فصلنامه دانشکده بهداشت و

---

در طی دو دهه گذشته، لیشمانیوز احشایی (کالا آزار) به شکل اندمیک در بعضی از مناطق شمال غرب و جنوب ایران گزارش شده است. عامل این بیماری لیشمانیا اینفانتوم و مخزن مهم آن در مناطق اندمیک در ایران، سگ است. اکثر موارد کالا آزار در بچه های گروه سنی 1 تا 4 سال دیده شده است. از آنجا که تاخیر در تشخیص و درمان کالا آزار با مرگ و میر زیاد بیماران همراه است، از سال 1375، بیماریابی با انجام آزمایش سرولوژی آگلوتیناسیون مستقیم در افراد مشکوک به کالا آزار و درمان موارد مثبت سرولوژی که دارای علائم بالینی اختصاصی بوده اند، با همکاری مراکز بهداشتی استان های اردبیل، آذربایجان شرقی و بوشهر شروع شده است. آنتی ژن آگلوتیناسیون مستقیم در واحد تک یاخته شناسی دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی با استفاده از سویه لیشمانیا اینفانتوم جداشده از قلاده یک سگ آلوده به لیشمانیوز احشایی در ایران تهیه شده است. اکثر نمونه های خون تهیه شده از نوک انگشت افراد مشکوک به ابتلای کالا آزار در خانه های بهداشت مناطق مذکور گرفته شده و توسط کارشناسان و تکنسین های آزمایشگاه آموزش دیده در نزدیکترین شهرستان به روش آگلوتیناسیون مستقیم مورد آزمایش قرار گرفته اند. افرادی که دارای پادتن اختصاصی علیه لیشمانیا با عیارهای 1:3200 و بیشتر بودند و علائم اختصاصی کالاآزار را داشتند در مراکز بهداشتی-درمانی که دارای پزشکان مجرب یا متخصصان اطفال بودند معاینه شده و در صورت داشتن علائم بالینی کالاآزار تحت درمان قرار گرفته اند. جهت درمان بیماران معمولا از مگلومین آنتی مونیت (گلوکانتیم) به میزان 20mg/kg به شکل داخل عضلانی روزانه بمدت حداقل 20 روز استفاده شده است. در این مطالعه در مجموع 19693 نمونه سرم یا پلاسمای خون از افراد مشکوک به کالا آزار جمع آوری شده از استان های اردبیل، آذربایجان شرقی و بوشهر به روش آگلوتیناسیون مستقیم مورد آزمایش قرار گرفته اند که 1274 نمونه (6.47%) از نظر سرولوژی مثبت و دارای پادتن اختصاصی علیه لیشمانیا با عیارهای 1:3200 یا بیشتر بوده اند. از موارد مثبت سرولوژی 690 نفر (54.16%) که دارای علایم بالینی کالاآزار (بزرگی طحال و کبد، کم خونی ...) بودند، تحت درمان اختصاصی قرار گرفتند. با استفاده از آزمایش سرولوژی آگلوتیناسیون مستقیم در بیماریابی کالا آزار، تعداد زیادی از عفونت های احشایی لیشمانیا خصوصا در بین بچه های زیر 10 سال تشخیص داده شد و بیماران دارای علایم بالینی اختصاصی تحت درمان قرار گرفتند؛ در نتیجه از موارد مرگ و میر کالاآزار در مناطق تحت مطالعه جلوگیری بعمل آمده است.

