چکیده فارسی مقاله |
زمينه و هدف: امروزه در بسياری از محيطهای شغلی نظير صنايع هستهای، نظامی و شيميايی بروز يک خطای انسانی میتواند به يک فاجعه تبديل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر اين مدعاست که از آن جمله میتوان به حادثه هستهای چرنوبيل درسال 1986، حادثه تری مايلند در سال 1979 و حادثه انفجار در صنايع شيميايی فليگسبورگ در سال 1974 نام برد. به همين دليل شناسايی خطاهای انسانی بويژه در سيستم های حساس و پيچيده و پيش بينی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذير محسوب میشود. روش کار: مطالعه حاضر يک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در شرکت متانول زاگرس عسلويه و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکميل برگه های SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصين فرآيند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است. نتايج: تجزيه وتحليل برگه های کار SHERPA نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسايی شده در وظايف شغلی مورد بحث 222 خطا می باشد که از اين تعداد 62/48% خطا از نوع عملکردی, 97/31% خطا از نوع بازديدی, 75/6% خطا از نوع بازيابی, 9/0% خطای انتخابی, و 7/11% خطا مربوط به تبادل اطلاعات بوده است. نتيجه گيری: در نهايت می توان اين نتيجه را استنباط نمود که اين روش در صنايع مختلف بخصوص صنايع شيميايی قابل اجرا بوده و در شناسايی خطاهای انسانی که می تواند خطرات و حوادثی را در پی داشته باشد، بسيار مفيد و موثر می باشد. |
چکیده انگلیسی مقاله |
Background and Aim: Today in many work environments, such as nuclear, military and chemical industries, human errors may result in disasters. Accidents in different parts of the world bear evidence to this; examples are the Chernobyl disaster (1986), the Three Mile Island accident (1974), and the Flixborough explosion (1974). Thus, identification of human error, especially in complex and intricate systems, and devising control measures are essential.
Materials and Methods: This project was a case study conducted in Zagross Methanol Company in Asalouye (South Pars), Iran. The walking-talking-through method was used to collect the required data and complete the Systematic Human Error Reductive and Predictive Approach (SHERPA) worksheets. The process experts and control room operators were interviewed and technical documents of the Company examined.
Results: Analysis of the SHERPA worksheets indicated that the majority (48.62%) of the 222 errors identified were action errors, followed by checking errors (31.97%), retrieval errors (6.75%), selection errors (0.9%), and communication errors (11.7%).
Conclusion: The results of this study show that the method can be used effectively in different industries, especially chemical industries, to identify human errors that may potentially lead to dangerous situations and accidents. |