مجله دانشکده پزشکی

---

مقدمه: عمل مجدد دریچه های مصنوعی قلب با عوارض بیشتری نسبت به عمل اول همراه است. با شناخت عوامل موثر بر علل عمل مجدد و بقا زودرس بعد از عمل، می توان دریچه مصنوعی مناسب را هنگام تعویض دریچه انتخاب کرد و با انجام عمل جراحی در زمان مناسب، میزان خطر اعمال جراحی مجدد را کاهش داد.

مواد و روش ها: 200 بیمار که از مهر 1370 تا آبان 1380 تحت عمل جراحی دریچه مصنوعی قرار گرفته بودند وارد مطالعه شدند و مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: 68 نفر از بیماران مرد و 132 نفر زن و میانگین سنی بیماران 11.8±42 سال بود. شایعترین علت تعویض دریچه های بیولوژیک نارسایی ساختمانی دریچه بدست آمد (93%). ترومبوز علت شایع عمل جراحی دریچه مکانیکی بود (32%). سن کمتر از 50 سال (P=0.01)، زمان بعد از عمل اول بیشتر از 10 سال (P=0.05) روی نارسایی ساختمانی دریچه بیولوژیک موثر بودند. سن بالا بویژه بیشتر از 40 سال (P<0.05)، موقعیت میترال (P<0.01) و فیبریلاسیون دهلیزی (P<0.01) روی ترومبوز دریچه مکانیکی اثر داشت. زمان بیشتر کلامپ آئورت (P=0.005)، نارسایی دریچه سه لختی (P=0.001) و NYHA class IV با (P=0.005) و عمل اورژانس (P=0.001) شاخص های مستقل مرگ و میر بیمارستانی بودند.

نتیجه گیری و توصیه ها: در نتیجه، در بیماران با طول عمر قابل انتظار بیش از 10 سال و سن کمتر از 50 سال می توان دریچه مکانیکی را در هنگام تعویض دریچه طبیعی انتخاب کرد. با انجام بموقع عمل جراحی قبل از رسیدن بیمار به یک وضعیت بحرانی بقا بعد عمل ایده آل خواهد بود.

---

مقدمه: بیماری قلبی و عروقی علت اصلی مرگ ناشی از دیابت است و در بیماران مبتلا به دیابت 4-2 برابر شایعتر از جمعیت عمومی می باشد. بیماری های عروق محیطی نیز در بیماران دیابتی 4 برابر شایعتر است. مطالعات متعددی همراهی عروق محیطی را با درگیری عروق کرونر و حتی کاروتید به اثبات رسانیده اند. اندکس (ABI: Ankle/Brachial Index) یک تست حساس و اختصاصی (حساسیت 95% و ویژگی 99%) جهت سنجش بیماری های عروق محیطی می باشد. هدف این مطالعه ارزیابی قدرت پیش گویی کننده اندکس ABI در تشخیص بیماری های ایسکمیک عروق کرونر در بیماران دیابتی می باشد.

