اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

درباره جنبه های نظری بحث کرامت انسانی و ابعاد گوناگون شبکه معنایی آن و به خصوص آنچه که به آموزه های اخلاقی در این زمینه مربوط می شود، نکات زیادی از سوی فلاسفه اخلاق و دست اندرکاران اخلاق پزشکی مطرح شده است. نگاهی به آثار انتشار یافته در این زمینه آشکار می سازد که بسیاری از نویسندگانی که در این قلمرو به اظهار نظر پرداخته اند به طور عمده از منظر متعارف استدلال های فلسفی متکی بر حقوق یا عدالت، استدلال های کلامی متکی بر آموزه های دینی، اخلاقیات متکی بر اصالت مصداق particularism ، یا پراگماتیسم بحث درباره مسأله حرمت و کرامت اشخاص را به پیش برده اند. در مقاله حاضر کوشش می شود با استفاده از دیدگاه های برخی از فیلسوفان تحلیلی معاصر از منظری تازه و غیر متعارف به مسأله توجه شود. استدلال اصلی مقاله بر مفهوم محوری "ارزش حیات" استوار است. همه کسانی که در خصوص تحقیقات در حوزه سلول های بنیادی و مسأله مجاز بودن یا عدم وجود جواز اخلاقی برای پژوهش در مورد رویان های اولیه موضعی اتخاذ می کنند، یا کسانی که در زمینه اخلاقی بودن یا نبودن سقط جنین اظهار نظر می کنند یا آنان که می کوشند برای مسأله دشوار نحوه تخصیص منابع محدود درمانی راه حل مناسبی پیشنهاد کنند، دست کم به نحو شهودی باور دارند که حیات یک ارگانیزم انسانی، در هر شکلی، دارای ارزش ذاتی است، ولو آنکه این ارگانیزم در حالت کاملا تحول نیافته و در مرحله تخمک تازه لقاح یافته یا رویانی باشد که آماده جای گذاری در رحم است، یا جنینی که سیستم مغز و اعصابش شکل گرفته، یا انسان بالغی که در حیات اجتماعی خود دچار سقوط اخلاقی شده است. این اندیشه که برخی چیزها یا رویداد ها به خودی خود ارزشمندهستند- یعنی ما به آن ها برای خودشان احترام می گذاریم نه از این بابت که به علائق یا منافع ما خدمت می کنند- بخشی آشنا از تجربه های ماست. چنین باوری به تدریج از طریق تجربه های مستمر ما در زیست- محیط برای ما حالت "شهودی" پیدا کرده است. حال اگر با نظر ثانوی و از روی رویت در این باور شهودی دقیق شویم به جنبه های تازه ای از معانی پنهان آن پی می بریم. به عنوان نمونه به این نکته توجه می کنیم که از باورِ"ارزش داشتن حیات انسانی به نحو ذاتی" نمی توان چنین نتیجه گرفت که باید تا آن جا که ممکن است حیات انسانی را تکثیر کرد. درست به عکس، شهود دیگری از مجموعه شهود های ما، به ما می گوید که دست کم در برخی از نقاط جهان بهتر است شمار کم تری افراد زندگی کنند نه شمار بیش تری. به این ترتیب این پرسش مطرح می شود که اگر ارزش ذاتی داشتن حیات انسانی لزوما به معنی مستحسن بودن تکثیر آن نیست در این صورت چگونه ممکن است که این نکته واجد ارزش و اهمیت ذاتی باشد  که حیات آدمی، همین که ظاهر شد، ادامه پیدا کند؟ مقاله می کوشد با تکیه بر ابزار فلسفه تحلیلی به این پرسش پاسخ دهد که چگونه می توان میان دو مفهوم به ظاهر متعارض "ارزش ذاتی حیات" و "اخلاقی بودن قربانی کردن حیات تحت شرایط خاص" آشتی برقرار کرد.

---

در رابطه با سقط جنین سه دیدگاه وجود دارد: موافقان آزادی سقط که عمدتاً به اولویت حقوق زن مانند حق تصمیم‌گیری برای تولید مثل، حق کنترل بر بدن خویش، اصل خود- تعیینی زن و عدم تشخص اخلاقی جنین اشاره می‌کنند؛ مخالفان آزادی سقط که به تشخص اخلاقی، انسانیت و حق حیات جنین توسل می‌جویند؛ میانه‌روها که جواز سقط را منوط به اموری چون عدم سلامت و نقص جنین، تأثیر بارداری زن بر سلامت خویش و خانواده و میزان مسؤولیت زن در بارداری منوط می‌کنند. دو مسأله محل نزاع است: اول،‌ آیا جنین انسان است و از چه زمانی یک شخص اخلاقی دارای حقوق انسانی مانند حق حیات می‌شود.  دوم، در تعارض حقوق زن و جنین، کدام‌یک اولویت و تقدم دارد؟ مخالفان سقط، جنین را از زمان‌های اولیه رشد دارای تشخص و حقوق اخلاقی می‌دانند و تشخص اخلاقی را بر اساس رشد بیولوژیکی تفسیر می‌کنند. موافقان سقط، زمان تشخص را به مراحل متاخر تکامل جنین و حتی بعد از تولد موکول می‌کنند و رشد عقلی و روانی جنین را ملاک تشخص قرار می‌دهند. برخی نیز بر فرض انسانیت جنین حقوق مادر را مقدم بر حقوق جنین می‌پندارند. به‌نظر نگارنده، مسأله‌ی اصلی در سقط جنین حق حیات داشتن جنین و تعیین زمان انسان شدن آن است. حق حیات دائر مدار حیات است. جنین از زمانی که اعضای اصلی و رئیسه بدن کامل می‌شوند، یک انسان است و حق حیات دارد و سقط آن جایز نیست مگر برای حفظ جان مادر. قبل از این زمان، سقط مطلقاً جایز است چون جنین انسان نیست.

