مجله دانشکده پزشکی

بیماریهای اکتسابی قلبی هنوز از علل مهم مرگ و میر محسوب می شوند. سالانه در آمریکا نیم میلیون نفر به علت آترواسکلروز عروق کرونر می میرند. بیماریهای دژنراتیو دریچه ای و ناتوانی های حاصل از آن در حال افزایش است. در کشور ما نیز به علت روی آوردن جامعه به زندگی صنعتی، الگوی مشابه غرب پدیدار شده و طبق آمار منتشره اولین علت مرگ و میر در تهران بیماریهای قلبی می باشد. با توجه به شیوع بیماریهای قلبی و افزایش اعمال جراحی قلب، مطالعه حاضر در صدد شناسایی عوارضی است که به علت آنها، بیماران مجددا تحت عمل جراحی قرار می گیرند. بررسی حاضر با استفاده از پرونده 915 بیمار جراحی شده (630 بیمار بای پاس شرائین کرونر CABG و 285 بیمار تعویض دریچه) در طی سالهای 74 تا 77 در بخش جراحی قلب بیمارستان امام خمینی صورت گرفت. از 630 بیمار که تحت عمل CABG قرار گرفتند، 46 بیمار دچار عوارض منجر به جراحی مجدد و از بیماران دریچه ای 35 بیمار دچار عوارض منجر به عمل مجدد شدند. در گروه CABG تعداد 78/3 درصد مرد و 21/7 درصد زن بوده اند و خونریزی در 58/7 درصد علت عمل جراحی مجدد به شمار آمد. در 90/3 درصد موارد فاصله زمانی بین دو عمل در 24 ساعت اول بعد از عمل بوده است. میزان مرگ و میر در عمل مجدد در گروه CABG معادل 10/9 درصد بدست آمد. 50 درصد بیمارانی که برای بار دوم CABG شدند فوت نمودند. در گروه دریچه ای، در آنهایی که عوارض دریچه ای منجر به عمل مجدد شد، نسبت زن به مرد 3 به 1 بود و در عوارض غیر دریچه ای این نسبت برعکس بدست آمد. در گروه دریچه ای شایعترین عارضه، خونریزی (66/6 درصد) بود. شایعترین عارضه دریچه ای منجر به عمل مجدد، دژنرسانس دریچه مصنوعی (78/3 درصد) و متوسط زمان بین دو عمل 11/8 سال بوده است. در کل بیمارانی که عمل قلب شدند (هر دو گروه) میزان بروز خونریزی 3/8 درصد، مدیاستینیت 0/85، تامپوناد 0/8 درصد و خونریزی گوارشی 0/5 درصد بوده که در حد استانداردهای جهانی و مقادیر ذکر شده در رفرانس ها می باشد.

مقدمه: بیماریهای ایسکمیک قلب شایع ترین علت مرگ در کشورهای توسعه یافته می باشند. یکی از روشهای درمانی این بیماریها عمل بای پس شریان کرونر قلب (Coronary Artery Bypass Graft (CABG است. با توجه به روند صنعتی شدن کشور و افزایش شیوع بیماریهای شرایین کرونر این مطالعه بنا به ضرورت صورت پذیرفت.

مواد و روشها: در این مطالعه سه ساله از مهرماه 1375 الی مهرماه 1378 عوامل خطر عمل CABG در بیمارستان امام خمینی و میزان تاثیر آنها در مرگ و میر این بیماران مطالعه شد. طی مطالعه، 20 عامل خطر شامل سن، جنس، مصرف سیگار، سابقه خانوادگی بیماریهای قلبی، دیابت، چاقی مفرط، هیپرکلسترولمی، فشارخون بالا، تپش قلب، نارسایی کلیه، بیماری انسدادی مزمن ریه، سابقه انفارکتوس قلبی، نارسایی احتقانی قلب، سابقه PTCA، سابقه CPR) Cardio Pulmonary Resuscitation) و سابقه اندآرتکتومی بررسی شدند، این مطالعه بصورت مقطعی انجام گردید.

یافته ها: تعداد 635 بیمار، 467 مرد (73/5 درصد) و 168 زن (26/5 درصد) تحت بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی 58/5 سال با انحراف معیار 9/56 سال بود. از میان عوامل بررسی شده فاکتورهای سیگار CHF) Coronary Heart Failure)، اندارکتومی، سابقه CPR، سابقه استفاده از Pace maker، تپش قلب، در مرگ و میر بیماران موثر بود. با توجه به آنالیز آماری انجام شده مشخص گردید سیگار کشیدن در جنس مرد بطور معنی داری به عنوان عامل خطر می باشد (P=0.04)، همچنین CHF در زنان (P=0.03)، اندارترکتومی در هر دو جنس (P=0.003) و به تفکیک در مردان (P=0.004) و Pace maker در هر دو جنس (P=0.00006) و به تفکیک در زنان (P=0.05) و مردان (P<0.0001)، تپش قلب در هر دو جنس (P=0.0001) و زنان (P=0.002) و CPR در هر دو جنس و مردان (P<0.001) و زنان (P<0.001) در مرگ و میر بعد از CABG موثر بودند.

