اخلاق و تاریخ پزشکی ایران

---

بارداری یک پدیده‌ی فیزیولوژیک است که با در نظر گرفتن آناتومی و شرایط جسمی در زنان و مردان متفاوت است. هر طوری که سن باروری در زنان بین 15 تا 40 سال و در برخی از موارد 45 سال مطرح شده است. زیرا وضعیت جسمی و بیماری‌های داخلی مثل فشار خون و قلبی و دیابت هم پس از این سن مشکلاتی را برای مادر به‌وجود خواهد آورد. لذا بسیاری از این موارد باعث می‌شود به‌طور خودبه‌خود پروسه‌ی باروری محدود شود. امروزه، با زندگی مدرن و به تاخیرافتادن سن ازدواج تمایل زوج‌ها به بارداری در سنین بالا افزایش یافته است. ولی با توجه به مشکلات متعدد در زمینه‌ی باروری این زوج‌ها، لقاح آزمایشگاهی (IVF) را می‌توان یا به‌عنوان یک معجزه‌ی پزشکی یا دستکاری در قانون و مشی الهی در نظر گرفت. پزشکان چه تعهد حرفه‌ای به زنان نابارور و تا چه حد دارند؟ آیا انسان و علم پزشکی مجاز است تا این پدیده‌ی فیزیولوژیک را تغییر دهد. استفاده از IVF نیز مانند دیگر جنبه‌های علم پزشکی، شامل یک‌سری مسائل مختلف اخلاقی است که همه‌ی افراد درگیر در این فرایند باید به آن آگاهی داشته و با درایت کافی آن را به‌کار ببندند. دو نکته‌ی مهم در این زمینه سلامت مادر و سلامت فرزند و حقوق اوست که تا چه حد تیم پزشکی در استفاده از روش‌های کمک‌باروری این حق را برای او قائل شده‌اند. سلامت فرزند متولدشده خود نقش مهمی در این زمینه دارد. با توجه به این‌که با افزایش سن، احتمال ناهنجاری‌ها هم افزایش می‌یابد. یکی از موارد فوق ارتباط بین سن والدین و اوتیسم کودکان است که دیده شده است با افزایش سن مادر یا پدر اوتیسم زیادتر دیده می‌شود. از طرفی آیا این فرزندان نیازهای کودکانه‌ی خود را با داشتن والدین مسن می‌توانند برآورده کنند. آیا این فرزندان از همان حقوق فرزندان والدین جوان برخوردار خواهند بود. این مسائل باعث شده تا در مذاهب مختلف با در نظر گرفتن اخلاق پزشکی و حقوق مادر و فرزند محدودیت‌هایی را برای انجام اقدامات درمانی قائل شوند. در بسیاری از کشورهای اروپایی انجام چنین اقدامات درمانی پس از 40 سال ممنوع است. متأسفانه، در ایران هیچ قانون خاصی وجود ندارد و با توجه به قانون اهدا تخمک و جنین بیماران را بدون محدودیت وارد سیکل درمانی می‌کنند. بروز عوارض مختلف درمانی، ریسک بیهوشی و غیره به‌طور متناوب دیده می‌شود. در این بحث تلاش می‌شود تا با ارائه‌ی نظرات و دیدگاه اسلامی و مقایسه‌ی آن با مکاتب مختلف، پیشنهاد تدوین قانونی در این زمینه ارائه شود.

---

آیا عاشق می‌خواهد معشوق را تصاحب کند یا خود را به معشوق تسلیم کند؟ یا عشق در این میان صحنه‌ی گردان است و قصد اثبات اصالت خود را دارد؟ هدف از تصاحب معشوق چیست؟ جست‌وجوی هویت؟ درک هویت جدید؟ شناسایی عمق بیش‌تری از چیستی معشوق؟ تکمیل و ارتقا سطح هویت خود؟ شناسایی ذات عشق؟ درک رابطه‌ی فیمابین عشق و عاشق و معشوق؟ یا عاشق در معشوق مزایا و محسناتی می‌یابد که حفظ نسل خود را از طریق وی در قیاس با دیگران اصلح می‌یابد؟ و معشوق نیز چنین رویکردی به عاشق دارد؟