---

 

---

باتوجه به اهمیت بالقوه داروهای گیاهی بومی که بتوانند تاثیر قابل قبولی بر روی انگل های مالاریا داشته باشند، اثر عصاره الکلی اسپند بر روی پلاسمودیوم برگئی بطور تجربی در موش سفید کوچک آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گرفت و با اثر کلروکین مقایسه شد. بدین منظور تعداد 56 عدد موش در 8 گروه 7 تایی قرار گرفتند، که هفت گروه از آن با پلاسمودیوم برگئی آلوده شدند و با عصاره الکلی اسپند و کلروکین با متد Rane test تحت درمان قرار گرفتند. در این روش پس از مشاهده انگل در خون محیطی موش های آلوده شده، به جز گروه های شاهد و دریافت کننده پلاسبو (دارونما)، با غلظت های مختلف از عصاره الکلی اسپند و کلروکین، تحت درمان قرار گرفتند. موثرترین غلظت در بین غلظت های مورد استفاده مشخص گردید. میزان پارازیتمی در روزهای چهار و هفت نسبت به میزان پارازیتمی روز قبل از درمان تعیین شد، تا میزان کاهش پارازیتمی در گروه های درمان شده در مقایسه با گروه های شاهد و دریافت کننده دارونما مشخص شود. گروه 8 در این مطالعه بدون هیچگونه تزریقی از انگل و دارو بوده، صرفا جهت کنترل مرگ و میر تصادفی موش ها در حیوانخانه نگهداری می شد. آنالیز داده های خام با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون آنالیز واریانس یک طرفه انجام گردیده و موثرترین غلظت در بین غلظت های مورد استفاده مشخص گردید. نتایج بدست آمده نشان می دهد غلظت های مختلف اسپند تاثیرات متفاوتی در کاهش میزان پارازیتمی انگل دارند. گرچه تمام غلظت های مورد استفاده به نحو چشمگیری باعث کاهش تعداد انگل در موش های آلوده شدند، غلظت 100mg/kg به نحو معنی داری در این کاهش نقش داشت (P<0.05). تاثیر کلروکین بر انگل های تحت مطالعه قاطع و بیشتر از غلظت های متفاوت عصاره الکلی اسپند بود. مطالعات نشان می دهد تاثیر عصاره الکلی اسپند بر روی انگل بطئی ولی مورد توجه است. به نظر می رسد اگر از عصاره های 100mg/kg و 20mg/kg اسپند استفاده شود نتایج بهتری بتوان دریافت کرد.

