اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

زمینه و هدف: هفتاد سال از نخستین آزمایش لوبوتومی بر بیماران اعصاب و روان می گذرد. این آزمایش در آغاز، بهبود شرایط بیماران روان پریش، مجرمان جنسی، اسکیزوفرنی و مانند آن را دنبال می کرد، ولی با گذشت روزگار، آثار زیان بار آن جلوه گر شد. به این ترتیب با طرح انتقادات گسترده، دامنه آن محدود گردید، به گونه ای که امروزه در مواردی دارو درمانی و در موارد محدودی هم شیوه های جدید تر اعمال جراحی نظیر (Capsulotomy) و (Cingulotomy) تجویز می شود. در گذشته، پزشکان و متخصصان در برخی از اعمال جراحی لوبوتومی بدون توجه به رضایت یا عدم رضایت بیماران به درمان، صرفاً با استناد به لزوم رعایت مصلحت بیمار یا جامعه، آنان را تحت جراحی های بسیار خطرناک قرار می دادند که در مواردی، اقامه دعاوی را به دنبال داشت تا این که در برخی  کشورها مانند کانادا، قانون گذار با وضع مقررات خاصی در این موضوع مداخله کرد و به دنبال آن، مخالفت ها در گرفت و مباحث جنجال برانگیزی هم در حوزه حقوق و اخلاق پزشکی مطرح گردید.   

روش کار: برای نگارش این مقاله، از کتاب ها و مقالات مرتبط در این زمینه استفاده شد. مقالات مرتبط از طریق جست وجو با استفاده از کلمات کلیدی لوبوتومی، اجبار به درمان مجرمین و اخلاق یافت شد.

بحث و نتیجه گیری: مطالعه چند پرونده معروف مربوط به جراحی لوبوتومی  روشن می سازد که این درمان آثار زیان باری به دنبال داشته، اخلاق پزشکی  و حقوق، چنین درمانی را  با رضایت و یا حتی بدون رضایت و تنها به استناد رعایت مصلحت  جامعه و بیمار روا نمی دانند.

---

فناوری شبیه‌سازی، امید به آرزوی دیرین بشر برای جاودانه زیستن را تقویت کرد و به‌دنبال آن، بحث‌های متفاوتی درباره‌ی  جواز و عدم جواز این فناوری پدیدار شد. این فناوری که با حوزه‌های متفاوتی مانند اخلاق، حقوق و دین مرتبط است، همه‌ی این حوزه‌ها را با پرسش‌هایی روبه‌رو ساخته است و اندیشمندان هر حوزه تلاش کرده‌اند تا پاسخی مناسب دهند؛ گروهی آن را به‌شدت محکوم کرده، گروهی پذیرفته و بالاخره گروهی هم به راهی میانه رفته‌اند.  با توجه به این نگرش‌ها می‌توان قانون‌گذاری‌های متفاوتی را مشاهده کرد.
بررسی دیدگاه‌های متفاوت نشان می‌دهد که ترس از نقض کرامت انسانی و آسیب‌ها و پیامدهای خطرناک ناشی از شبیه‌سازی و مانند آن ‌که رنگ اخلاقی به خود دارند و به قلمرو حقوق هم راه یافته‌اند، مهم‌ترین نکاتی هستند که مد نظر مخالفان قرار گرفته‌اند.

---

یکی از موارد مندرجه در حقوق جدید بیماران، مبحث رضایت آگاهانه در اعمال پزشکی است که در طی چند دهه‌ی گذشته موضوع و محور اصلی بحث‌های اخلاق پزشکی را به خود اختصاص داده است. رضایت آگاهانه ازجمله کلیدی‌ترین مفاهیم مطرح اخلاق پزشکی و حقوق بیمار در جهان بوده به‌نحوی که حضور واقعی آن قبل از انجام فعالیت‌های تشخیصی و درمانی، منتج به نتایج مثبت اخلاقی و بالینی خواهد شد.

پژوهش حاضر، از نوع توصیفی- تحلیلی بوده است. داده‌ها  با استفاده از پرسشنامه­ای که بر اساس کدهای بین‌المللی اخلاق پزشکی و رضایت آگاهانه و با استفاده از مقالات و کتب متعدد داخلی و خارجی طراحی گردید، از 80 بیمار بستری جمع‌آوری و با استفاده از نرم افزار SPSS در دو سطح آمار توصیفی و استنباطی تحلیل گردیدند.

نتایج حاصله نشان می‌دهند که میزان مشارکت بیماران در تصمیم‌گیری‌های بالینی در حد متوسط بوده است. میزان فهم و درک بیماران از اطلاعات ارائه شده به آن‌ها، میزان اطلاعات (مطلع بودن) بیماران در هنگام تصمیم‌گیری و رضایت دادن و در مجموع میزان آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران بستری در بیمارستان‌های منتخب همگی در سطح نامطلوب و نامناسب قرار داشتند. هم‌چنین وضعیت و میزان آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران بر حسب وضعیت تأهل، تحصیلات بیماران و بخش‌های بستری اختلاف معنی‌دار نشان دادند.

یافته‌های  پژوهش نشان‌دهنده‌ی وضعیت نامناسب و پایین آگاهانه بودن رضایت کسب شده از بیماران در بیمارستان‌های مورد مطالعه بود. هم‌چنین مشخص گردید که فرایند، نحوه و شیوه‌های  کسب رضایت آگاهانه می‌بایست بر اساس شرایط مکانی و زمانی تغییرات اساسی داشته باشد تا انشاءالله روند اخلاقی خدمت‌رسانی در بخش بهداشت پررنگ‌تر گردد. لذا در پایان در این مطالعه پیشنهاداتی برای بهبود وضعیت کسب رضایت آگاهانه، بر اساس یافته‌های  پژوهش ارائه گردیده است.

