اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

پیشرفت های علمی عصر حاضر در زمینه دسترسی، پردازش، ذخیره و انتقال اطلاعات به طور چشم گیری موجب توسعه فناوری‌های گوناگون اطلاعاتی شده و اطلاعات را به سمبل عصر حاضر مبدل کرده است. کاربرد گسترده فناوری های اطلاعات و ارتباطات در زندگی اجتماعی بشر به شکل گیری جوامع اطلاعاتی منجر گشته که در آن تأکید اصلی بر روی سیستم های کامپیوتری و شبکه های اطلاعاتی است. در حال حاضر، فناوری های گوناگون اطلاع رسانی پزشکی بخش مهمی از زیرساختار سلامت جامعه را تشکیل می دهند. این فناوری ها بر ایجاد و کاربرد روش ها و سیستم هایی برای گردآوری، پردازش و تفسیر داده های بیمار به کمک اطلاعات حاصل از پژوهش های علمی پرداخته و از طریق کاهش محدودیت های زمانی و مکانی موجب افزایش امکان دسترسی مردم به خدمات پزشکی، ارتقا کیفیت مراقبت از بیمار و کاهش هزینه های این خدمات می شوند. از دیگر سو، رعایت اصول اخلاقی در پزشکی موضوع مهمی است که از دیرباز مورد توجه خاص مدیران سیستم های بهداشتی و درمانی بوده است. توسعه روزافزون فناوری های دیجیتالی و کاربرد آن ها در حوزه علوم پزشکی با وجود دارا بودن مزایای بی شمار، مدیران این سیستم ها را که در جوامع اطلاعاتی با فناوری های گوناگون اطلاع رسانی پزشکی و هم چنین اطلاعات و سوابق بیماران سر و کار دارند،  با چالش های جدیدی روبه رو ساخته که اغلب در نتیجه تقابل یا عدم رعایت اصول اخلاقی در پزشکی نوین ایجاد می شوند. رعایت اخلاق پزشکی در جوامع اطلاعاتی و توجه به چهار اصل مهم مطرح در آن یعنی سودمندی، اختیار، صداقت و عدالت در جریان کاربرد فناوری های اطلاع رسانی پزشکی برای مقابله با این چالش ها کاملا ضروری است. طرح و بررسی چالش های اخلاقی در زمینه تولید، دسترسی، اشاعه، ذخیره سازی و استفاده از اطلاعات بیمار در محیط های الکترونیکی و تدوین راهکارهای مناسب و عملی می‌تواند به رعایت اخلاق پزشکی و حمایت از اصول سودمندی، مساوات، عدالت، اختیار و احترام به آزادی های فردی در جوامع اطلاعاتی رو به رشد کمک نماید.

---

در تحقیقات مرتبط با خطاهای خدمات سلامت health care errors کم‌تر به موضوع چگونگی مواجهه‌ی اخلاقی با خطای پرستاری پرداخته شده است. این مطالعه با استفاده از روش مرور منابع این مطلب را مورد جست‌وجو قرار داده است. یافته‌های پژوهش بر چند نکته تأکید دارد: جایزالخطا بودن انسان، همگانی و غیرقابل اجتناب بودن خطا در خدمات سلامت، چند علتی بودن خطا، و لزوم جایگزینی رویکرد سیستماتیک نسبت به خطا به جای رویکرد فردی. به‌علاوه، پاسخ اخلاقی به خطا شامل آشکارسازی خطا برای بیمار، پوزش‌خواهی از او و اصلاح صدمه‌ی ناشی از خطا تا سر حد امکان است. مراحل و شیوه‌ی آشکارسازی براساس خط‌مشی و سیاست هر سازمان قابل تدوین و اجرا است. اما قبل از آن، لازم است اقدامات آموزشی و پژوهشی تکمیلی به منظور ترویج فرهنگ رویکرد سیستماتیک نسبت به خطای پرستاری و با هدف تدوین و اجرای فرایند پاسخ اخلاقی به خطا انجام گردد.

---

موج انجام تحقیقات در حوزه‌ی حقوق بیماران در ایران از حدود ده سال پیش به‌طور جدی شکل گرفته است. مطالعه‌ی حاضر با هدف بررسی و تحلیل مطالعات انجام‌شده در رابطه با حقوق بیماران در ایران انجام ‌شده است.
این پژوهش یک مطالعه‌ی مروری جامع است که با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی منابع ایرانی اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، پژوهشگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران، بانک اطلاعات مقالات علوم پزشکی ایران ( (Iran Medex و Google با کلید واژگان آگاهی، نگرش و رعایت حقوق بیمار، و برای مقالات ایرانی این حوزه که به زبان انگلیسی منتشر شده اند در پایگاه‌های اطلاعات علمی PubMed و  Google scholar با کلید‌واژه‌های انگلیسی patients' rights و Iran صورت گرفته است.
در مجموع 41 مورد مقاله‌ی فارسی و پنج مورد مقاله‌ی انگلیسی با این کلید‌واژه‌ها یافت شد که تنها بیست و شش مورد مطابق با هدف پژوهش بوده و مورد بررسی قرارگرفتند.
سیر رشد مقالات حاکی از آن بود که از سال 1378 توجه به این موضوع در بین محققان و صاحبنظران کشور ایران گسترش یافته و به‌تدریج مقالات انگلیسی ایرانی نیز در این زمینه نگارش و در مجلات خارجی چاپ شده‌اند. به‌نظر می‌رسد این توجه، با اراده‌ی مسؤولان و سیاست‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت عملیاتی کردن سازوکارهای رعایت حقوق بیماران هم‌راستا بوده و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌توانند از آن به‌عنوان فرصتی مناسب برای ارتقاء جایگاه و رعایت حقوق بیماران در سیستم ارائه‌ی خدمات سلامت استفاده نمایند. در متن مقاله با جزئیات بیشتری به تحلیل یافته‌های مطالعات ذکر شده پرداخته می‌شود.

