مواد و روشها:  برای انجام اين پژوهش  که از نوع توصيفی - تحليلی می باشد، از مجموع 200 نفر پرسنل پرستاری شاغل در بيمارستان، 140 نفراز  مجموع پرستاران  شاغل در شيفتهای صبح، عصر و شب  بيمارستان بهارلو در سال 1389 برای شرکت در اين پژوهش اعلام آمادگی نمودند( ميزان پاسخگويی 70% بود). بقيه پرستاران به دليل عدم تمايل در شرکت در پژوهش، از بررسی خارج شدند. نظرات پرستاران در مورد علل عدم گزارش دهی اشتباهات دارويی با استفاده از پرسشنامه تنطيم شده بر اساس مقياس پنج درجه ای ليکرت اندازه گيری گرديد. اين پرسشنامه شامل سه حيطه  ترس از پيامد های گزارش دهی(11گويه)،عوامل مديريتی(5گويه) و فرايند گزارش دهی (3 گويه) بود. داده های جمع آوری شده  با استفاده از نرم افزار  spss نسخه 5/11 مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.

يافته ها: در کل جمعيت مورد مطالعه 6/98 %زن ،50 % متاهل ، 9/97 %کارشناس، 3/79 %پيمانی، 7/75 %شيفت در گردش، 9/52 %دارای سابقه کار کمتر از 5سال بودند. ميانگين سني  شرکت کنندگان در مطالعه 67/4±48/29 سال بود.علل گزارش نکردن اشتباهات دارويی به شرح ذيل بود: ميانگين امتيازات در حيطه ترس از پيامدهای گزارش دهی ، عوامل مديريتی و فرآيند گزارش دهی به ترتيب 68/1 ±09/3 ،  12/1±68/3 و 26/1 ± 73/2 بود. يافته ها نشان داد حيطه عوامل مديريتی مهم ترين علت گزارش نکردن اشتباهات دارويی در پرستاران بود. با استفاده از آزمونهای آنوا و T -test مشخص شد پرستارانی که با حيطه های ترس از  پيامدهای گزارش دهی و عوامل مديريتی به عنوان دلايل عدم گزارش اشتباهات دارويی توافق داشتند(امتياز بيشتری در اين زمينه داشتند)، اغلب در شيفت در گردش مشغول به ارائه خدمت  بوده) 04/0=p) و  در استخدام آنها  پيمانی) 03/0=p) بوده اند. آزمون ²χ  نيزنشان داد که ميانگين  هر سه حيطه  بررسی شده با  افراد گروه سنی 35-25 سال ارتباط معنی دار داشته است ( 001/0p <).

 نتيجه گيری: عوامل مديريتی و ترس از پيامدهای گزارش دهی دو مانع مهم گزارش دهی اشتباهات دارويی در پرستاران است .  با عنايت به ارتباط معنی دار بين شيفت در گردش و پيمانی بودن استخدام که هردو  مورد حاکی از جوان بودن و تجربه حرفه ای محدود پرستاران شاغل می باشد( غالبا" پرسنل در گردش و پيمانی سابقه زير 5 سال دارند)(جدول شماره يک) و با توجه به اهميت ايمنی بيمار، لزوم ايجاد رابطه مثبت بين مديران پرستاری و کارکنان پرستاری ، تامين فضای همکاری صميمی و طراحی بسته آموزشی ضمن خدمت برای پرستاران در بدواستخدام در خصوص اشتباهات دارويی، عواقب و نتايج آنها و ضرورت گزارش دهی اشتباهات اجتناب ناپذير می نمايد.ترويج فرهنگ ايمنی بيمار نيز بی ترديد يکی از راهکارهای اساسی کاهش خطاهايی از اين دست خواهد بود. به کارگيری رويکرد سيستمی به منظور بررسی عوامل زمينه ساز ، برطرف کردن اين عوامل تا حد ممکن و طراحی سيستمی برای گزارش دهی اشتباهات کاری خصوصا" اشتباهات دارويی حائز اهميت است .