13 نتیجه برای خطای انسانی
ایرج محمدفام، قاسم حسام، رزاق رحیم پور، مازیار ارسی،
دوره 2، شماره 3 - ( 9-1391 )
چکیده
مقدمه: یکی از عوامل تاثیرگذار بر خطای انسانی، شرایط اضطراری می‌باشد. این تحقیق با هدف ارزیابی خطاهای انسانی در شرایط اضطراری حریق و انفجار در انبار شرکت نفت همدان با استفاده از روش شاخص احتمال خطای انسانی (HEPI) انجام شد.
روش کار: ابتدا سناریوی شرایط اضطراری بروز آتش سوزی و انفجار در انبار شرکت نفت طراحی و مانور مقابله با آن اجرا شد. سپس پرسشنامه رتبه‌بندی شده تجمع برای مانور تکمیل گردید. داده‌های جمع‌آوری شده جهت محاسبه احتمال موفقیت برای 18 حرکت مورد نیاز در شرایط اضطراری از نقطه شروع تجمع تا آخرین حرکت در پناهگاه موقت ایمن در قالب روش HEPI پردازش شدند.
یافته ها: نتایج نشان داد بیشترین احتمال بروز خطا در حرکت ایمن‌سازی محیط کار (فاز ارزشیابی) با احتمال 4/32 درصد و کمترین احتمال بروز خطا در حرکت کشف آلارم (فاز آگاهی) با احتمال 8/1 درصدرخ می‌دهد. همچنین بیشترین شدت خطا در فاز ارزشیابی و خروج و کمترین شدت خطا در فاز اگاهی و بازیابی می‌باشد. بالاترین سطح ریسک نیز مربوط به حرکت‌های ارزیابی مسیرهای خروج بالقوه و انتخاب یک مسیروگزینش مسیر خروج دیگر و کمترین سطح ریسک نیز مربوط به چهار حرکت فاز بازیابی می‌باشد.
نتیجه گیری: برای کاهش ریسک واکنش در فاز خروج، یافته های این مطالعه بر ارزیابی دوره ای مسیرهای خروجی و اصلاح آنها در صورت نیاز، برگزاری مانورهای بیشتر و تحلیل نتایج آنها به همراه ارایه بازخوردهای مناسب به کارکنان تاکید می کند.
سکینه مهدوی، احسان حیدری فارسانی، عبدالحمید تاجور،
دوره 2، شماره 4 - ( 11-1391 )
چکیده
مقدمه: عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. آمار‌ها نشان داده عامل بیش از 80 درصد حوادث درصنایع پتروشیمی، اشتباه و خطای انسانی می باشد . هدف این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی منجر به حادثه و آسیب به تجهیزات در واحد بازیافت گوگرد و آب ترش می باشد.
روش کار: این مطالعه مورد پژوهی کیفی، جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کلیه اپراتور های شاغل در اتاق کنترل واحد آب ترش پالایشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت‌ها ، اسناد و مصاحبه، وظایفی که باعث ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج در قالب چارت‌های H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با روش SHERPA بررسی شدند در روش SHERPA خطاهای عملکردی ، بازدید ، بازیابی ، ارتباطاعاتی و انتخاب مورد بررسی قرار گرفته و سپس اطلاعات به‌دست آمده وارد برگه های کار شد.
یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHEPA نشان می دهد از مجموع 118 خطای مورد شناسایی 50 درصد یا نیمی از خطاها از نوع بازیابی می باشند. همچنین 22/22 درصد خطای ارتباطی و 22/22 درصد از نوع خطای عملی است. خطای انتخاب نیز 55/5 درصد پیش بینی شده است.
نتیجه گیری: برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات در طراحی از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر دیجیتالی و نصب چراغ هشدار ضروری است که باید بر اساس نوع سیستم به‌کار رود. همچنین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد SHEPA کارایی لازم را برای سایت های عملیاتی دارد.