---

درمان بیماری‌ها وابستگی زیادی به تعامل بین پزشک و بیمار دارد و نتیجه‌ی همکاری بیمار با پزشک، درمانی سریع و موفق است. این امر هنگامی محقق می‌شود که پزشک از توانایی برقراری ارتباط با بیمار برخوردار باشد. تحقیقات زیادی نشان داده‌اند که ناتوانی کادر درمانی به‌خصوص پزشکان و پرستاران در ایجاد رابطه‌ی مناسب با بیماران نه تنها هزینه‌های زیادی ایجاد می‌کند بلکه موجب می‌شود که بیماران از فرآیند درمان نیز ناراضی باشند، به دستورالعمل‌های درمانی پزشک معالج عمل نکنند، تصمیم به تعویض پزشک داشته باشند و به‌طور کلی نسبت به درمان و سازمان‌های بهداشتی و درمانی نگرش منفی پیدا کنند. تحقیقات نشان داده است معایناتی که کم‌تر از10 دقیقه طول می‌کشند از برقراری یک ارتباط مناسب جلوگیری می‌کنند و مانع از انجام یک معاینه‌ی کامل و حاکی از دلسوزی بوده و رضایت‌مندی بیماران را کاهش می‌دهند. البته بسیاری از پزشکان نسبت به اصل برقراری ارتباط با بیماران نگرش مثبت دارند، اما فاقد مهارت‌های ارتباطی مناسب هستند. از آن‌جایی که برقراری ارتباط از مهارت‌های انسانی است و جزء جدایی‌ناپذیر مهارت‌های بالینی پزشکان است، از طریق گنجاندن دروس برقراری مهارت‌های ارتباط انسانی در واحدهای آموزشی تحصیلی یا برگزاری کارگاه‌های آموزش مهارت ارتباط باید به کادر درمانی علی‌الخصوص پزشکان و پرستاران برای درمان سریع و موفق بیماران کمک کرد.

---

حقوق بیماران در کشورهای مختلف تحت تأثیر زمینه­های اقتصادی، اجتماعی، اخلاقی و فرهنگی آنان می‌باشد. توسعه و اجرای قوانین مربوط به حمایت از حقوق بیماران نیز تابعی از این شرایط است. هدف از این مطالعه بررسی میزان رعایت حقوق بیماران از دیدگاه آنان می‌باشد. مطالعه‌ی حاضر توصیفی - مقطعی بوده که در 14 بیمارستان تابعه‌ی دانشگاه علوم پزشکی تهران بر روی 700 بیمار بستری در سال 1387 صورت گرفته است. از پرسشنامه‌ی بررسی رعایت حقوق بیمار با روایی محتوا و پایایی 87 درصد جهت جمع‌آوری اطلاعات و از آمار توصیفی جهت تجزیه و تحلیل اطلاعات استفاده شد.

نتایج نشان داد که در اکثر مواقع (60 درصد) ارتباط کادر درمانی با بیمار مناسب است. در زمینه‌ی برخورداری از اطلاعات در حدود 3/47 درصد مواقع اطلاعات مناسب از بیماری، روش‌های مراقبتی و ... به بیمار داده می‌شود؛ خلوت بیمار در 55 درصد موارد حفظ می‌شود و در 36 درصد مواقع از پاراوان برای معاینه‌ی بیمار استفاده می‌گردد. در 54 درصد مواقع نیز مراقبت با کیفیت بالا ارائه می­گردد. برخورداری از آموزش در 53 درصد موارد رعایت می‌شود. در حالی که حق اختیار و استقلال رأی بیمار در 36 درصد موارد رعایت می‌شود و تنها در 17 درصد موارد این حق جهت تغییر پزشک و یا پرستار به بیمار داده می‌شود. محرمانه بودن اطلاعات و رازداری در 56 درصد و رضایت آگاهانه در 65 درصد موارد رعایت می‌گردد.

پرسنل تیم درمانی در طی کار با بیمار با در نظر گرفتن حقوق اساسی بیمار، می‌توانند کارآیی و کیفیت مراقبت بهداشتی ارائه شده را به حداکثر برسانند. اگر چه بیمارستان‌ها تقریباً نیمه‌ی راه رعایت حقوق بیمار را پشت سر گذاشته‌اند ولی ضرورت آموزش کادر درمانی از یک‌سو و بالا بردن آگاهی بیماران از حقوق خود از سوی دیگر جهت ارتقاء رضایت‌مندی بیماران ضروری است.

---

اسکیزوفرنی به‌عنوان یکی از شدیدترین بیماری‌های روانی، اختلالاتی در عملکرد شغلی و اجتماعی به همراه دارد که فشار زیادی بر بیمار، خانواده و ارائه‌دهندگان خدمات وارد می‌‌کند. در درمان این بیماری، طیف وسیعی از مشکلات و چالش‌های اخلاقی پیش روی متخصصان وجود دارد. هدف از این مقاله شرح اجزای رضایت آگاهانه‌ و کسب توانایی تصمیم‌گیری جهت درمان و هم‌چنین روش‌هایی برای ارتقاء توانایی این بیماران در ارائه‌ی رضایت آگاهانه است. مراقبت از بیماران روانی با چالش‌های اخلاقی زیادی همراه است و در این بیماران، توجه به اصول اخلاقی مانند احترام به استقلال، سودمند بودن، صداقت و عدالت ضروری است. کسب رضایت آگاهانه از بیماران اسکیزوفرن چالش‌های اخلاقی فراوانی به‌دنبال دارد؛ در عین حال می‌تواند به‌عنوان یک محافظ قانونی، ارتباط بین بیمار و متخصص را بهبود بخشد. هم‌چنین، در شفاف‌سازی انتخاب‌ها، ارزش‌ها، اولویت‌ها و تصمیم‌گیری مستقل و آزادانه‌ی بیماران در درمان بیماری کمک کند و این رضایت در مواردی مانند تست‌های تشخیصی، بستری شدن یا قطع یک دارو در ارتباط بین روان‌پزشک و بیمار کاربرد دارد که باید در جهت سودرسانی به بیمار باشد.
روان‌پزشکان در ارائه‌ی مراقبت‌ها به دلیل ماهیت بیماری‌های روانی با چالش‌های اخلاقی فراوانی روبه‌رو می‌شوند. درک این موارد از نظر اخلاقی در حیطه‌ی عملکرد بالینی، به روان‌پزشکان کمک می‌کند تا در فعالیت‌های روزمره‌ی بالینی به روش محترمانه و مبتنی بر اعتماد خدمات خود را به بیماران روانی ارائه کنند که در نهایت به ارائه‌ی بهتر مراقبت بالینی منجر می‌شود.

