مجله دانشکده پزشکی

---

در مرحله I - که تومر منحصر به تیروئید است تیروئیدکتومی توتال یا تیروئیدکتومی لوب سرطان دار به اضافه تیروئیدکتومی سوب توتال لوب مقابل یا لوبکتومی به اضافه برداشتن ایسم. بعداً تجویز رادیوآکتیو و هورمونهای تیروئید. در هر صورت بهتر است جراحی وسیعتر باشد.
در مرحله II - که ضایعه سرطانی به نسوج مجاور کشیده شده انجام عمل رادیکال نک دیسکشن یا نیمه رادیکال بعداً تجویز ید رادیوآکتیو - رادیوتراپی از خارج و هورمونهای تیروئید اکثریت عقیده دارند که عمل نیمه رادیکال کافی است.
در مرحله III - که تومر به نسوج مدیاستن انتشار یافته تا آنجا که مقدور است باید نسج تیروئید را برداشت. بعداً تجویز ید رادیوآکتیو و رادیوتراپی از خارج .
در مرحله IV- که متاستازهای دوردست دارد و تومر غیر قابل عمل است برداشتن نسج تیروئید سالم و تجویز ید رادیوآکتیو، رادیوتراپی از خارج، هورمون تیروئید.

---

 در یک گروه ۱۱۶ نفری که تحت عمل واگوتومی و پیلوروپلاستی قرار گرفتند ۹۱ بیمار بعد از عمل رادیگرافی شدند و علائم رادیولوژیکی بیماریهای کیسه صفرا در ۸/۱۲ درصد این بیماران مشاهده شد. آنچه بیشتر اهمیت دارد این است که از ۵۵ بیماری که قبل از عمل کله سیستوگرام طبیعی داشتند و هنگام عمل از فعالیت طبیعی کیسه صفرا برخورداد بودند در ۵/۲۳% موارد بعد از عمل علائم رادیولوژیکی بیماری کیسه صفرا ظهور کرد.بیماری کیسه صفرا بیش از معمول در بیماران جوان ظهور کرده است و ظاهراً بالا بودن سن عامل تولید سنگ صفرا در این بیماران نمی باشد. مسئله مهم این است که بیماری کیسه صفرا در اثر واگوتومی و پیاوروپلاستی اگر حاصل شود در چند سال اول بعد از عمل ظاهر می گردد. اینکه در دو سال اول بعد از واگوتومی در حجم تهی کیسه صفرا افزایشی حاصل می شود با مطالعات دیگران در این زمینه تطبیق می نماید.

---

تب در سالمندان اغلب نشانگر یک بیماری شدید و جدی است. این بیماران را باید بخصوص در مواردی که تظاهرات بالینی اختصاصی دارند بستری نمود. به همین سبب بر آن شدیم تا طی یک مطالعه آینده نگر که در مدت ۶ ماه در بخش عفونی مجتمع بیمارستانی امام خمینی تهران از فروردین تا مهرماه سال ۱۳۷۶ انجام یافت، کلیه بیماران بالاتر از ۶۵ سال را که با درجه حرارت ۳۷,۸°C یا بالاتر در این بخش بستری می شدند مورد بررسی قرار داده، علل تب را در این گروه مشخص نماییم، با این امید که اطلاع از علل تب در سالمندان گامی در جهت تشخیص و اقدامات درمانی هرچه سریعتر در این گروه سنی باشد. مطالعه حاضر، آینده نگر، توصیفی و از نوع Case series می باشد. نمونه مورد مطالعه ۱۰۱ بیمار (۶۳ مورد مرد و ۳۸ مورد زن) بین ۶۵ تا ۹۲ سال (متوسط ۷۳ سال) بودند. مهمترین عامل زمینه ای در این بیماران پرفشاری خون و بیماری قلبی در ۲۰ بیمار، دیابت در ۱۵ بیمار و بیماری ریوی در ۵ بیمار بوده است. تشخیص نهایی در این ۱۰۱ بیمار شامل: پنومونی در ۲۵ نفر (۲۴/۸ درصد)، عفونت ادراری در ۱۴ نفر (۱۳/۹%)، Septicemia در ۱۲ نفر (۱۱/۹%)، سلولیت در ۱۶ نفر (۱۵/%)، تب با علت نامعلوم در ۴ نفر (۴%)، بدخیمی در ۶ نفر (۵/۹%)، مننژیت در ۸ نفر (۷/۹%) و گاستروانتریت در ۴ نفر (۴%)، بروسلوزیس در ۷ نفر (۶/۹%) و سایر علل ۵ نفر (۵%) بود. بیشترین علت مراجعه بیماران تب و علایم ریوی بوده و پنومونی بعنوان شایعترین علت تب در گروه مورد مطالعه شناخته شد. در نتیجه می توان گفت توجه به شکایت اصلی بیماران سالمند مراجعه کننده با تب - گرچه تظاهرات بالینی در سالمندان مهم است - کمک زیادی در رسیدن به تشخیص نهایی می کند. شایعترین علت تب در مردان سالمند پنومونی بوده و در زنان سالمند پنومونی، sepsis، عفونت دستگاه ادراری و مننژیت با درصد فراوانی یکسان علل عمده تب را تشکیل می دادند. ۴۱ بیمار بهبودی کامل داشتند، یعنی به سطح عملکرد قبل از بیماری بازگشتند. ۴۲ بیمار بهبودی نسبی داشتند و ۱۸ نفر فوت نمودند.