اگر تلفیقی از موارد فوق را در نظر بگیریم، در این صورت، فرزند حاصله، سمبل تحقق غایت و کمال رابطه‌ی عاشقانه خواهد بود و به منزله‌ی مکمل هویت و شخصیت طرفین رابطه‌ی عشق تلقی خواهد شد. حال اگر تولد فرزند و بقاء نسل منوط به استفاده از رحم جایگزین باشد، آیا اساس موضوع مخدوش نخواهد شد؟ غایت تمنای طرفین چگونه به مادر جایگزین و رحم جایگزین و در نهایت به فرزند رشد‌یافته در رحم جایگزین منتقل می‌شود؟ آیا برای تحقق تولید نطفه و جنین و احتساب فرزند حاصله به‌عنوان تبلور عشق و نهایت تمنای زوجین، صرف وجود رابطه‌ی ژنتیکی کافی است؟ آیا ذوب و گم‌شدن زوجین در همدیگر در یک رابطه‌ی عاشقانه منجر به تولد نوزاد برای احتساب فرزند حاصله به‌عنوان تبلور عشق ضرورت ندارد؟ آیا می‌توان اراده‌ی طرفین و توافق زوجین برای تولد فرزند از طریق رحم جایگزین را برای ظهور و بروز عشق کافی دانست؟

اساساً رابطه‌ی مابین اراده‌ی عقلایی و احساس عاشقانه چگونه است؟ آیا عشق و عقل با هم آشتی‌پذیرند؟ اراده‌ی عقلایی با ذوب عاشقانه نسبتی دارد؟ و نهایت آن‌که در این میان تکلیف احساس مادری مادر جایگزین و صاحب رحم اجاره‌ای به نوزادی که در بطن وی و از خون و روح وی نمو می‌کند و جان می‌یابد، چیست؟ و اساساً اجاره دادن رحم را همه‌ی مکاتب اخلاقی و همه‌ی فرهنگ‌ها و مذاهب عقلایی، انسانی و حتی شرعی می‌دانند؟ چه عیاری و نسبتی مابین مادر بیولوژیک، مادر ژنتیکی و مادر اجتماعی می‌تواند برقرار باشد یا نباشد. خواجه شیراز چه نغز و خردمندانه فرموده است: که عشق آسان نمود اول، ولی افتاد مشکل‌ها.

---

پیشرفت دانش و تکنولوژی در عصر حاضر تأثیر فزاینده­ای بر درمان ناباروری گذاشته ­است، به­طوری‌که امروزه، عمده‌ی بیماران مبتلا به ناباروری با به­کارگیری این روش‌ها درمان­پذیر هستند. روش‌های درمان ناباروری را می‌توان به دو دسته‌ی بزرگ «روش‌های درمانی بدون مداخله‌ی شخص ثالث» و «روش‌های درمانی با مداخله‌ی شخص ثالث» تقسیم­بندی کرد. درمان بدون مداخله‌ی شخص ثالث به­معنای استفاده از روش‌هایی است که در آن برای درمان صرفاً از اجزای سلولی یا بدنی زوجین متقاضی استفاده می‌شود و نیاز به مداخله‌ی شخص دیگری در فرایند درمان نیست، مانند لقاح خارج رحمی (IVF)، IUI، ZIFT و GIFT. حال آن‌که در روش‌های درمانی با مداخله‌ی شخص ثالث، زوجین متقاضی درمان باید از اجزای سلولی یا بدنی فرد یا افراد دیگر بهره­مند شوند. اهدای جنین، اهدای گامت (اسپرم یا تخمک) و رحم جایگزین از این دسته­اند.

از آن‌جا که وظیفه‌ی پدر و مادر در ایجاد محیط امن برای پرورش فرزند یک اصل اخلاقی است، توجه به سلامت جسمی، روانی، توان اقتصادی زوجین و استحکام نهاد خانواده را می‌توان از لوازم آن به‌حساب آورد. بر این اساس، ضروری است برای جلوگیری از مشکلات احتمالی آتی و برقراری تناسب میان خواست زوجین متقاضی درمان و مصلحت نوزاد به‌دنیا آمده، حدود استفاده از این روش‌ها با دقت بیش‌تری بررسی شود. در این مقاله، تلاش می‌شود اهم محدودیت‌های اخلاقی در ارائه‌ی خدمات ناباروری به متقاضیان درمان ناباروری با یا بدون مداخله‌ی شخص ثالث برشمرده شود. زوجینی که دارای حدی از سلامت جسمی نیستند که توان پرورش کودک را داشته­ باشند، اخلاقاً نمی‌توانند خدمات درمان ناباروری را دریافت کنند. بیماری‌های ناتوان­کننده‌ی جسمی و معلولیت­های شدید مانند «اسکلروز مولتیپل» و «بدخیمی­ها با بقای کوتاه‌مدت بیمار» را می‌توان در این دسته گنجاند.

