مجله دانشکده پزشکی

---

---

---

---

---

---

---

 بیمار زنی است 18 ساله که بعلت بزرگی شکم و درد شدید و استفراغ به بیمارستان مراجعه کرده است. بیمار با تشخیص کلینیکی کیست پیچیده تخمدان بطور اورژانس تحت عمل جراحی قرار گرفت. پس از باز کردن شکم تومور پیچیده توپر طرف راست با چسبندگی مختصری در آنکس سمت راست مشاهده شد که برداشته و برای امتحان آسیب شناسی فرستاده شد. جواب آسیب شناسی دیسژرمینوم تخمدان بود. با توجه به نادر بودن این تومور (یک درصد کلیه تومورهای تخمدان) و اینکه نوع پیچیده این تومور بسیار ناد است (5 در ده هزار مورد) و تا بحال بیش از چهار مورد در دنیا گزارش نشده است گزارش این مورد حائز اهمیت فوق العاده است.

---

این شرح حال مربوط به بیماری است که بعلت تومور داخل شکم و لگن و علائم فشار این تومور به مثانه و اعضای مجاور مراجعه کرده و پس از معاینه تشخیص فیبروم پدیکوله دهانه رحم داده شده و بعلت آنگاژه بودن تومور در لگن با فورسپس و اپی‌زیاتومی خارج گردیده است.

---

---

معرفی یک مورد از لیومیوم کولون سیگموئید نزد بیمار جوانی است که بعلت تومور شکم با علائم انسداد مورد لاپاراتومی قرار میگیرد در عمل تومور قسمتی از کولون سیگموئید را نیز در بر گرفته بود که جواب بیوپسی آن لیومیوم بوده است. با توجه به اینکه تومورهای خوش خیم کولون نادر هستنتد مخصوصاً نوع لیومیوم آن حتی بسیار کمتر از لیومیوم معده دیده میشوند این بیمار گزارش شده است.در این مطالعه گزارشات دیگر نیز مورد بررسی قرار گرفته و به تفصیل تشخیص افتراقی این تومور بحث شده است. (رفرانس های 19 و 15 و 13 و 12 و 7).از دپارتمان آسیب شناسی دانشکده پزشکی پهلوی و آقای دکتر شریعت که در تنظیم این مقاله مساعدت فراوان کرده اند تشکر می نمایم.

---

---

برای ارزیابی چگونگی عملکرد کلیه در طی پیوند، غلظت سرمی B2m در 23 گیرنده کلیه اندازه گیری و مورد مطالعه قرار گرفت. بیماران از نظر تشخیص کلینیکی در چهار گروه قرار گرفتند: 1) گروه پیوند موفق بدون عارضه که میانگین غلظت سرمی B2m از 26.1±73 mg/L در روز قبل از پیوند به 1.17±4.43 mg/L در طی 24 ساعت بعد از پیوند رسید و سپس در طی بیست روز با نوسان نسبتا ملایمی (ماکزیمم تغییر0.5 mg/L/day) به 3.1 mg/L رسید. 2) در گروه اختلال عملکرد کلیه غیر از واکنش دفع، الگوی تغییرات مشابه گروه قبل است، به استثنا اینکه غلظت سرمی در 24 ساعت بعد از پیوند کمی بالاتر می باشد، اما ماکزیمم تغییر غلظت 1.1 mg/L/day بود که البته در جهت افزایش پیشرونده نبوده و تفاوت آن نسبت به گروه قبل معنی دار نیست. 3) دو گروه واکنش دفع تسریع یافته پیوند و واکنش دفع حاد پیوند، غلظت سرمی B2m در طول واکنشهای ایمونولوژیک دفع با پیشرفت زمان افزایش یافته، سپس متناسب با درجه پاسخ به درمان مجددا کاهش می یابد. با توجه به تغییر غلظت B2m در روزهای متوالی، این مطالعه قادر به افتراق واکنشهای دفع از نارسائیهای دیگر کلیه پیوندی در 84% موارد بود. از طرف دیگر با توجه به تغییر غلظت B2m در طی روزهای متوالی و نیز چگونگی افزایش آن، سنجش غلظت سرمی این پروتئین برای واکنشهای دفع حاد پیوند حالت پیش آگهی دهنده داشت، بطوریکه تفاوت غلظت در روز تشخیص کلینیکی واکنش دفع نسبت به دو و چهار روز قبل از آن از نظر آماری قابل ملاحظه است (P<0.025). همچنین تفاوت غلظت بین دو و چهار روز قبل از تشخیص کلینیکی نیز از نظر آماری معنی دار است (P?0.05)، یعنی از شروع یک حمله دفع تا تظاهر کلینیکی آن افزایش پیشرونده غلظت B2m وجود خواهد داشت. این در حالی است که برای BUN یا کراتینین چنین وضعی موجود نبود.

