فصلنامه بهداشت و ایمنی کار

---

مقدمه: خطاها محصول جانبی پردازش اطلاعات یا عملکرد شناختی انسان هستند. بااینکه همه افراد در انجام فعالیت‌های مختلف مستعد خطا هستند با این حال تفاوت های فردی در توانایی‌های شناختی آن‌ها تعیین‌کننده نوع و نرخ خطاهایی است که ممکن است افراد در موقعیت های مختلف مرتکب شوند. خطاهای انسانی از مهم‌ترین چالش‌های محیط کاری می‌باشد. یکی از سیستم‌هایی که خطاهای انسانی به‌وفور در آن رخ می‌دهد، سیستم مراقبت‌های بهداشتی می‌باشد. خطا در ارائه داروی مناسب به علت شباهت ظاهری و شباهت نام دارو یکی از خطاهای شناختی هست که در مراقبت‌های بهداشتی رخ می‌دهد. هدف از مطالعه مروری حاضر، ارزیابی منظم شواهد و رویکردهایی است که اخیراً  برای کاهش خطاهای دارویی ناشی از برچسب‌های داروهای هم‌شکل و هم‌آوا انجام شده است.
روش کار: جستجوی مقاله در 30 آگوست 2018 از تمام سال‌های در دسترس ازPubMed  و EMBASE  با استفاده از دستورالعمل بیانیه پریزما انجام شد. جستجو در بخش عنوان یا چکیده مطالعات با استفاده از اصطلاحات مدنظر و همچنین  با استفاده از شاخص MeSH، در ترکیب با اصطلاحات انجام شد. در این پژوهش از بین 256 مقاله، نهایتاً 17 مقاله جهت مطالعه سیستماتیک انتخاب گردید. مطالعات بر اساس معیارهای ورود و خروج انتخاب و بر اساس نوع مداخله آزمون شده و نوع خروجی دسته‌بندی شدند. درنهایت داده‌ها به‌صورت توصیفی تجزیه‌وتحلیل شدند.  
یافته ها: طرح کلی مطالعات و روش‌های پژوهش بین مطالعات به‌طور گسترده‌ای متنوع بود. از آن جمله می‌توان به تعداد شرکت‌کنندگان، تعداد آزمون‌ها، نوع داروها و شرایط آزمون‌ها اشاره کرد. نگارش Tall man، کدگذاری رنگی، تنوع زمینه برچسب‌ها و استفاده از علائم، رویکردهای مورد آزمون بودند. درمجموع 11 مطالعه از میان مطالعات بررسی شده، از نگارش Tall man استفاده کرده بودند و همچنین مهم‌ترین متغیر گزارش شده در همه مطالعات « نرخ خطا» و « زمان پاسخ» بود. دامنه وسیعی از اسامی داروها مورد آزمون قرار گرفته بود.
نتیجه گیری: خطاهایی دارویی ابعاد مختلفی دارند و در مطالعه حاضر فقط به بررسی خطاهای ناشی از داروهای هم‌شکل و هم‌آوا و تأثیر نحوه نگارش نام دارو پرداخته شد. مطالعات آزمایشگاهی نشان داد نگارش Tall Man در کاهش نرخ خطا مؤثر است که احتمالاً به دلیل خوانایی بهتر برچسب‌های دارویی است، اما ارزیابی در محیط کار واقعی برای تقویت این نتیجه‌گیری مورد نیاز است. شواهد کافی برای پشتیبانی از کدگذاری رنگی و چند روش دیگر مانند نمادها، وجود ندارد و به دلیل جدید بودن مطالعات در این زمینه هنوز سازوکار یکسانی برای همه مطالعات وجود نداشت.