فصلنامه دانشکده بهداشت و

---

در طی دو دهه گذشته، لیشمانیوز احشایی (کالا آزار) به شکل اندمیک در بعضی از مناطق شمال غرب و جنوب ایران گزارش شده است. عامل این بیماری لیشمانیا اینفانتوم و مخزن مهم آن در مناطق اندمیک در ایران، سگ است. اکثر موارد کالا آزار در بچه های گروه سنی 1 تا 4 سال دیده شده است. از آنجا که تاخیر در تشخیص و درمان کالا آزار با مرگ و میر زیاد بیماران همراه است، از سال 1375، بیماریابی با انجام آزمایش سرولوژی آگلوتیناسیون مستقیم در افراد مشکوک به کالا آزار و درمان موارد مثبت سرولوژی که دارای علائم بالینی اختصاصی بوده اند، با همکاری مراکز بهداشتی استان های اردبیل، آذربایجان شرقی و بوشهر شروع شده است. آنتی ژن آگلوتیناسیون مستقیم در واحد تک یاخته شناسی دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی با استفاده از سویه لیشمانیا اینفانتوم جداشده از قلاده یک سگ آلوده به لیشمانیوز احشایی در ایران تهیه شده است. اکثر نمونه های خون تهیه شده از نوک انگشت افراد مشکوک به ابتلای کالا آزار در خانه های بهداشت مناطق مذکور گرفته شده و توسط کارشناسان و تکنسین های آزمایشگاه آموزش دیده در نزدیکترین شهرستان به روش آگلوتیناسیون مستقیم مورد آزمایش قرار گرفته اند. افرادی که دارای پادتن اختصاصی علیه لیشمانیا با عیارهای 1:3200 و بیشتر بودند و علائم اختصاصی کالاآزار را داشتند در مراکز بهداشتی-درمانی که دارای پزشکان مجرب یا متخصصان اطفال بودند معاینه شده و در صورت داشتن علائم بالینی کالاآزار تحت درمان قرار گرفته اند. جهت درمان بیماران معمولا از مگلومین آنتی مونیت (گلوکانتیم) به میزان 20mg/kg به شکل داخل عضلانی روزانه بمدت حداقل 20 روز استفاده شده است. در این مطالعه در مجموع 19693 نمونه سرم یا پلاسمای خون از افراد مشکوک به کالا آزار جمع آوری شده از استان های اردبیل، آذربایجان شرقی و بوشهر به روش آگلوتیناسیون مستقیم مورد آزمایش قرار گرفته اند که 1274 نمونه (6.47%) از نظر سرولوژی مثبت و دارای پادتن اختصاصی علیه لیشمانیا با عیارهای 1:3200 یا بیشتر بوده اند. از موارد مثبت سرولوژی 690 نفر (54.16%) که دارای علایم بالینی کالاآزار (بزرگی طحال و کبد، کم خونی ...) بودند، تحت درمان اختصاصی قرار گرفتند. با استفاده از آزمایش سرولوژی آگلوتیناسیون مستقیم در بیماریابی کالا آزار، تعداد زیادی از عفونت های احشایی لیشمانیا خصوصا در بین بچه های زیر 10 سال تشخیص داده شد و بیماران دارای علایم بالینی اختصاصی تحت درمان قرار گرفتند؛ در نتیجه از موارد مرگ و میر کالاآزار در مناطق تحت مطالعه جلوگیری بعمل آمده است.

---

 

---

در مطالعه حاضر که در آن بخشی از داده های مربوط به سرفه مزمن حاصل از دو پژوهش مقطعی توصیفی-تحلیلی "طرح ملی سلامت و بیماری" که در سال های 1370 و 1378 اجرا گردید مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته، سعی گردیده است تا با تحلیل داده های پایه مربوط به سرفه مزمن، امکان ارائه تصویری از وضعیت موجود فراهم شده و با مقایسه اطلاعات دو نوبت طرح، روند تغییرات سنی مبتلایان به سرفه مزمن مشخص گردد. در این دو مطالعه که در آن 1/1000 خانوارهای کشور به روش خوشه ای مورد نمونه گیری قرار گرفتند، داده های مرتبط با سرفه مزمن بترتیب در سال 1370 از افراد دو تا 69 سال (44659 نفر) و در سال 1378 از افراد دو سال به بالا (55585 نفر) اخذ شدند. مقایسه نتایج دو طرح ملی سلامت و بیماری با فاصله زمانی 8 سال نشان داد که در کل کشور شیوع سرفه مزمن کاهش شدیدی یافته است؛ بطوریکه از 4.5% در سال 1370 به حدود یک سوم یعنی 1.8% در سال 1378 تقلیل یافته است. آنالیز کوهورت تولد نشان داد که بطورکلی با بالارفتن سن میزان شیوع سرفه مزمن افزایش می یابد اما در هریک از گروه های سنی نسبت افراد مبتلا به سرفه مزمن، پس از یک دوره 8 ساله، علیرغم مسن تر شدن بشدت کاهش یافته است. از سوی دیگر در کل شاهد افزایش شیوع سرفه مزمن در کوهورت های سنی بالاتری می باشیم. این روند معکوس در مطالعه مقطعی موید وجود یک اثر (Birth cohort) قوی است. نتیجه آنکه تاثیر سن بر روی سرفه مزمن در هردو سال 1370 و 1378 معنی دار و دارای روند فزاینده با افزایش سن می باشد، گرچه اثر آن در کوهورت های سنی بالای 25 سال مشهودتر است.

---

زمینه و هدف: لیشمانیوز احشایی یا کالاآزار در بعضی از نقاط ایران از جمله مناطقی از استان های اردبیل، آذربایجان شرقی، بوشهر و فارس به صورت آندمیک دیده می شود. این بیماری در سایر استان های کشور به شکل پراکنده و اسپورادیک گزارش شده است. با توجه به گزارش موارد متعدد بیماری کالاآزار از شهرستان گرمی به مراکز بهداشتی استان اردبیل، انجام مطالعه بر روی بیماری مذکور در این منطقه ضروری به نظر می رسید لذا این بررسی با هدف تعیین وضعیت لیشمانیوز احشایی در شهرستان گرمی از استان اردبیل در سال 1383 به انجام رسید.