غلامعباس شیرالی ، اسماعیل کرمی، زهرا گودرزی،
دوره 3، شماره 3 - ( 9-1392 )
چکیده
مقدمه: با وجود اینکه روش های ارزیابی ریسک و پیشگیری از حوادث در صنایع، نظیر صنعت فولاد به‌کارگرفته شده است، اما هنوز حوادث بی شماری در این صنایع مشاهده می شود. از این رو، اجرای یک روش آنالیز حادثه می تواند علل ریشه ای و سببی حوادث را شناسایی کند. روش آنالیز فاکتورهای انسانی و طبقه بندی سیستم (HFACS) با آنالیز حوادث گذشته می تواند خطاهای انسانی را در صنایع فولاد بررسی نمایند. هدف این پژوهش، شناسایی خطاهای انسانی در صنایع فولاد با استفاده از روش HFACS می باشد.
.
روش کار: در این تحقیق آمار حوادث موجود در اداره کار و سازمان تامین اجتماعی مربوط به شرکت های دارای ریسک بالا نظیر فولاد و لوله سازی اهواز جمع آوری گردید و آنالیز حوادث بر اساس مدل HFACS انجام شد. این روش دارای 4 سطح و 18زیرگروه می باشد که به ترتیب شامل:1 اعمال ناایمن اپراتورها با 4زیرگروه، 2 پیش شرایط برای اعمال ناایمن با 7زیرگروه، 3 نظارت ناایمن شامل 4زیرگروه و 4 تأثیر سازمان با 3زیرگروه می باشد.
.
یافته ها: در این تحقیق 158 گزارش حادثه مربوط به صنایع فولاد اهواز با روش HFACS آنالیز گردید. نتایج حاصل از آنالیز نشان داد که بیشترین خطاهای انسانی در سطح1، خطاهای مبتنی بر مهارت، در سطح دوم محیط فیزیکی، در سطح3 نظارت ناکافی و در سطح 4مدیریت منابع، علت اصلی وقوع حوادث در صنایع فولاد می باشند.
.
نتیجه گیری: از مطالعه و آنالیز حوادث گذشته با استفاده از روش HFACS می توان علل اصلی و ریشه ای حوادث را شناسایی و از تکرار این حوادث و عواملی که منجر به بروز حادثه می شوند، جلوگیری نمود. همچنین از نتایج حاصل از آنالیز این روش به منظور تدوین و پی ریزی استراتژی های پیشگیری حوادث در آینده در صنعت مذکور استفاده می‌گردد.
اسماء زارع، سعید یزدانی راد، فاطمه دهقانی، فریبرز امیدی، ایرج محمد فام،
دوره 7، شماره 3 - ( 6-1396 )
چکیده
مقدمه: با وجود تلاش‌های مداوم برای کاهش خطای انسانی در سیستم‌های مختلف، اشتباهات و رفتار نا ایمن علت اصلی وقوع حوادث در محیط کار می‌باشد. مطالعات زیادی برای شناسایی و بهبود خطای انسانی در سال‌های اخیر انجام گرفته‌اند. تعداد زیاد مطالعات خطای انسانی با تنوع بالای مباحث، مرور کلی در این زمینه را برای محققان دشوار ساخته است. بنابراین یک مرور سیستماتیک مطالعات گذشته، بهترین راه برای به اشتراک گذاشتن یافته‌های مفید مطالعات و در دسترس قرار گرفتن گرایشات مطالعات آینده در زمینه خطای انسانی می‌باشد.
روش کار: مقالات بعد از جستجوی سیستماتیک در پایگاه‌های داده معتبر، بر اساس عنوان مقاله، سال انتشار، عنوان مجله/کنگره، شهر/ منطقه، سطح سازمان بندی، شغل مورد بررسی، نوع سازمان و روش استفاده شده رمزگذاری شدند و به بررسی دقیق براساس کدبندی‌ها پرداخته شد.
یافته ها: سه گروه مطالعات خطای انسانی شناسایی شدند. گروه اول مطالعات از جنبه مدیریت ایمنی، ارزیابی و برنامه ریزی ایمنی به بررسی خطای انسانی پرداخته‌اند. گروه دوم تاثیرات خصوصیات فردی مثل رفتار فرد، ادراک و میزان آموزش را بر میزان خطای انسانی بررسی کرده‌اند. گروه سوم اطلاعات حاصل از حوادث پیشین را برای بهبود رفتار افراد و کاهش خطای انسانی به کار گرفته‌اند. به‌منظور تعیین بهتر گرایشات مطالعات، از جنبه‌های زمانی و موضوعی به بحث راجع به مباحث پرداخته شده است.
