فصلنامه دانشکده بهداشت و

---

زمینه و هدف: یکی از روشهای پرداخت در نظام بیمارستانی ایران، روش پرداخت موردی است و نظام طبقه بندی که به عنوان پایه و اساس جهت به کارگیری این روش استفاده می شود، نظام گلوبال نام دارد. اجرای این نظام در سال 1378 و با حمایت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آغاز گردید و در حال حاضر، جهت پرداخت در سطح دوم و سوم ارائه خدمات، مورد استفاده قرار می گیرد. در این نظام، بیماران بر طبق 60 مورد از اعمال جراحی شایع طبقه بندی می شوند. اما پس از گذشت چند سال از اجرای این روش پرداخت، هنوز سئوالات زیادی در مورد آن در اذهان وجود دارد. این مطالعه، با هدف تعیین وضعیت محاسبه گلوبال هزینه اعمال جراحی در مقایسه با محاسبه غیر گلوبال آنها در انستیتو کانسر در سال های 1382 و 1383 به مرحله اجرا در آمده است.
روش کار: این پژوهش، مطالعه ای است گذشته نگر از نوع توصیفی - تحلیلی که به بررسی وضعیت محاسبه گلوبال هزینه اعمال جراحی ( 464 عمل جراحی گلوبال انجام شده در انستیتو کانسر طی سالهای 1382 و 1383) در مقایسه با محاسبه غیر گلوبال این اعمال جراحی می پردازد. داده های مورد نیاز در مورد هزینه های واقعی اعمال جراحی، از طریق سیستم اطلاعات بیمارستانی (HIS) جمع آوری شده و اطلاعات مورد نیاز در مورد هزینه های در مورد هزینه های گلوبال نیز از بخشنامه های سالیانه شورایعالی بیمه در مورد نحوه محاسبه هزینه اعمال جراحی گلوبال به دست آمده است. به منظور تحلیل داده ها از نرم افزار 5/11 SPSS و آزمون ناپارامتری Wilcoxon استفاده شده است.
نتایج: نتایج حاکی از آن است که تفاوت بین هزینه اعمال جراحی گلوبال پرداخت شده از سوی شرکت های بیمه گر به بیمارستانها با هزینه های واقعی آنها در سال 1383 کاهش یافته است. همچنین، تفاوت چشمگیری بین هزینه های گلوبال اعمال جراحی با هزینه واقعی آنها در هر یک از سالهای 1382 و 1383 به چشم می خورد (هزینه های واقعی بسیار بیشتر از هزینه های گلوبال می باشد) که این تفاوت در هر دو سال 1382 و 1383 از نظر آماری معنی دار می باشد(100/0>P).
برخی مسئولین وزارت بهداشت و نیز مسئولین انستیتو کانسر، علت کاهش تفاوت بین هزینه اعمال جراحی گلوبال پرداخت شده از سوی شرکتهای بیمه گر به بیمارستانها با هزینه های واقعی آنها را افزایش آگاهی پزشکان و پرسنل واحد حسابداری و ترخیص در مورد این اعمال جراحی و دستور العملهای مربوط به آنها و نیز افزایش تعرفه های گلوبال پرداختی به بیمارستانها در سال 1383 نسبت به سال 1382 و از سوی دیگر، دلیل تفاوت چشمگیر بین هزینه های گلوبال اعمال جراحی با هزینه واقعی آنها در هریک از سالهای 1382 و 1383 را عدم توجه به نرخ واقعی تورم، نوع بیمارستان، وجود بیماریهای همراه در بیماران در تعیین میزان تعرفه های گلوبال دانسته اند. در نهایت، پیشنهاد می گردد جهت منطقی تر نمودن تعرفه های گلوبال، عواملی چون نرخ واقعی تورم در جامعه، نوع بیمارستان، وجود یا عدم وجود بیماری همراه در بیمار در محاسبه تعرفه های مذکور مد نظر قرار گیرند.

---

زمینه و هدف: مدت اقامت در بیمارستان یکی از مفیدترین شاخص­های بیمارستانی است که از آن می­توان برای اهداف مختلفی استفاده نمود. در این مطالعه به بررسی و تعیین عوامل مؤثر بر مدت اقامت بیماران بستری در بیمارستان تخصصی زنان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران با استفاده از روش نیمه پارامتری مخاطرات متناسب کاکس و نیز مقایسه آن با روش رگرسیون خطی چندگانه پرداخته­شده است.