---

بیماری، درمان، داروسازی و داروشناسی، تجهیزات پزشکی، اعیان مرتبط با بهداشت و درمان، اقتصاد سلامت، پیشگیری، آزمایشگاه‌ها و ابزار و مواد مربوطه، مدل ارائه‌ی خدمت و نیروی انسانی ماهر دخیل در امر، به‌علاوه آموزش نیروهای متخصص و حوزه‌های حقوقی مرتبط مجموعاً تحت نام نظام سلامت رخ می‌نمایانند. ضمن آن‌که آسیب‌های اجتماعی و مقتضیات جوامع شهری نیز در بسیاری موارد به‌عنوان تهدید‌کننده‌های مستقیم و غیر‌مستقیم سلامت، به سختی از این حوزه خارج می‌شوند. با عنایت به آن‌که امروز سیاستگذاران و مدیران سلامت کشور و اهل حِرَف پزشکی و وابسته، خواستار و مشوق رعایت اخلاقیات در ارائه‌ی خدمات سلامت هستند، عدم توجه کافی به بستر حقوقی نظام سلامت ممکن است به بی‌اخلاقی هایی بینجامد که واجد خاستگاه قانونی‌اند.
آیا تقسیم‌بندی سنتی حقوق عمومی یعنی اِعمال حاکمیت و اِعمال تصدی در سلامت نیز جاری است یا خیر و اگر هست این حوزه درکدام‌یک از دو شکل اخیرالذکر اَعمال دولت قرار می‌گیرد. آن‌چه توجه به این نکات را بیش‌تر مهم می‌نمایاند ارتباط تنگاتنگ پاسخ‌ها با مقرراتی است که در باب سلامت وضع می‌شود.
شاید شرکت‌های فعال در عرصه‌ی سلامت با ساختار و ماهیت تجاری که قواعد تجارت بر آن‌ها حاکم و امکان رعایت جوانب اخلاقی در آن ها محدودتر است، اسباب تأثیر منفی در رفتار اخلاقی پزشکان و سایر اهل حرف‌های وابسته را فراهم می‌آورد.
در این مقاله پاره‌ای از این قبیل موقعیت‌های ظاهراً قانونی و ایرادات مربوطه برشمرده می‌شود تا با شناسایی دقیق آن‌ها امکان رفع تعارض و تزاحمات حقوقی و ارتقای اخلاق در ارائه‌ی خدمات سلامت فراهم آید.

---

تعارض منافع موضوعی است که به‌طور عینی اتفاق می­افتد. تعارض منافع یا تعارض علایق (Conflict of interest) به حالت و وضعیتی اطلاق می‌شود که شخص یا اشخاصی از یک طرف در مقام و مسؤولیت مورد اعتماد دیگران قرار می‌گیرند و از طرف دیگر خود دارای منافع شخصی یا گروهی مجزا و در تقابل و تعارض با مسؤولیت مورد نظر هستند. به بیان دیگر، فرد به‌صورت ناخواسته و در حالت بی‌طرفی در شرایطی قرار ‌گیرد که میان منافع شخصی و حرفه‌ای او تضاد ایجاد شود.عرصه‌ی سلامت با توجه به جایگاهش در هجوم ‌گستره‌های شیوع تعارض منافع قرار دارد که به شکل‌های مختلفی پیش می‌آیند؛ این تعارض منافع‌ها گاهی در منافع (مادی- غیر مادی) و مابین اعضای گروه پزشکی (حقیقی- حقوقی) رخ می‌دهد و گاهی اشخاصی از گروه‌های پزشکی غیر بالینی(حقوقی و اداری، آموزش، پژوهش یا درمان) هم درگیر آن می‌شوند. اهداف‌ متفاوت و ناهماهنگ، تداخل اختیارات‌، ناهماهنگی در روند ارزیابی و نظام پاداش و کیفر، وظایف‌ متقابل و وابستگی آنان به یکدیگر، عدم وجود منابع کافی و تفاوت در شأن و سطوح در روابط مالی محققان و پزشکان در کلینیک‌ها و مؤسسات پزشکی دخیل در امر سلامت، همه از علل بروز تعارض منافع هستند. در این بررسی موضوعاتی چون تعارض منافع در حقوق، برخورد با تعارض منافع در کشورهای دیگر، تعارض منافع در حقوق ایران، تعارض منافع در نظام سلامت و موارد بروز آن، دریافت هدایا، روابط با صنعت داروسازی، روش‌های مدیریت تعارض منافع و مقررات ایران در این خصوص مورد توجه قرار گرفته و نتیجه‌گیری می‌شود که برای رفع تعارض منافع در نظام سلامت ایران، ابتدا باید موضوع تعارض منافع در متن قانون بیاید و ضمن ترسیم احکام اصلی آن، قوانین متعارض و مصادیق تخلف همراه مقررات لازم جهت تنظیم امور، پیشگیری و مدیریت اقسام تعارض منافع در گستره‌ی سلامت تدوین شود.

---

---

با توجه به ابلاغیه‌ی سال 1390 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر اختصاص 10 درصد تخت‌های بیمارستان‌های دولتی به افراد خیلی مهم (VIP) و خبر گسترش تدریجی این تخت‌ها در کشور، این موضوع در مراکز دولتی اهمیت خاصی پیدا کرده است و لازم است پیامد‌های مختلف این پدیده به‌دقت مورد بررسی قرار گیرد. بخش‌های ویژه‌ی افراد خیلی مهم به معنای بخش‌هایی است که افراد با توانایی مالی خاص می‌توانند در آن از خدمات سلامت ویژه‌ای بهره‌مند شوند. در این مطالعه بعد از بررسی سیستماتیک این امتیاز ارائه شده به افراد خیلی مهم، ارائه‌ی این خدمات از سه منظر اقتصادی، مدیریتی و اخلاقی مورد بررسی قرار گرفته است. در هر یک از ابعاد مذکور ارائه‌ی خدمات ویژه می‌تواند دارای فواید و مضراتی باشد که مطابق با شرایط درونی و برونی هر سیستمی در حوزه‌ی سلامت می‌توان برای استقرار یا ممانعت از راه‌اندازی آن تصمیم‌گیری کرد. حال که با توجه به شرایط حاکم در عرصه‌ی سلامت لزوم راه‌اندازی بخش‌های افراد خیلی مهم حتی به‌عنوان راه حلی کوتاه‌مدت و رفع بحران احساس شده و توصیه می‌شود، باید این مهم همراه با راهکارهایی برای هر چه اخلاقی‌تر کردن این فرایند از جمله اعمال محدودیت در ارائه‌ی این خدمات در بخش‌ها، توجه به بافت فرهنگی و اجتماعی منطقه، پایش‌های دوره‌ای، واقعی کردن تعرفه‌ها و مواردی دیگر باشد.