نتیجه گیری و توصیه ها: CHF، آندارترکتومی ساقه CRP، استفاده از Pace maker، تپش قلب و سیگار از عوامل موثر در مرگ و میر بعد از CABG شناخته شدند.

مقدمه: باتوجه به پیشرفت در رشته های جراحی و اقدامات کلینیکی تهاجمی (Invasive) در سال های اخیر و افزایش نیاز به مصرف خون از یک طرف و محدودیت در تامین این نیاز از سوی دیگر، همچنین افزایش شیوع انتقال عفونت های ویروسی از طریق خون در قرن اخیر توجه را به استفاده از خون های اتولوگ بجای استفاده از خون همولوگ معطوف ساخته است. این مطالعه به بررسی مقایسه ای استفاده از خون اتولوگ و همولوگ می پردازد.

مواد و روش ها: 208 بیمار در فاصله تیرماه 1379 لغایت فروردین ماه 1380 در بخش جراحی قلب بیمارستان امام خمینی تهران تحت عمل جراحی قلب قرار گرفتند. در 104 بیمار قبل از شروع بای پس قلبی-ریوی با (CPB: Cardio-pulmonary bypass) و قبل از تزریق هپارین یک یا چند واحد خون از هر بیمار گرفته می شد و بعد از خاتمه CPB و تزریق پروتامین مجددا به بیمار تزریق می شد (گروه اتولوگ) و 104 بیمار دیگر بطور روتین تحت عمل جراحی قرار می گرفتند (گروه شاهد).

یافته ها: میانگین سنی گروه اتولوگ 8.6±55.9 سال و گروه همولوگ 9.3±56.6 سال بود (P=NS). از نظر جنس گروه اتولوگ شامل 73 مرد و 31 زن و گروه همولوگ شامل 79 مرد و 25 زن بود (P=NS). از نظر نوع عمل جراحی (بای پس کرونر، ترمیم یا تعویض دریچه قلبی، اعمال جراحی مادرزادی) تفاوت قابل توجهی بین دو گروه نبود. از نظر ریسک فاکتورها که شامل سیگار کشیدن، سابقه فامیلی قلبی، هیپرلیپیدمی، دیابت قندی، نارسایی کلیه، هیپرتانسیون، سابقه سکته مغزی و سابقه انفارکتوس قدیمی بود دو گروه با یکدیگر مشابه بودند و اختلاف آماری قابل توجهی نداشتند. همچنین از نظر شدت آنژین صدری براساس معیار CCS، انجام عمل جراحی اورژانس، تعداد سیستم های درگیر کرونر قلب، مدت زمان بای پس قلبی-ریوی (CPB)، مدت زمان کلامپ آئورت، استفاده از شریان توراسیک داخلی (Internal mammary artery) و تعداد گرافت های زده شده بین دو گروه تفاوت قابل ملاحظه ای بچشم نمی خورد. بعد از عمل جراحی ملاحظه شد که متوسط حجم خونریزی در 24 ساعت اول بعد از عمل در گروه اتولوگ 548 سی سی و در گروه همولوگ 803 سی سی بود (P=0.003). همچنین نیاز به انجام عمل جراحی بجهت کنترل خونریزی در گروه اتولوگ 2 مورد (18%) و در گروه همولوگ 9 مورد (86%) بود (P=0.002). از نظر بروز عفونت زخم و مدیاستینیت، نارسایی کلیه، نیاز طولانی مدت به ونتیلاتور، حوادث حاد عروقی مغزی، نیاز به استفاده از (IABP: Intra ortic balloon pump) و مدت اقامت در ICU و بیمارستان دو گروه تفاوت قابل توجه آماری نداشتند. میانگین مدت زمان جدا شدن بیماران از ونتیلاتور (Extubation) در گروه اتولوگ 10.2 ساعت و در گروه همولوگ 14.8 ساعت بود (P=0.001). از نظر حجم خونریزی حین عمل جراحی نیز دو گروه تفاوت قابل ملاحظه ای نداشتند.