مواد و روش ها: در این مطالعه تعداد 948 بیماران دیابتی که دو سال یا بیشتر از تشخیص دیابت آنها می گذشت و جهت مراقبت دیابت به مرکز تحقیقات دیابت مراجعه کردند در طول یکسال وارد مطالعه شدند. اندکس ABI برای تمامی بیماران محاسبه گردید و مشخصات دموگرافی و ریسک فاکتورهای بیماران ثبت گردید. کلیه افرادی که ABI آنها کمتر از 1.1 یا بیشتر از 1.4 بود (172 نفر) تست ورزش شدند 105 نفر هم از نفرات باقیمانده بعنوان کنترل جمعا تعداد 279 نفر با پروتکل Bruce تست ورزش شدند. نتایج تست ورزش با نتایج اندکس ABI مقایسه شدند. یافته ها: از تعداد 948 بیمار 497 نفر (52.4%) زن و 451 نفر (47.6%) مرد بودند. میانگین سنی 10.02±55.25 بود. میانگین مدت ابتلا به دیابت 1.2±8.84 سال بود. 56% فشار خون بالا داشتند. 10.2% بیماران ABI<1 داشتند. ABI در گروه سنی >60 سال کاهش معنی داری نشان می داد (P=0.02) بیماران در سه گروه تقسیم شدند. گروه I با ABI<=1.1 با 238 نفر (25.1%)، گروه II با 1.1=1.4 هشتاد و پنج نفر (9%) بودند. 52.8% بیماران در گروه I و 19.6% بیماران در گروه II و 44.7% بیماران در گروه III تست ورزش مثبت داشتند (P II,III=0.05) و (P I,II=0). در مجموع 108 بیمار (38%) از 279 بیمار تست ورزش مثبت داشتند که اکثرا در گروه I و III بودند. 72.2% در گروه I و 52.5% در گروه II فشار خون بالا داشتند (P=0.00). شصت و شش درصد از افراد هیپرتنسیو گروه I و 80% از افراد هیپرتنسیو گروه III تست ورزش مثبت داشتند در مقابل 37% از افراد هیپرتنسیو گروه II که تست ورزش مثبت داشتند. 55% از زنان و 24% از مردان فشار خون بالا داشتند (P=0.00). ریسک ابتلا به فشار خون در زنان 2.3 برابر بیشتر از مردان دیابتی بود (OR=2.28-CI=1.68

---

زمینه و هدف: سونوگرافی با وضوح بالای (High resolution) شریان کاروتید مشترک روش غیرتهاجمی تشخیص آترواسکلروز تحت بالینی بیماران آرتریت روماتویید می‌باشد. هدف بررسی یافته‌های سونوگرافیک آترواسکلروز در بیماران آرتریت روماتویید و گروه کنترل و مقایسه آن دو از نظر فراوانی پلاک آترومی و ضخامت کمپلکس اینتیما، مدیا می‌باشد.

روش بررسی: 50 بیمار آرتریت روماتویید و 50 فرد گروه کنترل در یک مطالعه مقطعی به‌صورت توصیفی از نظر فراوانی پلاک آترومی و ضخامت کمپلکس اینتیما- مدیا در شریان کاروتید مشترک توسط سونوگرافی B.Mode مقایسه شدند.

یافته‌ها: پس از آنالیز آماری یافته‌های سونوگرافی شریان کاروتید مشترک 100 زن شرکت کننده در طرح) بیماران دارای میانگین سنی 1/48 (61-23) سال و گروه کنترل دارای میانگین سنی 47 سال [23-61]، (شیوع بیمارانRA دارای پلاک آترومی 32% و گروه کنترل 6% بود (001/0p=، 3/27-2=95%CI، 4/7OR=) متوسط ضخامتIM در 76/7RA(SD) میلی‌متر (04/1±) و در گروه کنترل 10/6(SD) میلی‌متر (95/0±) بوده است. از 38 بیمار RA که کمتر یا برابر پنج مفصل درگیر در رادیوگرافی دست داشته‌اند پنج بیمار دارای پلاک آترومی بوده‌اند و متوسط ضخامت IM در آنها 6/7(SD) میلی‌متر (1/1±) بود. از 12 بیمار RA که بیش از پنج مفصل درگیر در داشته‌اند 11 نفر دارای پلاک آترومی بوده‌اند و میانگین(SD) ضخامت 4/8 IMمیلی‌متر (7/0±) بود (012/0p=).

نتیجه‌گیری: با توجه به شیوع مشکلات عروقی در بیماران مبتلا به آرتریت روماتویید تشخیص زودرس و غربالگری پاتولوژی‌های عروق می‌تواند به کاهش مرگ و میر در این بیماران کمک نماید.

---

800x600 Normal 0 false false false EN-US X-NONE AR-SA MicrosoftInternetExplorer4

زمینه و هدف: اختلالات متابولیسم کلسیم می‌توانند به صورت حاد یا مزمن به‌وجود آید و به صورت مزمن سبب عوارضی می‌شود از جمله آن‌ها می‌توان به اختلالات دندانی اشاره کرد. بهترین راه جهت برخورد با این مشکلات دندانی جلوگیری از بروز آن‌ها با تشخیص و درمان به موقع و پیشگیرانه در افرادی است که با این اختلالات مواجهند. بنابراین مطالعه‌ای توصیفی مقطعی جهت تعیین نوع اختلالات دندانی در بیماران با اختلال متابولیسم کلسیم طراحی شد.