---

روش‌های کمک‌باروری به‌طور گسترده‌ای در سراسر جهان برای درمان تقریباً تمامی اشکال ناباروری انجام می‌شود. بر اساس این تصور غلط که تعالیم اسلامی روش‌های کمک‌باروری را مورد تأیید قرار نمی‌دهد، استفاده از این فناوری در جهان اسلام برای سال‌های زیادی به تعویق افتاده بود. در مقاله‌ای که از احکام اسلامی استخراج شده، تأثیر آن را بر اخلاق در مسائل مربوط به روش‌های کمک باروری بررسی می‌کند. روشن است که اسلام تشکیل خانواده و روش‌های کمک‌باروری را در چارچوب ازدواج تشویق می‌کند؛ تحقیقات بر روی جنین قبل از 14 روزگی از زمان لقاح مجاز است. هم‌چنین، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی، ژن‌درمانی و شبیه سازی به‌سود بشریت به لحاظ اخلاقی در اسلام قابل قبول است.

روش‌های کمک‌باروری دخالت شخص ثالث در روند تولیدمثل را با ارائه‌ی تخم، اسپرم، جنین یا رحم امکان‌پذیر ساخته است. روش‌های کمک‌باروری راه را برای روش‌های مختلف دیگر از جمله انتخاب جنسیت، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGD)، دستکاری‌های ژنتیکی، انجماد گامت، جنین و گنادها، شبیه‌‌سازی و غیره ... باز کرده است و بحث های اخلاقی زیادی را برانگیخته که از آغاز تا به حال ادامه دارد. نگرش متناقض در بسیاری از کشورها در سرتاسر جهان بدون در نظر گرفتن زمینه‌های سیاسی، مذهبی، فرهنگی و اقتصادی این کشورها ایجاد شده است.

در سنت اسلامی، در مورد تولیدمثل، تقریبا تمام دانشمندان موافق این هستند که زوج‌های نابارور درمان را تا زمانی که هر دو گامت نر و ماده متعلق به یک زوج است و بارداری در رحم زن صورت می‌گیرد، دنبال کنند. پزشکان باید برای باروری زوج‌های نابارور از کلیه‌ی تکنولوژی‌ها در زوج‌های متأهل کمک بگیرند. حقوق جنین قابل احترام است و تشخیص ژنتیکی تا زمانی که به جنین آسیب نمی‌رساند می‌تواند انجام شود. اگر چه قانون برای تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی در کشورهای اسلامی اجازه داده است، تصمیم‌گیری در مورد سرنوشت جنین را به‌عهده‌ی زوج نمی‌گذارد. اطلاعات لازم باید به پزشکان داده شود تا در ارائه‌ی روش‌های مختلف کمک باروری به زوج نابارور کمک شود.

---

تشکیل خانواده یکی از ارزشمندترین و مهم‌ترین پیمان‌ها در جمهوری اسلامی ایران است. پرداختن به همه‌ی ابعاد سلامت خانواده یکی از راه‌هایی است که به تحکیم بنیان خانواده منجر خواهد شد. ارتباط زناشویی یکی از اهداف تشکیل خانواده است که به‌ویژه در آغاز زندگی مشترک از اهمیت بیش‌تری برخوردار است و نیز نقش مهمی در دستیابی زوجین و خانواده‌ها به ابعاد مختلف سلامت خواهد داشت. در همین راستا آموزش مسائل زناشویی به زوجین پیش از تشریفات رسمی ازدواج می‌تواند نقش مؤثری در برخورداری زوجین از سلامت زناشویی و برقراری ارتباط جنسی صحیح داشته باشد.

سالانه حدود 000/900 ازدواج در کشور رخ می‌دهد که این عدد در سال‌های گذشته همواره سیر فزاینده‌ای را به خود اختصاص داده است. آموزش‌های هنگام ازدواج از سال 1372 در جمهوری اسلامی ایران آغاز شده است و براساس آخرین اطلاعات رسمی بیش از 92 درصد از زوجین از این آموزش ها برخوردار می‌شوند. از سال 1386 برنامه‌ریزی برای تغییر محتوای آموزش‌های هنگام ازدواج در کشور آغاز شد. تغییر و تدوین محتوا در سال 1388 نهایی شد و از همان سال آموزش مربیان ارائه‌دهنده‌ی خدمت آغاز شد. در پایان سال 1389 کارگاه‌های آموزشی مربیان سراسر کشور در برنامه‌های هنگام ازدواج خاتمه یافته است. با توجه به مسائل پیشگفت، آموزش مسائل زناشویی در قالب مجموعه آموزش‌های هنگام ازدواج از آغاز سال 1390 وارد برنامه‌ی کشوری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی شده است.

ارائه‌ی خدمات مرتبط با مسائل زناشویی پس از ازدواج نیز از اولویت‌های برنامه‌های در دست اجرای وزارت بهداشت است. با توجه به نهایی شدن محتواهای آموزشی، ارائه‌ی خدمات مرتبط با مشکلات زناشویی برای زوجین به‌صورت آزمایشی در سال آینده در کشور آغاز می‌شود و پس از طی مرحله‌ی آزمایشی و قواعد مرتبط با آن به کل کشور گسترش خواهد یافت. هدایت زوجینی که با مشکل مواجه شده‌اند به مناسب‌ترین محل دریافت خدمت و بهره‌مندی از خدمت مناسب در چارچوب سیستم ارجاع و شبکه‌ی ارائه‌ی خدمت یکی از مهم‌ترین اهداف این برنامه برای ارائه‌ی خدمت مناسب در چارچوب موازین دینی، فرهنگی و اجتماعی کشور می‌باشد.

