فصلنامه

---

بیش از یک دهه است که تشخیص بیماری‌های پوستی از راه دور به‌عنوان جایگزینی بالقوه برای معاینات حضوری مورد توجه قرار گرفته است. به‌منظور ارزیابی کیفیت این خدمات، پایایی و صحت تشخیص‌ها با روش معاینه‌ی حضوری مقایسه می‌شوند. در این مقاله نتایج مطالعات انجام‌شده در خصوص مقایسه‌ی پایایی و صحت تشخیص‌های ارایه‌شده در دو روش معاینه حضوری و از راه دور مرور می‌گردد.

از منابع مختلف نظیر پایگاه‌های اینترنتی و مجلات الکترونیکی برای انتخاب مقالات منتشرشده در سال‌های 1997 تا 2013 در حوزه‌ی تشخیص بیماری‌های پوستی از راه دور با تمرکز بر مقایسه‌ی پایایی و صحت تشخیص‌ها در روش از راه دور و معاینه‌ی حضوری استفاده شد.

پایایی و صحت تشخیص از راه دور، در مقایسه با معاینات حضوری بیش از 60% بود. هم‌چنین افزایش پایایی و صحت به عواملی نظیر کیفیت تصاویر، اطلاعات بالینی، تشخیص‌های افتراقی، مشورت با سایر همکاران و کسب نظرات ثانویه آن‌ها بستگی داشت. به‌نظر می‌رسد ارایه‌ی اطلاعات بالینی کافی در خصوص بیماران به ارتقای پایایی و صحت تشخیص بیماری‌های پوستی از راه دور کمک خواهد کرد. در این صورت می‌توان از این روش جهت ارایه‌ی مراقبت‌های سلامت در مناطق دورافتاده و جمعیت‌های محروم استفاده نمود.

---

زمینه و هدف: پمفیگوسولگاریس بهعنوان شایعترین شکل بیماری خودایمنی پمفیگوس بهشمار میرود. تهیهی نمونهی خون بهمنظور تشخیص بیماری، با دشواریهایی همراه است، درحالی که نمونهگیری از بزاق بسیار آسانتر میباشد. شناخت روشهای ارجح تشخیصی و پایش فعالیت بیماری، به تسریع تشخیص، درمان بهتر، کاهش هزینههای درمانی، ارتقای کیفیت درمان و کاهش مرگ و ناتوانی ناشی از بیماری خواهد شد. هدف از مطالعهی حاضر، بررسی حساسیت ELISA در تشخیص اتوآنتیبادیهای anti-DSG1 و anti-DSG3 در بزاق و سرم بیماران مبتلا به پمفیگوسولگاریس میباشد. روش اجرا: در این مطالعهی مورد ـ شاهدی، 40 بیمار مبتلا به پمفیگوسولگاریس مراجعهکننده به بیمارستان رازی که تشخیص بیماری آنها ازطریق بررسی آسیبشناسی و انجام ایمونوفلوئورسانس مستقیم به اثبات رسیده بود، بهعنوان گروه بیمار و 40 فرد سالم بهعنوان گروه شاهد مورد بررسی قرار گرفتند. نمونه‌ی بزاق غیرتحریکی با روش تف‌کردن (Spitting) به همراه نمونهی سرم از هر دو گروه تهیه شد. اطلاعات دموگرافیک، شدت بیماری و فنوتیپ بیماری در پرسشنامه‌هایی که به این منظور تدوین شده بود، ثبت گردید. تست ELISAی DSG1 و DSG3 برروی نمونههای سرم و بزاق هر دو گروه انجام شد. یافته‌ها: سن متوسط بیماران 43.37±11.94 با دامنهی 26 تا 71 سال بود. ELISAی DSG1 بزاق در 17 بیمار (حساسیت 42.5%) و ELISAی DSG1 سرم در 36 بیمار (حساسیت 90%) مثبت گزارش گردید. همچنین ELISAی DSG3 بزاق، در 24 بیمار (حساسیت 60%) و ELISAی DSG3 سرم در 34 بیمار (حساسیت 85%) مثبت بود. نتیجه‌گیری: اگرچه حساسیت سرم در تشخیص اتوآنتیبادیهای پمفیگوسولگاریس نسبت به بزاق بیشتر است، اما از بزاق میتوان بهعنوان یک بیومارکر مناسب جهت تعیین سطوح آنتیبادیها و پایش فعالیت بیماری استفاده نمود.