---

به‌نظر می‌رسد پاسخ‌گویی ماماها به سؤالات شرعی ساده‌ی مطروحه از طرف زنانی که مقید به اجرای فرامین مذهبی هستند، می‌تواند در سلامت روان آن‌ها نقش مفیدی داشته باشد. هدف از این مطالعه‌ تعیین میزان آگاهی مربیان مامایی کشور در مورد مسائل شرعی مربوط به سقط جنین و نظر آنان نسبت به ضرورت آموزش این مسائل به مربیان و دانشجویان مامایی است.

در این مطالعه توصیفی و مقطعی، برای کلیه‌ی مربیان مامایی هیأت علمی یا غیر هیأت علمی اعم از استخدام رسمی، قراردادی یا طرحی دانشگاه‌های علوم پزشکی دولتی کشور (270 نفر) پرسشنامه از طریق پست ارسال گردید. 136 نفر از این مربیان به سؤالات پاسخ دادند. داده‌ها با استفاده از آمار توصیفی و نرم افزار SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

بیش‌ترین درصد مربیان مامایی شرکت کننده در این پژوهش، دارای آگاهی متوسط (6-4 امتیاز از 9 امتیاز) در مورد مسائل شرعی مربوط به سقط جنین بودند. اکثریت این مربیان، نسبت به عبارات مربوط به ضرورت آموزش مسائل شرعی سقط جنین نظر کاملاً موافق یا موافق داشتند و اظهار داشتند که آموزش این مسائل در حرفه‌ی مامایی در حد زیادی اهمیت دارد. بیش‌ترین درصد این مربیان،‌ روش کارگاهی را جهت آموزش مسائل شرعی سقط جنین به خود و ایجاد واحد درسی مجزا را برای آموزش این مسائل به دانشجویان مامایی مناسب دانستند و ‌اظهار داشتند که برای تدریس مسائل شرعی سقط جنین،‌ مربیان مامایی که دوره‌ی آموزشی این مسائل را گذرانده‌اند ‌مناسب‌تر هستند.

باتوجه به میزان آگاهی نامطلوب مربیان مامایی در مورد مسائل شرعی سقط جنین و نگرش مثبت آن‌ها نسبت به آموزش این مسائل، طبق نظر این مربیان می‌توان با استفاده از روش کارگاهی به مربیان مامایی علاقه‌مند و داوطلب، آموزش لازم را در مورد مسائل شرعی سقط جنین ارائه نمود و سپس با ایجاد یک واحد مجزا برای دانشجویان مامایی،‌ از این مربیان آموزش دیده جهت آموزش به دانشجویان مامایی استفاده کرد.

---

این همانی، جایگاه اخلاقی و شخصانیت موضوعاتی‌اند که تأثیر فراوانی بر داوری‌های اخلاقی در مورد موضوعات مرتبط با آغاز و پایان زندگی انسانی دارند. موجود انسانی که در نتیجه‌ی لقاح حاصل می‌شود بعد از دو هفته به فرد انسانی و - از دیدگاه غالب اسلامی - بعد از حدود چهار ماه به شخص انسانی تبدیل و واجد جایگاه اخلاقی می‌شود. زمان تبدیل موجود انسانی به شخص انسانی نزد سایر مکاتب و ادیان متفاوت است. داوری‌های اخلاقی در مورد روش‌های کمک باروری، پژوهش بر روی رویان و سقط جنین باید با توجه به مراحل فوق به انجام برسند. هم‌چنین اصلی‌ترین شاخص این همانی انسان سامانه‌ی عصبی مرکزی اوست و از همین رو مرگ مغزی را می‌توان از دیدگاه معرفت‌شناختی شاخص خوبی برای تعیین مرگ به‌شمار آورد.