---

دانش پزشکی در بردارنده‌ی حوزه‌های گوناگون تخصصی است، حوزه‌هایی که گاه خصایص منحصر به‌فردشان آن‌ها را از دیگر حوزه‌ها متمایز می‌کند. مراقبت‌های باروری از این روی منحصر به‌فرد است که به‌صورت هم‌زمان و مستقیم به مراقبت از سلامتی دو موجود زنده یعنی مادر و جنین می‌پردازد. این خصیصه‌ی انحصاری به همین‌جا ختم نمی‌شود؛ هنگامی که با رویکرد اخلاق حرفه‌ای پزشکی به موضوع بنگریم در می‌یابیم که با حضور یک جزء سوم به‌نام پدر، اضلاع مثلثی شکل می‌گیرد که شامل مادر، پدر و جنین حاصل از باروری است. این مؤلفه‌های سه‌گانه تأثیرات متنوعی بر یکدیگر گذاشته و در هنگام سنجش‌های اخلاق زیست‌پزشکی هر یک به فراخور حال بر دو مؤلفه‌ی دیگر برتری می‌جوید، اگرچه این برتری‌یابی‌ها الزاماً از نظر عددی مساوی نباشند. هنر مراقبان سلامت در حوزه‌ی سلامت باروری باید آن باشد که با اتکاء به دانش تخصصی خود از یک سوی و نیز با شناخت و به‌کار گیری موازین حرفه‌ای‌گرایی و تعهد به الزامات حرفه‌ای از عهده‌ی این مسؤولیت مهم برآمده و با تناسبی متوازن در مواجهه با هر یک از این مؤلفه‌های سه‌گانه مراقبت‌های خویش را ارائه کنند. از این رو، آشنایی با حرفه‌گرایی پزشکی در عرصه‌ی سلامت باروری مهم تلقی شد. و در دهه‌های اخیر مورد اقبال قرارگرفته است. موضوعات اساسی در حرفه‌ای گرایی سلامت باروری شامل تعهد به استاندارد‌های مراقبت، صداقت، پاسخگویی، صلاحیت بالینی، تعهد به آموزش مداوم، حفظ حریم خصوصی و رعایت شأن بیماران، چگونگی مناسبات با همکاران در سپهر حرفه‌ای‌گرایی، رعایت حقوق ذاتی بیماران و مراجعان، تطابق دادن مهارت‌های خویش با مفاهیم و اهداف بنیادی رشته و نهایتا توجه به تولد به‌عنوان یک پدیده‌ی طبیعی و مهم در زندگی مادر است.

به‌نظر می‌رسد همان‌گونه که در سایر زمینه‌های پزشکی بازگشت به فضایل اخلاقی، نهاد حرفه‌ای‌گرایی و خصیصه‌های شخصیتی کنشگران عرصه‌ی سلامت به‌عنوان یک رویکرد کارساز در مراقبت‌های سلامتی شناخته می‌شود، نهادینه کردن این مفاهیم دیرپا که درحال حاضر جنبه‌ای امروزی و منطبق با حقوق بنیادی و کرامت انسانی صاحبان حرف پزشکی و بیماران پیدا کرده‌اند به اعتلای سلامت باروری در عرصه‌های تشخیصی، درمانی و پژوهشی کمکی شایان خواهد کرد. در این مقاله تلاش برآن است که ضمن توصیف کوتاهی از حرفه‌ای‌گریی جایگاه مهم آن در مراقبت‌های سلامت باروری براساس مفاهیم یاد شده تبیین شود.

---

در مقوله‌ی سلامت باروری چالش‌ها و مسائل اخلاقی متعدد و متنوعی وجود دارد و از آن‌جا که در این موارد با دو موجود زنده (مادر و جنین) روبه‌رو هستیم که گاه منافع یکی با منافع دیگری در تعارض و تضاد قرار می‌گیرد، اهمیت تصمیم‌گیری صحیح دو چندان می‌شود. برا ی مثال موارد زیر را در نظر بگیرید:

 مادری باردار با سن جنینی 26 هفته که پزشک متخصص زنان، به‌دلیل دیسترس جنینی به او توصیه به انجام سزارین را می‌کند ولی وی با این توجیه که می‌داند در بیمارستان توانایی رسیدگی به جنین در این سن را ندارند و مرگ وی را قطعی می‌داند از انجام آن سر باز می‌زند و حاضر نمی‌شود ریسک انجام سزارین را بپذیرد.

- مادر 30 ساله که در هفته 20 بارداری متوجه ابتلای جنین به میلو مننگوسل می‌شود و پزشک برای درمان، انجام عمل جراحی داخل رحمی را پیشنهاد می‌کند.

- خانم باردار که در هفته 14 جنینی است و طی انجام تست‌های غربالگری متوجه می‌شود که جنین وی فاقد اندام فوقانی راست از ناحیه‌ی زیر مفصل بازو است و مادر با بیان مشکلات زندگی کنونی خود سعی بر متقاعد کردن پزشک جهت انجام سقط درمانی را دارد.

همان‌گونه که ملاحظه می‌شود مسائلی از این قبیل در طب زنان و زایمان به وفور مشاهده می‌شود و منظور از ارائه‌ی این مقاله اشاره به مواردی است که در اتخاذ تصمیمات اخلاقی باید مد نظر قرار گیرند. برای مثال در مورد اول که اتونومی مادر در تعارض با سودرسانی احتمالی به جنین قرار می‌گیرد با روش‌هایی نظیر انتقال بیمار به یک مرکز مجهز به NICU و انجام یک سزارین استاندارد مراقبت‌های دقیق پس از زایمان به‌طور خلاصه می‌توان تا حدی تعارضات را کنترل کرد.

باید این نکته را همواره مد نظر قرار داد که در اکثر موارد مادر نیز خواهان سودرسانی به جنین است و از این رو اتونومی مادر و سودرسانی به جنین در تعارض قرار نمی‌گیرند. ولی در موارد متعارض نیز با ارائه‌ی راهکار‌های اخلاقی و با توجه به ارزش‌ها، عقاید، فرهنگ و آداب و رسوم و الزامات قانونی می‌توان به راهکارهایی جهت رفع تعارضات دست یافت و این مقاله تلاش دارد تا این راه‌کارها را تبیین کند. شایان ذکر است که در صورت مباحثه و بررسی دقیق این‌گونه مسائل توسط متخصصان مربوطه، اخلاقیون، حقوق‌دانان و سیاست‌گذاران حیطه‌ی سلامت باروری می‌توان به‌دستورالعمل‌هایی دست یافت که مشکل‌گشای این‌گونه چالش‌های اخلاقی باشد.

---

حقوق بیمار محور اصلی اخلاق پزشکی بالینی است. با مروری بر سیر تاریخی «حقوق بیمار» اهمیت جهانی موضوع در عرصه‌ی حوزه‌ی مدیریت نظام سلامت نمایان می‌شود. ابلاغ منشور حقوق بیماران اگرچه به‌عنوان نقطه‌ی شروعی برای حرکت در راستای تأمین حقوق بیماران است ولی بدون لحاظ مدل‌های روشمند مدیریتی اعمال آن در بدنه‌ی نظام ارائه‌ی خدمات سلامت، ناکارآمد خواهد بود.