---

بروسلوزیس بیماری ارگانهای مختلف با تظاهرات متنوع است که سیستم عصبی را در ۱۰-۵ درصد بالغین و ۱ درصد بچه ها درگیر می نماید. تظاهرات نوروبروسلوزیس بصورت مننگوانسفالیت، خونریزی زیر آراکنوئید، میلیت، رادیکولیت، آبسه داخل مغز و اپیدورال، پسیکوزیس و سندرم عروقی می باشد. در این مقاله ۲۲ بیمار را با نوروبروسلوزیس شرح می دهیم، ۱۰ بیمار مننگوانسفالیت، ۷ بیمار مننژیت، سه بیمار پلی رادیکولوپاتی و یک بیمار آبسه اپیدورال نخاع و یک بیمار هم آبسه مغز داشت. تست آگلوتیناسیون سرم (رایت) در تمام بیماران با عیار بیشتر یا مساوی ۱:۱۶۰ مثبت بود ولی در مایع نخاع هشت تا از ۱۵ بیماری که تست روی مایع نخاع آنها بعمل آمده بود، مثبت بوده است. پنج بیمار تست خون و ۳ بیمار هم کشت مغز استخوان مثبت داشتند، دو نفر از ۱۵ بیماری که نمونه مایع نخاع برای کشت بروسلا بررسی شده بود مثبت بوده است. در تمام کشتها بروسلا ملی تنسیس رشد کرده است. درمان آنتی میکروبیال شامل ترکیب دکسی سیکلین، ریفامپین و تری متوتریم سولفامتوکسازول بوده است. ۴ بیمار دگزامتازون همزمان هم دریافت کرده اند. درگیری سیستم عصبی در بروسلوزیس خطرناک است. از آنجایی که بروسلوزیس بیماری اندمیک کشور ماست، توصیه می شود، بیمارانی که علائم و نشانه های نورولوژیک دارند از نظر بروسلوزیس بررسی شوند.

---

دو عامل سیر بیماری آندوکاردیت عفونی را تغییر داده است یکی کشف تکنیک هایی برای تشخیص و درمان میکروارگانیسم ها و دیگری جراحی دریچه. در یک مطالعه گذشته نگر، ما ۴۳ بیمار از ۱۲۸ بیمار مبتلا به آندوکاردیت عفونی (۳۳,۵%)، شامل ۸ زن و ۳۵ مرد، بین سنین ۴ تا ۶۵ سال، را که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند مورد بررسی قرار دادیم. اندیکاسیون جراحی در این بیماران شامل نارسایی قلب که به درمان جواب نمی داد در ۱۴ بیمار (۳۲.۵%)، عفونت دریچه مصنوعی در ۱۰ بیمار (۲۳.۲%)، وژتاسیون بزرگ در ۶ بیمار (۱۳.۹%)، عود آندوکاردیت ۴ بیمار (۹.۳%)، آبسه رینگ در ۴ بیمار (۹.۳%)، آندوکاردیت بروسلایی در دو بیمار (۴.۶%)، آندوکاردیت استافیلوکوک اورئوس در سه بیمار (۶.۹%) و آمبولی های مکرر در دو بیمار (۴.۶%) بوده است. ۵۰-۳% بیماران با آندوکاردیت عفونی در مرحله حاد بیماری عمل می شوند. این تعداد در آندوکاردیت دریچه آئورت، دریچه مصنوعی و بعضی از میکروارگانیسم ها (استاف اورئوس، گرم منفی ها، قارچ ها و بروسلاها) بیشتر می شود. توصیه می شود که متخصصین داخلی در صورت لزوم، بیماران با آندوکاردیت عفونی را هرچه سریعتر برای اقدام جراحی در مرحله حاد بیمار به جراح قلب معرفی کنند.

---

بروسلوزیس بیماری بومی کشور ماست و تظاهرات بالینی متنوعی دارد که ویژگیهای خاص بالینی، تشخیصی و درمانی آن می تواند مشکلاتی در اداره بیماران برای پزشکان ایجاد نماید. از طرفی شرایط جغرافیایی کشور ما و مساله نیاز به دامپروری و کشاورزی، کنترل این بیماری در دام را با مشکل مواجه می نماید. در این بررسی توصیفی، ۵۰۵ بیمار مبتلا به بروسلوزیس به صورت گذشته نگر در طی ۱۰ سال (فروردین ۶۹ لغایت فروردین ۷۸) از نظر علایم بالینی، آزمایشگاهی و ویژگیهای درمانی مورد مطالعه قرار گرفتند. از بین بیماران مورد بررسی، ۳۲۱ نفر (۶۳/۳ درصد) مرد و ۱۸۴ نفر (۳۶/۴ درصد) زن بودند. حداکثر فراوانی بیماری در دهه دوم و سوم عمر (۴۲/۷ درصد) و دامداری و کشاورزی شغل غالب بیماران بود (۳۱/۸۸ درصد). راه انتقال در اکثر موارد (۶۶/۷ درصد) مصرف لبنیات غیرپاستوریزه بود. تب (۶۵ درصد) و تعریق ۶۱ درصد بیشترین علایم بیماران و آرتریت محیطی (۳۰/۰۹ درصد)، ساکروایلیت (۲۱/۵ درصد)، اپیدیدیموارکیت (۸/۲ درصد)، اسپوندیلیت (۲/۳ درصد) و آندوکاردیت (۱/۱۸ درصد) شایعترین چهره های بالینی بیماران بودند. در این بررسی کشت خون مثبت از نظر بروسلا ملی تنسیس در ۴۸/۵ درصد و کشت مغز استخوان مثبت در (۶۱ درصد) بیماران بدست آمد. تست رایت با تیتر ?۱,۸۰ و در ۹۶ درصد بیماران مثبت گردید و رژیم ریفامپین و داکسی سیکلین بیشترین رژیم مورد استفاده و در ۳۷/۸ درصد بیماران اجرا شده بود. در ۴ مورد مرگ رخ داد که یک مورد مستقیما ناشی از آندوکاردیت بروسلا بود. در این مقاله شرح حال مختصری از بیماران جالب که در طی این مدت بستری شده اند هم آورده شده است.

---

مقدمه: بروسلوز یکی از شایع ترین بیماری های عفونی مشترک بین انسان و دام می باشد که انتشار جهانی دارد. اگرچه این بیماری در بعضی از کشورهای جهان ریشه کن شده است در ایران یک بیماری آندمیک می باشد. علائم بالینی بروسلوز متغیر و بسیار گسترده و متنوع می باشند. هدف از این مطالعه بررسی تظاهرات گوارشی از حمله اختلالات کبدی در بیماران مبتلا به بروسلوز بوده است.