نتیجه گیری: در آخر، در این مطالعه مروری، شکاف‌های مطالعاتی مرتبط با خطای انسانی شناسایی و راهکارهای مناسب ارایه گردید.
صفورا کریمی، ایرج محمدفام، مصطفی میرزایی علی آبادی،
دوره 9، شماره 2 - ( 3-1398 )
چکیده
مقدمه: امروزه یکی از دلایل اصلی بروز حوادث در صنایع، خطای انسانی است. از جمله ویژگی های مهم صنایع امروزی، کنترل دقیق اغلب اجزای اصلی صنعت از طریق اتاق های کنترل مرکزی است. به همین دلیل بروز خطا توسط کارکنان اتاق های کنترل می تواند فاجعه بار باشد. مطالعه ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی به انجام رسید.
روش کار: مطالعه حاضر، یک پژوهش مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشـیمی اجرا گردید. در این پژوهش ابتدا وظایف شغلی موجود در اتاق کنترل اصلی با استفاده از روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی تحلیل شد. سپس با اسـتفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسایی خطاهای انسانی، کنترل های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تعیین و ارزیابی شد. سپس اطلاعات وارد شبکه بیزین گردیده و مدل سازی صورت گرفت، در نهایت میزان رخداد خطای انسانی محاسبه شد.
یافته ها: نتایج مطالعه نشان داد بیش ترین سبک کنترلی برای بردمن و بردمن ارشد به دست آمده از شبکه بیزین به ترتیب، کنترل استراتژیک و اتفاقی با احتمال خطای انسانی 136/0 و 171/0 می باشد.
نتیجه گیری: با توجه به نتایج به دست آمده در بخش مدل سازی، می توان مدل سازی در شبکه بیزین را به عنوان مدلی با دقت و سرعت پردازش بالا در مدل سازی مسایل خطای انسانی و مسایلی با پارامترهای ورودی زیاد تاثیرگذار بر روی پارامتر خروجی، پیشنهاد نمود.
سمانه سالاری، مریم فرخ زاد، آرش خلیلی، ایرج محمد فام،
دوره 9، شماره 3 - ( 6-1398 )
چکیده
مقدمه: امروزه حوادث یکی از ریسک فاکتورهای مهم انسانی و اقتصادی کشورها محسوب می شود. علت ماشه ای اغلب حوادث، خطاهای انسانی می باشد. در بخش درمان، بروز خطاهای انسانی به صدمه و مرگ و میر بیماران و خدشه دار شدن کادر و مراکز درمانی منجر می گردد. این خطاها می توانند در حوزه تشخیص، تجویز دارو، درمان و هم چنین استفاده از دستگاه ها و تجهیزات درمانی بروز پیدا کنند. به همین دلیل شناسایی، ارزیابی و مدیریت خطاهای انسانی در این بخش از اهمیت بحرانی برخوردار است. هدف اصلی این مطالعه شناسایی و ارزیابی خطاهای کادر درمانی در استفاده از دستگاه ونتیلاتور در بخش نوزادان بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان بود.
روش کار: پژوهش حاضر یک مطالعه نوع کیفی است که در سال 1396، با استفاده از روش «تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطاها در استفاده» انجام شده است. داده های لازم در مورد دستگاه ونتیلاتور از طریق بررسی اسناد، مشاهده و مصاحبه با اپراتورها جمع آوری گردید. آنالیز وظایف با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی انجام شد. شناسایی انواع خطاهای احتمالی در شش دسته کلی خطاهای برنامه ریزی، عملی، بازبینی، بازیابی، ارتباطی و انتخاب صورت گرفت. تعیین علل بروز، امکان بازیابی و برآورد ریسک متناظر با خطاها با استفاده از توان مندی های روش تجزیه و تحلیل پیش بینانه خطا در استفاده انجام شد.