---

از آن‌جا که سقط جنین یک مسأله‌ی اخلاقی بسیار جدی است و عمدتاً، بحث راجع به آن شامل بحث‌های سیاسی و حقوقی می‌شود، برآنیم تا پرسش‌های جدی‌تر و بنیادی‌تری را که اکثراً پرسش‌های اخلاقی هستند مورد بررسی قرار دهیم؛ چرا که به آن‌ها توجه چندانی نشده است؛ سپس، با استفاده از نظر‌یه‌ی وظیفه‌گرایی و نقد نظر‌یه‌ی مقابل آن، یعنی غایت‌گرایی، پاسخی مناسب و معقول به این پرسش‌ها بدهیم. با استفاده از تفاسیر وظیفه-گرایانه و غایت‌گرایانه، می‌توان به راه‌حل مناسبی برای مسائل اخلاق پزشکی، از جمله مسأله‌ی سقط‌جنین دست یافت. اما این‌که بر اساس کدام‌یک از این تفاسیر باید عمل نمود و از میان راه‌حل‌های پیشنهادی وظیفه‌گرایی و غایت‌گرایی، کدام‌یک برای مسأله‌ی سقط‌ جنین مناسب‌تر و معقول‌تر می-نماید، چیزی است که بستگی به موقعیت و شرایط خاصی دارد که پزشک یا پزشکان در آن قرار گرفته‌اند. اما به‌نظر می‌رسد که از میان این تفاسیر و راه‌حل‌ها، نظریه‌ی اثر دوگانه که اساساً نظریه‌ای وظیفه‌گرایانه است، راه‌حل مناسب و معقولی ‌باشد.

---

سقط درمانی به ختم حاملگی قبل از قابلیت حیات جنین، برای حفظ سلامت مادر یا به دلیل بیماری­های جنینی اطلاق می­شود. قانون‌گذار ایرانی پس از طرح نظرات فقهی و حقوقی پیرامون جواز سقط جنین قبل از ولوج روح به علت بیماری­های خاص، سرانجام در سال 1384 سقط درمانی را قانونی شناخت.
جهت نقد و بررسی صدور مجوز سقط جنین در مقاله‌ی حاضر، کتب و مقالات فارسی و انگلیسی مرتبط با استفاده از کلمات کلیدی سقط جنین، سقط درمانی و خطای پزشکی بررسی شدند.
در این مقاله پس از پرداختن به تعاریف مربوط به سقط جنین، سقط درمانی و جواز یا حرمت سقط جنین قبل از ولوج روح به موردی اشاره می­شود که در یکی از مراکز پزشکی قانونی با وجود تشخیص غیر قطعی اختلال کروموزومی جنین در هفته‌ی شانزدهم بارداری مجوز سقط صادر شده است. ابعاد گوناگون این موضوع از حیث رخداد خطای پزشکی بررسی شده است.
سقط درمانی راهکاری است که قانون‌گذار برای پیشگیری از بروز مشکلات آتی برای مادر، جنین و یا اجتماع آن را مجاز شناخته است. از آنجا که قانون سقط درمانی و آیین‌نامه‌ی آن با در نظر گرفتن مبانی شرع مقدس و علوم روز پزشکی تهیه و تنظیم گردیده، ضروری است پزشکان و مقامات مجاز در صدور مجوز این عمل، اصول اخلاقی و حقوقی را با دقت ویژه­ای مراعات نمایند.

---

براساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی بالاترین درصد ازدواج‌های فامیلی و درون قبیله‌ای جهان در خاورمیانه صورت می‌گیرد و بیش‌ترین میزان بروز بیماری‌های ژنتیک در نسل بعد همین ازدواج‌ها دیده می‌شود. بیماری‌های ژنتیک جنین دلیل عمده‌ی موارد سقط درمانی است. آموزش‌های عمومی در دوران نوجوانی و مشاوره‌ی ژنتیک پیش از ازدواج و پیش از بارداری اهمیت بسزایی در کاهش نرخ موالید مبتلا به بیماری‌های لاعلاج ژنتیک دارد. نحوه و شرایط بهینه‌سازی و افزایش اثربخشی مشاوره‌ی ژنتیک به شرایط فرهنگی، ارزش‌های اخلاقی و قوانین هر جامعه بستگی داشته و نیاز به همکاری پژوهشگران علوم پزشکی و انسانی آن جامعه دارد.
مشاوره‌ی ژنتیک بر اساس تعریف انجمن ژنتیک انسانی آمریکا در سال ۱۹۷۵ این‌گونه تعریف شده است: فرایندی ارتباطی که به مشکلات انسانی ناشی از رخ دادن یا احتمال رخ دادن یک بیماری ژنتیکی در خانواده می‌پردازد. این فرایند شامل تلاش فرد یا افراد آموزش دیده در جهات زیر است:

۱)تفهیم واقعیت‌های پزشکی شامل تشخیص، سیر بیماری و درمان‌های در دسترس

2) تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد آن

۳) فهم راه‌های مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری

۴) اخذ تصمیم مناسب با در نظر گرفتن احتمال بروز بیماری، ارزش‌ها و معیارهای اخلاقی خانواده

