4 نتیجه برای خطاهای پزشکی
ژیلا آقارضایی، شهرام توفیقی، علی نعمتی، لاله آقارضایی، کامبیز بهاالدین بیگی،
دوره 12، شماره 2 - ( 6-1392 )
چکیده
زمینه و هدف : این پژوهش در نظر دارد تا یک نرم افزار که قابلیت تشخیص سریع افراد مستعد به بروز آمبولی ریه و ترومبوز وریدی عمقی پا به همراه امکان ارسال یاد آور به موقع جهت انجام عملیات پیشگیری از بروز این موارد را داشته باشد را طراحی و پیاده سازی کند. هدف نهایی معرفی سیستم پشتیبان تصمیم گیری است که در نهایت بتواند با انجام عملیات مناسب از بروز موارد معلولیت و مرگ و میر ناشی از آمبولی و ترومبوز در بیماران بستری در بخشهای مرتبط جلوگیری نماید. مواد و روش ها : طراحی این نرم افزار با زبان برنامه نویسی Visual Basic.Net و دیتابیس SQL Server صورت گرفت. سپس این نرم افزار در بزرگترین بیمارستان آموزشی شهر کرمان نصب و یک ارزیابی و نظرسنجی از پزشکان و پرستاران درباره کارکرد نرم افزار با استفاده از پرسشنامه و مصاحبه های مختلف انجام شد. سپس اطلاعات توسط نرم افزار Spss آنالیز گردید. یافته ها : میانگین نمرات پزشکان 21.16 و پرستاران 20.76 بدست آمد. نتایج آزمون T-Testنشان می دهد که بین میانگین کل نمرات پزشکان و پرستاران اختلاف معنی داری وجود ندارد. نتیجه گیری : نتایج حاصله نشان داد که هر دو گروه پزشکان و پرستاران نسبت به نرم افزار، نظر مساعد و مثبتی داشتند. بنابراین استفاده از سیستم پشتیبان تصمیم گیری بالینی که پیشگیری را با دادن هشدارهای سروقت به کادر درمانی یادآوری می کنند، می تواند در کاهش بروز آمبولی ریه و ترمبوز وریدهای عمقی مؤثر و سودمند باشد.
محمد خمرنیا، دکتر رامین روانگرد، محدثه قنبری جهرمی، اسرا مرادی،
دوره 13، شماره 3 - ( 9-1393 )
چکیده
زمینه و هدف: خطای پزشکی به عنوان یک چالش مهم مورد توجه جامعه و مسئولین سلامت قرار گرفته است. این مطالعه با هدف تعیین خطاهای پزشکی در بیمارستان های دولتی شیراز انجام شد.
موادو روش ها:این مطالعه از نوع مطالعات پیمایشی بوده که به صورت تحلیلی در سال 1391 انجام شد.محیط پژوهش شامل بیمارستان های دولتی علوم پزشکی شیراز می باشد که ده بیمارستان مورد بررسی قرار گرفت. برای جمع آوری داده ها از پرونده های ثبت خطاهای پزشکی چک لیست استاندارد تدوین شده توسط معاونت درمان دانشگاه استفاده شد. برای تحلیل داده از نرم افزار آماری SPSS نسخه 21 و آمار توصیفی و آزمون های آماری اسپیرمن و کای اسکوئر استفاده شد.
نتایج:تعداد 4379 خطا در بیمارستان ها در طول یکسال ثبت شده بود و بیشترین خطا مربوط به بیمارستان های بزرگ بود. پرستاران بیش از سایر گروهها مرتکب خطا شده بودند و خطا های سیتمیک بیشترین فراوانی را داشتند. بین فرد خطا کار با نوع خطا و شیفت بروز خطا رابطه معنی داری وجود داشت (P=0.000). بین نوع خطا با بخش های مختلف و بیمارستان ها رابطه معنی داری وجود داشت (P=0.000 و P=0.011)
نتیجه گیری:تعداد خطاهای بوجود آمده در بیمارستان نشانه عملکرد ضعیف بیمارستان می باشد لذا جهت کاهش خطاهای پزشکی و هزینه های مالی و جانی ناشی از آن باید توجه بیشتری به عملکرد بیمارستان داشته ودستورالعمل های پزشکی مورد بازبینی قرار گیرد،کارکنان بیمارستان به خصوص پرستاران توجه بیشتری به فعالیت خود داشته باشند.