روش کار: روش نمونه برداری به شکل خوشه ای و گروههای تحت مطالعه شامل کودکان زیر 12 سال و %10 بزرگسالان بوده است. در مجموع 1155 نمونه خون از افراد مذکور تهیه شد که با روش سرولوژی آگلوتیناسیون مستقیم (DAT) به منظور اندازه گیری آنتی بادی ضد لیشمانیایی مورد آزمایش قرار گرفت. در نهایت با استفاده از روش DA، 32 نفر (%2.8) دارای آنتی بادی اختصاصی ضد لیشمانیا با عیار 1:800 ? بوده و در کل نمونه ها 7 نفر (%0.6) با عیار 1:3200 ? از نظر سرولوژی مثبت بودند. نمونه های مثبت و مشکوک DAT با دو تست IFA و ELISA نیز بررسی شدند. همچنین از بین سگ های صاحبدار، 22 قلاده (%2.6) سگ علایم دار در این مطالعه مورد آزمایش سرولوژی قرار گرفتند که 3 قلاده (%13.7) سگ دارای آنتی بادی ضد لیشمانیا با استفاده از تست های DAT (?1:320) و Dipstick rk39 بودند.

نتایج: پس از کالبد گشایی این سه قلاده سگ، آزمایش پارازیتولوژیکی یکی از سگ ها مثبت بود. جداسازی و کشت همین ایزوله نیز موفقیت آمیز بوده که با استفاده از روش RAPD-PCR گونه انگل L.infantum تعیین شد. در این بررسی اختلاف معنی داری بین جنس مذکر (%2.7) و مونث (%2.8) در ابتلا به لیشمانیوز احشایی مشاهده نشد (p=0.8) ولی موارد بیماری در کودکان زیر 4 سال بیشتر بود(p<0.05) .

نتیجه گیری: نتایج این مطالعه نشان می دهد که بیماری کالاآزار یکی از مشکلات بهداشتی شهرستان گرمی بوده و این بررسی ضرورت انجام مطالعات تکمیلی و توسعه امکانات بهداشتی، درمانی و تشخیصی را در منطقه بیان می کند.

---

زمینه و هدف: یکی از مهمترین بیماری های انگلی که از نظر صدمات انسانی و پی آمدهای اقتصادی بسیار حایز اهمیت می باشد، لیشمانیوز است که طیف وسیعی از تظاهرات کلینیکی را از آسیب های پوستی تا ناراحتی های احشایی منجر به مرگ، در بر می گیرد. کالاآزار در ایران از نوع مدیترانه ای است که غالبا در کودکان زیر 10 سال مشاهده می گردد. در حال حاضر شایع ترین کانون های بیماری در ایران در بخش هایی از استان های اردبیل، فارس، آذربایجان شرقی، بوشهر و قم وجود دارد. این مطالعه بمنظور تعیین ناقلین بیماری کالاآزار در بخش ماهورمیلاتی، شهرستان ممسنی واقع در استان با استفاده از دو روش میکروسکپیک و Semi Nested-PCR فارس انجام شده است.

روش کار: این مطالعه جز مطالعات علوم پایه و از نوع مطالعات بنیادی کاربردی می باشد که به روش مقطعی در طی سالهای 84-1383 انجام شده است. نمونه گیری از پشه خاکی ها بوسیله تله های چسبان، تله های نوری و آسپیراتور انجام شد. پشه خاکی های ماده پاروس و خالی از گونه های مشکوک به انتقال بیماری پس از تعیین هویت، در فرایند استخراج DNA و جستجو برای تشخیص انگل لیشمانیا در تکنیک Semi Nested-PCR با استفاده از پرایمرهای اختصاصی (LIN R4-LIN17-LIN19) kDNA قرار گرفتند. تعدادی از نمونه ها نیز بمنظور مشاهده آلودگی لپتومونایی تشریح گردیدند.

نتایج: در مجموع 12688 پشه خاکی متشکل از 25 گونه صید گردید که از این میان گونه فلبوتوموس (پارافلبوتوموس) الکساندری با 2200 نمونه صید شده (17.34%) دومین گونه غالب منطقه بود. تعداد 120 نمونه ماده از این گونه، 50 نمونه از هر یک از دو گونه فلبوتوموس (ف.) پاپاتاسی و ف. سرژانتی و نیز 24 نمونه از گونه ماژور مورد بررسی آلودگی به لیشمانیا با استفاده از روش Semi Nested-PCR قرار گرفت که تنها در 5 مورد (4.17%) از نمونه های ف. الکساندری آلودگی به گونه لیشمانیا اینفانتوم مشاهده گردید. از میان نمونه های تشریح شده نیز 2 مورد آلودگی لپتومونایی در این گونه مشاهده گردید اندکس آنتروپوفیلیک این گونه با استفاده از روش 32.5 ELISA درصد تشخیص داده شد.

نتیجه گیری: با توجه به افزایش چشمگیر موارد بیماری در سالیان اخیر در ساکنین این بخش، آلودگی بسیار بالای سگ ها و روباه، مشاهده آلودگی لپتومونایی در نمونه های تشریح شده گونه فلبوتوموس الکساندری، تعیین هویت گونه انگل جدا شده به عنوان ل. اینفاتوم با استفاده از روش مولکولی Semi Nested-PCR اختصاصی، این منطقه به عنوان یک کانون اندمیک جدید کالاآزار در جنوب کشور معرفی شده و به نظر می رسد گونه ف. الکساندری بعنوان ناقل بیماری در این کانون و دومین ناقل قطعی (Proven Vector) کالاآزار در ایران باشد.