---

یکی از مشکلات مهم کنترل مالاریا در دنیا مقاومت پلاسمودیوم فالسیپاروم به کلروکین و بعضی دیگر از داروهای ضد مالاریا در اغلب مناطق اندمیک مالاریای فالسیپاروم است. در ایران در دو مطالعه انجام گرفته به روش In vivo در مناطق مالاریا خیز جنوب کشور در سال های 55-1347 پلاسمودیوم فالسیپاروم در مقابل کلروکین حساس بوده است. در مطالعاتی که طی سال های 80-1362 توسط واحد تک یاخته شناسی دانشکده بهداشت با همکاری کارکنان و مسئولان مالاریای استان های مالاریا خیز جنوب شرقی ایران انجام گرفته است و میزان حساسیت پلاسمودیوم فالسیپاروم به روش های In vivo و In vitro به کلروکین و چند داروی متداول ضد مالاریای دیگر تعیین شده است، آثار وجود سویه های مقاوم پلاسمودیوم فالسیپاروم به کلروکین در بررسی های سال 1362 در ایرانشهر ظاهر شده و بتدریج میزان موارد مقاوم و سطح مقاومت در منطقه افزایش یافته است، بطوریکه در شهرستان ایرانشهر میزان مقاومت از 5.7% در سطح R1 در سال 1362 به 51.2% در سطوح R1 و R11 و R111 رسیده است. در مطالعات انجام گرفته در شهرستان بندرعباس و در مواردی در شهرستان کهنوج، میزان مقاومت از 32.5% در سطوح R1 و R11 در سال های 66-1365 به 64.8% در سطوح R1 و R11 و R111 در سال های 75-1373 رسیده و تا سال های 80-1379 بین 68% تا 84% در نوسان بوده است. در بررسی به روش Micro in vitro با استفاده از کیت های استاندارد سازمان بهداشت جهانی، میزان مقاومت پلاسمودیوم فالسیپاروم به کلروکین، آمودیاکین، سولفادوکسین-پیریمتامین (فنسیدار) مفلوکین و کنین بترتیب در 281، 72، 39، 44 و 72 نمونه 33.4%، 15.2%، 17.9%، 2.2% و صفر بوده است. در این بررسی پلاسمودیوم فالسیپاروم به کنین کاملا حساس بود. در 88 بیمار مبتلا به مالاریای فالسیپاروم که به روش In vivo مقاوم به کلروکین بودند درمان با سولفادوکسین-پیریمتامین (فنسیدار) بتنهایی و یا همراه با آمودیاکین انجام گرفته است. 13.6% موارد انگل به فنسیدار هم در سطوح R1 و R11 مقاوم بود. مقاومت پلاسمودیوم فالسیپاروم به مفلوکین را که بطور پراکنده در مواردی به روش in-vivo در مناطق مالاریا خیز دیده شده است، باتوجه به اینکه این دارو در آن زمان هیچوقت در ایران مورد استفاده قرار نگرفته بود. می توان مقاومت ذاتی و یا موارد وارده و یا انتقال از وارده درنظر گرفت. در این مطالعات که حساسیت پلاسمودیوم ویواکس به کلروکین به روش In vivo تمدید شده 28 روزه، جمعا در 827 بیمار از سال 1373 لغایت 1380 انجام گرفته است، در تمام موارد انگل به دارو حساس بوده و میانگین زمان پاک شدن خون از انگل 2.78 روز بوده است. بررسی میزان حساسیت پلاسمودیوم فالسیپاروم به کلروکین و بعضی دیگر از داروهای ضد مالاریا در بیمارانی انجام گرفته است که شخصا و یا از طریق مراکز درمانی و آزمایشگاه های مالاریای مناطق مالاریا خیر، به آزمایشگاه های بررسی مقاومت دارویی مالاریا در ایستگاه های تحقیقات بهداشتی بندرعباس و ایرانشهر مراجعه کرده و یا معرفی شده اند. با این ترتیب عده از آنان قبلا سابقه درمان با کلروکین را داشته اند و احتمالا پس از شکست درمان و ظهور مجدد بیماری تحت بررسی مقاومت دارویی قرار گرفته اند. تعدادی از موارد مالاریای فالسیپاروم که در مراکز دیگر به درمان با کلروکین جواب داده اند معرفی نشده و در نتایج این بررسی ها منظور نگردیده اند، با این ترتیب به احتمال قوی میزان مقاومت پلاسمودیوم فالسیپاروم به کلروکین در کل بیماران مبتلا به مالاریای فالسیپاروم در مناطق تحت بررسی کمتر از ارقام بدست آمده در این مطالعات است. سویه های مقاوم اولیه پلاسمودیوم فالسیپاروم به احتمال قوی توسط مهاجران و مسافران افغانستانی و پاکستانی به مناطق مالاریا خیز ایران وارد شده و انتشار آنها توسط آنوفل انجام گرفته است.

