رویا شریفیان، مرجان قاضی سعیدی،
دوره 2، شماره 1 - ( 6-1387 )
چکیده
زمینه و هدف : رعایت اصول استاندارد در درج اطلاعات امکان بازیابی سریع و آسان اطلاعات طبقه بندی شده و تامین اطلاعات مورد نیاز را فراهم می کند در حال حاضر می توان اشاره کرد که در اغلب بیمارستانها ضوابطی در چارچوب مستند سازی داده های پزشکی به هیات پزشکی و بخش مدارک پزشکی ابلاغ نمی گردد و به موازات آن مستند سازان تحت الشعاع عدم اجرای این اصول از لحاظ کمی و کیفی قرار می گیرند .(1) در حالیکه به این امر مهم توجه لازم معطوف نگردیده است اوراق اختصاصی جراحی شامل چهار برگ مراقبت قبل از عمل جراحی ، بیهوشی ، شرح عمل و مراقبت بعد از عمل استکه از مهمترین اوراق بشمار می آیند و دارای اقلام اطلاعاتی با اهمیتی بوده که اطلاعات آن گواه مناسبی برای توجیه تشخیص طبی ، وضعیت بیمار و کلیه اقدامات مربوط به جراحی است لذا تعیین وضعیت ثبت اطلاعات در برگه های اختصاصی جراحی بخصوص در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران اهمیت خاصی را دارا است.
روش بررسی: بررسی فوق از نوع مقطعی است که به توصیف وضعیت ثبت اقلام اطلاعاتی در برگه های اختصاصی جراحی پرداخته است . به منظور جمع آوری اطلاعات از برگه های مورد نظر در 1040 پرونده بیمارانی که بستری تحت عمل جراحی در بیمارستانهای تحت مطالعه قرار گرفته اند استفاده شده است.
یافته ها : نتایج بررسی حاکی از آن است که در بیمارستانهای عمومی و تخصصی به ترتیب 5/67 % و 4/53% از موارد اقلام اطلاعاتی در برگه اختصاصی جراحی ثبت نشده است . برگه گزارش عمل نسبت به بقیه برگه ها از ثبت اقلام اطلاعاتی بیشتری برخوردار بوده که این میزان بالغ بر 5/59% است .اقلام اطلاعاتی مربوط به آزمایشات در برگه مراقبت قبل از عمل ،اطلاعات تکمیلی در برگه های گزارش عمل و مراقبت بعد از جراحی و عوارض مشاهده شده در برگه بیهوشی بیشترین عدم ثبت را داشته اند.
نتیجه گیری : وضعیت ثبت اقلام اطلاعاتی در برگه های اختصاصی جراحی در مقایسه با موارد بررسی شده گذشته از حد مطلوبی برخوردار نیست ، با توجه به اهمیت این برگه ها و جایگاهی که از نظر اطلاعاتی دارند باید با اتخاذ تدابیر لازم نسبت به رفع عواملی که به نوعی در عدم ثبت اقلام دخالت داشته اند نسبت به اصلاح نواقص فوق اقدام نمود.