مواد و روش ها: بیمارانی که با تشخیص بروسلوز (علائم اپیدمیولوژی مثبت+علائم بالینی+سرولوژی مثبت) در مجتمع آموزشی درمانی امام خمینی طی سال های ۱۳۷۴ تا ۱۳۸۰ بستری شده اند تحت بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: طی این مدت ۱۸۸ بیمار با تشخیص قطعی بیماری بروسلوز تحت بررسی واقع شدند که از این میان ۱۰۸ نفر مذکر و ۸۰ نفر مونث بودند. میانگین سنی بیماران ۳۴,۸۰ سال بود (سال Range=۱-۷۹). از میان ۱۸۸ بیمار بستری ۳۴ بیمار اختلال آنزیم های کبدی بصورت اختلال SGPT و یا اختلال SGOT داشتند (۱۸.۰۸%). از این ۳۴ بیمار ۲۷ بیمار اختلال توام SGPT و SOGT داشتند ۶ بیمار اختلال SGOT به تنهایی و یک بیمار اختلال SGPT بتنهایی داشتند. در آزمایشات انجام شده علاوه بر اختلالات آنزیم های کبدی SGPT و SOGT که ذکر گردید ۲۸ نفر آلکالن فسفاتاز بالا و ۱۰ نفر بیلی روبین توتال بالا داشتند. از ۱۸۸ بیمار مبتلا به بروسلوزیس ۳۳ بیمار از تهوع و استفراغ، ۷۴ بیمار از بی اشتهایی شکایت داشتند. ۶۲ بیمار کاهش وزن را ذکر می نمودند. درد ناحیه اپیگاستر در ۲۵ بیمار و درد ناحیه (RUQ: Right upper quadrant) در ۳۲ بیمار گزارش گردید. در معاینات انجام شده ۲۸ بیمار مبتلا به هپاتومگالی بودند. زردی در ۷ بیمار و آسیت در ۳ بیمار گزارش گردید از ۱۸۸ بیمار مبتلا به بروسلوزیس ۵۷ بیمار مبتلا به فرم لوکالیزه یا موضعی بروسلوز بودند و ۱۳۱ بیمار مبتلا به فرم غیر لوکالیزه بروسلوز بودند. در بین اشکال لوکالیزه ۳۴ نفر فرم لوکالیزه استخوانی داشتند، ۱۲ نفر فرم لوکالیزه ادراری تناسلی مردانه، ۶ نفر فرم لوکالیزه کبدی و ۵ نفر فرم لوکالیزه عصبی داشتند.

نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که اگرچه تغییرات جزئی آنزیم های کبدی و همچنین علائم بالینی ناشی از درگیری کبد از قبیل تهوع، استفراغ، درد شکم، هپاتومگالی و زردی خفیف و ... در تعدادی از بیماران مبتلا به بروسلوزیس مشاهده می شود، اما باتوجه به سویه غالب بروسلا در کشور ما (یعنی بروسلا ملی تنسیس) وجود شواهد بالینی و یا آزمایشگاهی دال بر درگیری شدید و واضح کبدی بصورت افزایش قابل توجه آنزیم های کبدی، مقادیر بالای بیلی روبین و آلکالن فسفاتاز و بالاخره زردی شدید و آسیت در بروسلوزیس در این منطقه نادر بوده و بررسی سایر علل تشخیصی را ایجاب می نماید.

---

مقدمه: عفونت ادراری شایعترین بیماری عفونی بدنبال پیوند کلیه است. انسیدانس عفونت ادراری در بیماران پیوند کلیوی ۳۵ تا ۷۹ درصد می باشد. بدلیل اهمیت این موضوع، تصمیم گرفته شد که بیماران پیوند کلیوی از نظر علائم بالینی و نوع ارگانیسم های مسئول بررسی شوند تا در آینده به راه کارهایی جهت پیشگیری از این عفونت ها نائل شویم.

مواد و روش ها: در این مطالعه ۱۶۴ بیمار پیوند کلیوی که بین تیرماه ۸۱-۱۳۸۰ به بیمارستان امام خمینی تهران مراجعه کردند، مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: از میان بیماران ۵۵ مورد (۳۳,۵%) عفونت ادراری داشتند، ۵۰.۹% مونث و ۴۹.۱% مذکر و بیشترین گروه سنی مبتلایان، بین ۲۱ تا ۳۰ سال بوده است. ۶۰% موارد عفونت ادراری زیر یک سال بعد از پیوند بود که ۴۳.۶% زیر یک ماه، ۱۰.۹% یک تا شش ماه و ۴۵.۵% شش ماه پس از پیوند مشاهده گردید. شایعترین علامت بالینی تب و شایعترین جرم جداشده E-coli بوده است. در این مطالعه تمامی بیماران تحت ایمونوساپرسیوتراپی با Mycophenolate mofetil یا Azathioprine و Prednisolone cyclosporine بودند.

نتیجه گیری و توصیه ها: باتوجه به شیوع بالای عفونت ادراری در این بیماران و درصد بالای بروز این عفونت طی یک ماه اول بعد از پیوند و همچنین باتوجه به اینکه عفونت در این پریود زمانی با شانس بالای دفع کلیه پیوندی همراه می باشد، آگاهی از علائم بالینی و نوع ارگانیسم های مسئول ضروری بوده تا درمان سریعتر شروع شده و نتایج بالینی بهتری حاصل شود.

---

مقدمه: استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین (Methicillin resistant staphylococcus aureus=MRSA) از پاتوژن های شایع بیمارستانی است که در طی سه دهه گذشته میزان شیوع آن در سرتاسر جهان در حال افزایش می باشد. باتوجه به اهمیت بالینی عفونت های ناشی از MRSA، این مطالعه Cross sectional جهت تعیین شیوع عفونت های ناشی از MRSA در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) تهران انجام گردید.