---

زمینه و هدف: متیل ترشیری بوتیل اتر (MTBE) یک ماده اکسیرژن دار افزودنی به سوخت می باشد که بعنوان جایگزین تترااتیل سرب جهت کاهش آلاینده های خروجی از اگزوز اتومبیل ها استفاده می شود. این ماده شیمیایی آلی در آبهای مناطقی که ریخت و پاش بنزین در آنها صورت می گیرد به وضوح دیده می شود. این تحقیق با هدف امکان بررسی حذف MTBE از آب آشامیدنی در نقطه مصرف با استفاده از فرآیند جذب به کمک کربن فعال دانه ای ایرانی انجام گرفته است.
روش کار: از بستر کربن فعال دانه ای ایرانی جهت حذف MTBE از آب آشامیدنی در نقطه مصرف استفاده شده است. غلظت های تهیه شده از MTBE در آب که بصورت مصنوعی ساخته شده است ppb50 و ppb100 می باشد. همچنین اثر کلروفرم در غلظت ppb100 و کلر باقیمانده در دو غلظت 2/0 و 5/0 میلیگرم بر لیتر بر حذف MTBE از آب مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج: ستون فوق قادر است 375 لیتر آب حاوی MTBE با غلظت ppb50، کلروفرم ppb100 و با کلر باقیمانده ppm2/0 را تصفیه نماید در صورتی که میزان کلر باقیمانده به ppm5/0 افزایش یابد، میزان آب تصفیه شده برابر 335 لیتر می باشد. همچنین ستون قادر است 195 لیتر آب حاوی MTBE با غلظت ppb100، کلروفرم ppb100 و کلر باقیمانده ppm2/0 را در حالتی که میزان MTBE خروجی کمتر از استاندارد مورد نظر است، تصفیه نماید.
نتیجه گیری: در این تحقیق مشخص شد که کلر باقیمانده و کلروفرم باعث اشغال محلهای فعال کربن و در نتیجه کاهش ظرفیت جذب MTBE می گردد. علاوه بر این تمایل کربن فعال در جذب کلر باقیمانده و کلروفرم بیشتر از MTBE می باشد.

 

---

زمینه و هدف: کم خونی از بیماری های شایع در ایران است و بیش از نیمی از کم خونی ها نیز به علت کم خونی فقر آهن می باشد. در این راستا برنامه غنی سازی آرد با آهن و اسید فولیک به عنوان یکی از راهبردهای مقابله با کم خونی فقر آهن در ایران انتخاب شده و استان بوشهر به عنوان اولین استان از سال 1380 و استان گلستان نیز از سال 1386 به عنوان دومین استان، به صورت آزمایشی (پایلوت) تحت پوشش این برنامه قرار گرفته­اند. مطالعه حاضر در سال 1387 با هدف "ارزشیابی اثربخشی" و "ارزشیابی فرآیند" برنامه در این دو استان انجام شده است.

روش کار: نوع مطالعه در "ارزشیابی اثربخشی" به صورت "مطالعه قبل و بعد" بوده که در جمعیت زنان سنین باروری استان های بوشهر و گلستان انجام شده است. حجم نمونه در هر استان شامل600 نفر بود که به صورت نمونه گیری چند مرحله ای (طبقه ای و خوشه ای) انتخاب شدند. نوع مطالعه در "ارزشیابی فرآیند" به صورت مطالعه توصیفی بوده که میزان آهن نمونه آرد نانوایی ها و نمونه نان های مصرفی جمعیت مورد بررسی گرفته است.

نتایج: نتایج "ارزشیابی اثر بخشی" برنامه نشان داد که روند تغییر شاخص های کم خونی/ فقر آهن در هر دو استان بوشهر و گلستان مشابه یکدیگر است. میزان شیوع فقر آهن در زنان استان های بوشهر و گلستان نسبت به قبل از مداخله غنی سازی آرد با آهن کاهش یافته است، بطوریکه میزان شیوع فقر آهن در زنان استان بوشهر از2/22% به 7/15% (002/0p =) و در زنان استان گلستان از 7/26% به 6/14%(001/0p <) رسیده است. با این وجود میزان شیوع کم خونی نسبت به قبل از مداخله افزایش یافته و میزان شیوع کم خونی فقر آهن در زنان استان های بوشهر و گلستان نسبت به قبل از مداخله از نظر آماری تفاوت معنی دار نکرده است. همچنین نتایج "ارزشیابی فرآیند" برنامه در استان بوشهر نشان داد که پوشش آرد غنی شده 90%  و پوشش نان غنی شده 7/98%  است. در استان گلستان نیز پوشش آرد غنی شده 1/94%  و پوشش نان غنی شده 95%  می باشد.

نتیجه گیری: اجرای برنامه غنی سازی آرد با آهن در استان های پایلوت در کشور منجر به بهبود میزان شیوع فقر آهن و افزایش ذخایر آهن بدن در زنان شده ولی تاثیری بر میزان شیوع کم خونی نداشته است. به نظر می رسد در شرایطی که فقر آهن فقط یکی از علل کم خونی محسوب می شود، مداخلاتی مانند غنی سازی آرد با آهن به تنهایی نمی تواند تاثیر چندانی بر شیوع کم خونی داشته باشد.

---

زمینه و هدف: جلب مشارکت مردمی مهمترین راهکار توسعه در بخش های مختلف جامعه تلقی می شود. در این راستا ارزیابی جامعه فرآیندی است که در طی آن پژوهشگران و اعضای جامعه با جمع آوری و تحلیل داده ها و تعیین نقاط قوت، منابع، و نیازهای جامعه، درکی درست از سلامت، دلواپسی­ها، و نظام مراقبت سلامت جامعه به دست می­آورند. محله چاهستانی­ها از محله های محروم و حاشیه ای شهرستان بندرعباس است که این بررسی با هدف شناسایی و اولویت بندی مشکلات آن با کمک مردم، انجام شده است.

روش کار: این پژوهش بر اساس الگوی کارآموزی MPH دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران و مدل کارولینای شمالی انجام شده است . در این مدل فرآیند ارزیابی جامعه در 8 مرحله انجام که هفت مرحله­ی اول شامل شناسایی و اولویت بندی مشکلات و مرحله­ی هشتم شامل تدوین برنامه های عملیاتی برای حل مشکلات دارای اولویت می­باشد.

نتایج: در این مطالعه، در مجموع 60 مشکل مختلف به دست آمد. که به ترتیب بی توجهی مسئولین، ناامنی و بیکاری، فقر، فاضلاب، قطعی آب، آسفالته نبودن معابر و قطعی برق، عدم روشنایی معابر، نبود فضای سبز و کثیف بودن معابر به عنوان مشکلات اصلی محله اولویت بندی شدند .

نتیجه گیری: اکثر مشکلات بدست آمده در این مطالعه ، مسایل غیر از مشکلات بهداشتی مربوط به حوزه بهداشت و درمان بوده که این مشکلات طیف وسیع و متنوعی از مسائل در زمینه های اجتماعی ، فرهنگی ، اقتصادی را  در بر می گیرد. 

