اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

رعایت حقوق بیمار در عرصه خدمات سلامت عامل مهمی در بهبود و تنظیم رابطه ارائه کنندگان و گیرندگان خدمت می باشد و طبیعتاً در مدیریت نظام سلامت از اهمیت بالایی برخوردار است.

هدف اصلی این مطالعه مقایسه‌ی نگرش بیماران به‌عنوان گیرندگان خدمات درمانی و پزشکان و پرستاران به نمایندگی از گروه ارائه‌کننده‌ی خدمات درمانی در خصوص ضرورت رعایت ابعاد مختلف حقوق بیمار در سه بیمارستان محیط پژوهش به نمایندگی از سه مدل ارائه‌ی خدمات درمانی (آموزشی - درمانی، خصوصی، درمانی - دولتی) بوده است.

مطالعه از نوع توصیفی ـ تحلیلی - مقطعی بوده و جمع‌آوری اطلاعات توسط پرسشنامه صورت گرفته که در گروه بیماران از طریق مصاحبه و توسط پرسشگر تکمیل و در گروه‌های پزشکان و پرستاران خود ایفا بوده است.

محیط پژوهش سه نمونه بیمارستان جنرال آموزشی، بیمارستان خصوصی درجه یک و بیمارستان درمانی - دولتی بود که هر سه در تهران می‌باشند. پرسشنامه مرکب از مجموعه‌ای از سؤالات کلی در مورد اطلاعات دموگرافیک و 21 سؤال در خصوص ضرورت حقوق بیمار بود که پس از مصاحبه با 143 بیمار توسط پرسشگر تکمیل و پس از ارسال برای دو گروه دیگر مطالعه توسط 143 پرستار (میزان پاسخ‌دهی 3/61 درصد) و 82 پزشک پاسخ داده شد (میزان پاسخ‌دهی 5/27 درصد). معیار میزان ضرورت هر حق با استفاده از مقیاس لیکرت از صفر (فاقد ضرورت) تا ده (ضرورت قطعی) اندازه‌گیری شده است. آنالیز اطلاعات با توجه به توزیع غیرنرمال آن با انجام آزمون‌های غیر پارامتری و از طریق نرم افزار SPSS 11.5 انجام گردید.

نتایج به‌دست آمده از این مطالعه نشان داد که کلیه‌ی گروه‌های مطالعه نسبت به ضرورت رعایت قریب به اتفاق ابعاد حقوق بیماران اذعان داشته و بیش‌ترین اختلاف نظر در گروه‌های مورد مطالعه در حقوق مرتبط به حق دسترسی بیمار به اطلاعات و حق انتخاب و تصمیم‌گیری بود. اگر چه این اختلاف نظرات در مجموع چشمگیر نبود.

بر اساس نتایج به‌دست آمده به‌نظر می‌رسد ارائه‌کنندگان خدمات بهداشتی خصوصاً گروه پزشکی باید در خصوص حقوق مرتبط با ضرورت ارائه‌ی اطلاعات به بیماران و توجه به حق انتخاب و تصمیم‌گیری ایشان آگاه شوند. چرا که بر اساس اختلاف موجود در نگرش بیماران و پزشکان در پژوهش موجود به‌نظر می‌رسد سطح مطالبات بیماران در خصوص حقوق فوق بیش از نگرش پزشکان باشد.

