مرتضی پژوه نیا، فخرالدین قاسمی، شهرام محمودی هریس، لیلا امیدی،
دوره 16، شماره 1 - ( 1-1405 )
چکیده
مقدمه: مطالعه حاضر با هدف شناسایی عوامل انسانی و سازمانی مؤثر در حادثه سقوط درام، دستهبندی این عوامل بر اساس ساختار سیستم تحلیل و طبقه بندی فاکتورهای انسانی (HFACS) و اولویت بندی توصیههای ایمنی با استفاده از تکنیکهای تصمیمگیری چند معیاره انجام شد.
روش کار: ابتدا تکنیک HFACS در چهار سطح جهت تعیین فاکتورهای انسانی و سازمانی موثر در حادثه سقوط درام از روی روتیتور در یک صنعت تولیدی بکار گرفته شد. سپس توصیه های ایمنی پیشنهادی با استفاده از روش بهترین - بدترین و TOPSIS بر اساس چهار معیار اثربخشی، هزینه اولیه، قابلیت اطمینان و سهولت تعمیرپذیری اولویتبندی گردیدند.
یافته ها: عدم توجه به حرکت طولی درام در حین چرخش بر روی روتیتور، عدم رعایت تناسب ظرفیت بارگیری روتیتور با مقاومت مکانیکی پایههای نگهدارنده (carriage) (سطح اول HFACS)، عدم ارزیابی ریسک طراحی به منظور شناسایی نقاط بحرانی مرتبط با تعادل و پایداری سازه (سطح دوم HFACS)، عدم رعایت توالی ساخت طبق دفترچه استاندارد محصول و مستندات فنی (سطح سوم HFACS)، عدم تعبیه سیستم قفلکن مکانیکی روتیتور بر روی ریل و عدم استفاده از تجهیزات گرداننده شناسنامه دار با ظرفیت های مشخص (سطح چهارم HFACS) از عوامل موثر بر رخداد حادثه در این مطالعه بودند. سه توصیه ایمنی شناسایی شده دارای بیشترین اولویت شامل استفاده از تجهیزات گرداننده شناسنامهدار با ظرفیت های مشخص (0.822 = ضریب نزدیکی)، رعایت توالی استاندارد ساخت درام (0.749) و حضور سرپرست یا ناظر در محل (0.698) بودند.
نتیجه گیری: هدف نهایی سیستمهای مدیریت ایمنی، ارائه اقدامات ایمنی اصلاحی بر اساس یافتههای حاصل از تحلیل حادثه است. پیادهسازی توصیههای ایمنی به عنوان چارچوبی ساختاریافته، نه تنها از وقوع حوادث پیشگیری میکند، بلکه با ایجاد لایههای حفاظتی از تکرار حوادث مشابه در آینده پیشگیری مینماید.
