Mazlomi A, Hamzeiyan Ziarane M, Dadkhah A, Jahangiri M, Maghsodipour M, Mohadesy P et al . Assessment of Human Errors in an Industrial Petrochemical Control Room using the CREAM Method with a Cognitive Ergonomics Approach. sjsph 2011; 8 (4) :15-30
URL:
http://sjsph.tums.ac.ir/article-1-66-fa.html
مظلومی عادل، حمزئیان زیارانی مصطفی، دادخواه اصغر، جهانگیری مهدی، مقصودی پور مریم، محدثی پریسا و همکاران.. مطالعه خطاهای انسانی در یکی از اتاق های کنترل صنایع پتروشیمی توسط تکنیک CREAMبا رویکرد ارگونومی شناختی. مجله دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی. 1389; 8 (4) :15-30
URL: http://sjsph.tums.ac.ir/article-1-66-fa.html
چکیده: (13275 مشاهده)
زمینه و هدف : امروزه در بسیاری از محیطهای شغلی نظیر صنایع هستهای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی میتواند به حادثه ای فاجعه بار منتهی شود. ویژگی عمومی سامانه های بزرگ فن آوری این است که مقادیر عظیمی از مواد بالقوه خطرناک در یک واحد متمرکز هستند و توسط چند کاربر ، کنترل میشوند. اتاق کنترل به عنوان قلب تپنده یک سامانه میباشد و هر گونه خطا در وظایف کاربرها میتواند پیامدهای جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. بنابراین، مطالعه ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی با استفاده از روش Cognitive Reliability Error Analysis Method (CREAM) به انجام رسید.
روش کار: مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی که دارای 39 نفر شاغل میباشد، اجرا گردید. در ابتدا با روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (HTA) وظایف شغلی تحلیل گشته و سپس با استفاده از روش اولیه و گسترده CREAM، کنترلهای محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تحلیل شده تعیین گردید.
نتایج: بر اساس نتایج روش اولیه CREAM، برای وظایف اقدام، بردمن[HB1] و سرپرست نوبت کارنوبت کار، نوع سبک کنترلی لحظه ای و برای وظیفه نوبت کار ارشد اتاق کنترل، نوع سبک کنترلی تاکتیکی تعیین گردید و بر اساس نتایج روش گسترده CREAM، از تعداد کل خطاهای شناسایی شده، خطای اجرا (70/51 %)، خطای تفسیر (55/19%)، خطای برنامه ریزی (94/14%) و خطای مشاهده (81/13 %) بدست آمد.
نتیجه گیری: مطابق با روش اولیه CREAM عواملی CPCs مرتبط با کاهش اطمینان عملکرد شامل، انجام دو یا چند کار بطور همزمان، زمان انجام کار (ریتم سیرکادین) و کیفیت آموزشهای موجود و تجربیات کاری می باشد که باعث ایجاد سبک کنترلی لحظه ای میگردد. و مطابق با روش گسترده CREAM بیشترین خطاهای شناختی شامل خطای اجرا و مهمترین فعالیتهای شناختی مرتبط با فرایند کنترلی در این اتاق کنترل، فعالیت ارتباط، اجرا، تشخیص، پایش و برنامه ریزی بوده که توجه به تهیه و تدوین دستورالعملهای کاری، برگزاری دوره های آموزشی، برنامه نوبت کاری، بهینه سازی سامانه ارتباطی و ایجاد تغییرات لازم در نرمافزار کنترلی ضروری میباشد.
نوع مطالعه:
پژوهشي |
موضوع مقاله:
عمومى دریافت: 1389/6/9 | پذیرش: 1389/9/30 | انتشار: 1392/5/18