یافته ها: فراوان ترین خطای انسانی شناسایی شده از نوع خطا در عمل (7/72%) و کم ترین نوع خطا از نوع خطای ارتباطی (03/3 درصد) بود. بیش ترین خطاهای عمل، خطای فراموش کردن اجرای وظیفه و انجام اشتباه آن بود. مهم ترین علت خطاهای شناسایی شده از نوع سهو و لغزش (4/42%) و رفتار اشتباه مبتنی بر دانش (1/12 درصد) تعیین گردید. ردیابی 7/79 درصد از خطاهای شناسایی شده غیرمحتمل و دور از ذهن ارزیابی شد. پیامد 53/54 درصد خطاهای شناسایی شده از نوع فاجعه بار و شدید بود.
نتیجه گیری: باتوجه به این که ریسک حوادث درمانی از نوع غیرقابل قبول محسوب می شود، لازم است قبل از استفاده از هر نوع تجهیز جدید، انواع خطاهای احتمالی در هنگام استفاده از آن ها شناسایی شده و درجه ریسک هر خطا مشخص گردد. از آن جایی که اصلاح و یا جایگزینی تجهیزات خریداری شده در بخش های درمانی دشوار می باشد، ضرورت به کارگیری روش های مناسب و روزآمد شناسایی خطاهای انسانی در فازهای طراحی و خرید تجهیزات بیش از پیش مشخص می شود. در مورد خطاهای با سطح ریسک غیرقابل قبول ضروری است. با تعیین نوع و میزان عوامل دخیل در سطح ریسک های یاد شده، اقدامات پیشگیرانه مناسب طراحی و پیاده سازی می گردد.
مهسا آذرنیا قوام، عادل مظلومی، محمدرضا حسینی،
دوره 9، شماره 4 - ( 10-1398 )
چکیده
مقدمه: حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می دهد که مهمترین و اصلی ترین علت در بروز آنها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تأسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران می باشد.
روش کار: مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه و بررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیروظایف با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز و نتایج در قالب چارت های H.T.A ارائه گردید. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید.
یافته ها: تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که در مجموع 3399 خطا برای 759 وظیفه شناسایی شد که 57/39 % خطاها از نوع عملکردی، 04/32 % از نوع بازبینی، 32/7 % از نوع بازیابی، 64/19 % از نوع ارتباطی و 80/1 % از نوع انتخابی بودند. با توجه به نتایج ارزیابی ریسک انجام شده 47/12 % خطاها در سطح ریسک غیرقابل قبول، 57/59 % نامطلوب، 02/20 % قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 93/7 % قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر(ایمن) می باشند.
نتیجه گیری: با توجه به یافته ها، بیشترین نوع خطای شناسایی شده از نوع عملکردی می باشد و در همین راستا برای کاهش این نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحی لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جایگاه مناسب شغلی، آموزش، نظارت دومی، استفاده از ماشین های هوشمند، استفاده از سیستم های tag out و چک کردن در زمان مناسب و به روز نمودن دستورالعمل های مورد استفاده، مفید و موثر می باشد.
هستی برقعی پور، غزاله منظمی تهرانی، شهریار مددی، ایرج محمدفام،
دوره 10، شماره 1 - ( 1-1399 )
چکیده
مقدمه: جرثقیل ها به عنوان یکی از اصلی ترین تجهیزات در فرآیند جابجایی بار، از عوامل اصلی بروز حوادث در سایت های ساختمانی به شمار می روند. با توجه به آنکه خطای انسانی از مهمترین دلایل حوادث مرتبط با جرثقیل ها می باشد، در این پژوهش به بررسی خطاهای انسانی اپراتور جرثقیل برجی در پروژه های ساخت و ساز شهری، با استفاده از روش های SHERPA وCREAM پرداخته شده است.