---

رمینه و هدف: رشد سریع جمعیت پس از سر شماری سال 1368 مورد توجه قرار گرفت و کنترل رشد و جمعیت برنامه تنظیم خانواده  به عنوان یک اولویت در نظر گرفته شد. استراتژی­ها ی این برنامه تنظیم خانواده به کاهش سریع جمعیت و شاخص­های باروری انجامید و میزان مصرف روش های پیشگیری از بارداری از 49 درصد در سال 1367 به 8/73 درصد در سال 1386 رسید.این مقاله با هدف مرور برنامه تنظیم خانواده در ایران در طول چهار دهه گذشته وبحث در خصوص دلایل این موفقیت میپردازد تا الگویی برای ترویج سایر جوانب بهداشت باروری باشد.

روش کار: مرور سیستماتیک از مقالات ایندکس شده در مدلاین و پایگاه اطلاعات علمی جهاد دانشگاهی، سر شماری دموگرافیک و سلامت و مطالعات آگاهی، نگرش و عملکرد وزارت بهداشت، سر شماری های ملی جمعیت سازمان آمار.

نتایج: برنامه تنظیم خانواده در ایران از سال 1345 شروع شد و با موفقیت های محدودی روبرو بود. بعد از سرشماری سال 1365 کنترل جمعیت به عنوان سیاست عمومی کشور قرار داده شد و توسط رهبران جامعه مورد حمایت قرار گرفت. محیطی حامی برای برنامه توسط وسایل ارتباط جمعی ایجاد شد و با تشکیل بخش جمعیت و تنظیم خانواده در وزارت بهداشت  و افزایش سطح پوشش خدمات بهداشتی اولیه، آموزش کارکنان ماهر و ارائه خدمات مجانی، این خدمات باز سازی شد، برای تقویت فعالیت های جامعه از داوطلبان و سازمان های غیر دولتی استفاده شد. برای ایجاد مهارت های فردی علاوه بر آموزش تنظیم خانواده در مراکز بهداشتی، آموزش درمدارس، دانشگاه ها و محل های کار، ارتش و کلاس های قبل از ازدواج نیز انجام شد و مشارکت مردان با ارایه روش­های مردانه مانند وازکتومی  یا کاندوم ترویج شد.

نتیجه گیری:  اصول ترویج بهداشت مبین دستاوردهای برنامه تنظیم خانواده در ایران هستند. اصولی که برای موفقیت در ترویج سایر برنامه های بهداشت باروری می بایست در نظر گرفته شوند.

---

زمینه و هدف:  تربیت جنسی کودکان در بستر خانواده و محیط مدرسه همواره مورد توجه و بحث بوده است. آموزش جنسی مساله‌ایی پیچیده در فرهنگ هر جامعه‌ایی است. نقش مدرسه و معلم در آموزش و توسعه  سلامت جنسی در جوامع محافظه‌کار کم رنگ می‌باشد. هدف از این مقاله تبیین عقاید، باورها، ارزش‌ها و هنجارهای تربیت جنسی از دیدگاه‌ مربیان بهداشت مدارس ابتدایی است.

روش کار: این مطالعه از نوع کیفی با استفاده از رویکرد جامعه‌نگر، طراحی گردید. نمونه‌ها به روش مبتنی بر هدف و داوطلبانه انتخاب شدند. با استفاده از تکنیک بحث گروهی متمرکز  اطلاعات طی 4 جلسه جمع آوری شد. داده‌ها به ‌روش موضوعی و تئوری پایه تجزیه و تحلیل گردید. 

نتایج: در سه حیطه اصلی دسته بندی شدند: 1) نقش سازمانی: 2) ساختار نهادها 3)ویژگی‌های فردی. مفاهیم توصیف کننده نقش سازمانی عبارتند از: سیاست‌گذاری و فرهنگ سازمانی؛ مفاهیم توصیف کننده ساختار نهادها عبارتند از: نهاد‌ آموزشی و نهاد خانواده و در حیطه ویژگی‌های فردی زیست شناسی، ذات و غریزه، جنسیت و شخصیت کنجکاو توصیف شد. سیاست‌‌گذاری در چارچوب  سازمان به شکل سیاست محدود کننده عملکرد آن‌ها و فرهنگ سکوت حاکم بر سازمان است. خانواده بعنوان یک تعیین کننده مطرح است که با قدرت تصمیم‌گیری و عدم آمادگی در ارائه تربیت جنسی بر دیدگاه‌ و عملکرد این مربیان تأثیر دارد. در نهاد آموزشی دیدگاه و عملکرد مربیان در یک سیستم پیچیده آگاهی، تسهیلات و تعاملات تحت تأثیر قرار می‌گیرد. دیدگاه مربیان در پدیده مورد مطالعه در تغییرات زیست شناختی شکل گرفته است. ادراکات این مربیان با پذیرفتن فطرت جنسی در انسان، ساختارگرایی اجتماعی را تأیید نمی‌کند. 

نتیجه‌گیری: از دیدگاه شرکت کنندگان نهاد خانواده و مدرسه اهمیت زیادی در تربیت جنسی کودکان داشتند. اگر‌چه این دو نهاد مهم شناخته شدند اما  مربیان شرکت کننده در این مطالعه  توانمندی کافی برای توسعه و استفاده از این نهادها در دستیابی به تربیت جنسی کودکان را نداشتند. سیاست‌ها، منابع محدود آموزشی و ساختار فرهنگی خانواده از عوامل بازدارنده در مدیریت رفتارهای جنسی کودکان در مدرسه شناسایی شد. از دیدگاه مربیان بهداشت مدارس اولویت‌های تربیت جنسی دانش‌آموزان عبارتند از: تغییر فرهنگ در سطح سازمان و نهادها برای تربیت جنسی در مدارس، دستورالعمل اجرایی مشخص برای این آموزش‌ها، تأمین منابع آموزشی، افزایش دانش و مهارت مربیان مدارس برای مدیریت رفتارهای جنسی دانش آموزان

---

زمینه و هدف: این مطالعه برای تعیین اثربخشی برنامه ی جامعه ی ایمن، به عنوان یک برنامه بین المللی جامعه محور با هدف پیشگیری از آسیب و ارتقای ایمنی در شهرستان کاشمر و ارزیابی نتایج آن در مقایسه با گروهی از شهرستان های فاقد این برنامه، طراحی و اجرا شده  است.

