کوثر توحیدی زاده، مهران قلعه نوی، اسماعیل زارعی، کامران کولیوند،
دوره 13، شماره 2 - ( 4-1402 )
چکیده
مقدمه: ایران، به دلیل داشتن ۲۷۰۰ کیلومتر مرز آبی با کشورهای منطقه، بهعنوان بزرگترین ناوگان حملونقل دریایی خاورمیانه شناخته میشود. با اینحال، محیط پیچیده و پرخطر دریایی، این موهبت را به زیان بدل کرده و از طرفی رشد فنّاوری نیز بر پیچیدگی آن افزوده است. این موارد، نیاز به توسعه ی ابزارهای جدید جهت تجزیه و تحلیل حوادث را تضمین میکند تا علاوه بر قدرت کاوش بالا در دادههای حوادث، باعث ایجاد یکپارچگی در حوزهی تجزیه و تحلیل حوادث دریایی شود. مطالعه ی حاضر، با هدف توسعهی یک رویکرد اختصاصی تجزیه و تحلیل حوادث دریایی مبتنی بر AcciMap انجام شده است.
روش کار: این پژوهش، یک مطالعه ی توصیفی از نوع کاربردی بوده که در ۳ فاز اصلی ۱) جمعآوری اطلاعات، ۲) توسعه ی رویکرد و ۳) اعتباربخشی انجام شده است. در مرحله ی اول، با استفاده از مرور مطالعات پیشین، مصاحبه با خبرگان و تجزیه و تحلیل حوادث واقعی، اطلاعات لازم درخصوص عوامل مؤثر در حوادث دریایی استخراج شده و در مرحله ی بعد، رویکرد AcciMap در قسمتهایی توسعه یافت و در مرحله ی سوم، مدل طراحیشده، توسط خبرگان حوزه ی دریایی، اعتباربخشی و تأیید شد.
یافته ها: مدل AcciMap توسعه یافته در سه سطح «عوامل خارجی (بینالمللی و ملی)»، «عوامل درونسازمانی» و « شرایط محیطی/ فردی و فعالیتهای فردی» تنظیم شده است؛ که در آن سطح «عوامل خارجی (بینالمللی و ملی)» در ۳ لایه ی اصلی، ۲ لایه ی فرعی و ۱۳ لایه ی فرعی ثانویه، سطح «عوامل درونسازمانی» به ۲ لایه ی اصلی، ۱۱ لایه ی فرعی و ۳۵ لایه ی فرعی ثانویه و سطح «شرایط محیطی/ فردی و فعالیتهای فردی» به ۱ لایه ی اصلی، ۳ لایه ی فرعی و ۱۱ لایه ی فرعی ثانویه طبقهبندیشده است.
نتیجه گیری: استفاده از رویکرد توسعه یافته، میتواند سطوح دارای نقص و مسئول اجرای اقدام اصلاحی را مشخص نماید. همچنین به دلیل گنجانده شدن عوامل نوظهور مؤثر در حادثه، رویکرد ارائهشده در این مطالعه، قدرت کاوش بالاتری در دادههای حوادث دریایی دارد.
زهرا شکیبا، علی اصغر فرشاد، ایرج علیمحمدی، نرمین حسن زاده رنگی، یحیی خسروی،
دوره 13، شماره 4 - ( 10-1402 )
چکیده
مقدمه: مراکز درمانی بهعنوان یک سیستم پیچیده فنی-اجتماعی همواره در معرض ریسک حوادث آتشسوزی هستند. این مطالعه با هدف بررسی نظامیافته علل و عوامل مؤثر در رخداد حوادث آتشسوزی در مراکز درمانی با تمرکز بر حادثه آتشسوزی کلینیک سینا مهر تهران با ۱۹ کشته و ۱۴ مجروح، جهت پیشگیری از حوادث مشابه انجام شده است.
روش کار: علل و عوامل مؤثر در حوادث مراکز درمانی از طریق تحلیل محتوای قوانین و مقررات عمومی و اختصاصی مرتبط با تأسیس و عملیات مراکز درمانی، گزارشهای رسمی حادثه، مصاحبه با متخصصان و مرور مطالعات گذشته، استخراج و دستهبندی شدند. از روشهای واکاوی حادثه مبتنی بر نظریه سیستمها شامل AcciMap و STAMP جهت واکاوی همزمان سلسله مراتبی علت ها و بازخوردی کنترل ها استفاده شد. در این مطالعه از روشهای بازگشت چندباره یافتهها به منابع گردآوری داده و نظر خبرگان برای اعتبارسنجی و استحکام یافتهها استفاده شد.
یافته ها: بر اساس تحلیل محتوای دادهها، علل و عوامل مؤثر بر حوادث آتشسوزی مراکز درمانی شناسایی و دسته بندی شدند. صدور مجوز قانونی پایان کار برای ساختمان ناقض مقررات ملی ساختمان، صدور مجوز قانونی موسسه درمانی برای ساختمان با کاربری مسکونی و همچنین عدمکفایت نظارت دستگاههای دولتی و عمومی بر دانشگاههای علوم پزشکی، اداره های کار و سازمان آتشنشانی بهعنوان ناظران مستقیم مراکز درمانی، مهمترین علل ریشهای و سلسله مراتبی وقوع حوادث آتشسوزی و عدم واکنش اضطراری صحیح در مراکز درمانی است.
نتیجه گیری: اصلاح مقررات تأسیس، بهرهبرداری و فعالیت مراکز درمانی با تاکید بر مقررات ایمنی و همچنین تعدد و کوتاه کردن حلقه های بازخوردی نظیر استعلام نوع مجوز پایان کار ساختمان از شهرداری، اعلام تاسیس مرکز درمانی به سایر دستگاه های ناظر دولتی و عمومی، گزارش موارد ناایمن از طرف ناظران مستقیم به وزارت بهداشت و مراجع قانونی مهمترین چرخهها در تابآوری حوادث آتشسوزی و پیامدهای آنها در مراکز درمانی است.