مواد و روش ها: از آبان ماه ۱۳۸۰ تا دی ماه ۱۳۸۱ تعداد ۴۰۲ بیمار که نمونه کشت آنها در آزمایشگاه میکروب شناسی مجتمع بیمارستانی امام خمینی تهران، استافیلوکوک اورئوس گزارش شده بود مورد بررسی و تعیین MIC قرار گرفتند. اطلاعات بالینی و دموگرافیک بیماران و همچنین نتایج MIC در برنامه نرم افزار آماری EpiInfo۶ مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته ها: تعداد ۱۸۷ نفر (۴۶,۵%) از بیماران مبتلا به عفونت های ناشی از MRSA و ۲۱۵ نفر (۵۳.۵%) از بیماران مبتلا به عفونت های ناشی از استافیلوکوک حساس به متی سیلین (MSSA) بودند. ۲۵۴ بیمار (۶۳.۲%) مذکر و ۱۴۸ بیمار (۳۶.۸%) مونث بودند. اختلاف معنی داری بین جنس بیماران و میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA وجود نداشت (P=۰.۰۹). بین متوسط سن بیماران و میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA ارتباط معنی داری وجود نداشت (P=۰.۵۵)، اما در گروه سنی صفر تا یکماه میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA نسبت به سایر گروه های سنی بالاتر بود (P=۰.۰۱). در این مطالعه بین فاکتورهای زیر و افزایش میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA ارتباط معنی داری وجود داشت: وجود سپسیس، طول مدت بستری قبل از بدست آوردن کشت مثبت، منشا عفونت (در بیمارستان میزان شیوع بالاتر بود)، سابقه کاربرد اقدامات تهاجمی، سابقه مصرف آنتی بیوتیک در سه ماه گذشته و نوع آنتی بیوتیک (های) مصرف شده، سابقه بستری در یکسال گذشته، وجود بیماری زمینه ای و نوع آن، نوع بخش بستری، نوع عفونت، نوع نمونه کشت و نوع داروی مصرفی جهت درمان. بطور تعجب آور و معنی داری میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA در بین معتادان تزریقی نسبت به سایر بیماران پایینتر بود (P<۰.۰۰۰۱). در این مطالعه ارتباط معنی داری بین میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA و Outcome بیماری مشاهده نگردید.

نتیجه گیری و توصیه ها: باتوجه به نتایج این مطالعه میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA در این بیمارستان بالا بوده و باید ضمن شناخت عوامل زمینه ساز اقدامات مناسب جهت کنترل این عفونت ها اعمال گردد.

---

مقدمه: پیوند کلیه درمان ایده آل نارسایی مزمن کلیوی می باشد و عفونت ریوی یکی از شایعترین و جدی ترین عفونت های پس از پیوند بوده که احتیاج به بستری پیدا کرده و با مورتالیتی بالایی همراه است. بدلیل استفاده از رژیم سرکوبگر ایمنی، شانس عفونت افزایش یافته، درحالیکه واکنش های التهابی کاهش می یابد، علایم و نشانه های بالینی و حتی رادیولوژیک در این بیماران غیر واضح بوده و گاه ارگانیسم های غیر معمول در بروز آن نقش دارند.

مواد و روش ها: بین تیرماه ۱۳۸۰ تا تیرماه ۱۳۸۱، ۱۶۴ بیمار پیوند کلیوی در یک مطالعه Case series بصورت آینده نگر مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: از این میان، ۱۴ مورد (۸,۵%) عفونت ریوی داشتند. ۱۱ بیمار (۷۸.۶%) مونث و ۳ بیمار (۲۱.۴%) مذکر بودند. میانگین سنی بیماران پیوند کلیوی با عفونت ریه ۴۲.۶ سال بوده تا حداقل آن ۲۱ و حداکثر آن ۶۸ سال بود. تمامی بیماران تحت درمان با سه دارو سرکوب کننده ایمنی بودند. پیگیری نتایج درمان ۹ تا ۱۲ ماه انجام شد. زمان شروع عفونت ریوی بین ۲ ماه تا ۱۰ سال پس از پیوند بود. شروع عفونت در ۳ مورد (۲۱.۴%) در پریود یک تا شش ماه پس از پیوند، ۱۱ مورد (۷۸.۶%) پس از شش ماه و کلا ۷ مورد (۵۰%) کمتر از یکسال پس از پیوند بوده است. هیچ موردی در ماه اول بعد از پیوند مشاهده نشد. از بین ۱۴ بیمار با پنومونی، در شش مورد (۴۲.۸%) از شستشوی برونکوآلونولار جهت رسیدن به تشخیص استفاده شد. شایعترین تظاهر بالینی بیماران تب و شایعترین جرم جدا شده مایکوباکتریم توبرکلوزیس بود. بیماری سل در ۳.۶۵% کل بیماران پیوندی دیده شد. یک مورد موکورمایکوز ریوی یافت شد. در مواردی که جرم بدست نیامد با احتمال پنومونی اکتساب جامعه درمان Emprical شروع شد. تمام بیماران توبرسلی پاسخ مناسب به درمان دادند. در کل بیماران پنومونی، یک مورد فوت بدلیل موکورمایکوز ریوی وجود داشت. نتیجه گیری و توصیه ها: تشخیص قطعی عامل ایجاد کننده پنومونی در پیش آگهی نقش مهمی دارد و جهت تشخیص قطعی و بموقع، استفاده از روش های تهاجمی توصیه شده که به این طریق موربیدیتی و مورتالیتی عفونت پس از پیوند کاهش می یابد.

---

مقدمه: تشخیص مننژیت حاد باکتریال براساس آزمایش مایع مغزی نخاعی است که با پونکسیون لومبر بدست می آید. قبل از انجام پونکسیون لومبر باید ضایعات مغزی که اثری فشاری دارند رد شوند. برای نیل به این مقصود معاینات نورولوژیک و سی تی اسکن مغز روش های مطرح هستند. این مطالعه جهت بررسی ارزشمندی معاینات بالینی و نورولوژیک در تشخیص ضایعات مغزی در بیماران مشکوک به مننژیت حاد که منعی برای پونکسیون لومبر محسوب می گردند طراحی شده است.

مواد و روش ها: ۱۰۰ بیمار مشکوک به مننژیت حاد تحت معاینات بالینی و نورولوژیک قرار گرفته و سی تی اسکن مغز برای آنها صورت گرفت. سپس یافته های بالینی بیماران با یافته های سی تی اسکن مورد مقایسه قرار گرفت و حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت، ارزش اخباری منفی و صحت علایم بالینی محاسبه گردید.

