دکتر محمد فتحی، طاهره حریری، دکتر نادر مرکزی مقدم،
دوره ۱۸، شماره ۴ - ( ۱۱-۱۳۹۸ )
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای پزشکی بیانگر مشکل جدی در مراقبتهای ویژه است و سبب افزایش طول اقامت و مرگ بیماران می گردد. ردیابی خطاها در بیمارستان بر مواردی تمرکز دارد که بصورت داوطلبانه گزارش میشوند. اما این موارد ۲۰- ۱۰درصدخطاها را شامل می شوند که ۹۵ – ۹۰ درصد آن سبب هیچ آسیبی به بیمار نمی شوند. این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای درمانی در بخش مراقبتهای ویژه با ابزار سرنخ عمومی (GTT) در سال ۱۳۹۷ انجام شد.
موادو روش ها: این پژوهش، گذشته نگر، توصیفی کاربردی بود و در بخش مراقبت ویژه یک بیمارستان دولتی درتهران انجام شد. در سال۱۳۹۷، طی ۱۳ هفته، ۱۲۷ پرونده با استفاده از چک لیست موسسه بهبود سلامت (IHI) توسط دو پرستار بصورت مجزا بررسی شد و تایید نهایی توسط پزشک صورت گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS تحلیل شد.
نتایج: ۶۲۲ سرنخ، ۲۷۷ حادثه ناگوار مرتبط با سرنخها و ۱۲۱ حادثه ناگوار بدون سرنخ و در مجموع ۳۹۸ مورد حادثه ناگوار شناسایی شد. از ۱۲۷ پرونده، ۹۳ پرونده دارای حادثه ناگوار و رخداد حوادث ۲/۷۳ درصد بود. بروزحوادث ناگوار در هر بیمار ۱۳/۳، و در هر ۱۰۰ روز بیمار ۸/۲۴ مورد بود. از این تعداد بیشترین فراوانی آسیب به ترتیب درحوزه مراقبت عمومی، مراقبت ویژه، جراحی و دارویی بود.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه و میزان بالای آسیب های وارده به بیمار که نیازمند مداخلات پزشکی بوده و نیز نتایج پژوهش های مشابه می توان اظهار داشت این ابزار، در مقایسه با سایر روش ها نظیر خوداظهاری، در شناسایی خطاها از درجه اطمینان بالاتری برخوردار است.