---

امروزه محترم شمردن حقوق اساسی بیماران به‌عنوان افراد بشر ضروری است و گاها به‌دلیل ناآگاهی، مشغله‌ی کاری و بی‌توجهی از سوی کادر درمانی، حقوق بیمار نادیده انگاشته می‌شود. با توجه به اهمیت موضوع، پژوهشی در جهت تعیین میزان رضایت‌مندی بیماران از رعایت منشور حقوق بیمار در افراد مراجعه‌کننده به مراکز درمانی خصوصی تحت پوشش شبکه‌ی بهداشت و درمان شهرستان ری در سال 1389 انجام شد.
این پژوهش یک مطالعه‌ی توصیفی- تحلیلی بود که بر روی 155 نفر مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های خصوصی منتخب تحت پوشش شبکه‌ی بهداشت و درمان شهرستان ری انجام شد. در این مطالعه حیطه‌های اجتماعی، درمانی و اخلاقی منشور حقوق بیمار در جامعه پژوهش بر حسب جنس و سطح تحصیلات مورد بررسی قرار گرفته و میزان رضایت‌مندی از آن در هر یک از بند‌های منشور حقوق بیمار مد نظر قرار گرفت.
نتایج نشان داد میزان رضایت‌مندی بیماران از رعایت منشور حقوق بیمار در جامعه مورد پژوهش 2/65 درصد بوده است. شکایت از خدمات در 4/28 درصد و جبران خسارت درمانی در 6/40 درصد موارد رعایت گردید. آگاهی از عوارض و خصوصیات دارویی در 4/48 درصد، اطلاع از فرآیند ارجاع در 6/40 درصد، آگاهی از میزان تعرفه‌ها در 53 درصد موارد مشاهده گردید. اطلاع از نام و سمت ارائه‌دهنده‌ی خدمت تنها در 2/45 درصد، آزادی انتخاب شرکت در پژوهش تنها در 7/38 درصد از موارد رعایت شد. اختلاف معنی‌داری از نظر میزان رضایت‌مندی از رعایت منشور حقوق بیمار بین جامعه‌ی زنان و مردان (65/0 = P) و نیز بر حسب سطوح تحصیلات افراد (72/0 =P) وجود نداشت.
یافته‌های پژوهش حاضر نشان می‌دهد در درمانگاه‌های خصوصی مورد پژوهش اکثر بندهای منشور حقوق بیمار (15 بند از 23 بند) رعایت می‌گردد. در موارد عدم اطلاع بیماران از عوارض داروها، عدم آشنایی با نام و سمت ارائه‌دهندگان خدمت، عدم آگاهی از فرآیند ارجاع، عدم اطلاع از میزان تعرفه‌های خدمات درمانی نیاز به افزایش آگاهی و آموزش به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی وجود دارد.

---

در اخلاق پزشکی نوین، یکی از مهم‌ترین حقوق بیمار احترام به اختیار فردی است. بر اساس آن پزشک ملزم به ارائه‌ی اطلاعات لازم به بیمار است؛ به‌نحوی که او بتواند بر اساس اطلاعات دریافتی در مورد بیماری خود و شیوه پیگیری مراحل تشخیصی درمانی تصمیم بگیرد. این در حالی است که در بسیاری از فرهنگ‌ها و جوامع گفتن حقیقت در مورد تشخیص یک بیماری جدی و احتمالاً مهلک امری مشکل و مورد بحث است.
آن‌چه در این مقاله خواهید یافت مروری بر برخی مطالعات انجام شده در جوامع مختلف و تا حدودی مقایسه‌ی دیدگاه‌ها در جوامع شرقی و غربی است. هم‌چنین، ذکر کلی دیدگاه اسلام در این خصوص، و اشاره به سیاست‌های جاری در کشورهای اسلامی، تأثیر فرهنگ اجتماعی بر رفتار عوام و خواص را وضوح بیشتری خواهد بخشید.
در جوامع مختلف، دیدگاه‌های متفاوتی در مورد حقیقت‌گویی و انتقال خبر بد به بیمار وجود دارد. به‌نظر می‌رسد تفوق اصل «اختیار فردی» در غرب، الزام بیان حقیقت به بیمار را در جوامع غربی قابل پذیرش نموده است. اما در بسیاری از جوامع شرقی، به علت محوریت خانواده و اولویت اصل «عدم ضرر» نسبت به «اختیار فردی» کتمان حقیقت بیماری امری رایج است. علل این امر در برخی مطالعات بررسی گردیده است. در بسیاری جوامع، حرکت به‌سوی افزایش توانمندی و آگاهی فردی برای تصمیم‌گیری آگاهانه مبتنی بر اختیار، شتابی قابل توجه دارد. آموزه‌های دینی اسلام، بر حق بیمار بر دانستن حقیقت و لزوم فراهم آوردن شرایط لازم برای بهره‌گیری بهتر از روزهای پایان حیات تأکید دارد؛ هرچند ملاحظات اخلاقی در خصوص عدم ایجاد ترس و نگرانی بی‌مورد در بیمار را نیز مورد توجه قرار می‌دهد.
تدوین و اجرای دستورالعمل‌های خاصی جهت تسهیل بیان حقیقت به بیمار در برخی کشورها به انجام رسیده است. در کشور ما نیز به‌نظر می‌رسد توجه به افزایش آگاهی‌های عمومی و نیز ارتقای مهارت‌های ارتباطی پزشکان و تیم پزشکی در خصوص نحوه‌ی انتقال خبر بد، در کنار تدوین دستورالعمل‌های لازم ضرورت دارد.

