اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

سقط درمانی به ختم حاملگی قبل از قابلیت حیات جنین، برای حفظ سلامت مادر یا به دلیل بیماری­های جنینی اطلاق می­شود. قانون‌گذار ایرانی پس از طرح نظرات فقهی و حقوقی پیرامون جواز سقط جنین قبل از ولوج روح به علت بیماری­های خاص، سرانجام در سال 1384 سقط درمانی را قانونی شناخت.
جهت نقد و بررسی صدور مجوز سقط جنین در مقاله‌ی حاضر، کتب و مقالات فارسی و انگلیسی مرتبط با استفاده از کلمات کلیدی سقط جنین، سقط درمانی و خطای پزشکی بررسی شدند.
در این مقاله پس از پرداختن به تعاریف مربوط به سقط جنین، سقط درمانی و جواز یا حرمت سقط جنین قبل از ولوج روح به موردی اشاره می­شود که در یکی از مراکز پزشکی قانونی با وجود تشخیص غیر قطعی اختلال کروموزومی جنین در هفته‌ی شانزدهم بارداری مجوز سقط صادر شده است. ابعاد گوناگون این موضوع از حیث رخداد خطای پزشکی بررسی شده است.
سقط درمانی راهکاری است که قانون‌گذار برای پیشگیری از بروز مشکلات آتی برای مادر، جنین و یا اجتماع آن را مجاز شناخته است. از آنجا که قانون سقط درمانی و آیین‌نامه‌ی آن با در نظر گرفتن مبانی شرع مقدس و علوم روز پزشکی تهیه و تنظیم گردیده، ضروری است پزشکان و مقامات مجاز در صدور مجوز این عمل، اصول اخلاقی و حقوقی را با دقت ویژه­ای مراعات نمایند.

---

براساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی بالاترین درصد ازدواج‌های فامیلی و درون قبیله‌ای جهان در خاورمیانه صورت می‌گیرد و بیش‌ترین میزان بروز بیماری‌های ژنتیک در نسل بعد همین ازدواج‌ها دیده می‌شود. بیماری‌های ژنتیک جنین دلیل عمده‌ی موارد سقط درمانی است. آموزش‌های عمومی در دوران نوجوانی و مشاوره‌ی ژنتیک پیش از ازدواج و پیش از بارداری اهمیت بسزایی در کاهش نرخ موالید مبتلا به بیماری‌های لاعلاج ژنتیک دارد. نحوه و شرایط بهینه‌سازی و افزایش اثربخشی مشاوره‌ی ژنتیک به شرایط فرهنگی، ارزش‌های اخلاقی و قوانین هر جامعه بستگی داشته و نیاز به همکاری پژوهشگران علوم پزشکی و انسانی آن جامعه دارد.
مشاوره‌ی ژنتیک بر اساس تعریف انجمن ژنتیک انسانی آمریکا در سال ۱۹۷۵ این‌گونه تعریف شده است: فرایندی ارتباطی که به مشکلات انسانی ناشی از رخ دادن یا احتمال رخ دادن یک بیماری ژنتیکی در خانواده می‌پردازد. این فرایند شامل تلاش فرد یا افراد آموزش دیده در جهات زیر است:

۱)تفهیم واقعیت‌های پزشکی شامل تشخیص، سیر بیماری و درمان‌های در دسترس

2) تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد آن

۳) فهم راه‌های مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری

۴) اخذ تصمیم مناسب با در نظر گرفتن احتمال بروز بیماری، ارزش‌ها و معیارهای اخلاقی خانواده