یافته ها: ۷۳% بیماران مرد و ۲۷% زن بودند. بیشترین بیماران در سنین ۳۱-۲۲ سال (۲۵%) قرار داشتند. از کل بیماران ۳۴% مننژیت داشتند. ۲۲% از بیماران دچار ضایعه مغزی با اثر فشاری بودند. از کل بیماران ۶۹% حداقل یک علامت نورولوژیک داشتند. بطور کلی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت، ارزش اخباری منفی و صحت علایم بالینی در تشخیص ضایعات کنترااندیکه پونکسیون لومبر بترتیب ۹,۰۹%، ۳۷.۱%، ۲۸.۹%، ۹۳.۵% و ۴۹% می باشد. 

نتیجه گیری و توصیه ها: باتوجه به یافته های این مطالعه با استفاده از معاینات بالینی، علایم و معاینه فوندوسکوپی (در بیماران مشکوک به مننژیت حاد) می توان بدون استفاده از سی تی اسکن مغز پونکسیون لومبر انجام داد.

---

زمینه و هدف: هم اکنون سل بویژه در کشورهای در حال توسعه یکی از مشکلات مهم بهداشتی بشمار می‌رود. سل ارزنی نوعی از بیماری سل است که از گسترش خونی تعداد زیادی باسیل سل در مقابل سیستم ایمنی ضعیف بیمار ناشی می‌شود. آنچه تشخیص سل ارزنی را با اهمیت ساخته این است که اگر خوب درمان نشود تمام مبتلایان می‌میرند و اگر بطور مناسب درمان شود، تقریباً تمام بیماران جان سالم بدر می‌برند. ما در این مطالعه عوامل مؤثر بر بروز سل ارزنی را در دو گروه بیماران سل ریوی و سل ارزنی مقایسه کردیم تا از این طریق قادر شویم گروه‌هایی را که در خط ابتلا به سل ارزنی هستند را شناسایی کنیم و به این ترتیب این بیماری را بهتر تشخیص دهیم که این خود باعث کاهش تعداد زیادی از موارد مرگ و میر و ناتوانی می‌شود.
روش بررسی: در این مطالعه عوامل مؤثر بر بروز سل ارزنی را در دو گروه بیماران سل ارزنی و سل ریوی بستری در بیمارستان امام خمینی (ره) بین سال‌های ۱۳۷۳ تا ۱۳۸۳ بصورت گذشته نگر بررسی کردیم و اطلاعات مربوط به متغیرهای مورد مطالعه را که شامل دیابت، بدخیمی، بیماری مزمن کلیدی، بیماری مزمن کبدی، دریافت داروی سرکوبگر ایمنی، سابقه قبلی سل ریوی، عفونت با HIV، اعتیاد تزریقی و عدم دریافت واکسن BCG بود با تست‌های آماریT test, Fisher exact test, ، chi square test و  Hierachical log linear test توسط نرم افزار SPSS مورد تحلیل قرار دادیم.
یافته‌ها: مشخص شد که عفونت با HIV (P:۰/۰۰۵)  و اعتیاد تزریقی (P:۰/۰۰۹)  از عواملی بودند که به صورت معنی دار در گروه بیماران سل ارزنی بیشتر بودند. در عین حال دریافتیم که ابتلا به سل ارزنی با عدم دریافت واکسن BCG و نیز با عفونت HIV در ارتباط بوده است و عفونت با HIV و عدم دریافت واکسن BCG با اعتیاد تزریقی در ارتباط بوده اند.
نتیجه‌گیری: این امر نقش واکسن BCG را در پیشگیری از سل ارزنی مورد توجه قرار داده و همچنین لزوم توجه بیشتر به در نظر گرفتن سل ارزنی در بیمارانی که مبتلا به HIV/AIDS را می‌رساند.

---

زمینه و هدف: درک بهتر مکانیسم‌های ایمونوپاتولوژیک بیماری سل برای تولید واکسن‌های نوین و داروهای ایمونومدولاتور جایگزین ضروری می‌باشد. بدین منظور مطالعه زیر شامل اندازه‌گیری سایتوکاین‌های Th۱ (اینترفرون- گاما و اینترلوکین- ۲) و Th۲ (اینترلوکین- ۴ و اینترلوکین- ۱۰) در سرم بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت و مقایسه آن با افراد سالم PPD مثبت طراحی گردید.
روش بررسی: جمعیت مورد مطالعه شامل بیماران HIV منفی که براساس تعریف WHO مبتلا به سل ریوی خلط مثبت بوده و در بخش‌های عفونی بیمارستان امام خمینی تهران بستری شدند یا به مراکز بهداشتی- درمانی جنوب تهران مراجعه نمودند، بود. گروه شاهد شامل افراد سالم و PPD مثبت بود که در تماس نزدیک با بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت قرار داشتند. در این تحقیق ۳۴ بیمار مبتلا به عفونت فعال سل ریوی (شامل ۱۷ مرد و ۱۷ زن) و ۲۳ فرد سالم با تست پوستی PPD برابر با ۱۰ میلی‌متر یا بیشتر (شامل ۱۲ مرد و ۱۱ زن) مورد مطالعه قرار گرفتند میانگین سنی افراد بیمار ۷۳/۴۱ سال و افراد سالم ۷۴/۲۷ بود.
یافته‌ها: میانگین سطح اینترفرون- گاما در سرم افراد مبتلا به سل ریوی بطور معنی‌دار از نظر آماری بالاتر از میانگین سطح آن در افراد سالم PPD مثبت بود در حالیکه در مورد اینترلوکین-۲، اینترلوکین-۴ و اینترلوکین-۱۰ این میزان در افراد سالم بطور معنی‌دار از نظر آماری بالاتر از افراد بیمار بدست آمد. مقایسه میانگین سطح این سایتوکاین‌ها قبل از درمان و حین درمان (حدود ۲ ماه بعد از شروع درمان) نشان داد که اگرچه در مورد اینترفرون-گاما و اینترلوکین-۴ این میزان افزایش یافت، در مورد اینترلوکین-۲ و اینترلوکین-۱۰ کاهش در این مقادیر مشاهده شد. این تغییرات فقط در مورد اینترلوکین-۱۰ از نظر آماری معنی‌دار می‌باشد. سن و جنس بر تغییرات سایتوکاین‌ها قبل از درمان و حین درمان تأثیری نداشته است.
نتیجه‌گیری: نتایج حاصله از اندازه‌گیری سایتوکاین‌های Th۱ و Th۲ در سرم بیماران مبتلا به سل ریه با نتایج حاصله از مطالعات انجام گرفته در محیط کشت سلول‌های تک‌هسته‌ای خون محیطی تحریک شده با آنتی‌ژن‌های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس متفاوت می‌باشد. لذا اندازه‌گیری همزمان آنها در سرم و در محیط کشت و همچنین در مایع بلور و مایع BAL پیشنهاد می‌شود.