---

---

---

زمینه و هدف: پمفیگوس‌ولگاریس بیماری نادر خودایمنی است که با پدیدآمدن تاول داخل اپیدرمی که پوست و غشاهای مخاطی را درگیر می‌کند، تظاهر می‌کند. مس و روی از عناصر کمیاب ضروری در بدن هستند که با داشتن خواص آنتی‌اکسیدانی در التیام زخم‌ها نقش مؤثری دارند. هدف از این مطالعه بررسی سطح سرمی روی و مس در مبتلایان به پمفیگوس جدید تشخیص داده شده، بود. روش اجرا: در این مطالعه از 50 بیمار مبتلا به پمفیگوس‌ولگاریس جدید مراجعه‌کننده به بیمارستان رازی تهران در سال‌های 1391 و 1392، پس از اخذ رضایت‌نامه‌ی آگاهانه، نمونه‌گیری خون به‌عمل آمد. سطح سرمی مس و روی با روش اسپکتروفتومتری اندازه‌گیری شد. علاوه‌بر آن سن، جنس، شاخص توده‌ی بدن، استعمال دخانیات و ابتلا به بیماری‌های مزمن مورد ارزیابی قرار گرفت. یافته‌ها: هجده درصد (9 نفر) از بیماران کمبود مس و 50% (25 نفر) کمبود روی داشتند. ارتباط معنی‌داری بین سطح مس و روی با سیگارکشیدن، ابتلا به بیماری مزمن، سن و شاخص توده‌ی بدن وجود نداشت (05/0P). تفاوت معنی‌داری بین اندازه‌ی سطح سرمی مس زنان و مردان با مقدار طبیعی آن به‌دست نیامد (05/0P). متوسط سطح روی زنان اختلاف معنی‌داری با مقدار طبیعی آن نشان نداد (05/0P)، ولی میانگین سطح سرمی روی مردان با مقدار طبیعی آن تفاوت آماری معنی‌داری داشت (05/0P). نتیجه‌گیری: در این مطالعه مقادیر سرمی عناصر کمیاب مس و روی اختلافی با مقادیر طبیعی جامعه نداشت. از آن‌جایی که کاهش مس و روی منجر به افزایش اکسیدان‌ها در بیمارهای خودایمن و تشدید بیماری می‌گردد. پیشنهاد می‌شود با انجام یک مطالعه‌ی مورد ـ شاهدی با حجم نمونه‌ی مناسب ارتباط این عناصر با شدت بیماری مورد ارزیابی قرار گیرد.

---

هدف: پمفیگوس‌ولگاریس شایع‌ترین بیماری تاولی خودایمنی است. درمان استاندارد بیماری پردنیزولون به همراه یک داروی کمکی سرکوب­کننده‌ی ایمنی مثل آزاتیوپرین یا سیکلوفسفامید می‌باشد. حدود 5% تا 15% از مرگ­ومیر بیماری به‌دلیل عوارض استروئیددرمانی است. هدف از این مطالعه تعیین فراوانی و عوامل خطرساز دیابت ناشی از درمان با گلوکوکورتیکوئید در بیماران پمفیگوسی بستری‌شده در بیمارستان رازی طی سال‌های 1388 و 1389 ‌بود.

روش اجرا: در این مطالعه‌ی مقطعی، 177 بیمار با تشخیص اولیه‌ی پمفیگوس‌ولگاریس که برای اولین بار جهت دریافت درمان بستری شده بودند ازنظر سن، جنس، پرفشاری خون، شاخص توده‌ی بدنی (BMI)، سابقه‌ی خانوادگی دیابت، نوع داروهای مصرفی قبل و بعد درمان، مقادیر قند خون ناشتا، تری‌گلیسیرید، لیپوپروتئین با تراکم کم و لیپوپروتئین با تراکم زیاد در بدو بستری و طی سه هفته بعد از درمان مورد ارزیابی قرار گرفتند.