برای ارزیابی وضعیت تحقق حقوق بیمار دو رویکرد کلی وجود دارد که هر کدام مزایا و ضعف‌های خاص خود را دارد. می‌توان از مدل اعتبار‌سنجی بیمارستانی استفاده کرد. بدین صورت که مؤلفه‌های اصلی حقوق بیمار را مشخص و برای هر کدام بسته به مشخصه‌ی آن معیارها و زیر معیارهایی را تعیین کرد و از ابزار متناسبی برای ارزیابی آن در بیمارستان‌ها بهره گرفت. این رویکرد می‌تواند دید مناسبی از تدابیر انجام شده در محیط بیمارستان برای تحقق حقوق بیمار در اختیار مدیریت قرار دهد اما وزن نگرش ذی‌نفعان در این خصوص کم‌رنگ است. به‌عبارت دیگر، در این مدل الزامی ندارد نگرش بیماران بیمارستانی که وضعیت مطلوبی به لحاظ تدابیر به‌عمل آمده برای تحقق حقوق بیمار دارد با این نتایج هماهنگ باشد. به‌عبارت دیگر، به لحاظ تئوریک می‌توان بیمارستانی را در نظر داشت که به لحاظ الزامات تحقق این حقوق وضعیت مطلوبی را نداشته باشد اما به‌واسطه‌ی مطالبات پایین‌گیرندگان خدمات نگرش ایشان نسبت به این حقوق مثبت باشد. در این مجال پژوهشگر مدل پیشنهادی خود را برای سنجش میزان تحقق حقوق بیمار بر مبنای نگرش گیرندگان خدمات معرفی می‌کند. دلایل این رویکرد عبارت است از:

الف) در این رویکرد مطالبات گیرندگان خدمات در ارزیابی لحاظ شده است. به‌عبارت دیگر، حقوقی که از درجه‌ی بالاتری از اهمیت از دید گیرندگان خدمات برخوردارند، بیش‌تر مورد توجه این مدل از ارزیابی قرار می‌گیرد. مدیر مجموعه با مراجعه به نتایج این بررسی می‌تواند اشراف مناسب‌تری نسبت به دیدگاه گیرندگان خدمات مورد بررسی در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار پیدا کند. در این مدل از ارزیابی ممکن است در منطقه‌ای که مطالبات گیرندگان خدمات از حقوق بیمار پایین‌تر است نتایج مطالعه وضعیت بهتری را در خصوص حقوق بیمار در بیمارستان مورد نظر نسبت به منطقه‌ی دیگر گزارش دهد.

ب) با مقایسه‌ی نگرش گیرندگان خدمات نسبت به اهمیت هر مؤلفه‌ی حقوق بیمار در هر بخش، هم‌چنین، مقایسه‌ی وضعیت تحقق حقوق بیمار در واحد‌های مختلف بیمارستان از دید گیرندگان خدمات، مدیریت می‌تواند اشراف جامع‌تری نسبت به موضوع پیدا کرده و با آسیب‌شناسی مناسب‌تر مداخلات مناسب‌تری را اتخاذ کند. مدل طراحی شده که در این سمینار معرفی می‌شود شامل پرسشنامه‌ای است که در نه محور و سی مؤلفه، تحقق ابعاد مختلف حقوق بیمار را بر اساس نگرش بیمار ارزیابی می‌کند. محور‌های مختلف بر اساس نگرش گیرندگان خدمات وزن‌دهی شده و ضریب هر محور مشخص می‌شود. نتایج این مدل از ارزیابی خصوصاً زمانی که به همراه بررسی نگرش سایر ذی‌نفعان خصوصاً ارائه‌کنندگان خدمات سلامت انجام شود، در کنار مدل اعتبار‌سنجی می‌تواند اشراف مناسبی را در خصوص وضعیت تحقق حقوق بیمار در مراکز بیمارستانی برای مدیریت بیمارستانی ایجاد کند.

---

مراقبت‌های سلامتی اولیه (PHC) برای بیش از سه دهه به‌عنوان یک استراتژی جهانی برای حصول اطمینان از تأمین سلامت برای همه‌ی مردم اعلام شده است. در طی سالیان اخیر، علی‌رغم توجه به مباحث اخلاق زیستی کم‌تر به موضوعات اخلاقی، حیطه‌ها و پیامدهای آن‌ها در سطح اجتماعی و سلامت عمومی پرداخته شده است. دست اندرکاران و سیاست‌گذاران بهداشت عمومی همواره با مسائل اخلاقی و شاخصه‌های PHC مواجه می‌شوند و باید آن‌ها را حل و فصل کنند. ماهیت سلامت عمومی، تمرکز بر جمعیت و جوامع است و در سلامت عمومی، تنش بین اتونومی افراد و مسؤولیت در قبال دیدگاه‌ها و نیازهای جوامع و مردم برجسته‌تر است. هم‌چنین، مسائل مربوط به عدالت اجتماعی، از جمله تخصیص عادلانه‌ی منابع محدود بیش‌تر نمایان می‌شود.
در زمینه‌ی سلامت عمومی، مسائل اخلاقی اولیه نگرانی از تنشی را بیان می‌کنند که بین حقوق و منافع افراد و منافع جامعه وجود دارد. از جمله در سیاست‌ها و برنامه‌های مربوط به آزمایش یا گزارش اجباری بیماری‌ها. چنان‌چه یک داوطلب سالم یا بیمار، حق دارد به‌طور کامل در مورد خطرات و فواید پژوهش آگاه شود افراد سالم کل جمعیت نیز از این حق برخوردارند که اگر موضوع خدمات و برنامه‌های پیشگیری قرار گیرند، آگاهی کافی به‌دست آورند. به‌هر حال، چالش‌های جدیدی در حیطه‌ی سلامت عمومی مانند تخصیص منابع در سطح کلان سیستم سلامتی، علوم و تکنولوژی‌های جدید، طرح ژنوم انسانی و جمع‌آوری و تجزیه و تحلیل حجم عظیم اطلاعات به‌وجود آمده است. در طول 20 سال گذشته و بیش‌تر، بدنه‌ی جامع اخلاق زیستی در چالش‌های اخلاقی در سطح فردی تکامل یافته است. برای مثال، در رابطه با تصمیم‌گیری پایان عمر، سقط جنین یا تحقیقات پزشکی. با این حال، بسیاری از چارچوب‌های تأسیسی و اصول در اخلاق زیستی استفاده نسبتاً محدودی در سطح جمعیت دارند. اخلاق مدت طولانی است که به‌عنوان زیر بنای مراقبت‌های سلامتی اولیه شناخته شده است و در حالی که درک از اخلاق در حمایت از بسیاری از مراقبت‌های بهداشتی و پژوهش‌ها توسعه داده شده است، تلاش اندکی برای تدوین چارچوب اخلاقی متمرکز در مراقبت‌های سلامتی وجود دارد. در حال حاضر کدهای اخلاق در پژوهش، اخلاق زیستی، اخلاق سیاست عمومی و اخلاق عمومی تدوین شده است و لازم است محققان اخلاق زیستی در مورد چارچوب‌ها و رویکردهایی که ممکن است به‌طور خاص در حیطه‌ی مسائل اخلاقی در زمینه‌ی مراقبت‌های بهداشتی به‌وجود آیند تمرکز بیش‌تری داشته باشند، چراکه تفکر در مورد ارزش‌های گروهی جوامع یا حتی کل جامعه اغلب ممکن است به تأکیدات مختلف در تجزیه و تحلیل اخلاقی و نتیجه‌گیری‌های مختلف در مورد اعمال اخلاقی مناسب منجر شود. لذا مطالعه‌ی ‌حاضر مطالعه‌ای تطبیقی در بین چارچوب‌های اخلاقی کشورهای مختلف و کشور ایران در زمینه‌ی برنامه‌های مراقبت‌های بهداشتی است تا بتوان از نتایج آن در تدوین چارچوب اخلاقی مناسب برای تصمیم‌سازی اخلاقی در چالش‌های مراقبت‌های بهداشتی، تدوین و ارائه‌ی راهنماهایی در چگونگی تخصیص منابع در مراقبت‌های بهداشتی و ارائه‌ی چارچوبی اخلاقی برای بررسی دقیق سیاست‌ها و برنامه‌های مراقبت‌های بهداشتی، بهره‌ی لازم گرفته شود.