---

زمینه و هدف: با توجه به اهمیت بالقوه داورهای گیاهی بومی که بتواند تاثیر قابل قبولی بر روی انگل های مالاریا داشته باشند، اثر الکلی عصاره گل در بر روی پلاسمودیوم برگئی به طور تجربی در موش سفید کوچک آزمایشگاهی مورد بررسی قرار گرفت و با اثر کلروکین مقایسه شد.
روش کار: در این مطالعه تعداد 80 عدد موش به 8 گروه 10 تایی تقسیم شدند، که 7 گروه از آن با پلاسمودیوم برگئی آلوده گردیدند و با عصاره الکلی گل در و کلروکین با روش Rane test تحت درمان قرار گرفتند. در این روش پس از مشاهده انگل در خون محیطی موشهای آلوده شده، به جز گروههای شاهد و دریافت کننده پلاسبو (دارونما)، با غلظت های 300،100،20 و 450 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن از عصاره و غلظت mg/kg20 کلروکین تحت درمان قرار گرفتند. موثرترین غلظت در بین غلظت های مورد استفاده مشخص گردید. درمان به صورت زیر جلدی و در هر مرحله تا 4 روز ادامه داشت. میزان پارازتیمی در روزهای چهار و هفت نسبت بهمیزان پارازتیمی روز قبل از درمان تعیین شده تا میزان کاهش پارازتیمی در گروههای درمان شده با عصاره با گروههای شاهد و دریافت کننده دارونما مشخص شود. گروه 8 در این مطالعه بدون هیچگونه تزریقی از انگل و دارو بوده، صرفاً جهت کنترل مرگ و میر تصادفی موشها در حیوانخانه نگهداری می شد.
نتایج: آنالیز داده های خام با استفاده از نرم افزار SPSS و آزمون T-test انجام گردیده و موثرترین غلظت در بین غلظت های مورد استفاده مشخص شد. بررسی نشان می دهد غلظت mg/kg450 از عصاره گیاهی به نحو معنی داری باعث کاهش میزان پارازتیمی در موشهای آلوده شده است (05/0p<) . تاثیر کلروکین بر انگلهای تحت مطالعه قاطع و بیشتر از غلظت های متفاوت الکلی گل در بود.
نتیجه گیری: مطالعه نشان می دهد تاثیر عصاره الکلی گل در بر روی پلاسمودیوم برگئی مورد توجه است.

---

زمینه و هدف: لیشمانیوز احشایی(کالاآزار) در صورت عدم تشخیص به موقع و درمان غیر اختصاصی تقریبا در تمام موارد منجر به مرگ بیمار می­شود. به منظور تشخیص سریع و زودهنگام ودرمان بموقع بیماران مبتلا به لیشمانیوز احشایی، نظام مراقبتی خاصی در مناطقی از شمال غرب ایران برقرارگردید تا تاثیر اقدامات انجام شده را در کاهش میزان بروز و مرگ و میر مشخص نماید.

روش کار: این مطالعه با در نظر گرفتن منطقه شاهد شروع شد و به مدت 6 سال به شکل فعال ادامه یافت، تمامی بچه­های زیر 12 سال شهرستان مشکین­شهر که دارای تب­های مداوم  بیش از 2 هفته، رنگ پریدگی و بزرگی شکم بودند (شهرستان مداخله) توسط بهورزان آموزش دیده، نمونه برداری شده ونمونه ­ها به آزمایشگاه کالاآزار مرکز بهداشت شهرستان مربوطه ارسال گردیدند و مورد آزمایش قرار می­گرفتند. افرادی که نتیجهDirect Agglutination Test (DAT) آنها مثبت (با عیارهای 1:3200 و بالاتر) و دارای علایم بالینی اشاره شده بودند، از نظر لیشمانیوز احشایی (کالاآزار) مثبت تلقی می­شدند و پس از انجام و تایید معاینات بالینی، تحت درمان با داروی گلوکانتیم قرار می­گرفتند. متعاقبا در روستاهای با موارد کالاآزار، بیماریابی فعال انجام می­گردید. جهت مقایسه نتایج، شهرستان اهر نیز به عنوان منطقه کنترل(شاهد) در نظر گرفته شد. در این شهرستان فقط بیماریابی غیر فعال (پاسیو) با استفاده از روش DAT انجام می­شد.

نتایج: میانگین بروز لیشمانیوز احشایی ازمیزان 88/1 در هر هزار نفر جمعیت بچه­های 12 سال و به پایین (قبل از شروع مطالعه) به میزان77/0 در هزار( پس از  انجام مداخله ) کاهش یافت. در حالی که در شهرستان شاهد از 11/0 در هزار (قبل از شروع مطالعه) به 23/0 در هزار( پس از  انجام مداخله) افزایش یافت (01/0p<). در مدت انجام این مطالعه میزان مرگ و میر ناشی از کالاآزار در بچه­های زیر 12 سال شهرستان تحت مداخله از 16/0 در هزار قبل از مداخله به 009/0 مورد در هزار پس از مداخله(به میزان حدود 17 برابر) کاهش یافت (01/0p<).