روش کار: در این راستا ابتدا با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی وظائف اصلی و زیروظائف اپراتور جرثقیل برجی مشخص شدند. سپس با استفاده از روش SHERPAپس از طبقه بندی انواع وظایف، خطاهای احتمالی در هر وظیفه پیش بینی گردید. با استفاده از روش CREAM نیز نوع کنترل های موجود در هر وظیفه و همچنین احتمال بروز خطا در وظایف و زیر وظایف آن ها تعیین گردید. در ادامه با تعیین ریسک های هر خطا، اقدامات کنترلی جهت کاهش ریسک به حد قابل قبول تعریف گردید.
یافته ها: بر اساس نتایج روش SHERPA، 148 نوع خطا پیش بینی گردید. در ارزیابی ریسک خطاهای انسانی،
زیروظیفه ی بازرسی از عملکرد سیستم ضد برخورد رادیویی با احتمال خطای کل معادل 0.0003 دارای بالاترین ضریب کنترلی و زیروظیفه بازرسی از حفاظ های موجود با میزان احتمال خطای کل 056/0 دارای کمترین ضریب کنترلی بودند. زیروظائف مرتبط با بازدید حفاظ ها با احتمال خطای شناختی 0.07 و زیر وظایف با احتمال خطای شناختی 0.05 از مهم ترین وظائف شناسایی شده با احتمال خطای بالا بودند.
نتیجه گیری: نتایج مطالعه نشان که استفاده از روش های مکمل کیفی و کمی، امکان شناسایی و اولویت بندی خطاهای شناسایی شده را فراهم می آورد. این امر با کمک به اختصاص صحیح منابع محدود سازمانی به کنترل ریسک های غیر قابل قبول، به افزایش کارآیی و در نهایت بهره وری می انجامد.
غلامعباس شیرالی، آمنه گلباغی، لیلا نعمت پور،
دوره 10، شماره 4 - ( 9-1399 )
چکیده
مقدمه: رشد و توسعه مناطق مسکونی و صنعتی سبب افزایش مصرف گاز و متراکم تر شدن شبکه های گازرسانی می شود، بنابراین خطر و ریسک های ناشی از خطاهای انسانی و نقص های فرایندی و مکانیکی در خطوط لوله و نشت گاز رو به افزایش است. لذا روش های مختلفی برای شناخت و کنترل خطاهای انسانی وجود دارد. به همین منظور هدف این مطالعه مقایسه دو تکنیک ارزیابی خطای انسانی شامل الگوی خطای انسانی (HET) و رویکرد سیستماتیک پیش بینی و کاهش خطای انسانی (SHERPA) با استفاده از فرایند تحلیل سلسله مراتبی (AHP) می باشد.
روش کار: این مطالعه از نوع توصیفی مقطعی بوده که به منظور شناسایی الگوی خطای انسانی در یکی از پروژه های شرکت گاز استان کردستان انجام گردید. با همکاری واحد HSE، وظایف مختلف در عملیات گاز رسانی شناسایی و آن دسته از وظایفی که مستعد خطای انسانی بودند، انتخاب و با استفاده از روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی آنالیز شدند. در مرحله بعد با استفاده از نرم افزارExpert Choice نسخه 11 ارزیابی خطای انسانی SHERPA و HET با توجه به معیارهای دقت، حساسیت، تعداد خطا، قابلیت کاربرد، آنالیز زمان و آموزش، وزن دهی و رتبه بندی گردیدند.
یافته ها: براساس نتایج این مطالعه معیار وزن های نسبی هریک از معیارهای زوجی به ترتیب صحت (339/0)، حساسیت (322/)0، تعداد خطا (118/0)، قابلیت کاربرد ( 116/0)، آنالیز زمان ( 056/0) و آموزش (050/0) رتبه بندی شده اند. همچنین نرخ ناسازگاری ماتریس ها مساوی 1/0 بوده که نشان دهنده سازگاری قابل قبول در قضاوت ها می باشد.
نتیجه گیری: باتوجه به نتایج بدست آمده برای آنالیز خطاهای انسانی، استفاده از روش HET به آموزش کمتری جهت اجرا و مدت زمان کمتری نیازمند بوده در حالی که تعداد عوامل خطاهای شناسایی شده و قابلیت کاربرد آن در روش SHERPA بیشتر می باشد. با توجه به اینکه وزن معیارها، اهمیت آنها در تعیین روش برتر و وزن هرکدام از روش ها نسبت به معیارها، سهم آن روش در معیار مربوطه را بیان می کند، محاسبه وزن نهایی روش ها نشان می دهد که SHERPA با وزن 53/0 برتر از HET با وزن 46/0 می باشد.