نتیجه گیری و توصیه ها: در این مطالعه استفاده از خون اتولوگ و همولوگ در اعمال جراحی قلب مورد مقایسه قرار گرفت و مشخص شد که استفاده از خون های اتولوگ علاوه بر آنکه روشی کاملا مطمئن می باشد از طرف دیگر روشی موثر (Effective) نیز می باشد. زیرا با استفاده از این روش میزان خونریزی بعد از عمل و نیاز به انجام عمل جراحی مجدد جهت کنترل خونریزی و همچنین مدت زمان نیاز به ونتیلاتور بعد از عمل کاهش می یابد.

بتابلوکرها به تنهایی در پیشگیری از بروز فیبریلاسیون دهلیزی پس ازCABG کافی نیستند و اسیدآسکوربیک درمانی مؤثر و نسبتا بی‌خطر می‌باشد. این مطالعه برای ارزیابی اثر تجویز همزمان اسید‌آسکوربیک با بتابلوکرها در کاهش بروز فیبریلاسیون دهلیزی پس از CABG طراحی شده است.
روش بررسی: بیماران کاندید جراحی منفرد بای‌پس عروق کرونر، در صورت دارا بودن سن بالای 50 سال و دریافت بتابلوکر قبل از عمل (حداقل برای یک هفته)، وارد مطالعه شدند. بیماران شب قبل از عمل جراحی به صورت تصادفی به دو گروه اسیدآسکوربیک و کنترل تقسیم شدند. گروه اسید‌آسکوربیک شب قبل از عمل دو گرم قرص جوشان اسید‌آسکوربیک دریافت داشتند. این دارو بعد از جراحی با دوز یک گرم، دو بار در روز تا پنج روز ادامه یافت. بتابلوکر در تمامی بیماران پس از عمل ادامه یافت.
یافته‌ها: 50 بیمار به عنوان گروه اسید آسکوربیک و 50 بیمار به عنوان کنترل مطالعه را کامل کردند. بروز کلی فیبریلاسیون دهلیزی در گروه اسید آسکوربیک چهار درصد و در گروه کنترل 26 درصد بود (002/0P=، 119/0OR= و 558/0-025/0 95%:CI).
نتیجه‌گیری: اسید آسکوربیک درمانی بی‌خطر، ارزان و کم عارضه است و بخوبی تحمل می‌شود، تجویز همزمان مکمل اسید آسکوربیک قبل و بعد از عمل جراحی به همراه رژیم معمول بتابلوکر در بیمارانی که مورد CABG قرار می‌گیرند در کاهش بروز فیبریلاسیون دهلیزی مفید خواهد بود.

در این مطالعه نتایج عمل فونتان به روش بدون استفاده از ماشین قلب و ریه مصنوعی (off pump)‌ مورد بررسی قرار گرفته و به مقایسه عوارض و نتایج این روش با روش "on pump" پرداخته‌ایم.
روش بررسی: در طی سه سال (83-1380) تعداد 41 بیمار در سنین مختلف که با این روش تحت عمل جراحی فونتان با کاندوئی خارج قلبی قرار گرفتند بررسی شدند. اطلاعات از ICU sheet و پرونده بیماران و سپس طی ویزیت‌های سرپایی جمع‌آوری شدند. در اتاق عمل بعد از بیهوشی و اقدامات اولیه استرنوتومی مدیان انجام شده و با برقراری دو شنت موقت آناستوموز SVC به RPA و سپس آناستوموزهای کاندوئی خارج قلبی به شریان پولمونر و IVC انجام می‌شد. فنستریشن در تقریباً همه بیماران انجام شد. در صورت وجود شنت کار گذاشته شده قبلی در این مرحله شنت بسته می‌شد.
یافته‌ها: در 4/24% بیماران ما عمل فونتان به‌عنوان اولین عمل تسکینی انجام شد و در سایر موارد بیماران قبلاً یک یا دو مرحله عمل تسکینی در گذشته داشته بودند. در شش مورد (6/14%) ماشین قلب و ریه استفاده شد که در حدود 50% این موارد استفاده از ماشین قلب و ریه قابل انتظار و یا لازم بود. هیچ بیماری بعد از عمل فونتان نیازمند عمل مجدد به‌علت خونریزی نشد. پلورال افوزیون مداوم در دو مورد مشاهده گردید. مرگ و میر بیمارستانی 8/9% بود و در طی مدت پیگیری 24-2 ماه دو بیمار در کلاس عملکردی NYHAII و سایر بیماران در کلاس یک بودند.
نتیجه‌گیری: این مطالعه نشان داد که این روش را می‌توان به‌صورت بی‌خطر و با نتایجی حداقل در حد روش سنتی و در مواردی بهتر از روش سنتی به‌کار برد.