---

واسطه های التهابی مشتق از اسید آراشیدونیک در بیماریهای التهابی باعث تداوم التهاب و علائم بالینی می گردند. با افزودن روغن ماهی به رژیم غذایی، اسیدهای چرب اشباع نشده اومگا-3 موجود در آن بطور رقابتی مانع تشکیل واسطه های التهابی گردیده و پروستاگلاندین و لوکوترین هائی تولید می کنند که فعالیت بیولوژیکی خفیف تر دارند و بدین طریق باعث کاهش التهاب در بیماریهائی مثل آرتریت رماتوئید می گردند. این خاصیت ضدالتهابی روغن ماهی در چندین مطالعه کنترل شده نشان داده شده است. مطالعه حاضر که به روش دوسوکور، آینده نگر و کنترل شده با دارونما انجام شده است به بررسی اثر روغن ماهی در آرتریت روماتوئید می پردازد. 43 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید فعال بطور تصادفی در دو گروه درمان (تجویز روزانه 10 گرم روغن ماهی) و یا شاهد (تجویز روزانه 10 گرم روغن ذرت) قرار گرفتند. داروهای اولیه و رژیم غذائی بیماران بدون تغییر ادامه یافت. متغیرهای شاخص درد مفصلی (Joint pain index)، شاخص تورم مفصلی (joint swelling index)، سفتی صبحگاهی (Morning stiffness) و قدرت مشت (Grip strength) قبل و پس از درمان ارزیابی گردیده و مقدار اختلاف آنها در هر دو گروه با Paired t-test مقایسه شد. مقایسه اختلاف دو گروه یا انجام t-test و مقایسه قدرت فعالیت فیزیکی (Functional capacity) با Wilcoxon ranks test انجام شد. در گروه درمان 19 نفر و در گروه شاهد 20 نفر مطالعه را کامل کرده اند. پس از هشت هفته درمان با روغن ماهی، شاخص درد مفصلی از 11±30 به 11±18 (P<0.01)، شاخص تورم مفصلی از 4±8 به 2±4 (P<0.01) و سفتی صبحگاهی از 41±87 به 16±24 دقیقه (P<0.01) کاهش یافته است. در گروه شاهد متغیرهای فوق به ترتیب از 14±19 به 14±25، از 8±8 به 6±7 و از 71±80 به 75±76 تغییر یافته و این اختلاف در گروه شاهد معنی دار نیست. مقایسه گروه درمان و شاهد در پایان مطالعه نشان می دهد که اختلاف معنی داری در شاخص تورم مفصلی (P<0.05)، سفتی صبحگاهی (P<0.01) و قدرت فعالیت فیزیکی (P=0.05) دیده شده است. در شاخص درد مفصلی و قدرت مشت در مقایسه با گروه شاهد تغییر معنی دار دیده نشده است. تحمل روغن ماهی خوب بوده و در مدت درمان عوارضی مشاهده نشد. مطالعه فوق نشان می دهد که روغن ماهی اثر ضدالتهابی دارد و می توان آن را همراه با داروهای دیگر در درمان آرتریت روماتوئید بکار برد. به علت نداشتن عوارض و سهولت دسترسی به آن در کشور ما، تجویز طولانی مدت آن در آرتریت روماتوئید پیشنهاد می شود.