---

حقوق بیمار یکی از محور‌های شاخص در تعریف استانداردها جهت اعمال حاکمیت خدمات بالینی است. در سال 1381 برای اولین بار منشور حقوق بیمار در ایران تدوین و از سوی معاونت سلامت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ گردید. با توجه به ضرورت تدوین متنی جامع‌ در مورد حقوق بیمار، منشور حقوق بیمار در ایران با نگاهی نو و جامع‌ و با هدف تبیین حقوق گیرندگان خدمات سلامت و رعایت موازین اخلاقی در عرصه‌ی درمان تدوین گردید که در این مقاله متن نهایی منشور ارائه و مراحل تدوین آن تشریح می‌گردد.
تدوین منشور حقوق بیمار طی مراحل مرور جامع منابع موجود، انجام مطالعه‌ی میدانی در خصوص نگرش پزشکان، پرستاران و بیماران در مورد ضرورت رعایت حقوق بیمار، تدوین پیش‌نویس منشور حقوق بیمار، نظرسنجی مکاتبه‌ای و حضوری از صاحب نظران در خصوص پیش‌نویس و نهایتاً برگزاری کارگاه مشورتی جهت بررسی جامع پیش‌نویس صورت پذیرفت. در پایان متن پیشنهادی منشور در شورای سیاست‌گذاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طرح و به تصویب رسید. متن نهایی منشور حقوق بیمار در آبان ماه 1388 از سوی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به مراکز تابعه ابلاغ گردید.
منشور جامع حقوق بیمار در 5 محور کلی و 37 بند به همراه بینش و ارزش و یک تبصره پایانی تنظیم گردیده است. محور‌های پنج‌گانه منشور شامل حق دریافت خدمات مطلوب، حق دریافت اطلاعات به نحو مطلوب و کافی، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در دریافت خدمات سلامت، حق احترام به حریم خصوصی بیمار و رعایت اصل رازداری و در نهایت حق دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایات است که به ترتیب هر یک در 14، 4، 7، 9 و 3 بند تدوین گردیده است.
باید توجه داشت که اگر چه تدوین و ابلاغ منشور حقوق بیمار اقدامی ارزشمند در جهت ایفای حقوق بیماران می‌باشد، اما زمانی می‌توان به رعایت مفاد آن امیدوار بود که تمهیدات لازم جهت فرهنگ‌سازی مناسب، توجه همه جانبه به حقوق کلیه ذی‌نفعان، شناسایی موانع، راهکارهای اجرایی شدن منشور و هم‌چنین لحاظ نمودن رعایت حقوق بیماران به‌عنوان یکی از شاخص‌های ارزشیابی مراکز ارائه‌ی خدمات سلامت فراهم گردد. به‌نظر می‌رسد با توجه به شرایط و توانمندی‌های متفاوت مراکز درمانی در کشور برای رعایت کامل مفاد حقوق بیماران براساس منشور مصوب، اجرای مرحله‌ای این منشور می‌تواند مد نظر قرار گیرد.

---

امروزه محترم شمردن حقوق اساسی بیماران به‌عنوان افراد بشر ضروری است و گاها به‌دلیل ناآگاهی، مشغله‌ی کاری و بی‌توجهی از سوی کادر درمانی، حقوق بیمار نادیده انگاشته می‌شود. با توجه به اهمیت موضوع، پژوهشی در جهت تعیین میزان رضایت‌مندی بیماران از رعایت منشور حقوق بیمار در افراد مراجعه‌کننده به مراکز درمانی خصوصی تحت پوشش شبکه‌ی بهداشت و درمان شهرستان ری در سال 1389 انجام شد.
این پژوهش یک مطالعه‌ی توصیفی- تحلیلی بود که بر روی 155 نفر مراجعه‌کننده به درمانگاه‌های خصوصی منتخب تحت پوشش شبکه‌ی بهداشت و درمان شهرستان ری انجام شد. در این مطالعه حیطه‌های اجتماعی، درمانی و اخلاقی منشور حقوق بیمار در جامعه پژوهش بر حسب جنس و سطح تحصیلات مورد بررسی قرار گرفته و میزان رضایت‌مندی از آن در هر یک از بند‌های منشور حقوق بیمار مد نظر قرار گرفت.
نتایج نشان داد میزان رضایت‌مندی بیماران از رعایت منشور حقوق بیمار در جامعه مورد پژوهش 2/65 درصد بوده است. شکایت از خدمات در 4/28 درصد و جبران خسارت درمانی در 6/40 درصد موارد رعایت گردید. آگاهی از عوارض و خصوصیات دارویی در 4/48 درصد، اطلاع از فرآیند ارجاع در 6/40 درصد، آگاهی از میزان تعرفه‌ها در 53 درصد موارد مشاهده گردید. اطلاع از نام و سمت ارائه‌دهنده‌ی خدمت تنها در 2/45 درصد، آزادی انتخاب شرکت در پژوهش تنها در 7/38 درصد از موارد رعایت شد. اختلاف معنی‌داری از نظر میزان رضایت‌مندی از رعایت منشور حقوق بیمار بین جامعه‌ی زنان و مردان (65/0 = P) و نیز بر حسب سطوح تحصیلات افراد (72/0 =P) وجود نداشت.
یافته‌های پژوهش حاضر نشان می‌دهد در درمانگاه‌های خصوصی مورد پژوهش اکثر بندهای منشور حقوق بیمار (15 بند از 23 بند) رعایت می‌گردد. در موارد عدم اطلاع بیماران از عوارض داروها، عدم آشنایی با نام و سمت ارائه‌دهندگان خدمت، عدم آگاهی از فرآیند ارجاع، عدم اطلاع از میزان تعرفه‌های خدمات درمانی نیاز به افزایش آگاهی و آموزش به ارائه‌دهندگان خدمات درمانی وجود دارد.