---

اگر چه رغبت زیادی برای اندازه‌گیری رضایت بیمار به‌عنوان شاخص مهم کیفیت خدمات بهداشتی مشاهده می‌شود، آن‌چه به نظر فراموش شده است ضرورت توجه به معنی و توسعه‌ی چارچوب تئوریک است. هدف از این مطالعه تبیین مفهوم رضایت و ارائه‌ی تعریفی از آن با رویکرد کیفی است. این پژوهش یک مطالعه با رویکرد کیفی و روش آنالیز محتوی است. در طی این پژوهش 15 بیمار بستری در بیمارستان‌های سمنان (سال 1388) به‌صورت مبتنی بر هدف و با حداکثر تنوع انتخاب و وارد مطالعه شدند. داده‌ها با استفاده از مصاحبه‌ی نیمه‌ساختار یافته جمع‌آوری و با روش تحلیل محتوای قراردادی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. یافته‌های این پژوهش مشتمل بر چهار طبقه و دو تم اصلی شامل احساس خشنودی و پذیرش پرستار بودند. بر اساس معنای این تم‌ها و طبقات، رضایت یک احساس خشنودی و آرامشی است که بیمار به‌دنبال پذیرش عاطفی و عقلانی پرستار درک می‌کند. این احساس از طریق قضاوت هوشیارانه وگاه احساسی بیمار نسبت به پرستار و محیط مراقبتی او در ابعاد مختلف شکل می‌گیرد. . نتایج این تحقیق منجر به کشف معنی واقعی و زمینه‌ای رضایت بیمار از پرستار فراتر و متفاوت از معنایی که کارشناسان یا مدیران تصور می‌کنند شده است. این یافته‌ها می‌‌تواند در طراحی ابزار معتبر اندازه‌گیری رضایت بیماران از پرستار متناسب با درک واقعی آن‌ها در بیمارستان به‌کار گرفته شود.

---

یکی از تظاهرات رعایت حق اتونومی بیماران در عمل اخذ رضایت آگاهانه قبل از هر اقدام تهاجمی است. در حال حاضر در ایران، فرایند اخذ رضایت آگاهانه پیش از اقدامات جراحی، محدود به امضای یک برگه است و این برگه اغلب اطلاعات اختصاصی هر عمل جراحی را تشریح نمی‌کند و فرصت کافی برای مطالعه‌ی آن به بیماران داده نمی­شود. نویسندگان برای اصلاح این رویه برگه‌های اطلاعات اختصاصی را برای هر یک از انواع عمل جراحی تدوین کرده­اند که با هدف بررسی اثر بخشی ارائه‌ی این برگه­ها به بیماران در ارتقاء دانش و رضایت‌مندی آن‌ها این مطالعه اجرا شد. به 110 نفر از بیمارانی که جهت انجام جراحی‌های الکتیو، در بخش‌های جراحی 1 و 3 و 4 و 5 بیمارستان امام خمینی (ره) و جراحی 3 بیمارستان سینا بستری شده بودند، پیش از انجام عمل جراحی، برگه‌هایی حاوی اطلاعات اختصاصی پیرامون عمل‌های جراحی مختلف ارائه شد و نحوه‌ی استفاده از آن به عهده‌ی خود بیمار گذاشته شد؛ سپس بعد از عمل جراحی و در نزدیک‌ترین زمان ممکن به ترخیص، با استفاده از پرسشنامه‌ی شفاهی، با آنان مصاحبه به عمل آمد. در مقطع زمانی دیگری با 110 بیمار دیگر مشابه از نظر شرایط مکانی و بیماری بدون دادن برگه‌ی حاوی اطلاعات، بعد از عمل جراحی، و در نزدیک ترین زمان ممکن به ترخیص، مصاحبه شد. پرسشنامه شامل سؤالات تشریحی پیرامون آگاهی آنان از بیماری‌شان و عمل جراحی مورد نظر بود و نیز از میزان رضایت آن‌ها از اطلاعاتی که در اختیارشان قرار گرفته بود سؤال شد.
میانگین نمره‌ی آگاهی کلی در بیماران گروه مداخله، معادل 8/48 درصد، و در بیماران گروه کنترل، معادل 6/44 درصد از 100 درصد بود. ارائه‌ی برگه­های اطلاعات اختصاصی عمل جراحی به بیماران گروه مداخله، تأثیر معنی‌داری بر آگاهی کلی بیماران نداشت (140/0 P=) و فقط آگاهی آنان را نسبت به عوارض جانبی عمل جراحی خود بالا برد (001/0< P). هم‌چنین، رضایت‌مندی کلی در بیماران گروه مداخله، معادل 2/60، و در بیماران گروه کنترل، معادل 4/56 از 100 بود و ارائه‌ی برگه­های اطلاعات تأثیر معنی‌داری بر رضایت‌مندی کلی بیماران نداشته (166/0 P= ) و رضایت‌مندی آنان را فقط در مورد اطلاعاتی که در خصوص دوره‌ی نقاهت پس از عمل جراحی در اختیارشان گذارده شده بود، افزایش داد (033/0 P=). با توجه به این‌که ارائه‌ی برگه‌های اطلاعات اختصاصی موضوع این مطالعه، در مجموع نمی‌تواند به تنهایی باعث افزایش آگاهی و رضایت‌مندی بیماران شود، پیشنهاد می­شود که پزشکان در روند اخذ رضایت از بیماران، به ارائه‌ی یک برگه بسنده نکرده و وقت کافی جهت توضیح پیرامون نوع بیماری و جنبه‌های مختلف آن به بیماران اختصاص دهند.