---

زمینه و هدف: بیماری سل در حال حاضر از مهمترین مسائل بهداشتی در تمام کشورهای جهان است تا آنجا که سازمان بهداشت جهانی  در سال ۱۹۹۳ سل را یک فوریت پزشکی بهداشتی اعلام کرده است. نگاه گذرایی به آمارهای منتشر شده از سوی آن سازمان عمق فاجعه را بروشنی نشان می‌دهد. براساس برآوردهای انجام شده، سالانه هشت میلیون مورد جدید در جهان پیش می‌آید که فقط نصف آنها کشف و تشخیص داده می‌شوند پرده ی جنب یکی از شایعترین محلهای ابتلا در سل خارج ریه است و ۳۰ % موارد سل خارج ریه را شامل می‌شود. ما در این مطالعه ارزش اخباری تستهای تشخیصی در پلورال افیوژن سلی را بررسی نموده‌ایم.
روش بررسی: با طراحی یک مطالعه مقطعی کلیه بیمارانی که برای بررسی علت پلورال افیوزن اگزوداتیو در بخشهای عفونی و ریه بیمارستان امامخمینی در طی سالهای ۱۳۸۰الی ۱۳۸۳ بستری شده بودند وارد مطالعه شدند. و تا رسیدن به تشخیص نهایی فطعی پیگیری شدند. وسپس ارزش اخباری تستهای تشخیصی کاربردی و یافته‌های بالینی در بیماران تحت مطالعه با استفاده از روشهای آماری مناسب محاسبه ومشخص گردید.
یافته‌ها: بر اساس مطالعه حاضر در ۸۸ بیمار مبتلا به پلورال افیوژن اگزوداتیو با تشخیص نهایی قطعی, توبرکولوز مهمترین و شایعترین تشخیص افتراقی بود. ِ یافته‌های اپیدمیولوژیک، بالینی و آزمایشگاهی که از ارزش اخباری و نسبت درستنمایی [۱](LR) قابل قبولی برای تائید تشخیص توبرکولوز برخوردار بودند عبارت بودند از: ملیت افغانی؛ سابقه تماس با فرد مسلول؛ وجود علائم عمومی بصورت مجموعه تب, تعریق شبانه، و کاهش وزن؛ تست پوستی توبرکولین مثبت؛ LDH>۲۰۰u/l،  Lymph>۵۰% و CRP > ۲ plus.
نتیجه‌گیری: بر اساس نتایج مطالعه حاضر می‌توان چنین نتیجه گرفت که اگر چه یافته های بالینی عمومی و نیز یافته های آزمایشگاهی غیر اختصاصی را نمی توان به تنهایی برای رد یا تشخیص توبرکولوز پرده جنب بکار برد, ولی در نبود تستهای تشخیصی قطعی از قبیل کشت و اسمیر مایع پلور ( که بر اساس مطالعه ما و سایر مطالعات احتمال مثبت شدن آنها بسیار ضعیف است) از مجموعه ای از یافته های فوق و در کنار انجام اقدامات تشخیصی برای رد سایر علل شایع (بویژه بدخیمی), می توان به نفع تشخیص توبرکولوز بهره برد.

---

زمینه و هد ف:

سینوزیت حاد باکتریال یکی از علل شایع مراجعه بیماران به پزشک است. رژیم‌های آنتی‌بیوتیکی متنوعی برای درمان این بیماری تجویز می‌شوند که گاه نه تنها اثر بخشی کافی و مناسب ندارند، بلکه سبب بروز عوارض جانبی نیز می‌گردند.آنتی‌بیوتیک Penbactam® (آمپی‌سیلین سولباکتام یاSultamicillin) یک داروی وسیع الطیف و کم عارضه است. در این تحقیق برای اولین بار در ایران، فرم خوراکی این دارو برای درمان بیماران مبتلا به سینوزیت حاد باکتریال تجویز شد.
روش بررسی: در این مطالعه RCT (کارآزمایی بالینی تصادفی) که طی مدت ۶ ماه در بیمارستان امیراعلم انجام شد، بیماران مبتلا به سینوزیت حاد باکتریال به صورت تصادفی در یک گروه با Penbactam® خوراکی به میزان ۳۷۵ میلی‌گرم دو بار در روز و در گروه دیگر باز کوآموکسی‌کلاو خوراکی با میزان ۶۲۵ میلی‌گرم سه بار در روز به مدت ۱۰ روز تحت درمان قرار گرفتند. در هر دو گروه میزان پاسخ‌دهی، عوارض دارویی در حین درمان، انتهای درمان و یک هفته پس از تکمیل درمان ثبت گردید.
یافته‌ها: توزیع جنسی و میانگین سنی دو گروه مشابه بود. در گروه تحت درمان با Penbactam خوراکی، از ۲۳ نفر، ۱۹ نفر بهبودی بالینی (۳۶ /۸۶ درصد) و ۳ نفر شکست درمانی داشتند هم چنین به علت وقوع اسهال در یکی از بیماران(۳/۴ درصد)، دارو متوقف گردید. در گروهی که تحت درمان با کوآموکسی‌کلاو خوراکی قرار گرفتند؛ از ۲۱ نفر، ۱۸ نفر بهبودی بالینی (۷۱ /۸۵ درصد) و ۳ نفر شکست درمانی داشتند. عارضه جانبی در این گروه مشاهده نشد.
نتیجه‌گیری: با توجه به اثر بخشی مناسب و عوارض جانبی مختصر، Penbactam خوراکی می‌تواند جایگزین مناسبی برای داروی کوآموکسی‌کلاو در درمان سینوزیت حاد باکتریال باشد.