روش بررسی: تمامی بیماران با تشخیص هیپوپاراتیروییدیسم، ریکتز تغذیه‌ای، ریکتز هیپوفسفاتمیک و استئودیستروفی کلیوی فوق از کلینیک غدد و نفرولوژی مرکز طبی کودکان طی سال‌های 1384 تا 1388 ارجاع گردیدند و تحت معاینه توسط دندان‌پزشک قرار گرفتند و فراوانی هریک از مشکلات دندانی شامل Taurdontis (نسبت تاج به ریشه دندان)، هیپوپلازی مینا، آبسه دندانی، پوسیدگی دندانی و ژنژیویت در هر کدام به‌دست آمد. 

یافته‌ها: ریکتز تغذیه‌ای شایع‌ترین بیماری بررسی شده در این مطالعه بود که شایع‌ترین اختلال در این گروه تاخیر در دندان در آوردن (9/61%) بود. بیش‌ترین فراوانی Taurdontism و هیپولازی مینای دندان در گروه مورد مطالعه مربوط به بیماران مبتلا به هیپوپاراتیروییدیسم (به ترتیب 33% و 50%)، آبسه دندانی و پوسیدگی دندانی و ژنژویت در افراد مبتلا به استئودیستروفی کلیوی (به ترتیب 50%، 90% و 20%) و به‌دست آمد. در مجموع شایع‌ترین اختلال در مجموع بیماران پوسیدگی دندان (8/69%) و تاخیر در دندان در آوردن (5/49%) بود.

نتیجه‌گیری: با توجه به یافته‌ها به نظر می‌رسد لزوم تشخیص صحیح و درمان به موقع بیماری‌ها از ارکان مهم جلوگیری از بیماری‌های دهان و دندان باشد لذا معاینات دوره‌ای منظم ضروری می‌باشد.

---

زمینه و هدف: انجام آنژیوپلاستی کرونر Percutaneous Coronary Intervention (PCI) می‌تواند با خطر بالای بروز حوادث قلبی و عروقی در طی انجام این اقدام همراه باشد. هدف از انجام این مطالعه مقایسه تجویز آتورواستاتین با دوز بالا با آتورواستاتین با دوز کم 24 ساعت قبل از PCI در کاهش انفارکتوس حین PCI بوده است.
روش بررسی: 190 بیمار مبتلا به بیماری عروق کرونر در یک مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده بررسی شدند. بیماران کاندید PCI انتخابی بودند و همگی داروی آتورواستاتین با دوز پایین (کم‌تر از 40 میلی‌گرم) مصرف می‌کردند. این بیماران به‌صورت تصادفی در دو گروه شامل 80 میلی‌گرم آتورواستاتین (95 نفر) و پلاسبو (95 نفر) در طی 24 ساعت قبل از PCI قرار گرفتند. مقادیر سرمی Creatine Kinase-MB، troponin I و High sensitive C-Reactive Protein (Hs-CRP) قبل، شش و 12 ساعت پس از PCI اندازه‌گیری شد. انفارکتوس میوکارد به‌صورت افزایش سه برابر مقادیر Creatine kinase-MB یا troponin I در مقایسه با قبل از PCI تعریف شد.
یافته‌ها: در گروه آتورواستاتین در چهار بیمار (2/4%) و در گروه پلاسبو در 13 بیمار (7/13%) انفارکتوس قلبی پس از PCI رخ داد (022/0P=). میانگین تغییرات Creatine kinase-MB (5/0±7/0 در مقایسه 9/1±3/3؛ 001/0P<)، troponin I (2/0±1/0 در مقایسه 7/0±4/0؛ 052/0P=) و Hs-CRP (5/0±1/0 در مقایسه 9/0±1؛ 001/0P<) در گروه آتورواستاتین در مقایسه با در گروه پلاسبو کم‌تر بود.
نتیجه‌گیری: تجویز آتورواستاتین با دوز بالا در طی 24 ساعت قبل از PCI انتخابی به‌طور مشخص و معنی‌داری انفارکتوس میوکارد در حین PCI انتخابی را کاهش می‌دهد.

