دکتر زهرا کاووسی، فاطمه ستوده زاده، مژگان فردید، مریم غلامی، مرضیه خجسته فر، محبوبه حاتم، زهرا تحیتی، غلامرضا فرهادی،
دوره 16، شماره 3 - ( 8-1396 )
چکیده
زمینه و هدف: کاهش خطا در بیمارستان ها به عنوان ضرورتی برای بهبود کیفیت مراقبت های سلامت، بهبود ارتباط بین کارکنان بیمارستان و بیماران و کاهش شکایت بیماران شناخته می شود. به دلیل احتمال بالای وقوع خطا در اتاق عمل، این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای بالقوه با روش تحلیل حالات و اثرات خطا (FMEA) انجام شد.
مواد و روش ها: این پژوهش یک مطالعه کیفی بوده که حالات خطا را با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در شش مرحله مورد ارزیابی قرار داد. ابتدا تعداد فعالیت های اتاق عمل فهرست گردید و سپس حالات خطا شناسایی شد. سپس عدد اولویت ریسک ( RPN ) هریک از خطاها طبق امتیاز شاخص های شدت، وقوع و تشخیص محاسبه گردید.
نتایج: در مجموع 204 حالت خطا برای 36 فرآیند فرعی ذکر و در 5 فرآیند بخش جراحی مشخص شد. 7/15 % از حالات خطا به عنوان خطر با ریسک بالا ( نمره خطر > = 100) طبقه بندی شدند. بیشترین فراوانی علل ریشه ای مربوط به خطاهای انسانی و خطاهای سازمانی و کمترین مربوط به خطاهای فنی بود.
نتیجه گیری: خطاهای اتاق عمل عمدتا مربوط به خطاهای انسانی و مهارت بود. بیشترین مجموع حالات خطا برای "بیهوش نمودن بیمار توسط رزیدنت بیهوشی به کمک سرکولار" و کمترین متعلق به "نگذاشتن اکسیژن برای بیمار" بود. شناسایی 36 فعالیت و 204 حالات خطا در 5 فرایند اتاق عمل نشان دهنده جامعیت روش HFMEA در شناسایی، طبقه بندی، ارزیابی و تحلیل خطاهای نظام سلامت است.