۵) کمک به تطابق با مسأله در اعضای خانواده‌ی درگیر بیماری یا تحت خطر

مشاور ژنتیک باید با حفظ بی‌طرفی و غیر جهت‌دار بودن به توصیف دقیق و ساده‌ فهم سناریوهای محتمل بپردازد. با توجه به این تعریف می‌توان درک کرد که مشاور ژنتیک باید با حفظ بی‌طرفی و غیر جهت‌دار بودن به توصیف دقیق و ساده‌ی فهم سناریو‌های محتمل بپردازد. به‌عنوان مثال تصوری رایج در میان زوج‌ها در خصوص موارد پر خطر بروز بیماری‌های ژنتیک آن است که: می‌توان بچه‌دار شد و پیش از تولد در صورت بیمار بودن فرزند آن را سقط کرد. تصوری که به افزایش موارد سقط درمانی و گاه سقط غیر‌قانونی و عموماً غیربهداشتی می‌انجامد. این در حالی است که با توجه به بند‌های یک و سه تعریف، مشاور باید با ارائه‌ی داده‌های آماری و ذکر موارد گذشته برای زوج شرح دهد که برای سقط درمانی محدودیت‌های قانونی از جنبه‌ی ماه حاملگی و نوع بیماری جنین یا مادر وجود دارد. از طرف دیگر سقط درمانی می‌تواند منجر به بروز فشارهای روانی شدیدی برای زوجین شود و حتی احتمال حاملگی طبیعی نوبت بعد را کاهش دهد. علاوه بر این، در جوامعی که آموزه‌های سنتی از آموزش‌های عمومی قوی‌تر بوده و خانواده‌های بزرگ مهم‌ترین هسته‌های اجتماعی به حساب می‌آیند، ارتباط با زوجین در یک جلسه نمی‌تواند به اندازه‌ی کافی مؤثر باشد. در این جوامع مشاوران ژنتیک باید با برگزاری جلساتی با بستگان دورتر زوجین و کسانی که عرفاً بر تصمیم زوجین اثر گذارند، به فرایند پذیرش مشکل در خانواده کمک نمایند. هم‌چنین معرفی انجمن‌های حمایتی بیمارانی که خطر بروز آن بیماری در فرزندان زوجین وجود دارد در افزایش آگاهی آنان مؤثر است. به‌عنوان مثال زوجینی که بیماری فنیل کتونوری را بیماری بسیار خطرناکی می‌دانستند درک می‌کنند که با اتخاذ رژیم غذایی خاص می‌توان جلوی بروز بیماری را گرفت و زوجینی که هموفیلی را بیماری قابل تحملی می‌دانستند با مشاهده‌ی بیماران هموفیل و مشکلات آنان از واقعیت این بیماری مطلع می‌شوند. در خصوص نقش آموزش‌های عمومی باید توجه داشت که آموزش در مورد سقط درمانی باید در دوران نوجوانی و اواسط دوران بلوغ آغاز شود. اطلاع از خطرات، مشکلات و آثار جانبی اجتناب‌ناپذیر عمل تهاجمی سقط جنین می‌تواند بسیاری از نوجوانان را متقاعد سازد که حتی الامکان از انجام آن پرهیز نمایند و این طرز فکر در این سنین به خوبی درونی می‌شود.

به‌طور کل سقط درمانی یکی از جنجالی‌ترین مباحث اخلاق پزشکی در سراسر جهان است. بحثی که در هر جامعه با شرایط اجتماعی و فرهنگی آن جامعه در هم تنیده است. بی‌شک کاهش موارد سقط درمانی با توجه به مخارج عمل و تبعاتی که برای زوجین دارد از اولویت‌های نظام‌های سلامت است. ژنتیک پزشکی به‌طور سریع در حال پیشرفت است و امید است که در آینده‌ی نه چندان دور بسیاری از اختلالات ژنتیکی قابل پیش‌گیری باشند. بنابراین، آموزش کافی در این زمینه به زوجین لازم به‌نظر می‌رسد. بیش‌تر مشکلات مشاوران در تخمین خطرات یک بیماری است و تمایل آن‌ها عموماً به بزرگ نشان دادن خطر است که گاه منجر به افزایش میزان سقط درمانی و حتی در مواردی سقط‌های غیر قانونی می‌شود. مشاوران ژنتیک برای بیماران تصمیم نمی‌گیرند و انتخاب راهی را به آن‌ها دستور نمی‌دهند. این بدان معنی است که مشاوره‌ی ژنتیک یک مشاوره‌ی غیرمستقیم است. اما مصاحبه‌ی ‌نگارندگان با مشاوران نشان می‌دهد که اکثر پزشکان مشاور، دستوری را به‌طور مستقیم به بیماران می‌دهند که همان انجام سقط درمانی جنین است. این در حالی است که در صورت اطلاع زوجین از پیشرفت‌های ژنتیک در زمینه‌ی درمان بیماری‌ها ممکن است تصمیم به عدم سقط بگیرند. به نظر می‌رسد استفاده از کسانی به جز متخصصان ژنتیک برای امر مشاوره با توجه به عدم اطلاع کافی از آینده‌ی درمان‌های ژنتیک و نیز عادت تجویز به جای مشاوره منجر به افزیش بی‌رویه‌ی موارد سقط درمانی خواهد شد که آسیب‌های اجتماعی زیادی را به همراه خواهد داشت.

