فصلنامه

زمینه و هدف:امروزه یکی از مفاهیم اساسی در سیستم ارائه خدمات سلامت، ایمنی بیمار است بنابر این شناسایی عوامل موثر نظیر ناخوانا بودن دستورات، اشتباه در نوشتن دوز دارو و طریقه مصرف دارو، ممکن است بتواندعوارض جدی که منجر به مرگ، ناتوانی یا طولانی شدن زمان بستری بیمارمی شود را کاهش دهد.

مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی به شیوه مقطعی انجام شد. نمونه ای به میزان ۱۸۰۰ پرونده بیماران بستری یکسال در یک بیمارستان آموزشی انتخاب و اولین دستور پزشک توسط چک لیستی خودساخته از نظر مشخصات پزشک، شیفت و متغیرهایی نظیر خوانایی، نوشتن دوز دارو بررسی شدند و داده ها با نرم افزار SPSS و روشهای آماری توصیفی و آماری تحلیلی  تجزیه و تحلیل شد.

نتایج: از میان ۱۸۰۰ پرونده بستری، ۳/۶۶% از آنها توسط مردان، ۶/۱۷% از دستورات ناخوانا، ۲/۳% بدون مهر، ۲/۸% بدون امضا، ۹/۱۱% بدون ساعت و ۹/۴% بدون تاریخ بودند,۲۳% از دستورات پزشکان از نظر پیوستگی نامطلوب و ۵/۶۹% از آنها بدون اشاره به اجزای اولیه، ۸/۱۷% بدون اشاره به دوز دارو، ۸/۲۱% بدون ثبت فرم دارو، ۵/۱۱% بدون ثبت زمان مصرف دارو، ۹/۲۵% بدون روش مصرف دارو، ۳/۱۴% دارای خط خوردگی و ۱۳% فاقد شماره گذاری بودند. همچنین بین مشخصات دموگرافیک و برخی از خطاهای ثبت پزشکی رابطه معنی داری وجود داشت. 

نتیجه گیری: اهتمام پزشکان بیمارستان در ارتقاء مستندسازی پرونده ها ضروری بوده و برای این منظور، می توان از راهکارهایی نظیر، آموزش اولیه برای دستیاران تازه وارد، روش های تشویقی و ارزیابی دوره ای پرونده ها بهره جست.