---

همسان­سازی انسانی از جدیدترین و پیشرفته­ترین فناوری­های بشر در زمینه‌ی علوم پزشکی و ژنتیک به­شمار می­رود. همسان‌سازی رؤیای جاودانه‌ زیستن و میل به جاودانگی بشر را تقویت کرد. موفقیت دانشمندان در این زمینه نگرانی­های زیادی برای اندیشمندان، به­ویژه علمای علم اخلاق ایجاد کرده است.
همسان­سازی، اعم از حیوانی و انسانی، از زوایای متعدد بررسی شده است اما یک مسأله‌ی اساسی و مهم که در مورد نمونه­های انسانی کم‌تر مورد توجه محققان و اندیشمندان قرار گرفته، مسأله‌ی اختیار فرد همسان شده در روند این فناوری است؛ زیرا کسب رضایت آگاهانه که از اصول مهم اخلاق پزشکی در آزمونی­های انسانی است، امری امکان‌ناپذیر خواهد شد.
اختیار، پایه و اساس کمال بشری و فلسفه­ی نزول شریعت الهی است و آن‌چه در این جستار حائز اهمیت می‌باشد سؤال­هایی است از قبیل این‌که آیا این فناوری ناقض اختیار فرد همسان­سازی شده نمی‌باشد؟ آیا دست‌کاری ژنتیکی قبل از تولد، اختیار فرد را نقض نمی­کند؟
در این نوشتار با عنوان «اختیار در فرایند فناوری همسان­سازی انسانی» با کمک روش کتابخانه­ای، به تحلیل و بررسی این مسأله می­پردازیم.

---

امروزه، به‌دلیل پیچیدگی معالجات پزشکی، اطلاع­رسانی به بیمار راجع به درصد احتمال موفقیت درمان، خطرات احتمالی، عوارض جانبی معالجه و... جزء لاینفک قراردادهای درمان به‌حساب می­آید. محرومیت از چنین اطلاعاتی را می­توان به‌عنوان مانعی اساسی در تحصیل رضایت آگاهانه تلقی کرد. روشن است اقدام به درمان اشخاص یا انجام عملیات جراحی بدون رضایت آنان یا اولیای قانونی می‌تواند مسؤولیت مدنی و کیفری برای پزشک معالج در پی داشته باشد. ولی بحث مهم در این‌جا مربوط به موردی است که بیمار بدون این‌که درباره‌ی ماهیت، هدف و پیامدهای درمان از سوی پزشک یا تیم درمان اطلاع‌رسانی شود به امر درمان رضایت دهد. و این‌که آیا چنین رضایتی می‌تواند نافذ بوده و به امر درمان مشروعیت بخشد یا خیر؟ این مقاله به مطالعه‌ی تطبیقی رضایت آگاهانه پرداخته است و نویسندگان وظیفه‌ی اطلاع‌رسانی از جانب پزشکان را که در اخذ رضایت آگاهانه‌ی بیمار و مشروعیت درمان تأثیر بسزایی دارد، در سه نظام حقوقی ایران، انگلیس و فرانسه مورد مطالعه قرار داده، و در پایان در راستای حفظ حقوق بیماران پیشنهادهایی را ارائه کرده‌اند.

---

بیانیه‌ی هلسینکی معتبرترین راهنمای اخلاقی در پژوهش‌های علوم پزشکی است که تاکنون 8 بار و آخرین بار در سال 2008 بازبینی شده است. شناخت و آگاهی پژوهشگران، شرکت‌کنندگان در پژوهش‌های انسانی، نویسندگان و اعضای کمیته‌های اخلاق و سردبیران مجلات پزشکی از مفاد این بیانیه و تغییرات آن برای بهبود انجام پژوهش‌های پزشکی و رعایت حقوق شرکت‌کنندگان در این پژوهش‌ها لازم است. در این مطالعه ضمن بررسی سیر تکاملی بیانیه‌ی هلسینکی، مفاد آخرین ویرایش (2008) با ویرایش 2004 مقایسه شده و در نهایت تفسیر کاربردی آخرین ویرایش بیانیه و تفاوت‌های آن نسبت به ویرایش قبلی آمده است. در ویرایش 2008 هفت بند جدید نسبت به ویرایش 2004 وجود دارد. چهار مورد از آن‌ها مربوط به رضایت آگاهانه شامل تأکید بر کتبی و آزادانه بودن آن، گرفتن رضایت مجدد در استفاده از نمونه‌های انسانی، حق پس گرفتن رضایت از طرف شرکت‌کنندگان در پژوهش، و شرط امکان نداشتن اخذ رضایت است. سه بند جدید در مورد حق شرکت‌کنندگان بر آگاهی یافتن از مفاد بیانیه‌ی هلسینکی توسط محققان، تأکید برسود بردن گروه‌های آسیب‌پذیر از پژوهش، و تأکید بر ثبت کارآزمایی‌های بالینی است. آگاهی و شناخت دستورالعمل‌های بین‌المللی مانند هلسینکی در به‌کارگیری صحیح استانداردهای لازم علمی و اخلاقی در پژوهش‌های پزشکی بسیار حائز اهمیت است. در آخرین ویرایش بیانیه‌ی هلسینکی بیش از نسخ قبلی بر آگاهی و رضایت شرکت‌کنندگان در پژوهش و مخصوصاً گروه‌های آسیب‌پذیر تأکید شده است.

