اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

  در طی 50 سال اخیر نقش ارتباطات در ارائه‌ی خدمات سلامت به‌طور جدی مورد بحث قرار گرفته است و کسب مهارت‌های ارتباطی صحیح بین پزشک و بیمار نقش به‌سزایی در ارائه‌ی سلامت و احقاق حقوق اخلاقی و قانونی بیمار دارد. هدف اصلی این مقاله‌ مروری بر مطالعات و شواهد موجود جهت تسهیل انتقال اخبار ناگوار است به‌نوعی که بتوان در نهایت راه‌کاری مناسب در این راستا ارائه‌ داد.

  منابع برای این مطالعه‌ی مروری از طریق جست‌وجو در سایت‌های ScienceDirect, Ovid, Springer, Scopus, ProQuest,
Pub Med, Google scholar و به‌کار بردن کلمات کلیدی «اخبار ناگوار»، «ارتباطات» و «راه‌کار» با محدود کردن به مقالات و دستورالعمل‌های انگلیسی چاپ شده از سال 1961 تهیه گردید.

  تمام مقالات چاپ شده توصیفی و تحلیلی اعم از مشاهده‌ای و مداخله‌ای تجربی، نیمه‌تجربی و غیرتجربی که به‌نحوی از انحاء‌ با انتقال اخبار ناگوار در ارتباط بودند وارد مطالعه گردید؛ بدین صورت که آخرین و معتبرترین راه‌کارها و توصیه‌ها بررسی، تقسیم‌بندی، جمع‌بندی و در نهایت بهترین توصیه‌ها در تسهیل انتقال اخبار ناگوار ارائه گردید.

  گرچه بسیاری از مقالات در عنوان خود اطلاعاتی در خصوص انتقال اخبار ناگوار داشته و بحث‌های زیادی در انتقال این اخبار را ارائه داده‌اند، اما سعی گردید موارد تکراری و مشترک در مدل‌های مختلف را شناسایی و در نهایت توصیه‌های مشترک را به‌عنوان راه‌کاری مناسب در تسهیل انتقال اخبار ناگوار ارائه دهیم. پیشنهاد می‌گردد که تحقیقات مداخله‌ای بیش‌تری در این راستا انجام پذیرد تا به‌صورت مؤثرتری به بررسی مداخلات در رویکردهای تعاملی ارتباط پزشکان با بیماران در هنگام انتقال اخبار ناگوار بپردازد.

---

آگاه نمودن بیماران مبتلا به سرطان از تشخیص بیماری خود یکی از چالش‌های اصلی در مراقبت از این بیماران است. این نگرانی وجود دارد که آگاهی از تشخیص باعث از بین رفتن امید این بیماران شود. در زمینه‌ی بررسی رابطه‌ی آگاهی از تشخیص با امید در بیماران مبتلا به سرطان مطالعه‌ای در ایران انجام نشده است. بنابراین، هدف این مطالعه بررسی رابطه‌ی آگاهی از تشخیص بیماری با امید در بیماران مبتلا به سرطان است. این مطالعه‌ی توصیفی- مقایسه‌ای در سال 1388 در مرکز آموزشی - درمانی شهید قاضی طباطبایی تبریز انجام گرفت. نمونه‌ی پژوهش عبارت بود از 150 بیمار که از تشخیص قطعی سرطان خود آگاه بودند و 150 بیمار که از تشخیص قطعی بیماری خود آگاه نبودند. این بیماران با روش در دسترس انتخاب شدند. امید بیماران با استفاده از Heart Hope Index بررسی شد. دامنه‌ی نمره‌ی این پرسشنامه بین 12 تا 48 است. تجزیه و تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم افزار آماری SPSS و آمار توصیفی و استنباطی انجام گرفت. مشخص شد که امید بیماران آگاه از تشخیص سرطان 42/6±61/37 و امید بیماران ناآگاه از تشخیص 10/7±16/37 است. بین سطح امید بیماران دو گروه تفاوت آماری معنی‌داری وجود نداشت (57/0=P). این نتایج می‌تواند نشان‌دهنده‌ی این باشد که اطلاع از تشخیص سرطان تأثیری بر سطح امید بیماران ندارد. هرچند که تأیید این یافته به مطالعات بیش‌تری نیاز دارد.