---

زمینه و هدف: ال-کارنیتین با افزایش اکسیداسیون چربی‌ها، احتمالا می‌تواند موجب کاهش تولید اسید لاکتیک و بهبود عملکرد ورزشکار شود. هدف از این تحقیق بررسی اثر مکمل یاری حاد ال-کارنیتین بر لاکتات، گلوکز خون، VO2max و توان مردان تمرین کرده بود.
روش بررسی: 16 مرد تمرین‌کرده به‌صورت تصادفی به دو گروه هوازی (8n=) و بی‌هوازی (8n=) تقسیم شدند و آزمون‌ها را در دو جلسه مجزا به‌صورت دوسو‌کور انجام دادند. آزمودنی‌ها 90 دقیقه قبل از فعالیت سه گرم ال-کارنیتین یا دارو‌نما (مالتودکسترین) را مصرف کردند. نمونه‌های خونی پیش و پس از آزمون جمع‌آوری شدند.
یافته‌ها: گروه مکمل نسبت به گروه دارونما پس از فعالیت میزان لاکتات کم‌تر و گلوکز خون، VO2max، حداکثر و میانگین توان بیش‌تری داشتند (05/0P≤).
نتیجه‌گیری: مکمل یاری حاد ال-کارنیتین 90 دقیقه قبل از فعالیت می‌تواند موجب کاهش خستگی و بهبود عملکرد ‌شود.

---

زمینه و هدف: در خانم‌های باردار با دیابت کنترل نشده، اندازه و وزن جفت افزایش پیدا می‌کند. هدف از این مطالعه بررسی و مقایسه وزن و اندازه جفت و وزن نوزاد بین این دو گروه بود. روش بررسی: در یک پژوهش آینده نگر که از مهر 1391 تا اسفند 1392 در بیمارستان‌های ولیعصر (عج) و شریعتی تهران انجام شد، طی آن 67 خانم باردار سالم و 42 خانم باردار مبتلا به دیابت بارداری کنترل شده انتخاب شدند. توسط دستگاه سونوگرافی طول و عرض جفت و پس از زایمان وزن جفت و نوزاد اندازه‌گیری شد و مورد تجزیه و تحلیل آماری قرار گرفت. یافته‌ها: تفاوتی بین خانم‌های باردار دارای دیابت بارداری و سالم در مورد متغیرهای وزن نوزاد و جفت و طول و عرض جفت، نسبت وزن جفت به وزن نوزاد و ایندکس توده بدن وجود نداشت، اما تعداد بارداری در افراد سالم 791/1 و در افراد دارای دیابت بارداری 9762/1 بود که با هم تفاوت معنادار داشت (0217/0P=) و در مورد متغیر تعداد تولد نیز به ترتیب 65672/0 و 8100/0 بود که با هم تفاوت معنادار آماری داشت (0183/0P=). نتیجه‌گیری: تفاوت معنادار آماری بین وزن و اندازه جفت و وزن نوزاد در دو گروه وجود نداشت.