---

مطالعات متعددی در جهان نشان داده‌اند که خشونت‌های وابسته به جنسیت می‌توانند به عواقب جدی منجر شوند. علی‌رغم اهمیت موضوع، پرداختن به آن در حوزه‌های پژوهشی، آموزشی، سیاست‌گذاری و ارائه‌ی خدمات کماکان تابو تلقی می‌شود و جایگاهی مناسب ندارد.

 مصادیق خشونت علیه زنان بسیار است، ولی در حوزه‌ی سلامت جنسی و باروری موارد زیر از اهمیت بیش‌تری برخوردار هستند:

• هرگونه فعالیت جنسی بدون رضایت طرف مقابل از جمله تجاوز جنسی، اقدام به قصد تجاوز، هرگونه فعالیت جنسی با تهدید و اجبار 
•  خشونت در محدوده‌ی خانوادگی یا فامیلی در انواع فیزیکی، روحی - روانی و اقتصادی
• سوء استفاده یا آزار و اذیت روحی - روانی وابسته به جنسیت
• ختنه یا سایر آسیب‌های فیزیکی به‌دستگاه تناسلی دختران
• سقط‌های انتخابی بر حسب جنسیت جنین

 متأسفانه، این خشونت‌ها موجب عوارض جسمی (تا حد مرگ)، روانی (تا حد اقدام به خودکشی) و اجتماعی (از جمله از دست دادن منزلت و موقعیت اجتماعی به‌ویژه در کشورهای در حال توسعه) شدیدی می‌شوند و اگرچه می‌توانند هر دو جنس را گرفتار کنند ولی سهم عمده‌ی این آسیب‌ها را جامعه‌ی زنان متحمل می‌شوند.

 به‌نظر می‌رسد لازم است در سطوح مختلف پیشگیری، با مدد گرفتن از متخصصان و کارشناسان مربوطه، برای جلوگیری از بروز این موارد و هم‌چنین ارائه‌ی خدمات سلامت و تأمین حمایت اجتماعی برای قربانیان، اقدامات جدی انجام پذیرد.

 اگر حقایق زیر را بپذیریم، خود گام بزرگی است:

1. خشونت جنسی در همه‌ی جوامع کمابیش وجود دارد، اگرچه اغلب موارد آن گزارش نمی شوند.
2.  اغلب اوقات راه‌هایی برای کاهش و کنترل آن‌ها وجود دارند.
3.  باید برای رسیدگی و پیگیری موارد آن و حمایت از قربانیان این حوادث راه‌کار قاطع و مشخص وجود داشته باشد.

