فصلنامه دانشکده بهداشت و

---

زمینه و هدف: خطای انسانی اغلب در بروز حوادث، هم در عملکرد مستقیم و هم در طراحی های ضعیف، نقش مهمی بازی م یکند. تمرکز این کار بر پیش بینی احتمالات خطای انسانی در هنگام فرآیند تجمع در شرایط اضطراری در تأسیسات تقویت فشار گاز می باشد. برای Human Error Probability Index (HEPI) هدف از ارایه ی این مقاله توصیف مختصری از شاخص احتمال خطای انسانی یند گردهمایی و تجمع در شرایط اضطراری تاسیسات تقویت فشار گاز است.
روش کار: با توجه به کمبود منابع اطلاعاتی در زمینه خطای انسانی و بخصوص داده های خطای انسانی برای تجمع در شرایط اضطراری در تأسیسات تقویت فشار گاز، یک روش قضاوت کارشناسی به نام شاخص احتمال موفقیت به عنوان وسیله ای برای پیش بینی احتمالات خطای انسانی تهیه شده است. دو سناریوی تجمع با شدت های مختلف (نشت گاز و آتش سوزی و انفجار) با جزییات مورد مطالعه قرار گرفت. ٣٤ نمودار مرجع، داده هایی را برای وزن و نرخ دهی به شش عامل شکل دهی عملکرد فراهم نمودند و در نهایت این داده ها با استفاده از روش جهت محاسبه احتمال موفقیت برای ١٦ فعالیت تجمع از نقطه شروع تجمع Success Likelihood Index Methodology (SLIM) پردازش شدند. فعالیت های فوق به ترتیب در قالب ٤ Temporary Safe Refuge(TSR) تا آخرین فعالیت در پناهگاه موقت ایمن مرحله ی: آگاهی، ارزشیابی، خروج و بازیابی تقسیم بندی شده اند. ٦ عامل شکل دهی عملکرد که در این کار مورد توجه قرار گرفتند عبارتند از: استرس، پیچیدگی کار، آموزش، تجربه، عامل رویداد و عامل های شرایط جوی.
نتایج: احتمال خطای انسانی در مرحله خروج از بقیه مرحله ها بیشتر بود و پس از آن در مرحله ارزشیابی، بیشترین احتمالات دیده شد و کمترین احتمال خطا در مرحله ی آگاهی رخ داد. می تواند جهت محدود نمودن فرصت ها برای رخداد خطای انسانی و (HEPI) نتیجه گیری: کاربرد شاخص احتمال خطای انسانی کاهش شدت عواقب چنین خطاهایی از طریق تغییراتی در آموزش، طراحی، سامانه های ایمنی و دستورالعمل ها که در نتیجه آن قدرت تحمل خطا در طراحی ها و یا عملیات بیشتر شود، مورد استفاده قرار گیرد.

---

زمینه و هدف: امروزه در بسیاری از محیط­های شغلی نظیر صنایع هسته‌ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می‌تواند به یک فاجعه تبدیل شود. حوادث گوناگون در نقاط مختلف جهان شواهدی بر این مدعاست که از آن جمله می‌توان به حادثه هسته‌ای چرنوبیل درسال 1986، حادثه تری مایلند در سال 1979 و حادثه انفجار در صنایع شیمیایی فلیگسبورگ در سال 1974 نام برد. به همین دلیل شناسایی خطاهای انسانی بویژه در سیستم های حساس و پیچیده و پیش بینی راههای کنترلی، امری ضروری و اجتناب ناپذیر محسوب می‌شود.

روش کار: مطالعه حاضر یک پژوهش از نوع موردی محسوب می شود که در شرکت متانول زاگرس عسلویه و بخش های مرتبط با آن اجرا شده است. برای جمع آوری داده های لازم و تکمیل برگه های SHERPA از روش مشاهده، مصاحبه با متخصصین فرآیند، اپراتورهای اتاق کنترل، بررسی اسناد و مدارک فنی استفاده شده است. 

نتایج: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که تعداد کل خطاهای انسانی شناسایی شده در وظایف شغلی مورد بحث 222 خطا می باشد که از این تعداد 62/48% خطا از نوع عملکردی, 97/31% خطا از نوع بازدیدی, 75/6% خطا از نوع بازیابی, 9/0% خطای انتخابی, و 7/11% خطا مربوط به تبادل اطلاعات بوده است.

نتیجه گیری: در نهایت می توان این نتیجه را استنباط نمود که این روش در صنایع مختلف بخصوص صنایع شیمیایی قابل اجرا بوده و در شناسایی خطاهای انسانی که می تواند خطرات و حوادثی را در پی داشته باشد، بسیار مفید و موثر می باشد.

---

زمینه و هدف : امروزه در بسیاری از محیط­های شغلی نظیر صنایع هسته­ای، نظامی و شیمیایی بروز یک خطای انسانی می­تواند به حادثه ­ای فاجعه ­بار منتهی شود. ویژگی­ عمومی سامانه ­های بزرگ فن آوری این است که مقادیر عظیمی از مواد بالقوه خطرناک در یک واحد متمرکز هستند و توسط چند کاربر ، کنترل می­شوند. اتاق کنترل به عنوان قلب تپنده یک سامانه می­باشد و هر گونه خطا در وظایف کاربرها می­تواند پیامدهای جبران ناپذیری را به همراه داشته باشد. بنابراین، مطالعه­ ی حاضر با هدف شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی با استفاده از روش Cognitive Reliability Error Analysis Method (CREAM) به انجام رسید.
روش ­کار: مطالعه حاضر، یک مطالعه مورد پژوهی توصیفی- تحلیلی می باشد که در اتاق کنترل یکی از صنایع پتروشیمی که دارای 39 نفر شاغل می­باشد، اجرا گردید. در ابتدا با روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی (HTA) وظایف شغلی تحلیل گشته و سپس با استفاده از روش اولیه و گسترده CREAM، کنترل­های محتمل کاربر و خطاهای احتمالی شناختی برای وظایف شغلی تحلیل شده تعیین گردید.
نتایج: بر اساس نتایج روش اولیه CREAM، برای وظایف اقدام، بردمن[HB1] و سرپرست نوبت کارنوبت کار، نوع سبک کنترلی لحظه­ ای و برای وظیفه نوبت کار ارشد اتاق کنترل، نوع سبک کنترلی تاکتیکی تعیین گردید و بر اساس نتایج روش گسترده CREAM، از تعداد کل خطا­های شناسایی شده، خطای اجرا (70­/­51 %)، خطای تفسیر (55­/­19%)، خطای برنامه­ ریزی (94­/­14%) و خطای مشاهده (81­/­13 %) بدست آمد.
نتیجه­ گیری: مطابق با روش اولیه CREAM عواملی CPCs مرتبط با کاهش اطمینان عملکرد شامل، انجام دو یا چند کار بطور همزمان، زمان انجام کار (ریتم سیرکادین) و کیفیت آموزشهای موجود و تجربیات کاری می باشد که باعث ایجاد سبک کنترلی لحظه­ ای می­گردد. و مطابق با روش گسترده CREAM بیشترین خطاهای شناختی شامل خطای اجرا و مهمترین فعالیت­های شناختی مرتبط با فرایند کنترلی در این اتاق کنترل، فعالیت ارتباط، اجرا، تشخیص، پایش و برنامه­ ریزی بوده که توجه به تهیه و تدوین دستور­العمل­های کاری، برگزاری دوره­ های آموزشی، برنامه نوبت کاری، بهینه سازی سامانه ارتباطی و ایجاد تغییرات لازم در نرم­افزار کنترلی ضروری می­باشد.