روش کار: این مطالعه، مطالعه­ای است توصیفی-تحلیلی که در آن، تعداد 3421 پرونده بستری مربوط به کلیه بیماران بستری شده در سه بخش آنکولوژی، جراحی و زایمان و ترخیص شده از آنها در سال 1387 بررسی شدند. با استفاده از فرم ثبت اطلاعات و مصاحبه، اطلاعات مورد نیاز  جمع آوری گردید. سپس با استفاده از مدل چندگانه مخاطرات متناسب کاکس، عوامل مؤثر بر مدت اقامت بیمارانی که با بهبودی از بیمارستان مرخص شده بودند، تعیین شدند و نتایج آن با نتایج مدل چندگانه رگرسیون خطی مقایسه گردید. ضمناٌ، سطح معنی داری مورد نظر، 05/0 تعیین گردید.

نتایج: میانه مدت اقامت در بیمارستان، 8/50 ساعت و در بخش­های زایمان، جراحی و آنکولوژی به ترتیب  5/48، 4/54 و 2/94 ساعت بود. از 3421 پرونده بیمار مورد بررسی، 2632 نفر (9/76%) با بهبودی و بقیه یعنی 789 نفر (1/23%) با عدم بهبودی از بیمارستان مرخص شده بودند. نتایج حاصل از مدل رگرسیون چندگانه مخاطرات متناسب کاکس نشان دادند که فاصله بیش از 200 کیلومتر محل سکونت بیماران مراجعه کننده تا بیمارستان، بستری در بخش جراحی و آنکولوژی، پذیرش و بستری در روز پنجشنبه، پذیرش و بستری توسط پزشک متخصص داخلی و بستری به دلیل بیماری­های نیوپلاسمی، غدد درون­ریزی و تغذیه ­ای و سیستم ادراری-تناسلی بستری شده در بیمارستان (05/0p<) و نیز افزایش تعداد کل آزمایش­ها، رادیوگرافی­ها و سونوگرافی­ها (001/0p<)، مدت اقامت بیماران در بیمارستان را افزایش داده­اند. اما بیمارانی که به صورت اورژانس در بیمارستان پذیرش و بستری شده اند دارای مدت اقامت کمتری بوده اند (001/0 p<). در حالی که نتایج حاصل از مدل رگرسیون چندگانه خطی، متغیرهای کارگر-کشاورز-دامدار-بازنشسته بودن همسر بیمار، پذیرش در روز پنجشنبه، ابتلا به بیماری­های نیوپلاسمی و افزایش تعداد کل آزمایش­ها، رادیوگرافی­ها و سونوگرافی­ها را موجب افزایش، و بستری توسط رزیدنت را موجب کاهش مدت اقامت بیماران نشان داد (05/0p< ).

نتیجه گیری: با توجه به وجود داده­های سانسور شده، مدل رگرسیون چندگانه مخاطرات متناسب کاکس، مدلی مناسب تر از مدل رگرسیون چندگانه خطی در تعیین متغیرهای مؤثر بر طول مدت اقامت بیماران در بیمارستان می­باشد. مدیران و سیاست گذاران جهت بهبود و اصلاح مدت و میزان اقامت بیماران در بیمارستان، از بین متغیرهای معنی دار و تأثیرگذار بر مدت اقامت بیماران حاصل از مدل کاکس در این مطالعه، تنها در مورد روز پذیرش بیمار و تعداد کل آزمایش­ها، رادیوگرافی­ها و سونوگرافی­های انجام شده برای وی می­­توانند تصمیم گیری کنند بدین ترتیب که از پذیرش‌های غیرضروری و غیراورژانس در روز آخر هفته جلوگیری به عمل آورند و از سوی دیگر، فرایندها و آزمون­های تشخیصی که جهت تشخیص بیماری بیمار انجام می­شود را حتی الامکان قبل از پذیرش و بستری شدن بیمار بر روی تخت انجام دهند تا از تخت‌ها و سایر منابع بیمارستانی به نحو بهتری استفاده گردد.