مرضیه عباسی نیا، امید کلات پور، مجید معتمد زاده، علیرضا سلطانیان، ایرج محمدفام، محمد گنجی پور،
دوره 12، شماره 2 - ( 4-1401 )
چکیده
مقدمه: شرایط اضطراری شرایطی ناخواسته و غیرقابل‌پیش‌بینی است. در این شرایط عملکرد افراد تحت تأثیر عوامل مختلفی قرار می‌گیرد که موجب ایجاد استرس می‌شود. این استرس منجر به تغییرات فیزیولوژیکی شده و می‌تواند اشتباه در قضاوت یا اشتباهات عملیاتی را افزایش دهد. همچنین واکنش افراد در هنگام وقوع حوادث و شرایط اضطراری، نقش مهمی در کاهش یا افزایش میزان ریسک دارد. عملکرد افراد در چنین شرایطی می‌تواند بر میزان وقوع خطای انسانی نیز تأثیر داشته باشد. وقوع خطای انسانی در این شرایط می‌تواند منجر به پیامدهای فاجعه‌بار و آسیب و خسارات شدید شود؛ بنابراین ارزیابی احتمال خطای انسانی در این شرایط اهمیت زیادی دارد. این مطالعه با هدف ارزیابی خطای انسانی در شرایط اضطراری انجام شد.
روش کار: مطالعه حاضر یک مطالعه توصیفی-تحلیلی است که در یک صنعت پتروشیمی در استان مرکزی در سال 1398 انجام شد. ابتدا از روش آنالیز سلسله مراتبی فازی (FAHP) برای انتخاب و اولویت‌بندی شرایط اضطراری موجود در صنعت استفاده شد. جهت ارزیابی خطاهای انسانی در این شرایط پس از تعدیل کردن (Adjust) شرایط اثرگذار بر عملکرد افراد (CPC)، وزن آنها با استفاده از روش تحلیل سلسله مراتبی (AHP) تعیین شد و درنهایت با استفاده از روش CREAM فازی، احتمال خطای انسانی در شرایط اضطراری موردمطالعه محاسبه شد.
یافته ها: نتایج به‌دست‌آمده از روش آنالیز سلسله مراتبی فازی نشان داد که نشت هیدروژن از محل اتصالات سیلندر در قسمت سیلندر پر کنی واحد الفین مهمترین شرایط اضطراری در صنعت موردمطالعه بود. بیشترین وزن نسبی شرایط اثرگذار بر عملکرد افراد در شرایط اضطراری موردمطالعه، مربوط به «شرایط کار» بود (0.256). نتایج ارزیابی خطای انسانی به روش CREAM نشان داد که سطح کنترل تاکتیکی، سطح کنترلی غالب در وظایف موردبررسی بود. وظیفه کنترل عملیات با احتمال 0.0075 بیشترین احتمال خطای انسانی در شرایط اضطراری موردمطالعه را کسب کرد. کمترین احتمال خطای انسانی نیز مربوط به وظایف تیم درمان بود (0.0056).
نتیجه گیری: با استفاده از این روش می‌توان یک برنامه عملی و کاربردی جهت جلوگیری از وقوع خطای انسانی در شرایط اضطراری و مختص هر صنعت تعریف کرد. در این روش اطلاعات کیفی و کمی می‌توانند مورد ارزیابی قرار گرفته و همچنین نظر متخصصین و خبرگان در مورد شرایط و وظایف موردبررسی که در هر صنعت، مختص همان صنعت است، نیز در نظر گرفته می‌شود. با این روش همچنین به‌خوبی می‌توان عناصر پراهمیت و داری وزن بالا در بروز خطاهای انسانی را مشخص و اقدامات اساسی جهت کنترل آنها را برنامه‌ریزی نموده و در اولویت قرار داد.