روش کار: در این مطالعه گذشته نگر، اطلاعات مربوط به آسیب های مختلف در مراجعه کنندگان به اورژانس بیمارستان ها، در کاشمر و 44 شهرستان گروه شاهد و برای سه سال 1384 تا 1386 استخراج و با هم مقایسه شد.

نتایج: میزان آسیب ها در کاشمر در سه سال 1384، 1385 و 1386 به ترتیب 6/4654، 9/4570 و 2/4949 و در 44 شهرستان گروه شاهد به ترتیب  7/822 ، 0/1130 و 5/1245 مورد به ازای هر 100.000 نفر جمعیت بود. میزان مرگ ناشی از آسیب ها در بخش اورژانس بیمارستان ها در کاشمر در این سه سال به ترتیب  6/57، 9/52 و 2/44 و در گروه شاهد به ترتیب 2/12، 13 و 9/11 مورد به ازای هر 100.000 نفر جمعیت بود. مقایسه سال اول و سوم نشان از افزایش میزان آسیب ها و کاهش در میزان مرگ ناشی از آسیب ها در هر دو گروه داشت، ولی فقط تفاوت بین کاهش میزان مرگ ناشی از آسیب ها در کاشمر با گروه شاهد معنی دار بود (0001/0> p).

نتیجه گیری: اجرای برنامه ی جامعه ی ایمن در کاشمر تفاوت معنی داری در روند زمانی بروز آسیب ها ایجاد نکرد ولی میزان مرگ ناشی از آسیب ها  را به میزان معنی داری در مقایسه با گروه شاهد کاهش داد. ارزیابی طولانی مدتی برای تایید این یافته ها ضروری است.

---

زمینه و هدف: نابرابری در توزیع منابع بیمارستانی اهمیت زیادی در ارایه مراقبت از سلامت دارد. این نابرابری در توزیع عمدتاٌ در بیمارستان های دولتی در هر کشوری صورت می­گیرد. هدف این پژوهش بررسی وضعیت توزیع پزشک متخصص و تخت فعال در بیمارستان های دولتی ایران در طی سال­های 1380-1385 می باشد.

روش کار: پژوهش حاضر از نوع کاربردی بوده و روش مطالعه آن توصیفی- تحلیلی و به صورت گذشته نگر انجام گرفته است. داده ها با استفاده از نرم افزار اکسل پردازش و محاسبه شده و تحلیل آن با استفاده از منحنی لورنز و محاسبه ی شاخص جینی صورت گرفته است.

نتایج: یافته­های این پژوهش نشان می­دهد که روند توزیع نیروی انسانی پزشک متخصص بر حسب شاخص ضریب جینی در طی دوره شش ساله(1380-1385) برابر با0876/0، 0874/0، 0909/0، 0329/0، 0951/0 ، 0520/0 و برای تخت فعال برابر با 024/0، 0171/0، 0208/0، 0251/0، 0212/0، 084/0 بوده است.

نتیجه گیری: با وجود اختلاف در نسبت نیروی انسانی پزشک متخصص و تخت فعال به جمعیت در بین استان های کشور، توزیع عادلانه­ای در مورد پزشک متخصص در بیمارستان های دولتی ایران با استفاده از ضریب جینی صورت گرفته است. نتایج این مطالعه می­تواند مورد توجه مدیران و سیاستگذاران نظام سلامت کشور قرار گیرد.

---

زمینه و هدف: تالاسمی بعنوان یک بیماری هتروژن، یکی از شایعترین بیماری های تک ژنی در دنیا محسوب میشود. هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین شاخص های خونی وشدت جهش های ژن بتاگلوبین در ناقلین بتاتالاسمی می باشد.

روش کار: در این تحقیق مقطعی، 30 جهش ژن بتاگلوبین در 1206 فرد ناقل بتا تالاسمی غیر منصوب مورد بررسی قرار گرفت. همچنین شاخص های خونی آنها که شاملCBC والکتروفورزمی باشد نیز تهیه گردید. سپس بااستفاده ازبرنامه نرم افزاری SPSS و آزمون آماری  T-test ارتباط بین یافته های ژنتیکی و نتایج شاخص های خونی آنان مورد  تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

نتایج: دراین مطالعه ارتباط بین شدت جهش های ژن بتاگلوبین) نوع ضعیف،β⁺ و نوع شدید،β^○)، در ناقلان بتاتالاسمی و میانگین شاخص های خونی آنان، مورد بررسی قرارگرفت. نتایج نشان دهنده این بود که جهش هایβ⁺ از نظر آماری از میانگین MCV و MCH  بالا تری  نسبت به جهش های^○  برخوردار بود. بدین وسیله می توان باصرف زمان وهزینه کمتربه نتیجه مطلوبی درراستای ارتباط آماری معنی دار بین طیف خاصی از شاخص های خونی با برخی از جهش ها دست یافت.

نتیجه‌گیری: نتایج تایید کننده ارتباط معنی دار دو شاخص خونی، با ا نواع خاصی از جهش های ژن بتاگلوبین در ناقلان بتا تالاسمی می باشد.

---

زمینه و هدف: در بسیاری از مطالعات، بقای بیماران مبتلا به سرطان معده یعنی زمان تا وقوع مرگ این بیماران، مورد بررسی قرار گرفته ‌است. این در حالی است که با وجود درمان‌پذیری سرطان معده در مراحل ابتدایی توسط عمل جراحی، احتمال عود بیماری پس از این روش درمان وجود دارد. بنابراین به منظور دست‌یابی به براورد دقیق‌تر بقای بیماران لازم است هر دو رخداد عود بیماری و مرگ مورد بررسی قرار گیرند. هدف این مطالعه استفاده از روش رقابت جویی خطرات به منظور براورد توابع تجمعی بروز عود بیماری و مرگ و در نتیجه براورد بقای بیماران پس از عمل جراحی می باشد.

روش کار: این پژوهش شامل اطلاعات 330 بیمار مبتلا به سرطان معده است که از ابتدای سال 1374 تا فروردین 1378، به انستیتوکانسر ایران مراجعه کرده و تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند. به منظور دست‌یابی به بقای 5 ساله، این بیماران حداقل به مدت 5 سال مورد پی‌گیری قرار گرفته‌اند. برخی خصوصیات دموگرافیک، بالینی و درمانی بیماران، همچنین نوع و زمان اولین رخداد (عود بیماری و یا مرگ) پس از جراحی از پرونده‌ی بالینی آنان جمع آوری گردید. براورد توابع تجمعی بروز عود بیماری و مرگ با استفاده از روش پارامتری مستقیم انجام شد. مدل رگرسیون پارامتری جهت تطبیق اثر برخی متغیرهای کمکی به کار برده شد. از نرم افزار R جهت تحلیل داده ها استفاده گردید و سطح معنی داری 05/0 در نظر گرفته شد. یافته‌ها با نتایج حاصل از عدم در نظر گرفتن رخدادهای رقیب مقایسه گردیدند.