---

زمینه و هدف: جنین نیمه آلوژن در تماس مستقیم با سیستم ایمنی مادر قرار دارد. عدم تنظیم سیستم ایمنی، سبب دفع جنین توسط مادر می‌گردد. مولکول HLA-G1، که در القای تحمل در دوران بارداری نقش داشته، با مهار سلول‌های کشنده طبیعی، از تهاجم به سلول‌های تروفوبلاست جنینی جلوگیری می‌کند. هدف از این مطالعه، بررسی تعداد سلول‌های NK و بیان HLA-G1 در خانم‌های باردار تهدید به سقط در مقایسه با گروه کنترل بود. روش بررسی: این مطالعه به صورت مورد- شاهدی، از بهمن 1392 تا مهر 1393 در کلینیک باغبان شهر ساری انجام شد و طی آن 21 خانم باردار تهدید به سقط در مقایسه با 21 خانم باردار طبیعی پیش از هفته بیستم بارداری، مورد بررسی قرارگرفتند. سلول‌های تک هسته‌ای خون محیطی افراد تحت مطالعه، جدا شده و درصد سلول‌های کشنده طبیعی با روش فلوسایتومتری مورد بررسی قرار گرفت. همچنین، بیان HLA-G1 در دو گروه به روشReal time polymerase chain reaction (RT-PCR) ارزیابی گردید. یافته‌ها: تعداد سلول‌های کشنده خون محیطی به‌طور معناداری بالاتر از خانم‌های باردار طبیعی بود (03/0P=). همچنین، کاهش معناداری در بیان ایزوفرم HLA-G1 در گروه تهدید به سقط نسبت به گروه کنترل مشاهده شد (004/0P=). نتیجه‌گیری: کاهش HLA-G1 همزمان با افزایش سلول‌های NK در خانم‌های تهدید به سقط نشان‌دهنده عدم تنظیم سیستم ایمنی مادر می‌باشد. بنابراین، پیشنهاد می‌شود که در بیماران تهدید به سقط، بیان HLA-G1 همراه با درصد سلول‌های NK به‌عنوان شاخص تشخیصی مورد بررسی قرار گیرد.

---

در پژوهش‌های مرتبط با سرطان امروزه توجه خاصی به گروه جدیدی از ژن‌های موثر در سرطان به نام ژن‌های سرطان/بیضه (Cancer/Testis, CT) معطوف گردیده است. وجود سد خونی-بیضه‌ای ویژگی منحصر به فردی را در بیضه ایجاد نموده است. ژن‌هایی که بیان طبیعی آنها محدود به بیضه است و در دیگر بافت‌های طبیعی یا بیان نداشته و یا بیان بسیار اندکی دارند، به سبب وجود این سد برای سیستم ایمنی بدن بیگانه محسوب گردیده و در صورت بیان نابه‌جا در بافت‌های دیگر، مانند آنچه در اغلب بافت‌های سرطانی رخ می‌دهد، می‌توانند محرک سیستم ایمنی و ایجادکننده پاسخ ایمنی باشند. بر این اساس ژن‌های سرطان/بیضه اهداف نویدبخشی برای واکسن‌های سرطان و ایمونوتراپی هستند. در بدخیمی‌ها تنظیم بیان ژن مختل می‌شود و این امر منجر به بیان آنتی‌ژن‌های CTدر انواع مختلفی از تومورها می‌شود. با این حال هنوز مشخص نشده است که بیان نامتعادل این ژن‌ها در انواع مختلف سرطان علت بروز سرطان یا معلول آن است. مکانیسم عملکردی ژن‌های CT اغلب ناشناخته است. فهرست فزاینده‌ای از ژن‌های C‏T مرحله کارآزمایی بالینی را برای به منظور استفاده در پیشگیری و یا درمان سرطان می‌گذرانند. در این پژوهش، ژن TSGA10 به‌عنوان یکی از ژن‌های CT بازنگری می‌گردد. این ژن در بالاترین میزان خود در اسپرماتیدهای در حال طویل شدن بیان می‌شود و محل استقرار آن در Fibrous sheath اسپرم بالغ است و به‌عنوان یک بیومارکر سرولوژیکی در لنفومای پوستی شناخته می‌شود. بیان نامتعادل TSGA10 در لوکمی لنفوبلاستیک حاد (ALL)، سرطان‌های پستان، مغز، معده- روده‌ای و گسترده‌ای از سرطان‌های دیگر در سطح mRNA و پروتیین گزارش شده است. فقدان یا کاهش بیان TSGA10 در مردان نابارور مبتلا به آزواسپرمی غیرانسدادی نیز گزارش شده است.