---

بیانیه‌ی هلسینکی معتبرترین راهنمای اخلاقی در پژوهش‌های علوم پزشکی است که تاکنون 8 بار و آخرین بار در سال 2008 بازبینی شده است. شناخت و آگاهی پژوهشگران، شرکت‌کنندگان در پژوهش‌های انسانی، نویسندگان و اعضای کمیته‌های اخلاق و سردبیران مجلات پزشکی از مفاد این بیانیه و تغییرات آن برای بهبود انجام پژوهش‌های پزشکی و رعایت حقوق شرکت‌کنندگان در این پژوهش‌ها لازم است.در این مطالعه ضمن بررسی سیر تکاملی بیانیه‌ی هلسینکی، مفاد آخرین ویرایش (2008) با ویرایش 2004 مقایسه شده و در نهایت تفسیر کاربردی آخرین ویرایش بیانیه و تفاوت‌های آن نسبت به ویرایش قبلی آمده است.در ویرایش 2008 هفت بند جدید نسبت به ویرایش 2004 وجود دارد. چهار مورد از آن‌ها مربوط به رضایت آگاهانه شامل تأکید بر کتبی و آزادانه بودن آن، گرفتن رضایت مجدد در استفاده از نمونه‌های انسانی، حق پس گرفتن رضایت از طرف شرکت‌کنندگان در پژوهش، و شرط امکان نداشتن اخذ رضایت است. سه بند جدید در مورد حق شرکت‌کنندگان بر آگاهی یافتن از مفاد بیانیه‌ی هلسینکی توسط محققان، تأکید برسود بردن گروه‌های آسیب‌پذیر از پژوهش، و تأکید بر ثبت کارآزمایی‌های بالینی است.آگاهی و شناخت دستورالعمل‌های بین‌المللی مانند هلسینکی در به‌کارگیری صحیح استانداردهای لازم علمی و اخلاقی در پژوهش‌های پزشکی بسیار حائز اهمیت است. در آخرین ویرایش بیانیه‌ی هلسینکی بیش از نسخ قبلی بر آگاهی و رضایت شرکت‌کنندگان در پژوهش و مخصوصاً گروه‌های آسیب‌پذیر تأکید شده است.

---

در سال‌های اخیر پدیده‌ای در سطح بیمارستان‌های دولتی رایج شده است که بر اساس آن اورژانس‌ها به‌صورت غیر قانونی و با متوسل شدن به اموری چون دادن اطلاعات غیر صحیح، بیماران را به‌سمت دادن رضایت شخصی و مراجعه به مرکز دیگر سوق می‌دهند. هدف از این مطالعه بررسی عوامل این پدیده از دید دست‌اندکاران و افراد درگیر در بیمارستان‌های آموزشی می‌باشد تا ضمن روشن ساختن ریشه‌های آن، راه برای مطالعه‌های بیش‌تر در این زمینه هموار شود. در این مطالعه، نظرات افراد درگیر در اورژانس سه بیمارستان آموزشی شهر تهران به‌صورت مکتوب و در قالب یک پرسشنامه با سؤوالات باز جمع‌آوری شد. در آبان و آذر‌ماه 1388، 114 نفر از اعضای هیأت علمی  و دستیاران رشته‌های حاضر در اورژانس، کارورزان و پرستاران اورژانس مورد پرسش قرار گرفتند. افراد مورد مطالعه در خصوص تعداد رخداد پدیده فوق در اورژانس بیمارستان محل کار، گروهی که بیش‌تر این اقدام را انجام می‌دهند و عوامل و ریشه‌های بروز چنین پدیده‌ای مورد سؤال قرار گرفتند. از نظر افراد تحت مطالعه‌، بیش‌تر ارجاعات بدون هماهنگی و نپذیرفتن بیمار در اورژانس‌ها توسط دستیاران سال پایین و کارورزان انجام می‌شود به‌طوری که 48 نفر (1/42 درصد) دستیاران سال اول را عامل اصلی دانسته و 29 نفر (4/25 درصد) کارورزان را به‌عنوان بیش‌ترین فردی که بیماران را نمی‌پذیرد می‌دانستند. تعداد موارد پذیرفته نشدن بیمار در اورژانس، به‌طور متوسط 6/15 ± 1/18 (بین صفر تا 90) نفر در هفته بیان شد. مهم‌ترین عوامل مطرح شده به‌ترتیب عبارتند از: فشار کاری زیاد به نیروی انسانی، کمبود تخت، نبود تجهیزات یا پرسنل تخصصی، نبود نظام بازخورد مالی به افراد، نبود انگیزه‌ی کافی برای انجام امور، ارجاع نامناسب توسط اورژانس تهران، مدیریت و قوانین نامناسب، نظارت ناکافی و نامناسب از سطوح بالاتر و تقسیم وظایف ناعادلانه در سطوح مختلف. عدم پذیرش و ارجاع بدون هماهنگی بیماران، امری شایع در بیمارستان‌های دانشگاهی در سطح شهر تهران می‌باشد. مشکل شلوغی و فشار کاری زیاد می‌باید در اولویت مداخله قرار گیرد. مطالعه‌های گسترده‌تر در دو زیرگروه کارورزان و دستیاران سال پایین  برای یافتن راهکار‌های مناسب برای مبارزه با این پدیده توصیه می‌شود.

---

در اواخر دهه 1960 برخی از مقالات پزشکی به بیان زجر شدید بیماران بدحال مبتلا به بیماری‌های لاعلاج، به‌دلیل انجام مکرر فرایند احیای قلبی - ریوی (CPR) پرداختند. این موضوع حاکی از آن بود که با وجود اثربخشی فرایند احیا در نجات جان بیماران مبتلا به ایست قلبی - تنفسی، لیکن کاربرد معمول آن برای همه‌ی بیماران، مشکلاتی را به‌وجود آورده بود. مروری بر مطالعات نشان می‌دهند که طرز برخورد با بیمارانی که در روزها و ساعات پایانی عمر خود به‌سر می‌برند همواره برای کادر درمانی از جمله پزشکان و پرستاران، یک معضل محسوب شده و تصمیم‌گیری در مورد ادامه‌ی اقدامات درمانی در این بیماران، یکی از مهارت‌های اساسی مورد نیاز کادر سلامت است. چالش‌های علمی، اخلاقی، دینی و حقوقی متعددی در این حیطه وجود دارد که گاه تصمیم‌گیری را دشوار می‌سازند. در این مطالعه، ضمن مرور کلی مطالعات منتشر‌شده در زمینه‌ی عدم احیا در جوامع مختلف در 30 سال اخیر که طی آن‌ها دیدگاه‌های کادر درمانی بهداشتی اعم از پزشک و پرستار با یکدیگر مقایسه شده‌اند، سعی شده است با نگاهی جدید موضوع از دیدگاه اسلامی بررسی شود. هم‌چنین، راهنماهای بالینی که در زمینه‌ی عدم احیا توسط کشورهای مختلف مانند آمریکا، انگلستان و عربستان سعودی تهیه شده است نیز مورد کنکاش قرار گرفتند. برای جست‌وجوی این مطالعات، منابع اطلاعات کتاب‌شناسی الکترونیکی و پایگاه‌های معتبر اینترنتی متعدد استفاده شد و نیز جست‌وجوی دستی از منابع ذکر شده در برخی مقالات حاصله صورت پذیرفت. نتایج مطالعه نشان می‌دهد علیرغم مطالعات متعددی که در نقاط مختلف دنیا در زمینه‌ی DNR صورت پذیرفته است، کماکان پزشکان و کادر پزشکی در این امر با چالش مواجهند. در کشور ما، حسب ارزش‌‌ها و اعتقادات دینی، این امر نیازمند تبیین دقیق‌تری است تا از سردرگمی تیم مراقبت در بالین بکاهد. ارزش‌ها و عقاید پزشک و بیمار، ما را از متابعت صرف از راهنماهای سایر کشورها بازمی‌دارد و ضرورت تدوین دستورالعملی مبتنی بر فرهنگ ایرانی - اسلامی را واضح می‌سازد. آموزش و افزایش آگاهی گروه‌های مختلف ازجمله بیماران و عموم جامعه، شاغلان حرف پزشکی و مسؤولان و سیاست‌گذاران سلامت در تمام جوامع و به‌طور خاص در کشور ما امری ضروری است.