---

قانون سقط درمانی سال 1384 به‌صورت ماده واحده تصویب شد. در متن ماده واحده آمده است: « سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین که به‌علت عقب‌افتادگی یا ناقص‌الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توأم باشد قبل از ولوج روح (چهارماه) با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود.»
 قید ولوج روح و ممنوعیت سقط درمانی پس از این زمان این سؤال را پدید می‌آورد که اگر جان مادر در خطر قرار گیرد و جنین سنی بیش از 120 روز داشته باشد آیا نمی توان مجوز سقط جنین صادر کرد؟ براساس گزارش سقط جنین که توسط سازمان بهداشت جهانی منتشر شده است هیچ کشوری وجود ندارد که در شرایط تهدید خطر جانی برای مادر، سقط را نپذیرد. در این مقاله ما لزوم قید ولوج روح را برای سقط درمانی، در شرایط خطر جانی برای مادر، به بحث گذارده‌ایم.  بعد از چهارماهگی و حلول روح مطابق نظر همه‌ی علما (آیات بهجت، صانعی، زنجانی، تبریزی، فاضل لنکرانی، مکارم شیرازی و موسوی اردبیلی) به‌جز آیت الله تبریزی و موسوی اردبیلی، به هیچ وجه اسقاط جنین جایز نیست.
حضرات آیات تبریزی و موسوی اردبیلی قائلند که در صورت خطر جانی برای مادر، اسقاط جنین حتی بعد از دمیده شدن روح نیز بلا اشکال است. همین‌طور آیت الله خامنه‌ای سقط جنین پس از چهارماهگی را در صورت خطر مرگ هر دوی مادر و  جنین و با امکان نجات مادر، جایز می دانند. علت این اختلاف نظر را می‌توان از فحوای کلام امام خمینی استنباط کرد که فرمودند: بعد از دمیدن روح در جنین، حفظ جان یکی بر دیگری ارجحیتی ندارد و اگر علم به تلف شدن هر دو باشد و تنها امکان حفظ یکی از آن‌هاست، مورد باید با قرعه مشخص  شود. در شرایط سقط درمانی که جان مادر در خطر است، نه امکان حفظ هر دو موجود است و نه انتخابی در کار است، چون حیات جنین، متوقف بر بقای مادر است و اگر جنین را انتخاب کنیم نمی‌توانیم جانش را حفظ کنیم. بنابراین، هرچند ترجیحی بین زندگی مادر و جنین نباشد، تنها امکان حفظ زندگی مادر هست  و در چنین شرایطی حفظ جان مادر بهتر از مرگ هردو است. اگر جنین در موقعیتی باشد که بتواند پس از مرگ مادر زنده بماند و به اصطلاح قابلیت زندگی را داشته باشد (Variable)  نیز، ختم بارداری  زندگی را به هر دو می‌بخشد و منعی ندارد. لذا به‌نظر می‌رسد که مطرح کردن ولوج روح و چهارماهگی در فرض وجود  خطر جانی برای مادر،  لزومی ندارد و اکثر قریب به اتفاق مکاتب و مذاهب دنیا در چنین شرایطی سقط را می‌پذیرند بدون این‌که سن جنین مطرح باشد.

---

هر چند سرآغاز بحث اخلاق پزشکی به سالیان بسیار پیش از میلاد مسیح بر می‌شود ولی مایه‌ی تأسف است که یک کریکولوم آموزشی اخلاق پزشکی که مورد قبول عموم در سطح جهان باشد وجود ندارد. در کشور ما نیز این نقیصه وجود دارد و از دانشگاهی به دانشگاهی دیگر برنامه‌ی آموزش اخلاق پزشکی تفاوت می‌کند و حتی در گروه مدرسان اخلاق پزشکی نیز بسیار متنوع و مختلف است. این درحالی است که پزشکی یک حرفه است و آموزش و رعایت اخلاق پزشکی از عناصر جدایی‌ناپذیر آن است. اگر جامعه‌ی پزشکی به‌نحو مطلوب به اخلاق پزشکی مزین و عامل به آن باشد در آن صورت ما از سویی شاهد اعتماد روز افزون آحاد جامعه به پزشکان و از سوی دیگر شاهد حداقل موارد قصور پزشکی و شکایات از جامعه‌ی پزشکی خواهیم بود. والا هم‌چنان نظاره‌گر شرایط نامطلوب کنونی و افزایش بی‌اعتمادی بیش‌تر مردم، شکایات و نارضایتی آنان و نزول ارزش و جایگاه اجتماعی پزشکان خواهیم بود که این نه به نفع جامعه و نه به نفع مردم خواهد بود.. دبیر اسبق انجمن آموزش پزشکی اروپا می‌گوید: پزشکی به انتهای خود رسیده است اگر برای اعتلای اخلاق حرفه‌ای چاره اندیشی نشود. رعایت حقوق انسانی، رعایت عدالت، خودمختاری فردی، راستگویی، رازداری، ارائه‌ی مناسب‌ترین خدمات درمانی و پیشگیری از عوارض از اصول اخلاق پزشکی است که پزشک باید آن‌ها را تمام و کمال رعایت کند. امروزه، مسائل و موضوعات نوینی در حرفه‌ی پزشکی بروز کرده است؛ مثل اتانازی، پیوند اعضا، همانندسازی، درمان در سطوح ژنی، اهدا اسپرم، پرورش جنین در رحم دیگران، سقط جنین قانونی و.. که هر کدام بحث‌های اخلاقی خاص خود را می‌طلبد. یکی از این موارد، حق سقط جنین قانونی برای مادر است. ماده واحده‌ی سقط جنین: سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی، مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب افتادگی یا ناقص‌الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توام باشد قبل از ولوج روح با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نیست. بر اساس این ماده واحده و با توجه به اصول اخلاق پزشکی، برای مادر حقوقی مترتب می‌شود که عبارت است از تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین قبل از ولوج روح (تا پایان 18 هفتگی حاملکی بر اساس LMP و تشخیص بیماری‌های تهدید‌کننده‌ی جان مادر در صورت ادامه‌ی حاملگی قبل از ولوج روح در جنین در صورت مراجعه‌ی مادر به پزشک. عدم تشخیص به‌موقع ناهنجاری‌های جنین و بیماری‌های جنین و مادر امکان اقدام به سقط قانونی را از مادر سلب می‌کند که اولاً با اصل اخلاقی ارائه‌ی خدمات تشخیصی و درمانی مطلوب و سودمند به بیمار در تعارض است و موجب رنج و عذاب جسمی و روانی برای مادر می‌شود و ثانیا در صورت شکایت بیمار، موضوع از جنبه‌ی قصور پزشکی قابل پیگیری است. با عنایت به این اصل اخلاق پزشکی که پزشکان را ملزم به ارائه‌ی خدمات تشخیصی درمانی مناسب و سودمند و پیشگیری از بروز صدمه و ضرر به بیمار می‌کند و با عنایت به این‌که در صورت عدم تشخیص بیماری و ناهنجاری جنین یا بیماری مادر پیش از ولوج روح، امکان اقدام به سقط قانونی از مادر سلب می‌شود، در این صورت پزشک مسؤولیت اخلاقی و قانونی خواهد داشت. آشنایی دقیق از قانون سقط جنین و آیین‌نامه‌ی اجرایی آن از نظر اخلاقی و قانونی برای پزشکان مفید و سودمند خواهد بود.