نتیجه گیری: با برقراری نظام مراقبت با روش سرولوژی DAT به جای پونکسیون مغز استخوان و ادغام آن در نظام خدمات اولیه بهداشتی، علاوه بر کاهش مرگ ومیر، می­توان میزان بروز را نیز در مناطق اندمیک بیماری به طور قابل ملاحظه­ای کاهش داد.

---

  زمینه و هدف: مطالعه اختصاصی بر روی مالاریا و عوامل زمینه­ساز آن در ایران با تاسیس انستیتو مالاریالوژی در دانشگاه تهران وارد مرحله علمی و تحقیقاتی نوینی گردید که پس از تغییر نام انستیتوی مذکور به دانشکده­ی بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی و افزایش محققان و دانشجویان بر حجم این مطالعات و تحقیقات افزوده شد. سه جنبه انگل شناسی، اپیدمیولوژی و حشره شناسی از شاخص ترین عناوین مطالعات و تحقیقات در زمینه مالاریا می­باشد. آگاهی از تاریخچه مطالعات مذکور می­تواند تلاش­های خستگی ناپذیر پیشکسوتان اینگونه مطالعات و تحقیقات را نمودار و افق­های جدیدی را درپیش روی آیندگان قرار دهد. در این مطالعه وضعیت مقالات منتشر شده، پایان نامه­ها و آموزش­های اختصاصی ارایه شده در زمینه انگل شناسی مالاریا در نیم قرن گذشته در ایران تا آن مقدار که امکان دسترسی به آنها وجود داشت مورد بررسی قرار گرفته­اند.

  روش کار: این مطالعه به صورت گذشته­نگر با جمع­آوری اطلاعات لازم از سال1330 تا 1388 از منابع الکترونیک داخلی و خارجی، پایان نامه­ها و مقالات موجود در کتابخانه­های دانشگاهی و مصاحبه با افراد صاحب نظر در زمینه­های ذی­ربط انجام پذیرفته است. اطلاعات جمع آوری شده پس از دسته بندی و حذف موارد تکراری به صورت یک مجموعه تلخیص تاریخی ارایه می­شود.

  نتایج: در این بررسی 143 مقاله به زبان­های انگلیسی و فارسی که توسط محققان ایرانی در زمینه مالاریا بویژه انگل شناسی منتشر شده است جمع آوری و فهرست بندی شدند. تعداد پایان نامه­های در دسترس، بالغ بر35پایان نامه در مقاطع کارشناسی ارشد، MPH و PhD بوده­اند. دوره­های آموزش اختصاصی در زمینه انگل شناسی مالاریا بویژه تشخیص میکروسکوپی مالاریا چهل و چهار دوره شمارش شدند.

  نتیجه گیری: گرچه دسترسی به تمام مقالات منتشر شده توسط محققان ایرانی و پایان نامه­های نگاشته شده توسط دانشجویان در زمینه انگل شناسی مالاریا امکان پذیر نبود، تعداد بدست آمده بیانگر درک صحیح محققان ایرانی در مورد اهمیت انگل شناسی مالاریا و تلاش در جهت شفاف سازی جنبه­های مختلف آن در ایران بوده است. با توجه به تمرکز اکثر آموزش­های اختصاصی در زمینه انگل شناسی مالاریا در دانشکده­ی بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، اطلاعات به دست آمده در این زمینه دقیق­تر و حاکی از انجام آموزش تشخیص مالاریا و موضوعات ذی­ربط برای میکروسکوپیست­ها، کارشناسان مبارزه با بیماری­ها، کاردان ها و کارشناسان آزمایشگاهی بوده است.