علاوه بر این، سن والدین، به‌خصوص مادر، از مسائل حائز اهمیت در ارائه‌ی خدمات درمان ناباروری است. سازمان بهداشت جهانی حداکثر سن مادران را برای فرزنددار شدن 49 سالگی توصیه کرده­است. بر این اساس، می‌توان ادعا کرد پدر و مادری که در آستانه‌ی میان‌سالی در اندیشه‌ی فرزنددار شدن هستند، احتمالاً توان کافی برای ایفای نقش پدر و مادری را ندارند. این خود دلالتی اخلاقی بر محدودیت ارائه‌ی خدمات به برخی متقاضیان درمان دارد.

اختلالات عمده‌ی روانی و وابستگی زوجین به مواد از دیگر محدودیت­های مهم برای متقاضیان فرزند است. اگر در ارزیابی­های پیش از آغاز درمان، وجود یک اختلال عمده‌ی روانی از قبیل «اسکیزوفرنی»، «اسکیزوافکتیو» یا «اختلال هذیانی» در یکی از زوجین ثابت شود یا یکی از آنان مبتلا به اختلالات شخصیت هم‌چون اختلال شخصیت مرزی یا ضد اجتماعی باشد (این‌گونه افراد عمدتاً دچار وابستگی یا سوء مصرف مواد مخدر و محرک نیز هستند)، صلاحیت اخلاقی لازم را برای فرزند­دار شدن از دست خواهند داد، هرچند خود این حق را برای خود قائل باشند که صاحب فرزند شوند. از لحاظ حقوقی، نمی‌توان محجوران را از فرزندآوری منع کرد اما در موارد درمانی، توجه جدی به مصلحت طفل یا اطفال حاصل از درمان را نباید از نظر دور داشت.

افزون براین، استفاده از روش‌های درمانی با مداخله‌ی شخص ثالث، درست به‌دلیل دخالت شخص ثالث در روند درمان، می‌تواند ابهاماتی را در ایفای نقش پدری و مادری برای متقاضیان ایجاد کند. به همین­دلیل، افزون بر مسائل پیش­گفته محدودیت­های اخلاقی بیش‌تری را در این خصوص باید مدنظر قرار داد.

 تولد و پرورش کودک در نهاد خانواده از محدودیت‌های اخلاقی مهم در درمان ناباروری با مداخله‌ی شخص ثالث است. بی­شک، زوجینی که رابطه‌ی آن‌ها متزلزل و در آستانه‌ی فروپاشی است، شرایط اخلاقی مناسب برای پرورش فرزند حاصل از درمان خود را ندارند.

از دیگر لوازم مهم تقویت نهاد خانواده و ایجاد آرامش برای کودک رعایت اصل «محرمانگی» است. کودکی که از ابتدا با واهمه‌ی شناخت پدر و مادر بیولوژیک خود زندگی ­کند، ممکن است هیچ‌گاه نسبت به والدینی که او را پرورش داده­اند، اطمینان پیدا نکند. از این رو، رعایت محرمانگی یک حد اخلاقی مهم در درمان ناباروری است. علاوه بر این، از آنجا که استفاده از روش درمان با مداخله‌ی شخص ثالث تنها در مواقع ضروری توصیه می­شود. می‌توان با توجه به تعداد فرزندان موجود در خانواده، درمان متقاضیان دارای فرزند را محدود کرد چراکه به‌نظر می‌رسد با وجود فرزندان در خانواده، نیاز به فرزند­دار شدن به کمک روش‌های درمانی پرهزینه، از میان می­رود و می‌توان امکانات موجود را در موارد فوری‌تر برای دیگر متقاضیان به‌کار گرفت.