۵) کمک به تطابق با مسأله در اعضای خانواده‌ی درگیر بیماری یا تحت خطر

مشاور ژنتیک باید با حفظ بی‌طرفی و غیر جهت‌دار بودن به توصیف دقیق و ساده‌ فهم سناریوهای محتمل بپردازد. با توجه به این تعریف می‌توان درک کرد که مشاور ژنتیک باید با حفظ بی‌طرفی و غیر جهت‌دار بودن به توصیف دقیق و ساده‌ی فهم سناریو‌های محتمل بپردازد. به‌عنوان مثال تصوری رایج در میان زوج‌ها در خصوص موارد پر خطر بروز بیماری‌های ژنتیک آن است که: می‌توان بچه‌دار شد و پیش از تولد در صورت بیمار بودن فرزند آن را سقط کرد. تصوری که به افزایش موارد سقط درمانی و گاه سقط غیر‌قانونی و عموماً غیربهداشتی می‌انجامد. این در حالی است که با توجه به بند‌های یک و سه تعریف، مشاور باید با ارائه‌ی داده‌های آماری و ذکر موارد گذشته برای زوج شرح دهد که برای سقط درمانی محدودیت‌های قانونی از جنبه‌ی ماه حاملگی و نوع بیماری جنین یا مادر وجود دارد. از طرف دیگر سقط درمانی می‌تواند منجر به بروز فشارهای روانی شدیدی برای زوجین شود و حتی احتمال حاملگی طبیعی نوبت بعد را کاهش دهد. علاوه بر این، در جوامعی که آموزه‌های سنتی از آموزش‌های عمومی قوی‌تر بوده و خانواده‌های بزرگ مهم‌ترین هسته‌های اجتماعی به حساب می‌آیند، ارتباط با زوجین در یک جلسه نمی‌تواند به اندازه‌ی کافی مؤثر باشد. در این جوامع مشاوران ژنتیک باید با برگزاری جلساتی با بستگان دورتر زوجین و کسانی که عرفاً بر تصمیم زوجین اثر گذارند، به فرایند پذیرش مشکل در خانواده کمک نمایند. هم‌چنین معرفی انجمن‌های حمایتی بیمارانی که خطر بروز آن بیماری در فرزندان زوجین وجود دارد در افزایش آگاهی آنان مؤثر است. به‌عنوان مثال زوجینی که بیماری فنیل کتونوری را بیماری بسیار خطرناکی می‌دانستند درک می‌کنند که با اتخاذ رژیم غذایی خاص می‌توان جلوی بروز بیماری را گرفت و زوجینی که هموفیلی را بیماری قابل تحملی می‌دانستند با مشاهده‌ی بیماران هموفیل و مشکلات آنان از واقعیت این بیماری مطلع می‌شوند. در خصوص نقش آموزش‌های عمومی باید توجه داشت که آموزش در مورد سقط درمانی باید در دوران نوجوانی و اواسط دوران بلوغ آغاز شود. اطلاع از خطرات، مشکلات و آثار جانبی اجتناب‌ناپذیر عمل تهاجمی سقط جنین می‌تواند بسیاری از نوجوانان را متقاعد سازد که حتی الامکان از انجام آن پرهیز نمایند و این طرز فکر در این سنین به خوبی درونی می‌شود.

به‌طور کل سقط درمانی یکی از جنجالی‌ترین مباحث اخلاق پزشکی در سراسر جهان است. بحثی که در هر جامعه با شرایط اجتماعی و فرهنگی آن جامعه در هم تنیده است. بی‌شک کاهش موارد سقط درمانی با توجه به مخارج عمل و تبعاتی که برای زوجین دارد از اولویت‌های نظام‌های سلامت است. ژنتیک پزشکی به‌طور سریع در حال پیشرفت است و امید است که در آینده‌ی نه چندان دور بسیاری از اختلالات ژنتیکی قابل پیش‌گیری باشند. بنابراین، آموزش کافی در این زمینه به زوجین لازم به‌نظر می‌رسد. بیش‌تر مشکلات مشاوران در تخمین خطرات یک بیماری است و تمایل آن‌ها عموماً به بزرگ نشان دادن خطر است که گاه منجر به افزایش میزان سقط درمانی و حتی در مواردی سقط‌های غیر قانونی می‌شود. مشاوران ژنتیک برای بیماران تصمیم نمی‌گیرند و انتخاب راهی را به آن‌ها دستور نمی‌دهند. این بدان معنی است که مشاوره‌ی ژنتیک یک مشاوره‌ی غیرمستقیم است. اما مصاحبه‌ی ‌نگارندگان با مشاوران نشان می‌دهد که اکثر پزشکان مشاور، دستوری را به‌طور مستقیم به بیماران می‌دهند که همان انجام سقط درمانی جنین است. این در حالی است که در صورت اطلاع زوجین از پیشرفت‌های ژنتیک در زمینه‌ی درمان بیماری‌ها ممکن است تصمیم به عدم سقط بگیرند. به نظر می‌رسد استفاده از کسانی به جز متخصصان ژنتیک برای امر مشاوره با توجه به عدم اطلاع کافی از آینده‌ی درمان‌های ژنتیک و نیز عادت تجویز به جای مشاوره منجر به افزیش بی‌رویه‌ی موارد سقط درمانی خواهد شد که آسیب‌های اجتماعی زیادی را به همراه خواهد داشت.