---

---

زمینه و هدف: عفونت دستگاه عصبی مرکزی می‌تواند به شکل موضعی یا عمومی باشد. مننژیت آسپتیک و مننگوانسفالیت دو نوع از عوارض اوریون (به‌صورت ویروس وحشی یا واکسن) می‌باشند. با توجه به عوارض شدید مننژیت ما بر آن شدیم که اطلاعاتی در مورد وضعیت کلینیکی و علایم بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی پس از تزریق واکسن MMR در برخی کودکان ایرانی را بررسی کنیم.
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی که از فروردین 1392 تا اسفند 1393 (به‌مدت دو سال) در بیمارستان مرکز طبی کودکان، از بیمارستان‌های تابعه دانشگاه علوم پزشکی تهران، انجام شد، همه کودکانی که با تشخیص مننژیت به‌دنبال MMR در بخش عفونی و اورژانس بیمارستان مرکز طبی بستری شده بودند وارد مطالعه شدند و اطلاعات از پرونده آنها گردآوری شد و در پرسشنامه ثبت شد.
یافته‌ها: 73 کودک با علایم مننژیت و مننگوآنسفالیت وارد مطالعه شدند که از این تعداد 46 پسر و 27 دختر بودند. پس از معاینه علایم بالینی، علایم زیر به‌ترتیب دیده شد: تب 66%، سردرد 3/49%، تهوع و استفراغ 74%، تورم پاروتید 0%، تشنج در 9/21% و علایم مننژه در 37% افراد مشاهده شد. علایم آزمایشگاهی نشان داد در 2/8% بیماران White blood cell (WBC) در Cerebrospinal fluid (CSF) (مایع مغزی نخاعی) نرمال و در 7/76% افراد غیرطبیعی بود. Polymerase chain reaction (PCR) اوریون در85% از موارد ارسال شده مثبت بود.
نتیجه‌گیری: مطالعه ما نشان داد که تهوع و استفراغ شایعترین علامت در بیماران با مننژیت آسپتیک به‌دنبال واکسیناسیون است و در مرحله بعدی تب قرار دارد. بنابراین ما باید پس از واکسیناسیون MMR مراقب کودکان به خصوص افراد با علامت باشیم.

