زمینه و هدف: اخیرا موضوع خطاهای پزشکی در سیستم درمانی مورد توجه قرار گرفته است. با در نظر گرفتن این موضوع که پرستاران نسبت به دیگر کارکنان، زمان طولانیتری را با بیماران سپری میکنند بیش از بقیه کارکنان مستعد انجام خطای انسانی میباشند. در مطالعه حاضر خطاهای انسانی پرستاران بخش اورژانس زایمان مشغول به کار در یکی از بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران مورد بررسی قرار گرفت.
مواد و روشها: در مطالعه مقطعی حاضر، ابتدا تجزیه و تحلیل وظایف حرفه پرستاری بخش اورژانس زایمان با تکنیک تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (HTA) با تشکیل Focus Group انجام شد. در مرحله بعد، احتمال خطای انسانی با روشSPAR-H تعیین و هر یک از فاکتورهای شکل دهی عملکرد در برگهکارها و فعالیتهای تشخیصی و عملی مشخص گردید. پس از تعیین مقدار وابستگی، میزان احتمال نهایی خطا محاسبه گردیده و با استفاده از جداول احتمال خطا و شدت خطا، ارزیابی سطح ریسک انجام شد.
نتایج: طبق نتایج، در مورد چهار گروه وظایف، کمترین خطا مربوط به زیر وظیفهی " کار با دستگاه پمپ سرم" با میزان خطای 055/0 و هم چنین بیشترین احتمال خطا مربوط به زیر وظیفه ی" تزریق فرآورده های خونی" با میزان احتمال 780/0 برآورد گردید. همچنین، مسؤلیتهای خاص بخش از بالاترین ریسک های نامطلوب برخوردار بودند.
نتیجه گیری: تحلیل خطاهای شناسایی شده در مطالعه حاضر نشان میدهد که بدلیل حجم بالای کار، زمان ناکافی و همچنین نیاز به رسیدگی مدیریتی بسیار دقیق و برقراری هماهنگی های لازم، علل عمده خطاها را میتوان به استرس و پیچیدگی بالا در وظایف این بخش نسبت داد.