---

عدم آگاهی کادر درمانی از قوانین و مقررات سقط می‌تواند سلامت مادران را به خطر بیاندازد و مشکلاتی را برای جامعه‌ی پزشکی ایجاد کند. هدف مطالعه‌ی حاضر بررسی دانش و دیدگاه دانشجویان مامایی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تبریز و دانشگاه علوم پزشکی تبریز در مورد سقط قانونی و غیرقانونی است. این مطالعه توصیفی – تحلیلی (مقطعی) در سال 1392 بر روی 300 نفر از دانشجویان مامایی دانشکده پزشکی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تبریز و دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تبریز انجام شد. جمع‌آوری داده‌ها با استفاده از پرسشنامه‌ی چهارقسمتی بود. قسمت اول تا چهارم به‌ترتیب شامل مشخصات فردی- اجتماعی و آموزشی دانشجویان مامایی، بررسی دانش دانشجویان در مورد قوانین و مقررات سقط جنین در ایران، بررسی دیدگاه دانشجویان در مورد سقط جنین قانونی و غیرقانونی بود. در این مطالعه جهت تجزیه و تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار آماری SPSS ویرایش 13 استفاده شد و 05/0 P≤معنی‌‌دار در نظر گرفته شد. 7/26 درصد از دانشجویان مامایی در مورد سقط جنین دانش خوب، 7/53 درصد دانش متوسط و 7/19 درصد دانش ضعیف داشتند. 3/89 درصد از دانشجویان نگرش مثبت و 7/10 درصد نگرش منفی نسبت به سقط جنین قانونی داشتند و 3/78 درصد از دانشجویان مخالف سقط غیرقانونی جنین بودند و تنها 65 نفر (7/21 درصد) موافق سقط غیرقانونی بودند. نتایج آزمون T-test نشان داد که بین دانش دانشجویان در مورد سقط جنین (76/0P≤) ، دیدگاه دانشجویان در مورد سقط جنین قانونی (44/0P≤) و دیدگاه دانشجویان در مورد سقط جنین غیرقانونی (081/0P ≤) ارتباط آماری معنی‌داری وجود ندارد. دانش کم دانشجویان مامایی درخصوص قوانین سقط جنین، حتی در کم‌تر از 20 درصد دانشجویان یک خطر محسوب می‌شود و می‌تواند احتمال مواجهه‌ی این دانشجویان با مشکلات قضایی را در آینده افزایش دهد. بنابراین، توصیه می‌شود با افزایش سطح دانش دانشجویان مامایی درخصوص موارد مجاز سقط درمانی و قوانین مربوط به آن و نیز مجازات‌های سقط جنین جنایی، از میزان بروز چنین مشکلات قضائی در آینده کاسته شود.

