|
|
1389/11/12، جلد ۸، شماره ۴، صفحات ۱۵-۳۰
|
|
|
| عنوان فارسی |
مطالعه خطاهای انسانی در يکی از اتاق های کنترل صنايع پتروشيمی توسط تکنيک CREAMبا رويکرد ارگونومی شناختی |
|
| چکیده فارسی مقاله |
زمينه و هدف : امروزه در بسياری از محيطهای شغلی نظير صنايع هستهای، نظامی و شيميايی بروز يک خطای انسانی ميتواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود. ويژگي عمومی سامانه های بزرگ فن آوری اين است که مقادير عظيمی از مواد بالقوه خطرناک در يک واحد متمرکز هستند و توسط چند کاربر ، کنترل ميشوند. اتاق کنترل به عنوان قلب تپنده يک سامانه ميباشد و هر گونه خطا در وظايف کاربرها ميتواند پيامدهای جبران ناپذيری را به همراه داشته باشد. بنابراين، مطالعه ی حاضر با هدف شناسايی و ارزيابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل يکی از صنايع پتروشيمی با استفاده از روش Cognitive Reliability Error Analysis Method (CREAM) به انجام رسيد.
روش کار: مطالعه حاضر، يک مطالعه مورد پژوهی توصيفی- تحليلی می باشد که در اتاق کنترل يکی از صنايع پتروشيمی که دارای 39 نفر شاغل ميباشد، اجرا گرديد. در ابتدا با روش تجزيه و تحليل سلسله مراتبی (HTA) وظايف شغلی تحليل گشته و سپس با استفاده از روش اوليه و گسترده CREAM، کنترلهای محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظايف شغلی تحليل شده تعيين گرديد.
نتايج: بر اساس نتايج روش اوليه CREAM، برای وظايف اقدام، بردمن[HB1] و سرپرست نوبت کارنوبت کار، نوع سبک کنترلی لحظه ای و برای وظيفه نوبت کار ارشد اتاق کنترل، نوع سبک کنترلی تاکتيکی تعيين گرديد و بر اساس نتايج روش گسترده CREAM، از تعداد کل خطاهای شناسايی شده، خطای اجرا (70/51 %)، خطای تفسير (55/19%)، خطای برنامه ريزی (94/14%) و خطای مشاهده (81/13 %) بدست آمد.
نتيجه گيری: مطابق با روش اوليه CREAM عواملی CPCs مرتبط با کاهش اطمينان عملکرد شامل، انجام دو يا چند کار بطور همزمان، زمان انجام کار (ريتم سيرکادين) و کيفيت آموزشهای موجود و تجربيات کاری می باشد که باعث ايجاد سبک کنترلی لحظه ای ميگردد. و مطابق با روش گسترده CREAM بيشترين خطاهای شناختی شامل خطای اجرا و مهمترين فعاليتهای شناختی مرتبط با فرايند کنترلی در اين اتاق کنترل، فعاليت ارتباط، اجرا، تشخيص، پايش و برنامه ريزی بوده که توجه به تهيه و تدوين دستورالعملهای کاری، برگزاری دوره های آموزشی، برنامه نوبت کاری، بهينه سازی سامانه ارتباطی و ايجاد تغييرات لازم در نرمافزار کنترلی ضروری ميباشد. |
|
| کلیدواژه‌های فارسی مقاله |
خطای انسانی,قابليت اطمينان عملکرد,اتاق کنترل,تکنيک CREAM,صنايع پتروشيمی |
|
| عنوان انگلیسی |
Assessment of Human Errors in an Industrial Petrochemical Control Room using the CREAM Method with a Cognitive Ergonomics Approach |
|
| چکیده انگلیسی مقاله |
Background and Aim: Today in most of the work environments, such as nuclear, military and chemical industries, human error may result in catastrophic events. A common characteristic of large technological systems is that massive amounts of potentially dangerous materials are kept in one single unit controlled by control room operators. A control room is indeed the heart of a system of this type and any error in task performance by the operators may have undesirable consequences which could never be compensated. In this study we aimed to identify and assess human errors in the control room of the Aromatic Unit of Bouali-Sina Petrochemical Company, Iran using the CREAM method.
Materials and Methods: This was a cross-sectional and analytical-descriptive study carried out in the control room of the Aromatic Unit of Bouali-Sina Petrochemical Company, Iran with 39 operators. After a job analysis by the hierarchical task analysis (HTA), probable control modes and cognitive failure probability were determined for occupational tasks using the basic and the extended CREAM methodologies.
Results: Based on the results of the basic CREAM method, control modes for the tasks of action, Boardman and shift control supervisor were determined as Opportunistic Control mode, while for the task of control room head it was obtained as Tactical control mode. With regard to the error types, the following results were obtained on the basis of the extended method of CREAM: execution failure (51.70%), interpretation failure (19.55%), planning failure (14.94%), and observation failure (13.81%).
Conclusion: The basic CREAM method showed the common performance factors (CPCs) leading to reduced performance reliability to be the number of simultaneous tasks, time of day (circadian rhythm), and adequacy and quality of training and experience. These factors caused the operators to choose an opportunistic control mode. In addition, based on the extended CREAM method results, the most noticeable cognitive failure was execution failure. In addition, the most important cognitive activities related to the control process in the control room were communication, execution, diagnosis, monitoring, and planning. Based on these findings, providing instructions and guidelines for work procedures, holding training courses, shift work scheduling, optimization of the communication systems and modifications in the control software are essential to minimize human errors in the Bouali Sina Petrochemical Company control room. |
|
| کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله |
Human error,Performance reliability,Control room,CREAM technique,Petrochemical industries |
|
| نویسندگان مقاله |
47286---47287---47288---47289---47290---47291---47292--- |
|
| نشانی اینترنتی |
http://sjsph.tums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-25-66&slc_lang=fa&sid=fa |
| فایل مقاله |
فایلی برای مقاله ذخیره نشده است |
| کد مقاله (doi) |
|
| زبان مقاله منتشر شده |
fa |
| موضوعات مقاله منتشر شده |
General |
| نوع مقاله منتشر شده |
Research |
|
|
|
برگشت به:
صفحه اول پایگاه |
نسخه مرتبط |
نشریه مرتبط |
فهرست نشریات
|