نتایج: میانه مدت زمان پی‌گیری در این مطالعه 9/37 ماه بود. 13% بیماران عود بیماری و 9/60% مرگ را به عنوان اولین رخداد پس از جراحی تجربه کردند. توابع تجمعی بروز عود بیماری و مرگ 5 سال پس از عمل جراحی و با در نظر گرفتن اثر متغیرهای کمکی به ترتیب 0/11% و 6/68% براورد گردیدند. متغیرهای سن، مرحله‌ی بیماری و دریافت درمان تکمیلی رابطه‌ی معنی‌داری با تابع تجمعی بروز مرگ نشان دادند در حالی که تنها دریافت درمان تکمیلی ارتباط آماری معنی‌داری با تابع تجمعی بروز عود داشت. مشاهده گردید افزایش سن و پیشرفته شدن مرحله‌ی بیماری احتمال تجمعی بروز مرگ پس از عمل جراحی را افزایش می‌دهند. همچنین دریافت درمان تکمیلی احتمال تجمعی بروز عود بیماری پس از جراحی را کاهش در حالی که احتمال تجمعی بروز مرگ را افزایش می‌دهد. بقای بیماران پس از گذشت 5 سال از عمل جراحی (با لحاظ کردن اثر متغیرهای کمکی) 4/20% بدست آمد.

نتیجه گیری: استفاده از روش رقابت جویی خطرات در تحلیل داده‌های بقا به دلیل قابلیت در نظر گرفتن رخدادهای رقیب و در نتیجه دست‌یابی به براورد دقیق‌تر بقای بیماران توصیه می‌گردد. دست‌یابی به نتایج دقیق‌تر با استفاده از این روش با توجه به براوردهای کوچک تر واریانس‌ پارامترهای مدل و فواصل اطمینان باریک بدست آمده برای براورد توابع تجمعی بروز رخدادهای رقیب قابل ملاحظه می‌باشد. متأسفانه نتایج بدست آمده حاکی از آن است که نرخ بقای بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران پایین است.

---

زمینه و هدف: این پژوهش با هدف تعیین ارتباط بین رفتار آموزشی رابطان و رفتارهای پیشگیری کننده خانواده ها بر اساس مدل بزنف اجرا شد.

روش کار: در این پژوهش توصیفی کلیه رابطان (60 نفر) مناطق آندمیک شهر یزد که به روش سرشماری انتخاب شدند، پرسشنامه محقق ساخته را طی مصاحبه تکمیل نمودند. از خانواده های تحت پوشش هر رابط نیز دو خانواده به طور تصادفی انتخاب شده و پرسشنامه توسط سرپرست خانواده (120 نفر) طی مصاحبه تکمیل شد. روایی و پایایی پرسشنامه مورد تأیید بود. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از آمار توصیفی و استنباطی انجام شد.

نتایج: آگاهی رابطان و نگرش آنها با نمره آگاهی خانواده ها ارتباط مستقیم داشت. قصد رفتار رابطان با رفتار خانواده ها همبستگی مستقیم داشت. همچنین بین عوامل قادر کننده رابطان با آگاهی، قصد، عوامل قادرکننده و رفتار خانواده ها و رفتار آموزشی رابطان با آگاهی، نگرش و رفتار خانواده ها همبستگی مستقیم مشاهده شد.

 نتیجه گیری: با توجه به نقش رابطان در  پیشگیری و بیماریابی و درمان بموقع لیشمانیوزها و از آنجا که دادن آگاهی به تنهایی نمی تواند رفتار آموزشی در رابطان ایجاد کند،  فراهم کردن آموزش مؤثر، نگرش و عوامل قادرکننده برای رابطان، تأثیر قابل ملاحظه ای بر رفتار خانواده ها و کنترل لیشمانیوزها خواهد داشت.

---

زمینه و هدف: لیشمانیوز احشایی(کالاآزار) در صورت عدم تشخیص به موقع و درمان غیر اختصاصی تقریبا در تمام موارد منجر به مرگ بیمار می­شود. به منظور تشخیص سریع و زودهنگام ودرمان بموقع بیماران مبتلا به لیشمانیوز احشایی، نظام مراقبتی خاصی در مناطقی از شمال غرب ایران برقرارگردید تا تاثیر اقدامات انجام شده را در کاهش میزان بروز و مرگ و میر مشخص نماید.

روش کار: این مطالعه با در نظر گرفتن منطقه شاهد شروع شد و به مدت 6 سال به شکل فعال ادامه یافت، تمامی بچه­های زیر 12 سال شهرستان مشکین­شهر که دارای تب­های مداوم  بیش از 2 هفته، رنگ پریدگی و بزرگی شکم بودند (شهرستان مداخله) توسط بهورزان آموزش دیده، نمونه برداری شده ونمونه ­ها به آزمایشگاه کالاآزار مرکز بهداشت شهرستان مربوطه ارسال گردیدند و مورد آزمایش قرار می­گرفتند. افرادی که نتیجهDirect Agglutination Test (DAT) آنها مثبت (با عیارهای 1:3200 و بالاتر) و دارای علایم بالینی اشاره شده بودند، از نظر لیشمانیوز احشایی (کالاآزار) مثبت تلقی می­شدند و پس از انجام و تایید معاینات بالینی، تحت درمان با داروی گلوکانتیم قرار می­گرفتند. متعاقبا در روستاهای با موارد کالاآزار، بیماریابی فعال انجام می­گردید. جهت مقایسه نتایج، شهرستان اهر نیز به عنوان منطقه کنترل(شاهد) در نظر گرفته شد. در این شهرستان فقط بیماریابی غیر فعال (پاسیو) با استفاده از روش DAT انجام می­شد.

