فصلنامه دانشکده بهداشت و

---

زمینه و هدف: در بسیاری از مطالعات، بقای بیماران مبتلا به سرطان معده یعنی زمان تا وقوع مرگ این بیماران، مورد بررسی قرار گرفته ‌است. این در حالی است که با وجود درمان‌پذیری سرطان معده در مراحل ابتدایی توسط عمل جراحی، احتمال عود بیماری پس از این روش درمان وجود دارد. بنابراین به منظور دست‌یابی به براورد دقیق‌تر بقای بیماران لازم است هر دو رخداد عود بیماری و مرگ مورد بررسی قرار گیرند. هدف این مطالعه استفاده از روش رقابت جویی خطرات به منظور براورد توابع تجمعی بروز عود بیماری و مرگ و در نتیجه براورد بقای بیماران پس از عمل جراحی می باشد.

روش کار: این پژوهش شامل اطلاعات 330 بیمار مبتلا به سرطان معده است که از ابتدای سال 1374 تا فروردین 1378، به انستیتوکانسر ایران مراجعه کرده و تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند. به منظور دست‌یابی به بقای 5 ساله، این بیماران حداقل به مدت 5 سال مورد پی‌گیری قرار گرفته‌اند. برخی خصوصیات دموگرافیک، بالینی و درمانی بیماران، همچنین نوع و زمان اولین رخداد (عود بیماری و یا مرگ) پس از جراحی از پرونده‌ی بالینی آنان جمع آوری گردید. براورد توابع تجمعی بروز عود بیماری و مرگ با استفاده از روش پارامتری مستقیم انجام شد. مدل رگرسیون پارامتری جهت تطبیق اثر برخی متغیرهای کمکی به کار برده شد. از نرم افزار R جهت تحلیل داده ها استفاده گردید و سطح معنی داری 05/0 در نظر گرفته شد. یافته‌ها با نتایج حاصل از عدم در نظر گرفتن رخدادهای رقیب مقایسه گردیدند.

نتایج: میانه مدت زمان پی‌گیری در این مطالعه 9/37 ماه بود. 13% بیماران عود بیماری و 9/60% مرگ را به عنوان اولین رخداد پس از جراحی تجربه کردند. توابع تجمعی بروز عود بیماری و مرگ 5 سال پس از عمل جراحی و با در نظر گرفتن اثر متغیرهای کمکی به ترتیب 0/11% و 6/68% براورد گردیدند. متغیرهای سن، مرحله‌ی بیماری و دریافت درمان تکمیلی رابطه‌ی معنی‌داری با تابع تجمعی بروز مرگ نشان دادند در حالی که تنها دریافت درمان تکمیلی ارتباط آماری معنی‌داری با تابع تجمعی بروز عود داشت. مشاهده گردید افزایش سن و پیشرفته شدن مرحله‌ی بیماری احتمال تجمعی بروز مرگ پس از عمل جراحی را افزایش می‌دهند. همچنین دریافت درمان تکمیلی احتمال تجمعی بروز عود بیماری پس از جراحی را کاهش در حالی که احتمال تجمعی بروز مرگ را افزایش می‌دهد. بقای بیماران پس از گذشت 5 سال از عمل جراحی (با لحاظ کردن اثر متغیرهای کمکی) 4/20% بدست آمد.

نتیجه گیری: استفاده از روش رقابت جویی خطرات در تحلیل داده‌های بقا به دلیل قابلیت در نظر گرفتن رخدادهای رقیب و در نتیجه دست‌یابی به براورد دقیق‌تر بقای بیماران توصیه می‌گردد. دست‌یابی به نتایج دقیق‌تر با استفاده از این روش با توجه به براوردهای کوچک تر واریانس‌ پارامترهای مدل و فواصل اطمینان باریک بدست آمده برای براورد توابع تجمعی بروز رخدادهای رقیب قابل ملاحظه می‌باشد. متأسفانه نتایج بدست آمده حاکی از آن است که نرخ بقای بیماران مبتلا به سرطان معده در ایران پایین است.

---

  زمینه و هدف : در بسیاری از مطالعات تشخیصی از جمله بررسی بقای بیماران مبتلا به سرطان معده که هر فرد بعد از عمل جراحی با بیشتر از یک رخداد مواجه است و رخداد یکی سبب پوشانده شدن رخداد دیگری می­شود، بحث رقابت جویی خطرات مطرح خواهد بود که برای بررسی اثر هر متغیر کمکی بر رخداد هر حادثه و برآورد تابع مخاطره، از مدل­هایی چون کاکس و Fine و Gray استفاده می­شود. حال اگر پیش فرض­های دو مدل برقرار نباشد، بکارگیری آنها نادرست خواهد بود. یکی از راه­های برطرف کردن چنین مشکلی استفاده از مدل­هایی با انعطاف بیشتر است.

  روش­کار : در این مطالعه خصوصیات جمعیت شناختی، بالینی و درمانی330 بیمار مبتلا به سرطان معده که طی سال­های 1374 تا 1378 به انستیتو کانسر مجتمع بیمارستانی امام خمینی مراجعه کرده و تحت عمل جراحی قرارگرفتند، به همراه متغیرهای، نوع و زمان تا اولین رخداد حادثه (عود بیماری/ مرگ) برای هر بیمار جمع­آوری و بررسی شد . با استفاده از این اطلاعات نمودار تابع تجمعی بروز عود بیماری( CIF )، توسط سه مدل کاکس، Fine و Gray و مدل ا نعطاف پذیر و با استفاده از نرم افزار R(2.14.0 ) رسم و با نمودار تابع تجمعی بروز عود مشاهده شده برای بیماران، مقایسه و کارآیی آنها بررسی گردید .

  نتایج: فرض متناسب بودن خطرات، تقریباً برای همه ی متغیرها به ازای هر حادثه برقرار می­باشد. نمودار تابع تجمعی بروز برای حادثه مورد نظر(عود)، نشان داد که مدل کاکس در برآورد آن دچار بیش برآوردی شده و نیز نمودارهای دو مدل دیگر بسیار شبیه به هم و علاوه بر آن شبیه به نمودار مشاهده شده می باشند. با این تفاوت که نمودار تابع تجمعی بروز مربوط به مدل انعطاف پذیر، هموارتر می­باشد طوریکه در پیش بینی خطر می­تواند دقت بیشتری داشته باشد.

  نتیجه­گیری : با وجود رخدادهای رقیب، مدل کاکس چندان مناسب چنین وضعیتی نبوده و به نظرمی­رسد مدل انعطاف پذیر نه تنها جایگزین مناسبی برای مدل Fine و Gray می­باشد بلکه در صورت عدم برقراری فرض متناسب بودن، نسبت به آن برتر نیز خواهد بود.