---

سلامت جنسی از موضوعات بسیار مهم بهداشت باروری است که توجه یا عدم توجه به آن، تأثیرات مهمی در جنبه‌های مختلف زندگی هر فرد و نهایتاً سلامت خانواده خواهد داشت. محدودیت‌های خاص فرهنگی از یک‌سو و راه‌های اطلاع‌رسانی نه‌چندان مناسب از سوی دیگر، موجب انتقال ناقص یا حتی نادرست بسیاری از موضوعات مربوط به مسائل جنسی و ایجاد باروهای غلط بین مردم شده است.
از سوی دیگر، مشکلات جنسی معمولاً با نوعی خجالت برای افراد همراه است و در نتیجه صحبت کردن درباره‌ی آن هم برای بیمار و هم برای پزشک آسان نیست. بیماران معمولاً تا زمانی که نتوانند ارتباط مناسبی با پزشک یا سایر اعضای تیم درمان برقرار کنند به این مشکل اشاره نمی‌کنند. هم‌چنین، آنان جز با پرسیدن سؤالات خاص، داوطلب پاسخگویی نمی‌شوند. آنچه مسلم است پزشکانی که چنین سؤالاتی را به‌طور معمول در گرفتن تاریخچه از بیمار مطرح می‌کنند دو برابر بیش از پزشکانی که منتظر اشاره‌ی بیمار هستند، مشکلات جنسی را تشخیص می‌دهند.
گاهی نیز ممکن است روش ارتباط جنسی بین زوجین غیر مفید بوده و باعث مهار برانگیختگی همسر شود یا توقعات جنسی افراد ممکن است غیر واقعی باشند. بحث و چالش در مورد اسطوره‌های جنسی نادرست در این‌گونه موارد می‌تواند مفید باشد. هر چند چنین افسانه‌هایی به هر دو جنس زن و مرد ارتباط می‌یابد اما عمدتاً در زن‌ها بیش‌تر دیده می‌شود. باورهایی هم‌چون این‌که زن‌ها باید منتظر باشند تا مردها رابطه‌ی جنسی را شروع کنند و اگر زنی آغاز‌کننده‌ی رابطه‌ باشد حیثیت و عفت اخلاقی خود را حفظ نکرده است یا اگر زنی به ارگاسم نمی‌رسد باید آن را تقلید نماید یا این‌که طلب رابطه‌ی ‌جنسی موجب لوث شدن آن می‌شود و یک رابطه‌ی جنسی درست باید خود به‌خودی شکل بگیرد و ترجیحاً هر دو نفر در یک زمان به ارگاسم برسند و خیلی باورهای دیگر که اساساً نادرست بوده و تصحیح آن‌ها در قالب رابطه‌ی درمانگر و مراجع می‌تواند بخش زیادی از این باورها را اصلاح و مفهوم جدیدی از اخلاق در ارتباط جنسی بین زوجین را ترسیم کرد. شرح کامل این اسطوره‌های نادرست جنسی در متن کامل مقاله مورد بحث قرار گرفته است. هدف از طرح این موضوع نیز تأکید به این باورها در روند درمان مراجعان است که تنها با پرس‌و‌جو و اخذ شرح حال دقیق جنسی از سوی پزشک درمانگر قابل بازیابی و اصلاح است.

---

آموزش جنسی به معنای ارائه‌ی دانش و مهارت‌های لازم برای اخذ تصمیمات آگاهانه، مسؤولانه و سالم در خصوص مسائل جنسی است. اهمیت برنامه‌های آموزش جنسی با توجه به‌دسترسی آسان به منابع اطلاعاتی که گاهی غلط هستند، تغییر در شکل زندگی و خطراتی مانند ایدز، خشونت‌های جنسی و بارداری‌های ناخواسته که نه تنها جوانان بلکه خانواده‌ها و جوامع را تهدید می‌کند بر کسی پوشیده نیست. اما بر سر نحوه‌ی ارائه و محتوای این آموزش‌ها همواره بحث‌های جدی وجود داشته است. یک نگرانی عمده در این مورد تأثیر این آموزش‌ها بر رفتارهای جنسی، سلامت افراد و جامعه و نیز ترویج فعالیت جنسی خارج از عرف در جامعه و به‌خصوص میان جوانان است اما شواهد علمی تأیید می‌کنند که نبود اطلاعات مناسب با احتمال بیش‌تر شروع فعالیت‌های جنسی پیش از ازدواج و در سن کمتر و با شرکای جنسی بیش‌تر همراه بوده و بسیاری از این افراد در معرض خطراتی هم‌چون سوء استفاده جنسی، بارداری ناخواسته یا ابتلاء به بیماری‌های منتقله به روش جنسی هستند. اما سؤال اساسی که در این‌جا مطرح می‌شود این است که پرده‌پوشی در این موارد قادر به حفظ جامعه خواهد بود؟ اگر دانستن و اطلاعات مناسب به منظور حفظ سلامت جنسی را از جمله حقوق مرتبط با سلامت در افراد جامعه بدانیم، آیا از نظر اخلاقی مجاز هستیم افراد و به‌خصوص جوانان را از اطلاعات و توانایی‌هایی که برای سلامت حال و آینده‌ی آن‌ها ضروری است محروم کنیم؟ و بالاخره آیا عدم آموزش توسط مجاری قانونی و علمی به معنای عدم جست‌وجوی اطلاعات و کسب این اطلاعات از منابعی که هیچ کنترلی بر آن‌ها وجود ندارد است؟

---

وجود مصالح و مفاسد واقعی در ورای قوانین فردی و اجتماعی اسلام، اصلی بنیادین در حوزه‌های مختلف احکام و اخلاق به‌حساب آمده و باوری است که در جغرافیای شریعت برتمام اوامر و نواهی سایه افکنده است. مصالح و ملاکات حقیقیه‌ای که گاه با آثار و کارکرد یک موضوع هم‌سو و همراه می‌شود.در این میان، مقوله‌ی ازدواج و تشکیل خانواده (از مرحله‌ی پیوند و تشکیل خانواده تا بارداری و تولید نسل) منشوری است که بخشی از اوامر و نواهی دینی را در خود جای داده و براساس تحقیقات به‌عمل آمده از آیات و روایات کارکردهای مختلفی چون «تکثیر نسل، ارضای غرایز به‌ویژه غریزه‌ی جنسی و آرامش روحی و روانی»را به‌دنبال دارد.اهمیت پیگیری نقش آرامش به‌عنوان یکی از نیاز‌های اصلی روحی و روانی در مرحله‌ی بارداری و رشد و تکامل جنین که یکی از مراحل حساس و نقش‌آفرین حیات مادی و معنوی انسان است، از آن روست که بنابر بررسی آیات و روایات، از سویی اساسی‌ترین کارکرد در فرایند بارداری به‌حساب آمده و از سوی دیگر تحقق صحیح و مطلوب کارکرد‌های دیگر همانند «تولید و تقدیم نسل صالح و سالم» در اولویت بعد از آن و حصول کامل و رضایت‌بخش آن‌ها مبتنی بر وجود آرامش روحی و روانی خواهد بود.تحقیق حاضر به‌دنبال اثبات نقش بنیادین آرامش در مرحله‌ی بارداری و حیات جنینی و ابتنای حصول دیگر کارکردها بر عنصر مهم مذکور از نگاه آیات و روایات است.