نتایج: میانگین بروز لیشمانیوز احشایی ازمیزان 88/1 در هر هزار نفر جمعیت بچه­های 12 سال و به پایین (قبل از شروع مطالعه) به میزان77/0 در هزار( پس از  انجام مداخله ) کاهش یافت. در حالی که در شهرستان شاهد از 11/0 در هزار (قبل از شروع مطالعه) به 23/0 در هزار( پس از  انجام مداخله) افزایش یافت (01/0p<). در مدت انجام این مطالعه میزان مرگ و میر ناشی از کالاآزار در بچه­های زیر 12 سال شهرستان تحت مداخله از 16/0 در هزار قبل از مداخله به 009/0 مورد در هزار پس از مداخله(به میزان حدود 17 برابر) کاهش یافت (01/0p<).

نتیجه گیری: با برقراری نظام مراقبت با روش سرولوژی DAT به جای پونکسیون مغز استخوان و ادغام آن در نظام خدمات اولیه بهداشتی، علاوه بر کاهش مرگ ومیر، می­توان میزان بروز را نیز در مناطق اندمیک بیماری به طور قابل ملاحظه­ای کاهش داد.

---

زمینه و هدف: آزمایشگاه فلج اطفال ایران به عنوان یک آزمایشگاه کشوری و عضوی از مجموعه آزمایشگاه­های پولیوی سازمان جهانی بهداشت دریافت کننده نمونه بیماران مبتلا به فلج شل حاد از سراسر ایران است تا ویروس پولیو را در این نمونه ها شناسایی نماید. علاوه بر ویروس پولیو، این آزمایشگاه انتروویروس­های غیرپولیویی Non Polio Enteroviruses (NPEVs) را نیز در این نمونه ها شناسایی    می کند. از آنجا که NPEVs در سالهای اخیر به عنوان یکی از مهمترین عوامل ایجاد کننده فلج شل حاد پس از ویروس وحشی پولیو در نظر گرفته شده اند، در این مطالعه فراوانی سروتایپ های  مختلف NPEVs که در سالهای پیش از  ریشه کنی ویروس پولیوی وحشی (2000-1995) در ایران از بیماران فلج شل حاد جدا شده اند مورد بررسی قرار گرفت.

روش­ کار: نمونه­های مدفوع بیماران فلج شل حاد طبق دستورالعمل استاندارد سازمان بهداشت جهانی جع­آوری شده و مورد آزمایش قرار گرفتند.

نتایج: در طی سال­های 2000- 1995، 2180 نمونه مدفوع از بیماران مبتلا به فلج شل حاد دریافت شد. کوکساکی ویروس B و اکو
ویـروس­های 6، 11، 7 و 13 بیشترین فراوانی را در بیماران فلج شل حاد داشتند و به ترتیب 7/23 درصد، 4/14 درصد، 7/12درصد، 11درصد و 2/10 درصد، انتروویروس­های جداشده از این بیماران را تشکیل دادند. چهار مورد اکوویروس 20 در این بیماران شناسایی شد که در دو مورد آن بیمار فوت کرده و یک مورد دچار فلج دایمی شده است. تاکنون موارد مرگ و میر و فلج باقیمانده (باقیماندن فلج پس از 60 روز) از اکووویروس 20 گزارش نشده است.

نتیجه­ گیری:  با توجه به اینکه حدود 10 سال است که ویروس وحشی پولیو در کشور ما ریشه کن شده ولی تعداد موارد فلج شل حاد نه تنها کم نشده بلکه افزایش نیز یافته است، بهتر است مطالعاتی جهت بررسی فراوانی و تعیین سروتایپ NPEVs‌ در سال­های پس از ریشه کنی ویروس وحشی پولیو (2000 به بعد) نیز در کشور ما انجام شود و ارتباط سروتایپ­های  شناسایی شده و فلج باقیمانده تعیین گردد.

---

زمینه و هدف: بیش از نیمی از جمعیت جهان در تقریباً 100 کشور از سراسر دنیا در معرض ابتلا به بیماری مالاریا قرار دارند. این بیماری طی سال­های 1300 تا 1330 از مسائل بهداشتی مهم تلقی گردیده است طوری که در این دوران هیچ بیماری دیگری تا این اندازه زیان­های مالی و جانی جبران ناپذیری در کشور ببار نیاورده است. هدف این مطالعه بررسی وضعیت اپیدمیولوژی بیماری مالاریا در یک دوره 65 ساله از سال 1320 تا 1385 در کشور ایران به منظور آموختن درس­هایی برای آینده است.

روش ­کار: این مطالعه یک مطالعه ترکیبی شامل مرور متون و مطالعه در سیستم­های بهداشتی با بررسی سوابق و آنالیز داده­های موجود است. برای جمع­آوری داده­های مورد نیاز در این مطالعه، سه منبع مهم اطلاعاتی در نظر گرفته شد. 1- منابع الکترونیک داخلی و خارجی، 2- منابع غیر الکترونیک کتابخانه­­ای و داده­های موجود حاصل از نظام مراقبت مالاریا 3- مصاحبه با افراد مطلع و صاحب نظر. در بررسی منابع الکترونیکی 26 متن انتخاب شد. در بررسی متون و داده­های غیر الکترونیکی و در بررسی پایان نامه­ها مجلات و اسناد و گزارش­ها 180 مورد که در این زمینه بودند مورد بررسی قرار گرفتند. در بخش مصاحبه باافراد صاحب نظر  با 5 نفر از افراد مطلع مصاحبه به عمل آمد. علاوه بر اسناد داده­های مالاریا در کشور طی 6 سال اخر دوره مطالعه از سوی مرکز مدیریت بیماری­ها در اختیار تیم تحقیق گرفت و در این مطالعه از آن استفاده شد. 

نتایج: بروز بیماری در 65 سال از سال 1320 تا 1385 نشان می­دهد که  تعداد موارد بیماری مالاریا علیرغم نوساناتی که درطی سال­های مختلف داشته­اند رو به کاهش نهاده است. بروز بیماری از بروز 250 تا 333 در هزار نفر در سال­های ابتدائی قرن اخیر شمسی به بروز 22/0 در هزار نفر در سال 1385 رسیده است.

نتیجه­ گیری: تغییرات بروز بیماری نشان می­دهد که طرح حذف مالاریا به عنوان یک هدف دست یافتنی قابل وصول است. تجربیاتی که در زمینه کنترل بیماری مالاریا حاصل شده در کنترل بیماری­های دیگر نیز می­تواند مورد استفاده قرار گیرد. 