سلیمان رمضانی‌فر، احسان رمضانی‌فر، الهه خدیو، علی صالحی سهل‌آبادی، داود اسکندری، مهشید نامداری،
دوره 12، شماره 3 - ( 6-1401 )
چکیده
مقدمه: در بسیاری از محیط‌های شغلی، به ویژه اتاق‌های کنترل، امکان وقوع خطای انسانی وجود دارد. با توجه به نقش حیاتی اتاق کنترل مرکزی ترافیک راه‌آهن در هدایت و کنترل انواع قطارها در طول شبکه خطوط ریلی، رخداد هرگونه خطا در این اتاق کنترل می‌تواند منجر به وقوع حادثه فاجعه‌باری شود. لذا هدف از پژوهش حاضر شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل مرکزی ترافیک راه‌آهن با استفاده از تکنیک HEART است.
روش کار: این مطالعه توصیفی-مقطعی در سال 1400 انجام شد. در این پژوهش با استفاده از روش HTA، وظایف و زیر وظایف شناسایی شدند. سپس با استفاده از تکنیک HEART احتمال خطای انسانی مورد ارزیابی قرار گرفت.
یافته ها: بر اساس نتایج روش HTA، 67 وظیفه اصلی و 149 زیر وظیفه شناسایی گردید. نتایج بررسی احتمال خطای انسانی با استفاده از تکنیک HEART نشان داد که سه وظیفه اصلی سمت شغلی کارشناس سیر و حرکت (تقسیم دیزل‌ها، برقراری اولویت حمل بار و برنامه‌ریزی حرکت قطارها) بیشترین احتمال خطا را به خود اختصاص داده بودند. علاوه بر این، از مهمترین عوامل مؤثر بر بروز خطای انسانی می‌توان به «شواهدی از وجود بیماری در بین کارکنان»، «اختلال خواب»، «بی‌تجربگی»، «ناآشنا بودن» و «استرس» اشاره کرد.
نتیجه گیری: نتایج این مطالعه بیانگر این امر است که کارکنان اتاق کنترل مرکزی ترافیک راه آهن مستعد بروز خطا هستند و در صورت بروز خطا توسط این کارکنان حوادث جبران ناپذیری به وقوع خواهد پیوست. به همین منظور می‌بایست در جهت کاهش احتمال خطای این کارکنان تدابیری از جمله بکارگیری برنامه‌های نوبت‌کاری منظم و مناسب، استفاده از افراد متبحر و با صلاحیت و غیره را در نظر گرفت.
روح اله فولادی، علی کریمی، عادل مظلومی، محسن شریف روحانی، رجبعلی حکم آبادی،
دوره 12، شماره 4 - ( 10-1401 )
چکیده
مقدمه: بروز حوادث در تأسیسات انتقال و توزیع گاز طبیعی به‌ویژه ایستگاه‌های تقلیل فشار گاز که در مجاورت مناطق مسکونی و صنعتی می‌باشند، پیامدی فاجعه‌بار در سال‌های اخیر داشته است. بر اساس گزارشات آنالیز حوادث فاکتورهای انسانی از علل ریشه‌ای حوادث در سیستم انتقال و توزیع گاز طبیعی تعیین شده است. ازاین‌رو، این مطالعه با هدف آنالیز وظایف بحرانی و ارزیابی خطاهای گروه بهره‌برداری ایستگاه‌های تقلیل فشار گاز شهری شرکت گاز استان اصفهان انجام گردید.
روش کار: در این مطالعه توصیفی-مقطعی، ارزیابی سیستماتیک خطاها با استفاده از روش SPEAR و راهنمای SCTA در ایستگاه‌های تقلیل فشار انجام گرفت. در ابتدا، غربالگری و ارزیابی وظایف بحرانی انجام و در مرحله بعدی در قالب روش SPEAR، آنالیز سلسله‌مراتب وظایف بحرانی با روش HTA ترسیم و شرایط به وجود آورنده خطاها شناسایی گردید. در مرحله بعدی، خطاها بر مبنای روش PHEA ارزیابی و نهایتاً راهکارها و پیشنهادات مدیریت خطاها در سه سطح ارتقاء دستورالعملی، تجهیزاتی و آموزشی ارائه گردید.