---

بیماری که در اثر آسیب‌های جسمی و روحی به یک مرکز فوریت‌های پزشکی مراجعه می کند دارای حقوق رسمی و قانونی است؛ لذا کشورهای توسعه‌یافته در استانداردهای اعتباربخشی بیمارستانی خود بسیاری از جنبه‌های حقوق بیمار و خانواده را در نظر می‌گیرند. در کشور ما در این مورد مهم‌ترین سند قانونی که به مؤسسات بهداشتی درمانی ابلاغ و ارزیابی می‌شود، استانداردهای بیمارستانی وزارت بهداشت است. در این مطالعه توصیفی - تطبیقی، با هدف تعیین کاستی‌های استانداردهای ملی، استانداردهای بیمارستانی وزارت بهداشت (مربوط به حقوق بیمار- 38 گزاره ) با استانداردهای بین‌المللی حقوق بیمار و خانواده کمیسیون مشترک اعتباربخشی مراکز بهداشتی- درمانی آمریکا (36 گزاره) مقایسه شد. روش گردآوری داده‌ها استفاده از اطلاعات موجود و ابزار مورد استفاده چک‌لیستی بود که بر اساس استانداردهای بین‌المللی حقوق بیمار و خانواده کمیسیون مشترک تهیه شد؛ تحلیل داده‌ها با استفاده از جداول تطبیقی و روش‌های آمار توصیفی انجام گرفت. یافته‌های پژوهش نشان داد استانداردهای بیمارستانی وزارت بهداشت از مجموع 36 گزاره استانداردهای حقوق بیمار و خانواده کمیسیون مشترک 8 مورد (2/22درصد) را به‌صورت کامل و 7 مورد (5/19 درصد) را به‌صورت نسبی پوشش داده‌اند و 21 مورد باقی‌مانده (3/58 درصد) را اصلاً پوشش نداده‌اند. با توجه به میزان تطابق استانداردهای مورد مطالعه می‌توان گفت که وزارت بهداشت بسیاری از استانداردهای حقوق بیمار و خانواده را در برنامه‌ی ملی ارزشیابی بیمارستان‌ها درج نکرده است؛ این بدان معنی است که در کشور ما در ارائه‌ی خدمات بهداشتی و درمانی بسیاری از حقوق مسلم بیماران و مددجویان نادیده گرفته می‌شود. با توجه به تأثیر عمده‌ای که این استانداردها در فرآیند ارائه‌ی مراقبت‌های بهداشتی - درمانی با کیفیت دارند، تدوین استانداردهای حقوق بیمار و خانواده ضروری است.

---

رضایتمندی بیماران یکی از مشخصه‌های اثربخشی بیمارستان محسوب می‌شود و لازمه‌ی دستیابی به آن رعایت حقوق بیماران است. بنابراین ضرورت ایجاب می‌نماید که کلیه‌ی کادر درمانی و افراد درگیر با بیمار از جمله دانشجویان دوره‌ی کارآموزی از منشور حقوق بیمار آگاهی کامل داشته و خود را ملزم به رعایت آن بدانند.
مطالعه حاضر به روش توصیفی ـ تحلیلی و به‌صورت مقطعی در نیمه‌ی اول سال 1388 انجام گرفته است. جامعه‌ی پژوهش شامل کلیه‌ی دانشجویان دوره‌ی کارآموزی بالینی بیمارستان‌های آموزشی شهر یزد است. روش نمونه‌گیری به‌صورت طبقه‌ای تصادفی بوده و برای جمع‌آوری داده‌ها از پرسشنامه­ای 3 قسمتی استفاده گردید. برای تجزیه و تحلیل داده‌ها نیز از نرم‌افزار SPSS نسخه‌ی 16 استفاده شد.
یافته‌های پژوهش نشان می‌دهد که 6/35 درصد از دانشجویان از سطح آگاهی ضعیف، 7/27 درصد از سطح آگاهی متوسط و 7/36 درصد از سطح آگاهی خوب برخوردار بودند. بیش‌ترین آگاهی دانشجویان در حیطه‌ی «حق آزادی فردی» و کم‌ترین آگاهی آن‌ها در حیطه‌ی «حق دسترسی به خدمات درمانی» بوده استP)، جنس (042/0=P)، مقطع تحصیلی (008/0=P) و رشته‌ی تحصیلی (003/0=P) رابطه‌ی معنی‌داری مشاهده گردید.
با توجه به ارتباط مستقیم و نزدیک دانشجویان با بیماران و پرونده‌های پزشکی آن‌ها و با توجه به این‌که بیش از 63 درصد دانشجویان آگاهی ضعیفی نسبت به حقوق بیمار داشتند، ضرورت آموزش‌های جدی‌تر و کامل‌تر مورد تأکید قرار می‌گیرد.