---

914

---

---

سردبیر محترم
پرونده الکترونیک‌سلامت (Electronic health record, EHR) به‌عنوان نسخه الکترونیکی از تاریخچه پزشکی بیمار که توسط ارایه‌دهنده مراقبت‌های سلامت برای مدتی نگهداری می‌شود و شامل تمام داده‌های بالینی حیاتی است که در راستای مراقبت‌های ارایه‌شده به یک فرد است.¹ این سیستم اطلاعاتی جهت ارایه خدمات با‌ کیفیت،‌ هزینه‌اثربخش، مشتری‌گرا و همچنین دسترسی به‌موقع به اطلاعات کامل و صحیح ضروری است.^2و3 علیرغم مزایای بالقوه پرونده الکترونیک‌سلامت (EHR)، پیاده‌سازی آن با‌موانع اجرایی مواجه‌ است که مهمترین آنها محدودیت‌های بودجه‌ای، فناوری، نگرشی و جنبه‌های سازمانی می‌باشد. لذا‌ پیش از پیاده‌سازی باید عوامل فنی و غیر‌فنی شناسایی شوند و موانع پیاده‌سازی رفع گردد.⁴
یکی از چالش‌های اصلی در پیاده‌سازی EHR در‌ایران کمبود یک سیستم استاندارد است. در‌حال‌حاضر، چندین سیستم EHR در کشور استفاده می‌شوند، اما اغلب آنها فاقدقابلیت همکاری هستند، که موانعی برای اشتراک داده‌ها و تداوم مراقبت‌ها ایجاد می‌کنند. چالش دیگر هزینه اجرای EHR است. بسیاری از مراکز ارایه‌کننده خدمات سلامت، به‌ویژه در مناطق روستایی فاقدمنابع لازم برای پیاده‌سازی این سیستم‌ها هستند. هزینه‌های خرید سخت‌افزار و نرم‌افزارهای مربوطه و همچنین ارایه آموزش به کارکنان می‌تواند بسیار گران باشد.
طبق برآوردهای وزارت بهداشت، سالیانه حدود 500 میلیارد تومان برای استقرار EHR لازم است. این‌درحالی است که رقم مصوب در قوانین بودجه سنواتی برای این منظور حدود 200 میلیون تومان بوده است. طبق گزارش دیوان محاسبات کشور، اعتبارات پیش‌‌بینی شده طی سنوات اخیر بابت (برنامه توسعه دولت‌الکترونیک) و (گسترش فن‌آوری ارتباطات و اطلاعات در بهداشت و درمان) تخصیص مناسبی نداشته و غالبا صرف هزینه‌های مربوط به سامانه‌های غیرمرتبط با موضوع EHR (مانند اتوماسیون اداری و...) شده است.
عدم‌تناسب ساختار اجرایی با ابعاد و گستردگی طرح و تغییرات مکرر مدیریتی از دیگر چالش‌های پیش روی این طرح است. EHR از پیچیده‌ترین پروژه‎ها در همه دنیا محسوب می‌شود که تحقق آن ساختاری متشکل از تیم‌های متخصص جهت اموری نظیر تحقیق و توسعه، مطالعات کاربردی، خدمات فنی و مشاوره، تحلیل و ارزیابی و مدیریت پروژه را در کشور می‌طلبد، در‌حالی‌که بزرگترین اقدامی که وزارت بهداشت به‌عنوان متولی نظام سلامت در راستای ارتقای این ساختار در بدنه خود انجام داده است، ارتقای سطح دفتر آمار و فناوری اطلاعات به سطح مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت است.
تغییرات مکرر مدیریتی مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت و عدم‌اتصال بخش عمده‌ای از مراکز ارایه‌دهنده خدمت با مرکز تبادل اطلاعات سلامت نیز از چالش‌های موجود است. در‌حال‌حاضر از مجموع حدودا 170 هزار مرکز ارایه خدمت در کل کشور، کمتر از 30 هزار به مرکز تبادل اطلاعات سلامت اتصال یافته‌اند، به‌طوری که موارد مهمی همچون اقدامات بالینی، در کمتر از 20% مطب‎ها و بیمارستان‌ها و همچنین در کمتر از 40% مراکز و کلینیک‌ها ثبت می‌شوند. به‌غیر از اطلاعات هویتی بیمار و داده‌های مالی و اداری، بخش زیادی از اطلاعات در بسیاری از مراکز در سامانه ثبت نمی‌شوند و می‌توان عنوان کرد که ماهیت پرونده‌هایی که در مراکز تشکیل می‌شوند، بیشتر مالی است تا بالینی.
در‌حال‌حاضر سازوکار مواجهه با چالش‎های امنیتی، مجوزهای دسترسی به داده‌ها و اینکه چه مرجعی مجاز است اطلاعات را در اختیار دیگران قرار دهد هنوز مبهم است. عدم‌استفاده پزشکان جهت اجرای EHR در مطب و همچنین داروخانه‌ها به‌دلیل بار مالی نیز اجرای این رویکرد را دچار مشکل کرده است. محدودیت‌های نگرشی و رفتاری افراد، نقایص موجود در زیرساخت‌های ارتباطی کشور، کمبود نیروی انسانی متخصص و ماهر جذب در حوزه مدیریت اطلاعات سلامت و انفورماتیک پزشکی از دیگر موانع اجرای این طرح در کشور است.
برای غلبه بر این چالش‌ها، چندین الزام اجرایی باید برآورده شود. باید یک استراتژی و سیاست ملی شفاف برای اجرا EHR وجود داشته باشد. این باید شامل دستورالعمل‌ها و استانداردهایی برای سیستم‌های EHR باشد و اطمینان حاصل شود که همه سازمان‌های مراقبت‌های سلامت در جهت اهداف یکسان و با استفاده از سیستم‌ها و استانداردهای یکسان کار می‌کنند. نیاز به سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌ها و فناوری،