---

ارزیابی فناوری سلامت (HTA) فرایندی چند رشته‌ای است که اطلاعات مربوط به مسائل پزشکی، اجتماعی، اقتصادی و اخلاقی کاربرد فناوری‌‌های سلامت را به شیوه‌ای نظام‌مند، شفاف، بدون سوگیری و نیرومند خلاصه می‌سازد. هدف از انجام آن ایجاد آگاهی و ارائه‌ی اطلاعات به منظور تدوین سیاست‌‌های سلامت صحیح و اثربخش است که بیمارمحور و به‌دنبال دستیابی به بهترین ارزش باشند. اگرچه ارزیابی جنبه‌‌های اخلاقی فناوری سلامت به‌عنوان یکی از اهداف فرایند HTA مطرح است، در عمل، ادغام این جنبه به گزارش فرایند مورد اشاره هم‌چنان به‌صورت محدود صورت می‌گیرد. ترکیب ملاحظات اخلاقی در HTA می‌تواند منجر به بهبود ارتباط بین ارزیابی‌‌های فناوری مراقبت سلامت و سیاست‌گذاری سلامت در هر دو گروه کشور‌های توسعه یافته و درحال توسعه شود. از این رو، مقاله‌ی حاضر بر چند نکته تمرکز یافته است: مفهوم HTA؛ رابطه‌ی HTA و اخلاق؛ مسائل اخلاقی در HTA؛ تحلیل اخلاقی و روش‌‌های مورد استفاده آن جهت یکپارچه‌سازی تجزیه و تحلیل اخلاقی در HTA.

---

در نظام حکیمانه‌ی آفرینش که انسان به زیور عقل، کرامت ذاتی و مسؤولیت‌پذیری مفتخر و به هدایت فطرت و تعلیمات انبیاء الهی و اوصیاء راستین آن‌ها، راه مستقیم رستگاری از کژراهه­‌های گمراهی به او نمایانده شده است، از شأنی ویژه به‌عنوان غایت مقصود آفرینش و اشرف مخلوقات برخوردار است که پاسداشت این جایگاه در گروی اندیشه و عمل شایسته و در مسیر تعالی همسو با هدایت مستقیم و غیرمستقیم پروردگار حرکت کردن و در صراط هدایت تا بیکرانه­‌های خشنودی و قرب آفریدگار بی­چون پیش رفتن است و چنین جایگاه و راست راهی را از پیام حدیث قدسی خلقت الاشیاء لاجلک و خلقتک لاجلی به‌روشنی می‌توان دریافت. وجوب حفظ جان آدمی و تهیه‌ی مقدمات تحقق این واجب بزرگ، وجوب عینی و کفایی فراهم ساختن آموزش و خدمات شایسته، کارآمد و منطقی پزشکی را برای نظام مدیریت کشور و مردم در پی دارد، مسؤولیتی که خود به‌گونه‌ای از مصادیق بارز احیاء نفس، بسیار با اهمیت و برخوردار از قداست و بایستگی و البته با پاداش متناسب با منزلت این تلاش ستوده و کار خدایی است. دستیابی به ساختاری شایسته برای تأمین سلامت به مفهوم جامع و اسلامی آن هم‌زمان با بهره­گیری از میراث گرانقدر ملتی با فرهنگ و با سابقه‌ی دیرین تمدنی و همنوا با رشد شتابان دانش بشری مستلزم بازیابی راهکار‌ها و تأکید بر اصولی است که ریشه در فرهنگ وحی (ثقل اکبر) و تبیین ثقل اصغر، دو یادگار جاویدان اعطاء شده به پیامبر اکرم (ص) دارد. با چنین پشتوانه‌ای که استوارترین رفتار‌های اخلاقی و خداپروایی را چه در خلوت و چه در جلوت با اعتقاد به نظارت مستمر خدای خبیر حکیم به‌منصه‌ی ظهور می­رساند و دانش و تجربه را به خدمت انسان‌‌ها و همسو با حرکت کمال‌جویانه تا افق­‌های دوردست تکامل مادی و بیکران­‌های بالندگی معنوی به‌کار می‌گیرد دستیابی به ساختار کمال مطلوب در سامانه‌ای جامع، پیشرو، کارآمد و انسانی و اخلاقی و قابل اعتماد، دور از انتظار نیست. بر این پایه، با جست‌وجو در آموزه­‌های دینی و تجربیات فرهنگ ملی، به اصولی بنیادین و متعالی می‌توان دست یافت که به‌نظر می­رسد فطرت سلیم آدمیان در همه‌جا صرف‌نظر از تفاوت­‌های باور‌ها به پذیرش آن‌ها رویکردی مثبت نشان دهد، اگرچه آن‌چه را که در قالب این مقاله و در قالب اصول 14 گانه‌ی یافت شده به طریق استقراء، ارائه می‌شود، باید گامی نخستین و گردآورید‌ه‌ای آغازین در این مسیر متعالی تلقی کرد.

---

عدالت از مبانی اساسی اخلاق در نظام سلامت محسوب می‌شود و برقراری آن در سطح کلان جامعه در گرو اتخاذ سیاست‌های مناسب از سوی سیاست‌گذاران و متولیان سلامت است. در این میان، سیاست‌های سلامت و نظام‌های دریافت و پرداخت تأثیر بسیار مهمی بر کارآیی نظام سلامت و کنترل مطلوب هزینه‌ها دارند. آنچه در این مقاله خواهد آمد مروری است بر نظام‌های تأمین مالی و بازپرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات که اثرات هر یک بر افزایش یا کاهش هزینه‌ها ذکر شده است. هم‌چنین، سیاست‌های مالی در نظام سلامت کشور و چالش‌های مرتبط با آن نیز به اختصار بیان خواهد شد. واضح است که هیچ‌یک از نظام‌های دریافت و پرداخت هزینه‌های سلامت کامل و بدون نقص نیست و هر یک به نحوی خطر مالی را به‌سوی گیرندگان یا ارائه‌کنندگان خدمت سوق خواهد داد. لذا از متولیان سلامت انتظار می‌رود با توجه به شرایط اجتماعی -اقتصادی، ترکیبی از بهترین گزینه‌ها را در راستای پوشش هرچه بیش‌تر خدمات و برقراری عدالت در نظام سلامت انتخاب کنند. بدیهی است نظام‌های دریافت و پرداخت کارآ و مثمرثمر در جامعه باید به‌طور معقول و عادلانه حقوق همه‌ی طرف‌ها را لحاظ کنند. آنچه نظام فعلی کشور نشان می‌دهد درصد بالای سهم مردم در تأمین هزینه‌های سلامت است که باید با اتخاذ سیاست‌های مناسب، در راستای کاهش آن تلاش شود. با توجه به روند پرشتاب اجرایی‌شدن طرح پزشک خانواده در شهرهای بزرگ، این مقاله برای بسیاری از مدیران نظام سلامت، پزشکان و سایر همکاران مفید خواهد بود.