یافته‌ها: براساس مقدار قند خون ناشتا، طی سه هفته ارزیابی، 8_/15% بیماران (29 بیمار) مبتلا به دیابت تشخیص داده شدند (05_/0P<). ارتباط معنی‌داری بین سن، BMI، HbA1c، لیپوپروتئین با تراکم زیاد و مصرف داروهای اعصاب با بروز دیابت در افراد موردمطالعه به‌دست آمد (05_/0P<) ولی بین جنسیت، سابقه‌ی خانوادگی، پرفشاری خون، مقادیر تری‌گلیسیرید و لیپوپروتئین با تراکم کم با بروز دیابت ارتباط معنی‌داری وجود نداشت (05_/0P>).

نتیجه‌گیری: اندازه‌گیری قند خون ناشتا قبل از شروع درمان و طی سه هفته‌ی بستری، امکان تشخیص زودهنگام دیابت را در مبتلایان به بیماری خودایمنی تاولی تحت درمان با گلوکوکورتیکوئید امکان‌پذیر می‌کند. به‌علاوه بررسی عواملی مانند سن، BMI، HbA1c و لیپوپروتئین با تراکم زیاد، سابقه‌ی مصرف داروی اعصاب در زمان بستری و طی درمان می‌تواند امکان اقدامات سریع‌تری را برای تشخیص و درمان دیابت ناشی از گلوکوکورتیکوئید فراهم سازد.

---

زمینه و هدف: پمفیگوس یک بیماری‌ تاولی خودایمنی مزمن است که با تاول‌های داخل اپی‌درمی مشخص می‌شود. این تاول‌ها به سد دفاعی پوست صدمه رسانده و امکان ابتلا به عفونت‌های تهدیدکننده‌ی حیات را  افزایش می‌دهند. کلونیزاسیون استافیلوکوک اورئوس در بینی، در افزایش خطر ابتلا به عفونت مؤثر بوده و موجب تأخیر در روند بهبود زخم می‌شود. هدف از این مطالعه تعیین شیوع ناقلین استافیلوکوک اورئوس در مبتلایان به پمفیگوس بستری بود.

روش اجرا: در این مطالعه‌ی مقطعی، اطلاعات دموگرافیک و پزشکی 72 بیمار مبتلا به پمفیگوس بستری در بیمارستان رازی طی سال‌های 1392 و 1393 جمع‌آوری شده و نتایج نمونه‌های تهیه‌شده از سوراخ قدامی بینی جهت کشت، در بدو بستری و 1 هفته پس از بستری، تهیه و مقاومت به متی‌سیلین با روش انتشار دیسک در آگار ارزیابی گردید.

یافته‌ها: چهل و پنج نفر از بیماران (5_/62%) مرد و 27 نفر (5_/35%) زن بودند. فراوانی ناقلین استافیلوکوک اورئوس (3_/58%) به‌دست آمد. سی نفر (7_/41%) دارای کلونیزاسیون استافیلوکوک اورئوس در بدو بستری بودند که از این تعداد 22 نفر (3_/73%) مقاوم به متی‌سیلین بودند. تعداد 40 نفر (6_/55%) از بیماران یک هفته بعد از بستری کلونیزه شدند که 33 نفر (5_/82%) از آن‌ها مقاوم به متی‌سیلین بودند. ارتباط معنی­داری بین کلونیزاسیون استافیلوکوک اورئوس در بدو بستری و یک هفته پس از بستری وجود نداشت (05_/0P<).

نتیجه‌گیری: ناقلین استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus [MRSA]) (شامل ناقلین اکتسابی از جامعه و بیمارستان) در میان بیماران پمفیگوس شیوع زیادی دارند. باتوجه به اهمیت شناخت و جداسازی ناقلین استافیلوکوک اورئوس و MRSA جهت پیشگیری از سرایت به سایر بیماران، ممانعت از گسترش سویه­های MRSA و بهبودی سریع زخم‌ها، مطالعاتی با حجم نمونه‌ی بزرگ­تر روی مبتلایان به پمفیگوس توصیه می‌شود.