---

موج انجام تحقیقات در حوزه‌ی حقوق بیماران در ایران از حدود ده سال پیش به‌طور جدی شکل گرفته است. مطالعه‌ی حاضر با هدف بررسی و تحلیل مطالعات انجام‌شده در رابطه با حقوق بیماران در ایران انجام ‌شده است.
این پژوهش یک مطالعه‌ی مروری جامع است که با جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی منابع ایرانی اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، پژوهشگاه علوم و فناوری اطلاعات ایران، بانک اطلاعات مقالات علوم پزشکی ایران ( (Iran Medex و Google با کلید واژگان آگاهی، نگرش و رعایت حقوق بیمار، و برای مقالات ایرانی این حوزه که به زبان انگلیسی منتشر شده اند در پایگاه‌های اطلاعات علمی PubMed و  Google scholar با کلید‌واژه‌های انگلیسی patients' rights و Iran صورت گرفته است.
در مجموع 41 مورد مقاله‌ی فارسی و پنج مورد مقاله‌ی انگلیسی با این کلید‌واژه‌ها یافت شد که تنها بیست و شش مورد مطابق با هدف پژوهش بوده و مورد بررسی قرارگرفتند.
سیر رشد مقالات حاکی از آن بود که از سال 1378 توجه به این موضوع در بین محققان و صاحبنظران کشور ایران گسترش یافته و به‌تدریج مقالات انگلیسی ایرانی نیز در این زمینه نگارش و در مجلات خارجی چاپ شده‌اند. به‌نظر می‌رسد این توجه، با اراده‌ی مسؤولان و سیاست‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت عملیاتی کردن سازوکارهای رعایت حقوق بیماران هم‌راستا بوده و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌توانند از آن به‌عنوان فرصتی مناسب برای ارتقاء جایگاه و رعایت حقوق بیماران در سیستم ارائه‌ی خدمات سلامت استفاده نمایند. در متن مقاله با جزئیات بیشتری به تحلیل یافته‌های مطالعات ذکر شده پرداخته می‌شود.

---

با مروری بر سیر تاریخی منشور حقوق بیمار اهمیت جهانی این موضوع در حوزه‌ی مدیریت نظام سلامت نمایان می‌شود. تلاش جهت افزایش احترام به حقوق بیمار و تعیین چارچوب‌های قانونی برای آن دارای سوابق ممتد در تاریخ مراقبت‌های بهداشتی و درمانی در کشور‌هاست. هدف از انجام این تحقیق بررسی میزان رعایت منشور حقوق بیماران از دیدگاه آنان در بیمارستان‌های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران است.
پژوهش حاضر یک مطالعه‌ی توصیفی-مقطعی بوده که در تمام 4 بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران بر روی 200 نفر از بیماران، که در زمان مطالعه بستری یا در حال ترخیص بودند، در سال 1388 صورت گرفته است. داده‌ها با استفاده از پرسشنامه‌ی 15 سؤالی با مقیاس لیکرت تهیه شده بر اساس منشور حقوق بیمار که روایی و پایایی آن تأیید شده بود و از طریق مصاحبه، جمع‌آوری گردید. آنالیز داده‌ها با استفاده از آزمون‌های آنالیز واریانس و T test و از طریق نرم افزار SPSS نسخه‌ی 17 انجام شد.
نتایج نشان داد که از دیدگاه جامعه‌ی مورد پژوهش منشور حقوق بیمار بر حسب امتیاز کلی منشور حقوق بیمار در 59/14 درصد موارد رعایت شده بود. حقوق بیمار در حیطه‌های احترام به بیمار، حریم خصوصی و عدم تبعیض در 63/16 درصد، حق دسترسی بیمار به اطلاعات مربوط به بیماری خود در 17/14 درصد، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه بیمار در 15/14 درصد، حق رسیدگی به شکایات بیمار در 20/13 درصد موارد رعایت شده بود. اختلاف معناداری در میزان رعایت حقوق بیماران از دیدگاه آنان بر حسب جنس (106/0P=)، تحصیلات (723/0P=)، وضعیت تأهل (260/0P=) و محل سکونت (101/0P=) مشاهده نگردید.
بر اساس یافته‌ها، منشور حقوق بیمار در جامعه‌ی مورد پژوهش و از دیدگاه بیماران بستری به‌صورت رضایت‌بخشی رعایت نشده است. از این رو، پیشنهاد می‌گردد تدابیر لازم جهت رفع موانع رعایت منشور حقوق بیمار و بهبود شرایط لازم جهت رعایت آن در بیمارستان‌ها اخذ گردد.