---

سقط جنین یکی از مباحث بحث‌برانگیزی است که در تمام متون فلسفه‌ی طب و اخلاق پزشکی از آن به‌عنوان نمونه‌ای از معضلات فلسفی و اخلاق پزشکی یاد شده است که فارغ‌التحصیلان علوم پزشکی ممکن است در مواجهه با آن تحت تأثیر شرایط مختلف یا وجدان خود تصمیماتی بگیرند و این در حالی است که لازم است در طول دوران تحصیل خود رشد اخلاقی لازم را برای مواجهه با این موضوعات یافته باشند تا بتوانند به‌درستی تصمیم بگیرند. آن‌چه در آموزش چگونگی مواجهه با سقط جنین مهم به‌نظر می‌رسد، آموزش قانون، انواع توجیهات اخلاقی شرع، توجیهات اخلاقی افراد متقاضی سقط عمدی و فلسفه‌های اخلاقی در این رابطه است. برای آن‌که کادر درمان بتواند تصمیم درستی بگیرد و مراجعه‌کننده‌ی خود را به‌خوبی اداره کند باید با توجیهات اخلاقی از دیدگاه اشخاص متقاضی سقط که بسیار متنوع هستند، دلایل اخلاقی دین که در ادیان مختلف متفاوت هستند، مباحث قانونی و فلسفه‌ی اخلاقی درست و غلط سقط عمدی آشنا باشد تا بتواند درست‌ترین رفتار را در مقابله با درخواست سقط عمدی از خود بروز دهد که چه بسا مواردی وجود دارد که سقط از نظر فرد متقاضی و حتی درمانگر عملی اخلاقی است، حال آن‌که از نظر شرع و فلسفه‌ی اخلاق، اخلاقی نیست. بنابراین، شاید با آموزش ابعاد اخلاقی سقط در کنار قوانین شرعی و حقوقی به دانشجویان علوم پزشکی ضمانت بیش‌تری در حفظ سلامت روحی و جسمی بیماران به‌دست آید.

---

در دهه‌های اخیر با پیشرفت علم ژنتیک و فناوری‌های پزشکی، امکان تشخیص و گاهی درمان بسیاری از ناهنجاری‌های جنینی در مراحل اولیه‌ی زندگی داخل‌رحمی فراهم شده است. این مسأله چالش‌های اخلاقی زیادی را در مورد تداوم یا ختم حاملگی پیش‌روی والدین، پزشکان، اخلاقیون، فقها و دیگر متخصصان مربوطه قرار داده است. این مطالعه به روش توصیفی- تحلیلی و با مرور غیر سیستماتیک منابع و مقالات علمی، در صدد بیان نکات اخلاقی مهمی است که ضرورت دارد پزشک در مشاوره با زنان باردار دارای جنین ناهنجار در نظر داشته باشد. هم‌چنین، از آن‌جا که نگرش نسبت به جایگاه چنین جنینِی در نظام خلقت، برای تصمیم‌‌گیری اخلاقی در این خصوص بسیار تأثیرگذار است، سعی شده تا با بیان دیدگاه اسلام، نقطه نظراتی جدید مورد توجه و بحث قرار گیرند. بدیهی است ارائه‌ی مشاوره‌ی اخلاقی به والدین جنین دارای ناهنجاری با لحاظ بینش اسلامی موجب می‌شود که ایشان با آگاهی، دقت، آرامش بیش‌تر و دیدِ اخلاقی‌تری نسبت به سقط یا عدم سقط جنین خود تصمیم بگیرند. هم‌چنین، امید است نتایج این تحقیق بتواند تصمیم‌گیری اخلاقی در این موارد را برای متخصصان علوم پزشکی و رشته‌های مربوطه تسهیل کند و بدین‌ترتیب، جهت برخورد صحیح با جنین دارای ناهنجاری راهگشا باشد. بی‌شک، تدوین راهنمای اخلاقی بر اساس الگوی اسلامی در این مورد، امری ضروری و با اهمیت است که برای پژوهش‌های آتی پیشنهاد می‌شود.

---

مسأله‌ی سقط یکی از موارد مشکل در اخلاق زیستی است. این بحث در موارد سقط جنین ناهنجار، وجوه مورد اختلاف بیش‌تری دارد. بررسی مطالعات حاکی از آن است که عمدتاً دو مورد، بحث‌برانگیز بوده‌است؛ اول آن‌که آیا حیات جنین ناهنجار باید حفظ شود؟ و دوم آن‌که سرانجام نفس (نباتی، حیوانی) در جنین ناهنجار پس از سقط اختیاری (منظور از سقط اختیاری در این نوشتار، سقط درمانی (قانونی) و سقط عمدی غیر قانونی است.) چه خواهد بود؟ دیدگاه‌های مختلف پاسخ‌های گوناگونی را به این دو پرسش داده‌اند. مطالعه‌ی حاضر پژوهشی است مروری- توصیفی که پاسخ دو پرسش یاد شده را با تمرکز بیش‌تر بر حق حیات، در فلسفه‌ی صدرایی در کتب ملاصدرا و نیز تألیفات امام خمینی (ره) می‌کاود. نتایج این مطالعه نشان می‌دهند که بر اساس دیدگاه ملاصدرا تمام جنین‌ها دارای نفس بالقوه‌ی انسانی هستند؛ هر چند که ظاهری بسیار ناقص داشته باشند. او جنین را نبات بالفعل و البته دارای استعداد برای «انسان‌شدن» می‌داند. با توجه به این دیدگاه که هم بدایت‌نگر است و هم غایت‌نگر، جنین ناهنجار، حق حیات دارد؛ چراکه مطابق برهان حرکت جوهری ملاصدرا چنین می‌توان گفت که سقط، تکامل برزخی نفس را با مشکل مواجه می‌سازد و حتی ممکن است در حشر موجود نیز خلل ایجاد کند.مسلم است که در جامعه‌ی ما که صبغه‌ی اسلامی دارد برای تصمیم‌گیری در مورد سقط جنین باید دیدگاه‌های دینی را مورد لحاظ قرار داد. البته مبانی فلسفی به‌تنهایی نمی‌توانند برای دادن حُکمی در مورد سقط جنین، کارا و مفید باشند؛ بلکه هم‌اندیشی‌های تخصصی و میان‌رشته‌ای ضرورت دارند تا به لطف خداوند، شاهد تحلیل مناسب چالش‌های اخلاقی در مورد این مسأله باشیم.