 منع ارائه‌ی خدمات درمان ناباروری به متقاضیان با اختلالات جنسیتی، اعم از دوجنسیتی حقیقی و دوجنسیتی کاذب نیز از دیگر مسائل حائز اهمیت در حوزه‌ی سلامت جسمی متقاضیان این روش‌هاست، چرا که در این موارد، کودک به‌دنیاآمده از یک خانواده‌ی متعارف برخوردار نخواهد بود، ضمن آن‌که بسیاری از اختلالات جنسیتی، به‌ویژه اختلالات هویت جنسی، امکان زندگی متعارف را در جامعه از مبتلایان سلب یا دست‌کم محدودیت شدیدی بر آنان اعمال می‌کند که این محدودیت به­ناچار بر کودک نیز تحمیل خواهد شد. بنابراین، با توجه به مسائل پیش‌گفته، هر کدام از موانع موجود می‌تواند بنا بر دلایل و مبانی اخلاقی یک محدودیت اخلاقی به شمار آید. توجه به این محدودیت‌ها می‌تواند از مخاطرات احتمالی که ممکن است زندگی کودک را دچار مشکلاتی جدی کنند، جلوگیری کند. بر این اساس، لازم است محدودیت‌های اخلاقی ذکر شده در بالا در مراکز درمانی رعایت شده و در صورت ضرورت، در تدوین کدهای اخلاقی و نیز مقررات ناظر بر درمان ناباوری مورد توجه قرار گیرد.

---

از زمان تولد اولین نوزاد ناشی از درمان به­روش کمک‌باروری در سال 1978 تا امروز که برخی از کشورها متولدان ناشی از ART را تا پنج درصد تولدها اعلام می‌کنند، همواره استفاده از این فناوری‌ها با چالش­های اخلاقی و حقوقی مواجه بوده­؛ به­طوری که هر نوآوری در عرصه‌ی این روش‌های درمانی، حداقل با یک مسأله‌ی جدید اخلاقی قرین بوده است.

عوارض تکرار تحریک تخمک‌گذاری، سندرم تحریک بیش از حد تخمدان، تزریق اسپرم به تعداد زیادی تخمک و عوارض مادری و جنینی، عدم قبول ناباروری و اصرار بر درمان، عدم پذیرش مشکلات، نداشتن فرزند به‌ویژه ترس از سست شدن بنیان خانواده در فرض ازدواج مجدد و... همگی واجد آثاری هستند که دولت باید در مقام تدوین مقررات و به قصد رعایت حداکثر صلاح و صرفه‌ی فرزندان حاصل از درمان و صیانت از حقوق بنیادین شهروندان مورد توجه قرار دهد. لذا کشورها و فرهنگ­های مختلف، محدودیت­هایی برای دسترسی به درمان ناباروری یا بعضی از روش‌های آن را در نظر گرفته‌اند. از جمله‌ی این محدودیت‌ها باید به عدم نتیجه‌بخشی درمان اشاره شود.

هرگاه گروه پزشکی به عدم نتیجه‌بخشی درمان اطمینان داشته باشد نباید صرفاً بر اساس درخواست و اصرار بیمار به درمان بیهوده مبادرت ورزند. گرچه درخواست انجام درمان حق بیمار است و اصل خودآیینی بیمار نیز بر آن مؤید، ولی اصل تعهد پزشک به زیان نرساندن به بیمار نیز با همان قوت رخ می‌نمایاند. پزشک در اعمال درمان باید بر علم پزشکی تکیه و مبتنی بر دانش اقدام کند؛ از این رو، اصرار و خواست بیمار نمی‌تواند به‌عنوان تنها دلیل اعمال حرفه‌ی پزشکی قلمداد شود. البته در این خصوص درمان ناباروری خصوصیتی ندارد و این امر باید در تمام انواع درمان‌های پزشکی مورد توجه قرار گیرد.

از مصادیق بارز درمان بیهوده‌ی ناباروری می‌توان به تداوم چرخه‌های درمانی در سن بالا و به درخواست خود آنان اشاره کرد. در محدودیت سنی در دسترس به درمان لقاح خارج رحمی بحث‌های زیادی در جریان است. علی‌رغم آن‌که علم پزشکی شاید تحت شرایطی بتواند در باردار ساختن یک بانوی 60 ساله نیز موفق باشد، میزان جلوه معقول و منطقی دست یازیدن به این عمل نیز باید مورد توجه قرار گیرد. در انگلستان مادری که در 57 سالگی فرزند ناشی از IVF را به‌دنیا آورده، در سن 60 سالگی همیشه نگران است که زمان زیادی برای بودن با فرزندش باقی نمانده است.