557

به‌ویژه در مناطق روستایی است، که می‌تواند شامل ارایه سخت‌افزار، نرم‌افزار و آموزش لازم برای اجرای EHR به سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی باشد.باید بر استانداردسازی و قابلیت همکاری بین سیستم‌های مختلف از‌جمله توسعه استانداردها و اصطلاحات ملی و همچنین تلاش برای اطمینان از ارتباط سیستم‌های EHR مختلف تمرکز شود.
به‌رسمیت شناختن نظام نظارتی الکترونیک و واگذاری وظایف تعیین صلاحیت شرکت‌ها و سامانه‌های حوزه سلامت الکترونیک به این نظام، تامین بستر ارتباطات امن تبادل اطلاعات، رفع خلاهای قانونی عمده در راستای پیاده‌سازی ارکان نظام سلامت الکترونیک (نسخه نویسی‌الکترونیک، سلامت همراه و سلامت از راه دور) و تامین اعتبار مالی پایدار از دیگر پیش‌نیازهای اجرای EHR در ایران است.
پیش‌بینی ضوابط مشارکت بخش خصوصی در بخش سلامت و اتصال بخش خصوصی به مرکز تبادل داده‌های سلامت، تدوین سند ملی سلامت الکترونیک، شامل تعیین دقیق نقش هرکدام از ذینفعان، زمانبندی اجرای مراحل، پایش و ارزیابی طرح و همچنین نحوه پرداختن به جوانب مختلف سلامت الکترونیک از‌جمله ثبت و نگهداری اطلاعات پزشکی افراد، تبادل اطلاعات سلامت بین مراکز مختلف بهداشتی و درمانی جهت بهبود مراقبت از بیماران، امنیت اطلاعات، حفظ حریم خصوصی اطلاعات سلامت افراد نیز در اجرای EHR باید در نظر گرفته شود. آموزش و شرکت ذینفعان مختلف این حوزه از‌جمله پزشکان و کادر سلامت و همچنین مردم در فرآیند تصمیم‌گیری و پیاده‌سازی، حمایت‌های دولتی و شرکت‌های بیمه‌گر سلامت (از طریق ایجاد انگیزه‌های مستقیم یا غیرمستقیم) مانند ارایه پاداش‌های مالی برای پزشکانی که از EHR استفاده می‌کنند، پیاده‌سازی تدریجی پرونده الکترونیک‌سلامت به‌دلیل بار‌کاری سنگین کاربران، به‌ویژه پزشکانی که زمان کافی برای یادگیری ویژگی‌های موجود در سیستم EHR را در اختیار ندارند از عوامل موثر بر اجرای این طرح است. تدوین اسناد و قوانین بالادستی (تاکید بر همکاری سازمان‌‌‌های مختلف در توسعه EHR)، تشکیل تیم‌های تخصصی از کارشناسان و متخصصان در زمینه‌های مختلف و ارتقای مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت می‌توان اجرای EHR در کشور را مصون از تغییرات دولت‌ها، مدیران و ساختارها و ناپایداری‌های سیاسی و اجتماعی نگه‌داشت.

Rahmani H., Asadi-Piri Z

پیشبرد اقدامات و هماهنگی‌های فرابخشی با مشارکت سازمان‌های مختلف از‌جمله سازمان برنامه بودجه (شمول بودجه ویژه به حوزه سلامت الکترونیک کشور)، سازمان ملی استاندارد ایران (تدوین کلیه استانداردهای لازم مورد نیاز برای پرونده الکترونیک سلامت ایران) وزارت ارتباطات (تکمیل شبکه اطلاعاتی کشور برای توسعه شبکه ملی سلامت به کلیه مراکز ارایه‌کننده خدمات سلامت) و تشکیل کمیته راهبری سلامت الکترونیک در دولت از دیگر عوامل تسهیل‌کننده اجرای EHR در ایران است. علاوه‌بر‌این، نیاز به استانداردسازی اصطلاحات پزشکی و سیستم‌های کدگذاری وجود دارد تا اطمینان حاصل شود که داده‌ها می‌توانند در بین سازمان‌های مختلف مراقبت‌های سلامت مقایسه و تجزیه و تحلیل شوند. درک این نکته ضروری است که اجرای موفقیت آمیز EHRs در ایران مستلزم سرمایه‌گذاری قابل‌توجهی از منابع و تلاش است. با‌این‌حال، مزایای بالقوه برای مراقبت از بیمار و نتایج، این تلاش را ارزشمند می‌کند. با پرداختن به چالش‌ها و برآوردن پیش‌نیازهای اجرای EHR، می‌توانیم اطمینان حاصل کنیم که بیماران در سراسر ایران از مراقبت‌های سلامت با کیفیت، ایمن و کارآمد برخوردار می‌شوند.