امین بابایی پویا، زهرا پژوهیده، مریم فیض عارفی،
دوره ۱۱، شماره ۴ - ( ۱۰-۱۴۰۰ )
چکیده
مقدمه: زایشگاه یکی از بخش های مهم بیمارستان است که مستعد بروز خطای انسانی می باشد. هر گونه خطای مامایی در زایشگاه و در فرآیند زایمان می تواند به عنوان یک تهدید جدی برای سلامتی مادر و نوزاد باشد و منجر به افزایش هزینه های درمان می شود. عواملی مانند تنوع در وظایف، بارکاری بالا و خستگی در بروز خطا انسانی نقش دارند. بنابراین هدف از مطالعه حاضر ارزیابی خطای انسانی در شغل مامایی در بخش زایشگاه بیمارستان با استفاده از تکنیک SHERPA می باشد.
روش کار: این مطالعه مقطعی در سال ۱۳۹۸ انجام شد. در این مطالعه وظایف مختلف مامایی در ۴ مرحله ادمیت ،پره لیبر، زایمان و پس از زایمان تعیین شد . با استفاده از تکنیک HTA وظایف و زیر وظایف شناسایی شدند و با استفاده از تکنیک SHERA خطای انسانی ارزیابی گردید.
یافته ها: براساس نتایج تکنیک HTA ۱۵وظیفه اصلی و ۵۲ زیر وظیفه و۱۱۴ فعالیت شناسایی شد. نتایج ارزیابی ریسک خطای انسانی با تکنیک SHERPA نشان داده بیشترین خطا از نوع عملکرد بوده و بیشترین فراوانی سطح ریسک مربوط به سطح ریسک نامطلوب بدست آمد.
نتیجه گیری: خطاهای شغل مامایی در زایشگاه دارای شدت خطر بالا و عمدتا بحرانی هستند و عواملی همچون بار کاری بالا، فشار زمانی و خستگی در بروز خطای انسانی موثر می باشد. به منظور کاهش خطای انسانی در این بخش راهکارهایی همچون، کاهش بارکاری کارکنان، تدوین چک لیست استاندارد و دستورالعمل ضروری است.
مریم فیض عارفی، فخرالدین قاسمی، امید کلات پور،
دوره ۱۲، شماره ۳ - ( ۶-۱۴۰۱ )
چکیده
مقدمه: واحد اکسیژن ساز بیمارستان یکی از بخشهای مهم و حیاتی بیمارستان بوده که وظیفه تأمین اکسیژن را بر عهده دارد. هرگونه نشت اکسیژن، علاوه بر قطع اکسیژن و عدم تأمین اکسیژن موردنیاز بیماران، ممکن است باعث انفجار، آتشسوزی و خسارات جانی و مالی گردد. ارزیابی ریسک میتواند ما را در پیشگیری از چنین حوادثی یاری نماید. هدف از این مطالعه تجزیهوتحلیل سناریوی نشت اکسیژن در واحد اکسیژن ساز بیمارستان با استفاده از تلفیق روشهای آنالیز درخت خطا و شبکه بیزین فازی است.
روش کار: ابتدا، تمامی رویدادهای پایه با پتانسیل ایجاد نشت اکسیژن شناسایی شدند. سپس، درخت خطا نشت اکسیژن طراحی و ترسیم گردید. این درخت خطا در شبکههای بیزین نگاشت گردید. با استفاده از منطق فازی احتمال رویدادهای پایه تعیین و با استفاده از تحلیل شبکه بیزین مهمترین فاکتورهای اثرگذار بر سناریوی نشت اکسیژن تعیین شدند.
یافته ها: بر اساس نتایج این مطالعه، نادیده گرفتن علامتگذاریها مهمترین رویداد پایه اثرگذار بر روی نشت از خط لوله و عدم قراردهی ماسک بر روی دهان بیمار مهمترین دلیل نشت اکسیژن در اتاق بیمار بوده است. در صورت وجود منابع حرارتی و شعلهای، نشت اکسیژن میتواند منجر به آتشسوزی یا انفجار گردد.
نتیجه گیری: نشت اکسیژن میتواند خطرات قابلتوجهی را در بیمارستانها به وجود آورد؛ بنابراین، آموزش کارکنان درزمینۀ خطرات نشت اکسیژن ضروری به نظر میرسد. همچنین باید به این نشتها و پیامدهای منفی آن در برنامهریزیهای اضطراری و مدیریت بحران بیمارستان توجه ویژهای شود.