به این ترتیب باید مقرراتی در این خصوص وضع شود و در آن جواز یا ممنوعیت درمان در زنان و مردان مسنی که اولاً نتیجه بخشی درمان در آن‌ها به­شدت ناممکن جلوه نموده و دوم آن‌که در هر حال خطر قابل توجهی در اثر درمان چه موفق و چه ناموفق آن‌ها را تهدید می‌کند معلوم و معین شود.

---

جانشینی در بارداری یکی از طرق درمان ناباروری بوده که به‌موجب آن اسپرم و تخمک زوجین در محیط آزمایشگاه لقاح یافته و به رحم زن دیگری به منظور رشد تا پایان دوره‌ی بارداری منتقل می‌شود که از این زن تعبیر به مادر جانشین می‌شود. طفل متولد از این شیوه نیز مانند هر طفل دیگری به‌موجب ماده‌ی 1168 قانون مدنی باید تحت حضانت ابوین خود قرار گرفته و این حق و تکلیف ابوین است که از او نگه‌داری کنند. حال چنان‌چه مادر جانشین از تحویل کودک به والدین او امتناع کند چه باید کرد؟ به‌نظر می‌رسد از مجموع مقررات قانون مدنی در موارد مختلف و مقررات قانون مجازات و قانون مسؤولیت مدنی، از یک‌طرف مادر جانشین ملزم به تحویل طفل به ابوین بوده و از طرف دیگر در صورت نگه‌داری از طفل، باید از عهده‌ی هر آسیب یا صدمه‌ی وارده برآید.

---

باروری و فرزندآوری به عنوان یکی از نیازهای جوهری خلقت، با توسعه جوامع انسانی دائماً در فراز و نشیب بوده است. پیشرفت های دانش پزشکی در روش‌های نوین باروری، دگرگونی‌هایی را در آن پدیدار نمود. بارداری با دخالت شخص ثالث که بحثی بسیار جدی، پر تلاطم و چالش برانگیز به شمار می‌رود، از جمله این دگرگونی‌ها است. با عنایت به روند سریع استفاده از این تکنولوژی در کشور، مبهم ماندن جوانب و پیامدهای مترتب بر آن به ویژه برای کودکان حاصل از این روش ها، تنقیح مناسبی را می‌طلبد. بدین منظور، پژوش حاضر با هدف بررسی هویت و حقوق  کودکان حاصله از روش های کمک باروری با بهره‌گیری از استفتائات فقهای عظام معاصر در گستره قانون، قابل واکاوی است. در این مطالعه ابتدا با استفاده از کلید واژه‌هایی مانند نسب، ولایت، اهدای جنین و  ناباروی در منابع معتبر فقهی و حقوقی و سایت های معتبر، مطالب مرتبط استخراج شد و سپس در بخش میدانی با روش کیفی، نظرات مکتوب برخی مراجع عظام تقلید معاصر شیعه در خصوص هویت کودکان آزمایشگاهی با دخالت شخص سوم استفتاء گردید. نتایج این پژوهش ترکیبی در دو بخش نظری و میدانی نمایان ساخت که دیدگاه فقهای عظام معاصر با دیدگاه مقنن در قانون اهدای جنین تناسب ندارد، زیرا فقها همچنان بر نظر فقه سنتی ابرام دارند و صاحبان نطفه و تخمک را به عنوان والدین طفل قلمداد می‌کنند که این امر با تکالیفی که در متون قانونی برای زوجین اهدا گیرنده گنجانده شده است، همسو نمی باشد. به این بیان که فقها طفل حاصل از اهدای جنین را به اهدا گیرندگان ملحق نمی‌دانند، در حالی که از فحوای خطاب مقنن به ویژه با توجه به وظایفی که قانون اهدای جنین به زوجین نابارور بر دوش آن ها نهاده، پذیرش ضمنی اهدا گیرندگان به عنوان والدین طفل استنباط می‌شود. این امر طفل را دچار بحران هویت نموده وانگهی، در مواردی او را از حقوق شهروندی محروم می‌سازد. در نتیجه با عنایت به اینکه قوانین جاری و ساری کشور با نظرات فقهای عظام معاصر تعارض دارد، در راستای مرتفع نمودن آن و جلوگیری از تشتت آراء، حکم به پذیرش اهدا گیرندگان به عنوان والدین حکمی طفل، راه‌گشا خواهد بود.

---