زمینه و هدف: اتاق عمل به‌دلیل چندتخصصی بودن فرایندها، سطح بالای تکنولوژی و پیچیدگی پروتکل‌های درمانی از بخش‌های پرخطر بیمارستان محسوب می‌شود. مطالعه‌ی حاضر باهدف شناسایی و ارزیابی حالات بالقوه‌ی خطاهای مرتبط جراحی با استفاده از رویکرد آنالیز بحرانیت حالات شکست و اثرات آن (Failure Mode, Effects and Criticality Analysis) در اتاق‌های عمل بیمارستان گلستان، زیرپوشش دانشگاه علوم پزشکی اهواز انجام شد.
روش بررسی: این پژوهش با روش کیفی و براساس پروتکل آنالیز بحرانیت حالات شکست و اثرات آن (FMECA) در هفت مرحله، انجام شد. داده‌ها با بهره‌گیری از روش‌های مشاهده‌ی مستقیم، بررسی مستندات و مصاحبه با صاحبان فرایند جمع‌آوری شد. در این راستا، ابتدا فرایند جریان مراقبت بیمار از شروع برنامه‌ریزی جراحی تا ترخیص بیمار از واحد مراقبت پس از بیهوشی استخراج گردید، پس‌ازآن حالات بالقوه‌ی خطا مرتبط با هر فرایند شناسایی شد، سپس عدد اولویت ریسک (RPN) هریک از آنان طبق امتیاز شاخص‌های شدت، احتمال وقوع و قابلیت کشف محاسبه گردید. تحلیل امتیازات با بهره‌گیری از آمار توصیفی و با استفاده از نرم‌افزار SPSS صورت گرفت.
یافته‌ها: در مطالعه‌ی حاضر طی تحلیل فرایندهای مرتبط با مراقبت‌های جراحی، ۱۷ فرایند اصلی و ۷۵ زیرفرایند برای هر جراحی (از تنظیم برنامه عمل جراحی تا ترخیص بیمار از واحد مراقبت پس از بیهوشی) شناسایی گردید؛ که طی آن ۷۰ حالت بالقوه خطا مشخص شد. در نهایت پس از بررسی حالات خطا در ماتریس اولویت‌بندی ریسک، از بین ۷۰ حالت خطای بالقوه شناسایی شده، ۲ حالت خطا با ریسک غیرقابل‌قبول، شامل عدم‌شستشوی اتاق‌عمل و عدم‌علامت‌گذاری محل جراحی و ۷ حالت خطا با ریسک متوسط شامل عدم‌رعایت بهداشت دست و اصول گندزدایی محیط و تجهیزات ثابت اتاق‌عمل، قطعی اکسیژن مرکزی، کمبود تجهیزات در شیفت شب، تاخیر در تحویل پروتزها به سایت جراحی، انتقال بیمار نیازمند مراقبت‌های ویژه به بخش شناسایی گردیدند. علل انسانی و سازمانی، بیشترین سهم را در رخداد خطاهای بالقوه داشتند.
نتیجه‌گیری: تحلیل خطاهای بالقوه نشان داد که بیشترین احتمال رخداد خطا، در فرایندهای حین عمل جراحی و به علت فاکتورهای انسانی و سازمانی است. شناسایی ۷۰ حالت بالقوه خطا در ۱۷ فرایند جراحی نشان‌دهنده‌ی جامعیت رویکرد پیشگیرانه‌ی FMECA در شناسایی و اولویت‌بندی نقاط مخاطره‌آمیز فرایندها، در اتاق‌های عمل می‌باشد.