---

با توجه به این‌که سیستم ارائه‌ی خدمات و روند مناسبات با مراجعان آزمایشگاه تا حدودی با بخش‌های دیگر بهداشتی و درمانی تفاوت دارد، با وجود جامعیت منشور حقوق بیمار ابلاغ شده توسط وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، پرداختن به ابعاد اختصاصی این حوزه می‌تواند تعهد و تعلق افراد را به حیطه‌ی کار تخصصی خود افزایش دهد. لذا تدوین منشور حقوق مراجعان به آزمایشگاه‌های تشخیص پزشکی در دستور کار قرار گرفت.بعد از مرور جامع منابع موجود، با تشکیل کمیته‌ی تدوین، متشکل از نمایندگان انجمن‌های صنفی و صاحب‌نظران این حوزه پیش‌نویس تهیه شد. از سازمان‌های حقوقی ذینفع، مسؤولان فنی و کارکنان آزمایشگاه‌ها و صاحب‌نظران حوزه‌ی اخلاق پزشکی طی جلسات و کارگاه‌های متعدد نظرسنجی صورت گرفت و براساس نظرات ارائه شده، اصلاحات انجام شد. منشور فوق در مرداد‌ماه سال 1391 به تصویب شورای سیاست‌گذاری وزارت متبوع رسید و در مهرماه همان سال توسط وزیر محترم ابلاغ شد.جهت هماهنگی با متن منشور حقوق بیمار در ایران، محورهای اصلی این منشور نیز بر پایه‌ی 5 محور، دریافت شایسته‌ی خدمات آزمایشگاهی، دریافت اطلاعات به‌نحو مطلوب و میزان کافی، حق انتخاب و تصمیم‌گیری آزادانه‌ی مراجعان، احترام به حریم خصوصی مراجعان و رعایت اصل رازداری و امانتداری و دسترسی به نظام کارآمد رسیدگی به شکایات و پیشنهادات است.تدوین و ابلاغ منشور در حوزه‌ی حقوق گیرندگان خدمات سلامت یکی از اولین و اساسی‌ترین امور است. ولی اجرایی کردن مفاد منشور و نظارت و پایش اجرای آن مهم‌ترین هدف پیش رو است. بدیهی است راهکارهای مؤثر به منظور عملی کردن استقرار منشور حقوق مراجعان به آزمایشگاه‌های تشخیص پزشکی باید طراحی و اجرا شود.

---

رعایت حقوق بیمار به‌عنوان یکی از محورهای اساسی در تعریف استانداردهای خدمات بالینی موجب افزایش رضایت بیمار شده و از جمله مهم‌ترین شاخص‌های ارزیابی کیفی ارائه‌ی خدمات سلامت به­شمار می‌رود. با توجه به این­که در مراکز بیمارستانی بیش‌ترین مراجعه‌ی بیماران به بخش اورژانس است، این مطالعه با هدف بررسی رعایت منشور حقوق بیماران بخش اورژانس بیمارستان نمازی در سال 1394 انجام شده است. این مطالعه‌ی مقطعی بر روی 100 نفر از بیماران انجام گرفت. انتظارات و میزان رعایت منشور حقوق بیمار از دیدگاه آن­ها بر اساس پرسشنامه مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات توسط نرم­افزار SPSS نسخه‌ی 21 و با استفاده از آمار توصیفی و آزمون‌های آماری مورد تحلیل قرار گرفت. میانگین سنی بیماران 35/19±4/54 بود. نتایج نشان داد بین میزان رعایت حقوق بیمار و انتظارات آن­ها در تمامی محورهای منشور بر اساس نتایج آزمون Paired Sample T-Test تفاوت معنی‌دار است (05/0>P). میزان رعایت کلی حقوق بیمار از سوی کادر بهداشت و درمان، 51 درصد و انتظارات بیماران از میزان رضایت از حقوق­شان، 93 درصد بود و عامل سن از عوامل مؤثر بر میزان رعایت منشور حقوق بیمار شناخته شد (05/0>P).

در مجموع بر اساس نتایج مطالعه میزان انتظار بیماران در رعایت منشور حقوق­شان بالاتر و میزان رعایت آن در حد متوسط ارزیابی شد که در جهت ارتقای آن با افزایش میزان آگاهی پرسنل و دانشجویان از حقوق بیمار، با تشکیل کارگاه­های آموزشی و کاهش زمان انتظار برای دریافت خدمات، افزایش توجه سیستم سفارش بر اساس شرایط بیمار باید کوشید.

---