---

زمینه و هدف: مالاریا به عنوان یک بیماری منتقل شده از طریق پشه تا حدود زیادی وابسته به شرایط اقلیمی می­باشد. درجه حرارت،  بارش و رطوبت نسبی از عوامل اقلیمی تاثیرگذار بر توزیع جغرافیایی این بیماری به حساب می­آیند. این عوامل اقلیمی هم در رشد و تکثیر پشه آنوفل و هم در فعالیت انگل پلاسمودیوم نقش تعیین کننده­ای دارند. هدف این تحقیق ارزیابی مناطق مختلف ایران از لحاظ فراهم بودن شرایط اقلیمی مناسب برای شیوع بیماری مالاریا می­باشد.

روش کار: در این راستا از 3 عامل اقلیمی میانگین ماهانه دما، بارش دوره فعالیت و نسبت اختلاط رطوبت هوا برای 31 ایستگاه  همدید مراکز استان­ها در دوره آماری 1975 تا 2005 (میانگین 30 ساله) استفاده شد. برای پهنه بندی کشور از لحاظ مخاطره­ی اقلیمی شیوع بیماری مالاریا ابتدا با تعریف و اجرای فیلترهای اطلاعاتی در ابزار جبر نقشه نرم افزار GIS  ایستگاه های مورد بررسی براساس درجه تناسب شرایط اقلیمی برای فعالیت و تکثیر پشه آنوفل و انگل پلاسمودیوم در 4 طبقه ریسک اقلیمی قرار گرفتند. سپس از طریق  برهم نهی لایه­های اطلاعاتی مربوط به نواحی مساعد برای فعالیت پشه و انگل، نواحی مساعد برای بروز بیماری مالاریا براساس شرایط اقلیمی شناسایی گردید. در نهایت با استفاده از مدل درون یاب اسپیلاین داده­های ایستگاهی به کل کشور تعمیم داده شده و نواحی مختلف کشور از لحاظ ریسک اقلیمی شیوع مالاریا پهنه بندی شد.

نتایج: نقشه­های پهنه بندی ریسک اقلیمی مالاریا در ایران نشان داد که نواحی جنوبی کشور شامل استان­های هرمزگان، بوشهر، خوزستان و نواحی جنوبی سیستان و بلوچستان مانند چابهار و نیک شهر و نیز نواحی شمالی کشور شامل استان­های مازندران و گیلان دارای بالاترین پتانسیل اقلیمی شیوع بیماری مالاریا می­باشند. در حالی که نواحی شمال غرب کشور شامل استان های آذربایجان غربی و شرقی، اردبیل و کردستان دارای پایین­ترین پتانسیل اقلیمی شیوع بیماری مالاریا هستند. همچنین مشاهده شد که بخش زیادی از جمعیت کشور در پهنه با مخاطره متوسط به بالا ساکن می­باشند.

نتیجه گیری: نتایج حاصل می­تواند در شناسایی مناطق مختلف کشور از لحاظ پتانسل اقلیمی شیوع مالاریا در برنامه­های کنترل و مبارزه با مالاریا بسیار مفید واقع گردد. اما باید خاطر نشان گردد که تحقیق حاضر بروز بیماری مالاریا در نواحی مختلف کشور را صرفا بر اساس عوامل اقلیم شناختی بررسی می­کند، در حالی که دخالت عوامل اقتصادی- اجتماعی و فرهنگی و مسائل مربوط به مهاجرین افغانی و پاکستانی و نیز کمیت و کیفیت اجرای برنامه­های کنترل مالاریا در منطق مختلف کشور موجب عدم انطباق کامل پهنه بندی ارائه شده با واقعیت موجود می­گردد.

---

  زمینه و هدف: احتمالا مهمترین و جدی­ترین تهدید بهداشت عمومی برای بشر بعد از بیماری طاعون HIV/AIDS بوده است. زندان­ها با توجه به شرایط خود می­توانند بیماری­های عفونی مثل HIV/AIDS و هپاتیت را در داخل خود گسترش داده و سپس آنرا به جامعه انتقال دهند. راهبرد اصلی برای کنترل HIV/AIDS و هپاتیت در بین معتادان تزریقی اجرای برنامه­های کاهش آسیب است. چند سال است که برنامه­های کاهش آسیب در زندان­های ایران اجرا می­شوند. هدف از این مطالعه ارزشیابی برنامه­های کاهش آسیب در زندان­های ایران بر اساس نظرات مدیران و کارکنان و پزشکان زندان­ها است.

  روش­کار: 370 نفر از کارکنان زندان­های سراسر کشور طی مطالعه­ای مقطعی در سال 1388 برای اندازه­گیری نظراتشان در زمینه برنامه­های کاهش آسیب، شامل درمان نگهدارنده با متادون و توزیع سرنگ و سوزن مورد بررسی قرار گرفتند.

  نتایج : 23/95 درصد کارکنان زندان ها نسبت به اجرای برنامه­ی درمان نگهدارنده با متادون نگرش مثبت داشتند و اجرای آن را در زندان­ها موفقیت آمیز می­دانستند. 35/70 درصد این افراد نسبت به طرح توزیع سرنگ در زندان­ها نیز نگرش مثبت داشتند. نوع استخدام و سابقه­ی کار کارکنان بر نگرشی که این افراد نسبت به برنامه­ی درمان جایگزین با متادون داشتند تاثیر داشت. سن تنها عاملی بود که بر نگرش افراد نسبت به اجرای طرح توزیع سرنگ تاثیرگذار بود.

  نتیجه­گیری : نگرش و ارزیابی مثبت مدیران، کارکنان و پزشکان زندان ها نسبت به اجرای برنامه­ی درمان جایگزین با متادون نشان دهنده موافقت زیاد این افراد با برنامه­های مذکور است و نشانه موفقیت اجرای این برنامه در زندان­های کشور است. اما موافقت و همراهی کاملی نسبت به برنامه توزیع سرنگ در زندان­ها وجود ندارد. نکته­ای که در برنامه درمان جایگزین با متادون می­تواند نگرانی ایجاد کند این است که5/42 درصد از افراد مورد مطالعه عقیده دارند که اجرای برنامه­ی درمان جایگزین با متادون در زندان ها، اگر کنترل نشود ممکن است که منجر به افزایش اعتیاد گردد.