یافته ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که از مجموع 23 وظیفه اصلی و 164 زیر وظیفه شناسایی‌شده،12 وظیفه بحرانی می‌باشند. حدود 67 درصد دارای پتانسیل بالا برای وقوع حوادث، 25 درصد اولویت متوسط و 8 درصد اولویت پایین داشتند. همچنین 134 خطا شناسایی شدند که بیشترین خطاها مربوط به خطاهای عملکردی (42/53 درصد) و خطاهای بازدیدی (39/55 درصد) بود. خطاهای تبادل اطلاعات، بازیابی و انتخاب به ترتیب 8/96، 5/22 و 3/74 درصد فراوانی را داشتند.
نتیجه گیری: بیشترین درصد فراوانی از نوع خطاهای عملکردی و بازدیدی بودند. بر اساس نتایج ارزیابی شرایط ایجادکننده خطا می‌توان از راهکارهای متناسب «با نوع خطاهای پیش‌بینی‌شده» از قبیل تهیه دستورالعمل‌های استاندارد، برنامه آموزشی مدون، کنترل عوامل زیان‌آور محیطی، ارتقاء تجهیزاتی و رفع نقص‌های فرایندی برای مدیریت هدفمند خطاها استفاده کرد.
راحله پورحسین، سعید موسوی، یحیی رسول زاده،
دوره 14، شماره 1 - ( 1-1403 )
چکیده
مقدمه: ارزیابی دقیق احتمال و سطح ریسک خطای انسانی بسیار حائز اهمیت است. این مطالعه با هدف ارزیابی مقایسه‌ای ریسک خطای انسانی در شرایط اضطراری با استفاده از روش‌های شاخص احتمال موفقیت (Success Likelihood Index Methods) و شاخص احتمال موفقیت با استفاده از روش منطق فازی (Fuzzy SLIM) انجام شده است.
روش کار: مطالعهً حاضر توصیفی- تحلیلی از نوع مقطعی بوده که در شغل آتش نشانی و با مشارکت 12 نفر آتشنشان و با استفاده از تکنیک Fuzzy SLIM و SLIM انجام شده است. 39 زیروظیفه در 4 فاز (آگاهی، ارزشیابی، خروج و بازیابی) مورد مطالعه قرار گرفت، با این تفاوت که در روش Fuzzy SLIM در مرحله تعیین وزن فاکتورهای شکل دهنده عملکرد از منطق فازی استفاده گردید. از نرم افزار Excel برای انجام محاسبات احتمال خطا استفاده گردید و آزمون‌های آماری همبستگی و کاپا برای آنالیز داده‌ها به کار گرفته شد.
یافته ها: میانگین و انحراف معیار عدد احتمال خطای انسانی در زیروظایف مختلف آتش نشانی در روش SLIM و Fuzzy SLIM به ترتیب 026193/0± 095357/0 و 051748/0± 06490/0 می‌باشد. در 7/48 درصد زیروظایف، طبقه احتمال خطای انسانی و ریسک ارزیابی شده یکسان می‌باشد، با این وجود، در 7/89 درصد زیروظایف سطح ریسک برآورد شده در دو روش یکسان می‌باشد. ضریب همبستگی مقادیر احتمال خطا بین دو روش برابر 320722/0 می‌باشد که نشان دهنده همبستگی متوسط در این خصوص است. همچنین نتایج حاصل از آزمون آماری کاپا بین سطح ریسک برآورد شده نشان داد که بین دو روش SLIM و Fuzzy SLIM توافق بالا در این خصوص وجود دارد (05/P value<0).
نتیجه گیری: نتایج ارزیابی احتمال خطای انسانی به دو روش مذکور نشان دهنده همبستگی متوسط و توافق معنی دار بین آنها می‌باشد. به دلیل نسبی بودن و دقت بالای روش‌های منطق فازی و نیز طولانی بودن روش SLIM، Fuzzy SLIM می‌تواند جایگزین خوبی برای آن باشد.