---

زمینه و هدف: سل ریوی شایع‌ترین شکل بیماری سل در بیماران HIV/AIDS می‌باشد، اما نحوه تظاهرات بالینی آن بسته به درجه ایمنی فرد متفاوت خواهد بود. سل در هر مرحله‌ای از بیماری ممکن است رخ دهد. شواهد اپیدمیولوژیک نشان داده‌اند که این دو بیماری اثر تشدیدکننده روی هم دارند. هدف مطالعه بررسی تأثیر HIV بر سل ریوی بوده است.
روش بررسی: در این مطالعه مورد - شاهدی، ۱۲۰ بیمار مبتلا به سل ریوی شامل ۴۰ بیمار HIV مثبت (گروه بیمار) و ۸۰ بیمار HIV منفی (گروه شاهد) که در طی سال‌های (۱۳۸۳-۱۳۷۷) در بخش عفونی بیمارستان امام خمینی بستری شده بودند، از نظر علایم بالینی، تغییرات آزمایشگاهی و تظاهرات رادیولوژیک مقایسه شدند.
یافته‌ها: در هر دو گروه سل در جنس مذکر بیشتر دیده شد. میانگین سنی گروه HIV مثبت ‍۴/۱۰ ± ۹۵/۳۵ و کمتر از گروه شاهد (۳۶/۲۰±‍ ۹۵/۴۶) بود. (۰۰۲/۰(P =. از نظر تظاهرات بالینی کاهش وزن و سرفه مزمن در گروه شاهد (به تر تیب ۸/۹۳% و ۳/۷۶%) نسبت به گروه بیماران (۸۰% و ۴۵%) با اختلاف معنی‌داری مشاهده شد (۰۰۱/۰P< و ۰۲/۰P<) و احساس ضعف و خستگی در گروه بیماران بیشتر  بود (۰۰۶/۰P =). از نظر علایم رادیولوژیک، در گروه TB/HIV کاویتاسیون (۰۱/۰P = ، ۹۷/۰ - ۰۵/۰ CI: ۹۵% ۲۱/۰OR =) و انفیلتراسیون (۰۲/۰ P= ، ۷۵/۰ - ۰۹/۰ CI : ۹۵% ۲۷/۰OR =) کمتر و درگیری اولیه بیشتر از درگیری ثانویه در مقایسه با گروه شاهد بود. (۰۰۱/۰P =، ۰۳/۹ - ۷۳/۱ CI: ۹۵% ۹۵/۳OR =) در رابطه با یافته‌های آزمایشگاهی، در افراد TB/HIV ما PPD منفی بیشتر (۷۵% در برابر۵۰%)، ESR بالاتر و Hb پایین‌تر (۶/۱۰ در مقابل ۴/۱۲) و میانگین لکوسیت و لنفوسیت کمتری داشتند که اختلاف در تمام این موارد معنی‌دار بود. همچنین۴۷% بیماران لنفوسیت زیر ۱۲۰۰ داشتند یا به عبارتی در مرحله ایدز بودند.
نتیجه‌گیری: با توجه به آن که ویروس HIV موجب تغییر در علایم بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیک سل می‌شود، لازم است در تمام بیماران آلوده به این ویروس به ویژه اگر علایم ریوی دارند سل در رأس تشخیص قرار گیرد.

---

عفونت زخم جراحی یکی از مهم‌ترین عفونتهای بیمارستانی می‌باشد. روش‌های پایش متفاوتی برای عفونت زخم جراحی مطرح شده‌اند. این مطالعه با هدف ارزیابی دو روش مختلف در پایش عفونت زخم جراحی انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی آینده‌نگر بر روی ۳۰۲۰ نفر بیمار که در طی دو سال در بخشهای جراحی عمومی بیمارستان امام خمینی تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند،‌ انجام شد. تب پس از عمل، مصرف آنتی‌بیوتیک پس از عمل و در زمان ترخیص به عنوان دو روش پایش عفونت زخم جراحی با یک روش استاندارد طلایی ارزیابی شدند.
یافته‌ها: نتایج مطالعه نشان داد که فراوانی عفونت زخم جراحی در بیماران ۴/۲% بود. حساسیت شاخص تب ۲/۵۹% و ویژگی آن ۲/۶۶% بود. در خصوص مصرف آنتی‌بیوتیک پس از عمل جراحی حساسیت ۳/۸۷% و ویژگی ۶/۱۸% بود ولی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک در زمان ترخیص حساسیت ۱/۲۱% و ویژگی ۲/۸۴% بود. مصرف آنتی‌بیوتیک بیش از چهار روز دارای حساسیت ۳/۸۰% و ویژگی ۲/۷۰% بود.
نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه نشان داد که شاخص مصرف آنتی‌بیوتیک یک شاخص مناسب برای پایش عفونت زخم جراحی در بیماران بستری در بخشهای جراحی بود. البته انجام یک مطالعه آینده‌نگر که در آن بیماران تا یک ماه پس از عمل جراحی و پس از ترخیص از بیمارستان نیز پی‌گیری شوند، توصیه می‌گردد.

---

تعیین الگوی مقاومت باسیل‌های گرم منفی شایع عفونت بیمارستانی با روش دیسک و E-Test و مقایسه نتایج این دو.

روش بررسی: مطالعه به صورت توصیفی مقطعی در سال ۱۳۸۴-۱۳۸۳ در بیمارستانهای سینا و امام خمینی تهران بر روی عفونت‌های بیمارستانی با میکروب‌های کلبسیلا، پسودوموناس، آسینتوباکتر و اشریشیا کلی انجام شد و الگوی مقاومت با روش E-Test برای ایمی‌پنم، سفتازیدیم، سیپروفلوکساسین، سفپیم و سفتریاکسون بررسی و نتایج با دیسک دیفیوژن مقایسه شد.