---

گفتن خبر بد به خود بیمار، حتی در کشورهایی که امروزه رویه‌ی معمول چنین است، سابقه‌ی دیرینه‌ای ندارد. در این مورد بین بیماران و پزشکان اختلاف نظر وجود دارد. بسیاری از پزشکان تمایلی به گفتن خبر بد ندارند که این موضوع در اکثر موارد بر خلاف میل بیماران است. اختلافات فرهنگی در دیدگاه پزشکان در انتقال اخبار بد مؤثر است. مثلاً در کشورهای اروپای شمالی و ایالات متحده رویه‌ی معمول اکثر پزشکان این است که تشخیص را به بیمار بگویند، اما در کشورهای اروپای جنوبی وشرقی یا بسیاری از کشورهای آسیایی ممکن است چنین اطلاعاتی به بیماران داده نشود. هم‌چنین، در جامعه‌ی ایرانی هم پزشکان ترجیح می‌دهند تا اطلاعات مربوط به بیماران را به‌جای خود بیمار به خانواده‌ی آن‌ها بگویند. همین اختلافات فرهنگی در دیدگاه مردم نیز تأثیر می‌گذارد. مثلاً اکثر مردم در کشور‌های غربی موافق گفتن اخبار بد توسط پزشکان به بیماران هستند ولی در کشورهای دیگر همیشه دیدگاه مردم این نیست. اما به‌طور کلی امروزه، نظر غالب این است که باید اخبار بد را به اطلاع خود بیمار رساند. از جمله مزایای این کار، می‌توان به حفظ و تقویت اعتماد بین پزشک و بیمار، جلوگیری از ضرر رسیدن به بیمار، افزایش رضایت بیماران و کاهش اقدامات قانونی علیه پزشکان اشاره نمود. اما استثنائاتی هم در گفتن خبر بد وجود دارد که مهم‌ترین آن ایجاد آسیب روانی جدی در بیمار است. میزان و محتوای اطلاعاتی که پزشک باید ارائه دهد براساس شرایط هر بیمار متفاوت است. اما نکته‌ی مهم این است که دادن خبر بد، مهارت‌های ارتباطی خاصی نیاز دارد که کادر پزشکی باید آن‌ها را بیاموزد.

---

انتقال اخبار ناگوار یک بخش اجتناب ناپذیر حرفه طبابت است. پزشک و بیمار دو طرف این طیف هستند. دیدگاه‌های متفاوتی در مورد حقیقت‌گویی و انتقال خبر بد به بیمار در فرهنگ‌ها و جوامع مختلف وجود دارد. این مطالعه به منظور بررسی دیدگاه بیماران بستری در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی جهرم در مورد چگونگی انتقال خبر بد انجام شده است. این مطالعه از نوع مقطعی - توصیفی بود که در سال 1390 در دانشگاه علوم پزشکی جهرم انجام شد. حجم نمونه برابر با 110 بیمار محاسبه گردید و روش نمونه‌گیری به روش آسان بود. جامعه‌ی پژوهش بیماران بخش‌های داخلی، جراحی، زنان و اتفاقات بستری در بیمارستان مطهری و پیمانیه‌ی جهرم بودند. معیار‌ ورود بستری بودن در بیمارستان‌های پیمانیه و مطهری جهرم بود و معیارهای خروج شامل بیماران شدیداً بدحال و بیماران مبتلا به اختلالات روانی- ذهنی بود. پرسشنامه محقق‌ساخته روا و پایا توسط کارشناس همکار طرح در اختیار بیماران قرار گرفت اطلاعات پس از جمع‌آوری با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 16 در سطح آمار توصیفی و تحلیل عاملی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.تعداد 110 بیمار در این مطالعه شرکت داشتند. بر اساس تحلیل عاملی سه عامل شامل روش انتقال خبر بد، افراد درگیر در انتقال خبر بد و عامل مکان و زمان به‌دست آمد. 87 درصد از بیماران با این‌که همراه بیمار در جریان خبر بد قرار گیرد موافق بودند و 2/63 درصد از بیماران برای انتقال خبر بد بر لزوم انجام این کار در یک اتاق خصوصی و خلوت تأکید داشتند. به ترتیب 2/77 درصد و 5/62 درصد از بیماران بر لزوم وجود مشاور روانپزشکی و مشاور مذهبی تأکید داشتند. 6/91 درصد از بیماران می‌خواستند تا در مورد علت بیماری اطلاعات کامل به آن‌ها داده شود. طبق نظر 8/74 درصد از افراد تحت مطالعه، بیماران سرطانی بهتر است نسبت به ابتلا به بیماری سرطان مطلع باشند. این مطالعه نشان داد که در برخی موارد خواسته‌های بیماران برای چگونگی انتقال با سایر جوامع تفاوت چشم‌گیر دارد. در انتقال خبر بد باید به تفاوت‌های فرهنگی و اجتماعی توجه کرد. در کشور ما، خانواده می‌تواند نقش حمایتی برجسته‌ای در هنگام انتقال خبر بد به بیمار بازی کند.

