زمینه و هدف: آلودگی میکروبی بخش‌های بیمارستان از مهم‌ترین عوامل زمینه‌ساز انتقال عفونت‌های بیمارستانی در بیماران بستری در واحدهای بیمارستان به شمار می‌آید. این مطالعه باهدف تحلیل خطا در تشخیص آلودگی میکروبی بخش مراقبت‌های ویژه یک بیمارستان و تحلیل علل ریشه‌ای آن در سال 94 صورت گرفت.
مواد و روش‌ها: این مطالعه در سه مرحله انجام شد. مرحله اول توصیف نمونه مورد مطالعه به‌صورت گزارش موردی بود. مرحله دوم به‌منظور شناسایی عوامل مؤثر بر بروز خطا با استفاده از تحلیل علل ریشه‌ای خطا و انجام مصاحبه و برگزاری پنل کارشناسی صورت گرفت. در مرحله سوم با استفاده از پرسشنامه خودساخته و به‌کارگیری تکنیک دلفی راهکارهای مناسب برای خطاهای شناسایی‌شده ارائه گردید. برای تجزیه و تحلیل داده ها از نرم افزار SPSS استفاده شد.
نتایج: عمده‌ترین علل ایجاد عفونت بیمارستانی در بخش مراقبت‌های ویژه شامل علل مدیریتی و سازمانی، علل مرتبط با وظیفه، علل مرتبط با تجهیزات آزمایشگاه، علل مرتبط با آموزش، علل مرتبط با تیم کاری و علل مربوط به شرایط کاری بود. یافته‌های حاصل از تکنیک دلفی نشان داد که اقدامات ساده‌ای نظیر شستن دست و استفاده از لوازم یک‌بارمصرف به‌طور قابل‌ملاحظه‌ای در پیشگیری از عفونت بیمارستانی مؤثر هستند.
نتیجه‌گیری: یکی از مهم‌ترین راه‌های پیشگیری و کنترل عفونت‌های بیمارستانی، بررسی علل ریشه‌ای این عفونت‌ها است. همچنین آموزش پرسنل در خصوص روش‌های مؤثر مراقبت و کنترل عفونت‌های بیمارستانی و فرهنگ ایمنی بیمار باید موردتوجه مدیران باشد.