---

قانون سقط درمانی سال 1384 به‌صورت ماده واحده تصویب شد. در متن ماده واحده آمده است: « سقط درمانی با تشخیص قطعی سه پزشک متخصص و تأیید پزشکی قانونی مبنی بر بیماری جنین که به‌علت عقب‌افتادگی یا ناقص‌الخلقه بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توأم باشد قبل از ولوج روح (چهارماه) با رضایت زن مجاز است و مجازات و مسؤولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود.»
 قید ولوج روح و ممنوعیت سقط درمانی پس از این زمان این سؤال را پدید می‌آورد که اگر جان مادر در خطر قرار گیرد و جنین سنی بیش از 120 روز داشته باشد آیا نمی توان مجوز سقط جنین صادر کرد؟ براساس گزارش سقط جنین که توسط سازمان بهداشت جهانی منتشر شده است هیچ کشوری وجود ندارد که در شرایط تهدید خطر جانی برای مادر، سقط را نپذیرد. در این مقاله ما لزوم قید ولوج روح را برای سقط درمانی، در شرایط خطر جانی برای مادر، به بحث گذارده‌ایم.  بعد از چهارماهگی و حلول روح مطابق نظر همه‌ی علما (آیات بهجت، صانعی، زنجانی، تبریزی، فاضل لنکرانی، مکارم شیرازی و موسوی اردبیلی) به‌جز آیت الله تبریزی و موسوی اردبیلی، به هیچ وجه اسقاط جنین جایز نیست.
حضرات آیات تبریزی و موسوی اردبیلی قائلند که در صورت خطر جانی برای مادر، اسقاط جنین حتی بعد از دمیده شدن روح نیز بلا اشکال است. همین‌طور آیت الله خامنه‌ای سقط جنین پس از چهارماهگی را در صورت خطر مرگ هر دوی مادر و  جنین و با امکان نجات مادر، جایز می دانند. علت این اختلاف نظر را می‌توان از فحوای کلام امام خمینی استنباط کرد که فرمودند: بعد از دمیدن روح در جنین، حفظ جان یکی بر دیگری ارجحیتی ندارد و اگر علم به تلف شدن هر دو باشد و تنها امکان حفظ یکی از آن‌هاست، مورد باید با قرعه مشخص  شود. در شرایط سقط درمانی که جان مادر در خطر است، نه امکان حفظ هر دو موجود است و نه انتخابی در کار است، چون حیات جنین، متوقف بر بقای مادر است و اگر جنین را انتخاب کنیم نمی‌توانیم جانش را حفظ کنیم. بنابراین، هرچند ترجیحی بین زندگی مادر و جنین نباشد، تنها امکان حفظ زندگی مادر هست  و در چنین شرایطی حفظ جان مادر بهتر از مرگ هردو است. اگر جنین در موقعیتی باشد که بتواند پس از مرگ مادر زنده بماند و به اصطلاح قابلیت زندگی را داشته باشد (Variable)  نیز، ختم بارداری  زندگی را به هر دو می‌بخشد و منعی ندارد. لذا به‌نظر می‌رسد که مطرح کردن ولوج روح و چهارماهگی در فرض وجود  خطر جانی برای مادر،  لزومی ندارد و اکثر قریب به اتفاق مکاتب و مذاهب دنیا در چنین شرایطی سقط را می‌پذیرند بدون این‌که سن جنین مطرح باشد.