---

افشای خبر بد موضوعی عاطفی برای پرسنل بهداشتی و درمانی و بیماران است. دیدگاه کلی نسبت به یک تجربه‌ی مثبت یا منفی در مورد خبرهای بد می‌تواند در سازگاری و تطبیق بعدی بیمار مؤثر باشد. این مطالعه با هدف تعیین نگرش پرسنل بهداشتی و درمانی نسبت به مهارت‌ انتقال خبر بد در بخش‌های زنان و زایمان و نوزادان انجام شده است. این مطالعه‌ی توصیفی – مقطعی در سال 1391 در شهرکرد انجام شد. نمونه‌ی پژوهش شامل 70 پرسنل شاغل در بخش‌های زایمان و مراقبت ویژه‌ی نوزادان و پرسنل دانشکده‌ی پرستاری و مامایی با حداقل یک‌سال سابقه‌ی کار بالینی بود. نمونه‌گیری به روش سرشماری انجام شد. ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه‌ی محقق ساخته در دو بخش مشخصات دموگرافیک و نگرش‌سنجی پرسنل بهداشتی و درمانی در مورد افشای خبر بد بود. تجزیه و تحلیل داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS انجام شد. 2/63 درصد واحدهای پژوهش در زمینه انتقال خبر بد به والدین نگرش مثبت داشتند. 6/77 درصد افراد مورد مطالعه در هنگام انتقال خبر بد با مشکل مواجه شده و 6/92 درصد افراد برگزاری کارگاه در این زمینه را ضروری دانستند. بین محل خدمت و تحصیلات با نگرش پرسنل ارتباط آماری معنی‌دار وجود داشت (P<0.0001). بدین مفهوم که افراد شاغل در دانشکده و افراد دارای تحصیلات بالاتر در مقایسه با سایر پرسنل بیش‌تر نگرش مثبت داشتند. بین وضعیت تأهل، سابقه‌ی مشکل در انتقال خبر بد، شرکت در کارگاه آموزشی، سابقه‌ی کار، جنس و سن واحدهای پژوهش و نگرش، ارتباط آماری معنی‌دار وجود نداشت (P>0.05). اکثر پرسنل نسبت به انتقال سریع اطلاعات (5/76 درصد)، تماس مادر با نوزاد فوت شده (4/57 درصد)، اتاق اختصاصی برای مادران دچار فقدان (4/54 درصد)، ممانعت از تماس سایر بیماران و همراهان با مادر دچار فقدان (6/70 درصد) نگرش منفی داشتند. بیش‌تر واحدهای پژوهش نسبت به گرفتن تاریخچه بلافاصله بعد از وقوع حادثه (5/51 درصد)، ارتباط بیش‌تر از معمول با مادر دچار فقدان (4/57 درصد)، اطلاع خبر بد ابتدا به فامیل و اعضای خانواده‌ی مددجو (3/60 درصد) نگرش مثبت داشتند. با توجه به نتایج پژوهش، پیشنهاد می‌شود، آموزش مهارت‌های ارتباطی در زمینه‌ی انتقال خبر بد، برای آمادگی هر چه بیش‌تر پرسنل شاغل در بخش‌های زنان و نوزادان، در برنامه‌های آتی آموزش مداوم پزشکی در اولویت قرار گیرد.