یافته‌ها: فراوانترین میکروبها عبارت بودند از: کلبسیلا (۴۰%)، پسودوموناس (۲۸%)، آسینتوباکتر (۲۰%) و اشریشیا کلی (۱۲%). فعالترین آنتی بیوتیکها به ترتیب، ایمی‌پنم (۸۴%)، سفپیم (۲۶%)، سپیروفلوکساسین (۲۶%)، سفتازیدیم (۲۰%) و سفتریاکسون (۱۰%) بوده است. حساسیت کلبسیلا به ایمی‌پنم ۹۱%، سفپیم ۲۵%، سیپرو فلوکساسین ۲۱%، سفتازیدیم ۱۳% و سفتریاکسون۷% بوده است. حساسیت E-coli به ایمی پنم۹۱%، سفتریاکسون ۲۱%، سفتازیدیم ۲۱% ، سفپیم ۱۹% و سیپرو فلوکساسین۱۷% بوده است. برای پسودوموناس حساسیت ایمی‌پنم (۷۵%) و سیپروفلوکساسین (۳۹%) بوده است. حساسیت آسینتوباکتر به ایمی‌پنم ۷۷% و سیپروفلوکساسین ۲۱% بوده است. در مقایسه روش دیسک دیفیوژن با روش E-Test در سوشهای مقاوم نسبتا دو تست هم‌خوانی داشته‌اند.
نتیجه‌گیری: روند مقاومت در میکروبهای گرم منفی در حال افزایش است و لازم است هرچه سریعتر سیاستی برای پیشگیری از ایجاد مقاومت در بیمارستانها انخاذ گردد. گرچه E-test روش بهتری برای ارزیابی مقاومت میکروبی می‌باشد اما مطالعه ما نشان داد که روش دیسک نیز در بیشتر مواقع نتایج مشابه می دهد و همچنان قابل استفاده می‌باشد.

---

پرسنــل پزشکـی در معرض خطر ابتلا به ویروس‌های منتقله از خون می‌باشند. هدف مطالعه حاضر، تعیین جنبه‌های اپیدمیولوژیک موارد مواجهه شغلی در پرسنل و عوامل موثر بر آن بوده است.

روش بررسی: این مطالعه توصیفی تحلیلی در سه بیمارستان دانشگاه علوم پزشکی تهران در پرسنل حرف پزشکی که در طی یک سال با خون، ترشحات آلوده به خون و یا سایر مایعات منتقل‌کننده ویروس‌ها مواجهه شغلی داشته‏اند، انجام شده است.

یافته‌ها: از ۹۰۰ پرسنل مصاحبه شده، ۳۹۱ نفر حداقل یک مواجهه در طی یک سال داشتند و جمعا˝ ۴۷۶ مواجهه یعنی به‌طور متوسط ۵۳/۰ بار به ازاء هر نفر در سال رخ داده است. بیشترین مواجهه یافتگان پرستاران (۱/۲۶%) و سپس خدمه (۲/۲۰%) بوده‌اند (۰۰۱/۰p<). در پرسنلی که کمتر از پنج سال سابقه کار داشتند، مواجهه شغلی ۸/۵۳% بود (۰۰۱/۰p<). بیشترین مواجهه در بخش‌های داخلی (۳/۲۳%) و اورژانس (۲۱%) بوده است. در ۸/۵۸% موارد، مواجهه از طریق پوست بود. در ۹۳/۸۵% مواجهه یافتگان سابقه واکسیناسیون هپاتیت مثبت بوده است. ۱/۶۱% افراد در هنگام مواجهه از دستکش استفاده نموده بودند. شستن دستها در ۳۸/۹۱% و مشاوره با متخصص عفونی در ۳۸/۲۹% انجام شده بود. از نظر مواجهه پرخطر با سه ویروس مورد مطالعه ۷۲ مواجهه با مواد آلوده به این ویروس‌ها رخ داده بود.

نتیجه‌گیری: در مجموع عوامل موثر بر مواجهه در این مطالعه شغل پرسنل و مدت سابقه‌کار پرسنل و بخش محل خدمت بوده است. لذا آموزش پرسنل، استفاده از وسایل محافظتی، واکسیناسیون پرسنل علیه هپاتیت B از جمله روش‌های پیشگیری از کسب بیمارستانی بیماری‌های هپاتیت و HIV می‌باشد.

---

سل هنوز یکی از مهمترین علل مرگ و میر در بسیاری از کشورهاست. با توجه به وقت‌گیر بودن روش‌های معمول تشخیص سل مثل کشت که ۸-۳ هفته زمان می‌برد، لازم است روش‌های سریع تشخیصی مثل Polymerase Chain Reaction (PCR) مورد ارزیابی قرار گیرد.

روش بررسی: در یک مطالعه مقطعی از ۹۵ بیمار مبتلا به سل ریوی و خارج ریوی سه میلی‌لیتر خون سیتراته تهیه و پس از DNA extraction به‌وسیله کیت تجاری QIAGEN، با استفاده از پرایمر IS۱۰۸۱ آزمایش PCR انجام شد.

یافته‌ها: از ۹۵ بیمار در این طرح با میانگین (±SD) سنی ۳/۲۰±۴/۴۴، ۳۶ بیمار زن (۹/۳۷%) و ۵۹ بیمار مرد (۱/۶۲%) بودند. این افراد شامل ۶۹ مورد سل ریوی و ۲۶ مورد سل خارج ریوی بودند که در ۳۲ مورد (۷/۳۳%) PCR مثبت و ۶۳ مورد (۳/۶۶%) PCR منفی شد. حساسیت PCR سلول‌های منو نوکلئر خون محیطی P‏eripheral Blood Mononuclear Cell -Mycobacterium Tuberculosis PCR (PBMC- MTB PCR) برای سل ریوی ۱/۴۴%، سل خارج ریوی ۲/۱۹% و برای سل منتشر ۰/۱۰% بود.

نتیجه‌گیری: حساسیت PBMC- MTB PCR برای تشخیص سل ریوی و خارج ریوی پائین بوده و با توجه به تاثیر فاکتورهای متعدد در نتیجه و هزینه زیاد استفاده از این روش، به‌کارگیری آن به‌عنوان یک روش مکمل در تائید تشخیص موارد قویا مشکوک به بیماری سل پیشنهاد می‌گردد. این روش نمی‌تواند به‌عنوان روش تشخیصی جانشین اسمیر و کشت که روش استاندارد تشخیصی سل می‌باشند به‌کار گرفته شود.