---

یکی از موضوعات مهم مطرح در زمینه‌ی اخلاق پزشکی، بحث رضایت بیماران در انجام اعمال پزشکی است. این موضوع نیز در حقوق مطرح گردیده و قانون‌گذار در قانون مجازات اسلامی به تبیین و شرایط اخذ رضایت، مشروع بودن عمل طبی یا جراحی، اهلیت رضایت‌دهنده و... پرداخته است. با این تفاوت که رضایت در اخلاق پزشکی دارای اقسامی از جمله رضایت صریح، ضمنی و آگاهانه است. اما در قانون مجازات اسلامی تنها به بیان رضایت اکتفا شده است بدون این‌که مشخص باشد که منظور قانون‌گذار، کدام یک از اقسام رضایت است. اهمیت این موضوع از آن‌جایی است که اگر از بیمار اخذ رضایت با توجه به شروط مد نظر قانون‌گذار صورت نگیرد موجب ضمان پزشک خواهد بود. در این مقاله ضمن بیان شروط مقرر قانون‌گذار در اخذ رضایت از بیمار، به بیان این مطلب که آیا رضایت مطروحه در قانون مجازات اسلامی شامل انواع رضایت در اخلاق پزشکی می‌شود یا خیر، ضمانت اجرای عدم رعایت این شروط و به بررسی این مطلب که منظور از ضمان در صورت عدم اخذ رضایت چیست و دیگر مواردی که به اخذ رضایت از بیمار مربوط می‌گردد، پرداخته می‌شود.

---

با پیدایش و توسعه‌ی ژنومیکس، حوزه و قلمرو تحقیقات در عرصه‌ی ژنتیک نیز گسترده‌تر شده است. به‌طوری که قرن 21 درعلوم پایه و پزشکی از نظر دانشمندان بزرگ این عرصه به‌عنوان عصر ژنومیک توصیف می‌شود. تحقیقات ژنتیکی در ابتدا عموماً بر پایه‌ی خانواده و در زمینه‌ی بیماری‌های تک‌ژنی و نادر مثل بیماری‌ ها‌نتینگتون یا دیستروفی ماهیچه‌ای تمرکز داشته‌اند.

اما بعد از تکمیل پروژه‌ی ژنوم انسان و پیشرفت‌های گسترده در روش‌های توالی‌یابی و آنالیز داده‌ها مطالعات به سمت مطالعات بر پایه‌ی جمعیت و بیماری‌های شایع مثل دیابت و سرطان گرایش پیدا کرده‌اند. برای پیشبرد مطالعات بر پایه‌ی جمعیت، محققان نیازمند این هستندکه به نمونه‌های بیولوژیک انسانی که به‌صورت سیستماتیک جمع‌آوری شده‌اند دسترسی داشته باشند. جمع آوری و نگه‌داری این نمونه‌ها درمجموعه‌هایی به‌نام بیوبانک صورت می‌گیرد. بیوبانک ‌می‌تواند انواع نمونه‌های انسانی از قبیل سلول، بافت، خون یا DNA را شامل شود. پیش‌بینی می‌شود بیوبانک‌ها ابزار مهمی برای فهم بهتر بیماری‌های چندعاملی باشند و به‌عنوان منبعی برای تحقیقات موجب بهبود پیامد‌های بهداشتی و پزشکی شخصی شوند. زیرا با درک بهتر بیماری‌های چندعاملی تجویز دارو از طریق درمان فردی (یعنی فارماکوژنومیکس) مؤثرتر و سالم‌تر خواهد بود. هم‌چنین مطالعات مبتنی بر بیوبانک تأثیرات شگرفی بر مشاوره‌ی ژنتیک خواهد داشت. این تأثیرات تنها به‌دلیل بهبود در تست ژنتیکی، تشخیص، جلوگیری و درمان نیست، بلکه به این خاطر است که در این مطالعات مباحث پیچیده اخلاقی، قانونی واجتماعی به‌وجود خواهد آمد.