---

ارائه‌ی خبر بد یکی از وظایف پزشک اورژانس است که منابع موجود به مقدار لازم به آن نپرداخته‌اند. دستورالعمل‌های موجود هم عمدتاً بر اساس نظر پزشکان و در بخش‌های غیر اورژانس طراحی شده‌اند. در این مقاله با جست‌وجو و مرور مقالات موجود در بانک‌های اطلاعاتی معتبر، لزوم تطبیق این دستورالعمل‌ها با شرایط بخش اورژانس و مختصات فرهنگی و مذهبی کشورها را بررسی کرده‌ایم. طرح این مسأله می‌تواند نخستین گام طراحی دستورالعملی مختص بخش اورژانس باشد.ساختار فیزیکی، ماهیت اخبار بد و امکانات متفاوت پزشکان بخش اورژانس نسبت به بخش‌های غیراورژانس، سبب کاهش کارآیی منتسب به دستورالعمل‌های موجود می‌شوند. از سوی دیگر با توجه به نقش انکارناپذیر فرهنگ و مذهب در دریافت خبر بد، تمام توصیه‌های دستورالعمل‌های موجود که عمدتاً در کشورهای غربی طراحی شده‌اند، برای کشورهای غیرغربی مناسب نیستند.در حد اطلاع نویسندگان این مقاله، تاکنون در ایران دستورالعملی بومی برای ارائه‌ی خبر بد ارائه نشده است. برنامه‌های آموزشی معدودی که در سایه‌ی توجهات اخیر به اخلاق پزشکی طراحی شده‌اند نیز عمدتاً بر پایه‌ی همین دستورالعمل‌های کشورهای غربی هستند. از آن‌جا که انجام مطالعات اولیه‌ی ضروری برای تدوین دستورالعملی کشوری بسیار زمان بر است، در حال حاضر، استفاده از همین دستورالعمل‌های غربی تنها راه پیش رو در کوتاه‌مدت است. اما پیشنهاد می‌شود به‌عنوان اولین اقدام در جهت کارآمدتر کردن آن‌ها، سعی شود تا حد امکان همین دستورالعمل‌ها بر اساس مقتضیات بخش اورژانس و فرهنگ ایرانی اصلاح شوند.

---

اعلام خبر بد به بیمار قسمت عمده‌ای از مراقبت‌های سلامتی محسوب می‌شود. از آن‌جایی که اطلاع‌رسانی به بیمار و خانواده از حقوق اولیه‌ی بیمار است، توجه به تجارب بیماران و خانواده‌ها پس از شنیدن خبر بد می‌تواند این اطلاع‌رسانی را هدفمندتر کرده و از آسیب بیش‌تر به بیمار و خانواده جلوگیری کند؛ لذا پژوهش حاضر به‌منظور توصیف تجارب بیمار و خانواده پس از شنیدن خبر بد توسط کادر پزشکی انجام شده است. این مطالعه به روش پدیدار‌شناسی که رویکردی کیفی است، انجام شده است. نمونه‌ها از میان افراد دارای تجربه‌ی شنیدن خبر بد در شهر بیرجند و در سال 1392، انتخاب شدند. نمونه‌گیری مبتنی بر هدف بوده و تا اشباع اطلاعات که در پایان، شمار شرکت‌کنندگان را به 10 نفر رساند، ادامه یافت. یادداشت‌برداری نیز برای تکمیل فرآیند گردآوری داده‌ها به‌کار برده شد. روش کلایزی جهت تحلیل داده‌ها به‌کار رفته و استحکام این مطالعه بر پایه‌ی معیار دقت در نظر گرفته شده است. آزمودنی‌ها در گروه سنی 70-25 سال بودند. طبق روش کلایزی در مرحله‌ی اول 280 کد به‌دست آمد که همان مفاهیم تدوین شده هستند. در این مرحله از کدهای استخراج شده فهرستی تهیه شد. سپس دسته‌های موضوعی مختلف که معانی مشابهی داشتند، در پنج دسته‌ی موضوعی بزرگ‌تر جای داده شدند که عبارتند از: 1- آشفتگی بدو مواجهه 2- واکنش‌های تطابقی 3- تسکین معنوی 4-تلاطم خانوادگی 5- حمایت‌طلبی. نتایج این مطالعه نشان داد که بیمار و خانواده پس از شنیدن خبر بد واکنش‌های متفاوتی از خود نشان می‌دهند، لذا کادر پزشکی ضمن آشنایی و آموزش روش‌های علمی اطلاع خبر بد و با شناخت عکس‌العمل‌ها، آشفتگی‌ها و تلاطم‌ها و منابع تطابقی و حمایتی به کار برده شده توسط بیمار و خانواده می‌توانند باعث سازگاری بیش‌تر بیمار و خانواده با واقعه‌ی ناگوار و ایجاد آرامش در آن‌ها شوند