---

زمینه و هدف: سرطان دهان به‌عنوان شایع­ترین سرطان سر و گردن، رتبه­ی هشـتم را ازلحاظ شیوع در میان تمامی سرطان­ها به خود اختصاص داده است. در این میان، بیش از 90% سـرطان­های دهان از نوع اسکواموس‌سل‌کارسینوما (Squamous cell carcinoma [SCC]) می­باشد. هدف اصلی این مطالعه بررسی میزان بقای بیماران مبتلا به SCC دهان و عوامل مؤثر بر آن است.
 
روش اجرا: در این مطالعه، 174 پرونده­ی مربوط به بیــماران مبتلا به SCC دهان بررسی شد. سپس به‌منظور گردآوری اطلاعات موردنیاز، بقای بیماران ازطریق تماس تلفنی پیگیری شد. تحلیل آماری این مطالعه با اسـتفاده از نرم‌افزار SPSS 20 انجام شد. میزان بقا با منحنی Kaplan-Meier و عوامل مؤثر بر آن با آزمون Cox regression بررسی گردید.
 
یافته‌ها: مردان، 6_/57% از تعداد کل بیماران را به خود اختصاص داده­اند. محدوده­ی سنی بیماران 22 تا 89 سال با میانگین سن ابتلای 5_/61 سال می­باشد. شایع­ترین محل بروز تومورها­ی دهانی این بیماران برروی زبان بود. میزان بقای کلی پنج ساله­ی بیماران برابر با 4_/49% با خطای معیار 05_/0 به‌دست آمده است. میزان بقا با سن بیماران و هم‌چنین نحوه­ی درمان شامل جراحی یا شیمی درمانی ارتباطی معنی­دار داشت.
 
نتیجه‌گیری: میزان ابتلا در مردان بیشتر است و به‌طور کلی با افزایش سن میزان بقای بیماران کاهش می­یابد. سرطان­های دهان به‌علت میزان بقای پایین نیازمند توجه ویژه می‌باشند.

---

زمینه و هدف: تاکنون ارتباط بین تجربیات بیماران و کیفیت خدمات ارائه‌شده به آنان به‌طور گسترده بررسی نشده است، اما شواهد نشان می‌دهد که بهبود تجربیات بیمار می‌تواند نتایج درمانی را بهبود بخشد. هدف این پژوهش تعیین رضایت‌مندی والدین کودکان مراجعه‌کننده به درمانگاه کودکان و عوامل مرتبط با آن بوده است.
 
روش اجرا: این مطالعه توصیفی با استفاده از پرسشنامه ازقبل طراحی‌شده Press Ganey به زبان فارسی و ازطریق مصاحبه با 207 نفر از والدین کودکان مراجعه‌کننده به درمانگاه کودکان بیمارستان پوست رازی در سال97 انجام شد.
 
یافته‌ها: از ۲۰۷ نفر شرکت‌کننده ۸۷ نفر پدر (۴۲%) و ۱۰۵ نفر مادر (7_/50%) بودند. ۱۵ نفر باقی‌مانده نسبت‌های دیگری با کودک داشتند. رضایتمندی کلی (در پاسخ به سؤال «درمانگاه ما را به دیگران توصیه می‌کنید») 8_/62% بود. همچنین 5_/72% شرکت‌کنندگان معتقد بودند پزشک خود را به دیگران توصیه خواهند کرد. کمترین میزان رضایت مربوط به معرفی‌نکردن کارکنان درمانگاه و مشکلات در تنظیم وقت ویزیت بود. عواملی که بیشترین ارتباط را با رضایت کلی بیماران داشتند، به‌ترتیب شامل شاداب‌بودن ویزیت توسط پزشک، اطمینان داشتن به پزشک و توصیه پزشک به دیگران بودند.
 
نتیجه‌گیری: ارتباط بین پزشک و بیمار به‌طور معناداری با کیفیت تجربه بیمار در درمانگاه پوست کودکان ارتباط دارد. خانواده‌ها و بیماران در هنگام ارزیابی تجارب خود، ساده صحبت‌کردن و حساسیت پزشک را مشخصاً مورد توجه قرار می‌دهند.