 اخلاق از همان شروع ایجاد بیوبانک‌ها یکی از موضوعات بحث‌برانگیز در اخلاق زیستی و سلامت عمومی بوده است. بعضی‌ها اعتقاد دارند بیوبانک‌ها موجب پیشرفت‌های بی‌سابقه خواهد شد که تحقیقات را دگرگون ساخته و موجب بهبود سلامت نسل‌های آینده خواهد شد. از طرف دیگر، بعضی دیگر نگران بانک‌های اطلاعات شخصی و بافتی‌ای هستند که بدون احترام کافی برای دهندگان این نمونه‌ها استفاده خواهد شد. فارق از این‌که یک‌نفر در کدام سمت این طیف قرار گیرد، به‌طور کلی، از دیدگاه اخلاقی بیوبانک‌ها خاصیت انقلابی دارند، زیرا علاوه بر ایجاد بحث‌های جدید در اخلاق مثل تبادل بین‌المللی اطلاعات ژنومی، نیاز به بازنگری در مفاهیم پایه‌ی اخلاقی مثل رضایت آگاهانه و رازداری را امری ضروری می‌کنند. این مقاله‌ی مروری سعی می‌کند مباحثی را که بیش‌تر از همه در زمینه‌ی بیوبانک‌ها مورد توجه مقالات بوده است جمع‌آوری کند. این مباحث عبارتند از رضایت آگاهانه، رازداری و قابلیت شناخته شدن، عودت نتایج به شرکت‌کنندگان، اهمیت اعتماد عمومی، مشارکت کودکان، تجاری‌سازی، نقش بورد اخلاق، تبادل بین‌المللی داده‌ها، مالکیت نمونه‌ها، اشتراک درسود و اداره‌ و نظارت.

---

پرستاران در محیط کاری خود با مسائل اخلاقی گوناگونی روبه‌رو هستند. تنش اخلاقی نیز یکی از این مسائل است که هویت و یکپارچگی پرستار به‌عنوان موجود متعهد به اخلاق را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این پژوهش با هدف تعیین تنش اخلاقی و عوامل مرتبط با آن از دیدگاه پرستاران شاغل در بخش‌های انکولوژی بیمارستان‌های آموزشی شهر تهران در سال 1390 انجام شد. این مطالعه‌ی توصیفی بر روی کلیه‌ی پرستاران شاغل در بخش‌های انکولوژی بیمارستان‌های شهر تهران که دارای شرایط ورود به مطالعه بودند انجام پذیرفت. جهت گردآوری داده‌ها، پرسشنامه‌ی اطلاعات جمعیت‌شناسی، مقیاس تنش اخلاقی بازنگری شده و پرسشنامه‌ی بررسی عوامل مرتبط با تنش اخلاقی از دیدگاه پرستاران مورد استفاده قرار گرفت. یافته‌ها نشان داد میزان تنش اخلاقی پرستاران بخش انکولوژی زیاد بود. بیش‌ترین تنش اخلاقی در موقعیت‌های چشم‌پوشی از عدم دریافت رضایت آگاهانه از بیمار و انجام درمان و آزمایش‌های غیرضروری در مراحل آخر حیات بیماران بنا به‌دستور پزشک بود. همبستگی آماری معنی‌دار بین سن، سابقه‌ی کار در بخش انکولوژی و وضعیت استخدام با شدت تنش اخلاقی یافت شد. از دیدگاه پرستاران مورد مطالعه عوامل سازمانی از جمله حمایت از جانب مدیران، استقلال حرفه‌ای پرستار و داشتن شرح وظایف مشخص از بالاترین عوامل مؤثر بر تنش اخلاقی محسوب می‌شود. پرستاران شاغل در بخش انکولوژی به‌طور دائم با موقعیت‌های بالینی همراه با تنش اخلاقی بالا روبه‌رو می‌شوند. بنابراین، ارائه­ی راهکارهایی برای مقابله با تنش اخلاقی در این محیط‌ها ضروری به‌نظر می‌رسد.

---

  با توجه به توسعه و گسترش روزافزون پژوهش در علوم پزشکی و استفاده از آزمودنی‌های انسانی در طرح‌های تحقیقاتی، لزوم اجرای پژوهش براساس معیارها و اصول اخلاقی از اهمیت بالایی برخوردار شده است. در این مطالعه میزان پایبندی مجریان طرح‌های تحقیقاتی به شاخص­های اخلاق در پژوهش بر اساس مفاد بیانیه‌های معتبر ملی و بین‌المللی در طرحنامه­های تحقیقاتی مصوب دانشگاه علوم پزشکی ارومیه از سال 1382 تا 1387 مورد بررسی قرار گرفته است. این مطالعه به‌صورت توصیفی گذشته‌نگر برروی 324 طرحنامه‌ی تحقیقاتی مصوب انجام شد. اطلاعات از طریق چک لیست‌هایی که با استفاده از پرسش­نامه­های استاندارد کمیته‌ی اخلاق در پژوهش سازمان بهداشت جهانی (WHO/ERC) و سایر مطالعات مرتبط تهیه شده بود استخراج و توسط نرم ‌ افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. نتایج این بررسی نشان داد که به‌طور کلی در 277 طرح (5/85 درصد) و در 6/96 درصد کارآزمایی‌های بالینی، بخش ملاحظات اخلاقی در طرحنامه‌ها مورد توجه قرار گرفته و تکمیل شده بود. آزمودنی‌ها در 4/68 درصد موارد از شرکت در مطالعه آگاه می‌شدند و در 8/66 درصد موارد کسب رضایت آگاهانه پیش‌بینی شده بود که 9/50 درصد آن کتبی بود. اخذ رضایت آگاهانه در میان کارآزمایی‌های بالینی 80 درصد بود که 5/85 درصد آن‌ها به‌صورت کتبی بودند. از بین 60 کارآزمایی بالینی، 38 طرح (3/63 درصد) به کمیته‌ی اخلاق در پژوهش ارجاع و تأییدیه‌ی کمیته‌ی اخلاق داشتند. رعایت اصول اخلاق در پژوهش در این مطالعه نسبت به مطالعات مشابه پیشین مورد توجه و دقت بیش‌تری قرار گرفته است که به‌نظر می­رسد این امر ناشی از تأسیس و فعالیت کمیته‌های منطقه‌ای اخلاق از سال 82 به بعد باشد. اما برای نزدیک کردن این نتایج به استانداردهای موجود، برگزاری کارگاه­های آموزشی برای پژوهشگران و نظارت دقیق ‌ ‌تر کمیته‌های اخلاق به‌ویژه در کارآزمایی ‌ ‌های بالینی و مطالعات حیوانی سودمند خواهد بود.