دکتر زهرا کاووسی، فاطمه ستوده زاده، مژگان فردید، مریم غلامی، مرضیه خجسته فر، محبوبه حاتم، زهرا تحیتی، غلامرضا فرهادی،
دوره 16، شماره 3 - ( 8-1396 )
چکیده
زمینه و هدف: کاهش خطا در بیمارستان ها به عنوان ضرورتی برای بهبود کیفیت مراقبت های سلامت، بهبود ارتباط بین کارکنان بیمارستان و بیماران و کاهش شکایت بیماران شناخته می شود. به دلیل احتمال بالای وقوع خطا در اتاق عمل، این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای بالقوه با روش تحلیل حالات و اثرات خطا (FMEA) انجام شد.
مواد و روش ها: این پژوهش یک مطالعه کیفی بوده که حالات خطا را با روش تحلیل حالات و اثرات خطا در شش مرحله مورد ارزیابی قرار داد. ابتدا تعداد فعالیت های اتاق عمل فهرست گردید و سپس حالات خطا شناسایی شد. سپس عدد اولویت ریسک ( RPN ) هریک از خطاها طبق امتیاز شاخص های شدت، وقوع و تشخیص محاسبه گردید.
نتایج: در مجموع 204 حالت خطا برای 36 فرآیند فرعی ذکر و در 5 فرآیند بخش جراحی مشخص شد. 7/15 % از حالات خطا به عنوان خطر با ریسک بالا ( نمره خطر > = 100) طبقه بندی شدند. بیشترین فراوانی علل ریشه ای مربوط به خطاهای انسانی و خطاهای سازمانی و کمترین مربوط به خطاهای فنی بود.
نتیجه گیری: خطاهای اتاق عمل عمدتا مربوط به خطاهای انسانی و مهارت بود. بیشترین مجموع حالات خطا برای "بیهوش نمودن بیمار توسط رزیدنت بیهوشی به کمک سرکولار" و کمترین متعلق به "نگذاشتن اکسیژن برای بیمار" بود. شناسایی 36 فعالیت و 204 حالات خطا در 5 فرایند اتاق عمل نشان دهنده جامعیت روش HFMEA در شناسایی، طبقه بندی، ارزیابی و تحلیل خطاهای نظام سلامت است.
دکتر محمد فتحی، طاهره حریری، دکتر نادر مرکزی مقدم،
دوره 18، شماره 4 - ( 11-1398 )
چکیده
زمینه و هدف: خطاهای پزشکی بیانگر مشکل جدی در مراقبتهای ویژه است و سبب افزایش طول اقامت و مرگ بیماران می گردد. ردیابی خطاها در بیمارستان بر مواردی تمرکز دارد که بصورت داوطلبانه گزارش میشوند. اما این موارد 20- 10درصدخطاها را شامل می شوند که 95 – 90 درصد آن سبب هیچ آسیبی به بیمار نمی شوند. این پژوهش با هدف شناسایی خطاهای درمانی در بخش مراقبتهای ویژه با ابزار سرنخ عمومی (GTT) در سال 1397 انجام شد.
موادو روش ها: این پژوهش، گذشته نگر، توصیفی کاربردی بود و در بخش مراقبت ویژه یک بیمارستان دولتی درتهران انجام شد. در سال1397، طی 13 هفته، 127 پرونده با استفاده از چک لیست موسسه بهبود سلامت (IHI) توسط دو پرستار بصورت مجزا بررسی شد و تایید نهایی توسط پزشک صورت گرفت. داده ها با استفاده از نرم افزارSPSS تحلیل شد.
نتایج: 622 سرنخ، 277 حادثه ناگوار مرتبط با سرنخها و 121 حادثه ناگوار بدون سرنخ و در مجموع 398 مورد حادثه ناگوار شناسایی شد. از 127 پرونده، 93 پرونده دارای حادثه ناگوار و رخداد حوادث 2/73 درصد بود. بروزحوادث ناگوار در هر بیمار 13/3، و در هر 100 روز بیمار 8/24 مورد بود. از این تعداد بیشترین فراوانی آسیب به ترتیب درحوزه مراقبت عمومی، مراقبت ویژه، جراحی و دارویی بود.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه و میزان بالای آسیب های وارده به بیمار که نیازمند مداخلات پزشکی بوده و نیز نتایج پژوهش های مشابه می توان اظهار داشت این ابزار، در مقایسه با سایر روش ها نظیر خوداظهاری، در شناسایی خطاها از درجه اطمینان بالاتری برخوردار است.