---

نارسایی مزمن کلیوی وضعیتی تهدیدگر برای زندگی نوزادان است که خانواده­های آنان را نیز تهدید می­کند. بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و خانواده­های آنان تحت فشارهای جسمی، روانی و اجتماعی زیادی قرار می­گیرند. بنابراین، به خدمات تسکینی و حمایتی نیازمند می­شوند. به­علاوه، اخلاق نقش مهمی در مراقبت از این بیماران و خانواده­های آنان دارد. هدف این مطالعه، شناسایی رویکردی اخلاقی در زمینه‌ی فراهم­سازی خدمات طبی، تسکینی و حمایتی برای نوزادان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و خانواده­های آنان است. مطالعه‌ی حاضر، بر مبنای یک نمونه در گراند راند اخلاق پزشکی مرکز طبی کودکان تهران انجام شده‌است. نمونه‌ی معرفی شده، یک نوزاد پسر با تشخیص نارسایی کلیه بود که در ارزیابی­های انجام شده، هیدرونفروز دوطرفه‌ی شدید و کیست­های متعدد کلیوی، همراه با کراتینین بالا یافت شد. در بررسی­های بعدی هم­چنان فیلتراسیون گلومرولی پایین و فشارخون بالا وجود داشت. پزشکان پس از انجام دیالیز صفاقی اولیه، تعبیه کاتتر دیالیز صفاقی مداوم سرپایی (Continuous ambulatory peritoneal dialysis: CAPD) را تحت عمل جراحی برای انجام دیالیز مستمر پیشنهاد دادند تا در صورت رسیدن شیرخوار به سن بالاتر، کاندید پیوند کلیه شود. اما والدین رضایت ندادند و بیمار را با رضایت شخصی ترخیص کردند که چند هفته بعد، نوزاد در منزل فوت کرد. به‌نظر می­رسد کارکنان درمانی نیازمند به­کارگیری راهبردهای کارآمد اخلاقی جهت ارائه‌ی خدمات طبی، حمایتی و تسکینی به نوزادان مبتلا به نارسایی مزمن کلیه و خانواده­های آنان هستند. این خدمات، علاوه بر خدمات تسکینی و مراقبتی جهت خانواده و بیمار، شامل حمایت روانی و یاری به خانواده‌ی بیمار در اتخاذ تصمیمی می­شود که کم‌ترین ضرر را عاید بیمار ­کند.

---

«دفاع از خود» در برابر تهدیدات از حقوق اخلاقی هر شخص است. بر مبنای همین حق اخلاقی، شخص می­تواند در برابر کسی ­که جان او را تهدید می­کند از خود دفاع کند؛ هر چند که منجر به مرگ آن فرد شود. این اصل یکی از پرکاربرد­ترین اصول اخلاقی در مباحث مربوط به اخلاق جنگ و کشتن است؛ اما با این ­حال، فیلسوفان اخلاق به مناسبت­های مختلف نیز در موضوعات دیگر از این اصل اخلاقی یاد کرده­اند، از جمله جواز سقط جنین در موارد تعارض جان مادر و جنین. Judith Thomson، اولین فیلسوف اخلاقی است که در مقاله معروف و تأثیرگذار خود با عنوان «دفاع از سقط جنین» با تمسک به همین اصل اخلاقی به دفاع از سقط جنین در این مورد می­پردازد. Thomson در تقسیمی بی­سابقه بارداری را به دو نوع، بارداری خواسته و ناخواسته، تقسیم می­کند و در بارداری خواسته در مواردی که جان مادر از سوی جنین در معرض خطر باشد حکم به جواز سقط جنین می­کند و در همین رابطه، جواز یا عدم جواز دخالت شخص ثالث در انجام سقط جنین را نیز مطرح کرده است. شیوه­ استدلال او انتقادات فراوانی را به دنبال داشته ­است؛ حتی کسانی که موافق اصل ادعای او هستند نیز اشکالاتی به وی وارد کرده­اند و تمسک Thomson به اصل «دفاع از خود» را بی­ربط به این موضوع دانسته‌اند. در این مقاله به لحاظ اخلاقی، مدعای Thomson درباره جواز سقط جنین در بارداری خواسته، در مواردی که جان مادر در معرض خطر است، با تمسک به اصل «دفاع از خود» و نیز جواز دخالت شخص ثالث بررسی و نقد خواهد شد.

---

---

---

---