---

این طرح جهت آشنایی سیستم مدیریت دانشگاه با نظرات، انتقادات و پیشنهادات اعضا هیات علمی دانشگاه و ایجاد حس همکاری و ارتقا سطح روابط طراحی شد. اندکی پس از تغییر ریاست دانشگاه، این طرح توسط سیستم مدیریت جدید دانشگاه در آبان و آذرماه 76 جهت دستیابی به اهداف مذکور اجرا گردید. در این طرح تمامی اعضا هیات علمی در مورد مسایل و مشکلات موجود در دانشگاه و دانشکده ها مورد پرسش واقع شدند. پرسشنامه ای مشتمل بر 23 سؤال در دو صفحه در اختیار اعضا هیات علمی قرار گرفت و بازگشت فرمها از طریق پست بوده است. حدودا 47/5% از پرسش شوندگان به سوالات پاسخ دادند. در بررسی نتایج اکثریت قاطع (93%) پاسخ دهندگان معتقد بودند که دانشگاه تهران باید بهترین دانشگاه علوم پزشکی در کشور باشد و توانائی رسیدن به این مرحله را نیز دارا می باشد ولی اکثریت (66%) این افراد اعتقاد داشتند که در حال حاضر چنین وضعیتی وجود ندارد. اکثریت قابل توجهی از پاسخ دهندگان وظایف اصلی دانشگاه را وظیفه آموزشی و پژوهشی می دانند و وظایف بهداشتی، درمانی و فرهنگی را در مراحل بعدی قرار داده اند. در مورد جایگاه دانشکده ها در دانشگاه بجز دانشکده بهداشت و پزشکی سایر دانشکده ها ابراز نارضایتی کرده اند. رضایت اعضا هیات علمی دانشگاه از عملکرد آموزشی و پژوهشی دانشکده ها مورد پرسش قرار گرفت که در مجموع نتایج آن در دانشکده های مختلف متغیر بوده است. به طور بارزی نارضایتی از عملکرد پژوهشی، بیشتر خود را نشان می دهد. 46 درصد از اعضا هیات علمی دانشکده پزشکی از عملکرد آموزشی و 25 درصد از عملکرد پژوهشی دانشکده متبوع خود اعلام رضایت کرده اند. از هیات علمی در مورد مشکلاتشان سوال شده است که بزرگترین مشکلی که ذکر شده است مسلئل رفاهی بوده است. به منظور ارتباط با مدیریت دانشگاه بیش از 90% پاسخ دهندگان نظرخواهی را راهی مناسب در برقراری ارتباط میان مدیریت دانشگاه و اعضا هیات علمی دانسته و بر برگزاری جلسات متناوب با ریاست دانشگاه و ملاقات حضوری نیز تاکید کرده اند.

---

مطالعه ای طولی با هدف تعیین میزان فراوانی بی اختیاری استرسی ادرار S.I) stress incontinence) بدنبال زایمان و عوامل مرتبط با آن در خانمهای پریمی پار بستری شده جهت زایمان در بیمارستان آرش در سال 1379 انجام شد. از خانمها، 400 نفر فرد واجد شرایط به طریقه نمونه گیری غیر تصادفی (آسان) از جمعیت در دسترس وارد مطالعه شدند. خانمهایی که روز سوم پس از زایمان از بی اختیاری استرسی ادرار شکایت داشتند مورد معاینه و تستهای تشخیصی لازم قرار گرفته و در صورت اثبات بی اختیاری استرسی ادرار، در هفته ششم، ماه سوم و یکسال پس از زایمان مجددا از نظر S.I بررسی می شدند. میانگین سن افراد تحت بررسی 4.6±23.5 سال و میانگین سن حاملگی آنها 2.1±37.9 هفته بود. 83/7 درصد بطریقه واژینال و 16/3 درصد از طریق سزارین زایمان کردند. روز سوم پس از زایمان 50 خانم (12/5 درصد) دچار S.I بودند که 28 نفر آنها سابقه S.I را در دوران حاملگی داشتند (گروه A) و 22 نفر (5/5 درصد) پس از زایمان دچار این مشکل شده بودند (گروه B). مجموعا پس از یکسال تنها 6 نفر (1/5 درصد) دچار S.I بودند. تمامی موارد S.I حاصل زایمان واژینال بودند. در 65 خانمی که سزارین شدند موردی از S.I مشاهده نشد. این اختلاف از نظر آماری معنی دار بود (P=0.019). مقایسه سه گروه A ،B ،C (دویست و هشتاد و پنج نفری که پس از زایمان واژینال S.I نداشتند) نشان داد که گروه B دارای میانگین سنی بالاتر (P=0.0001) و میانگین سنی حاملگی بیشتر (P=0.0009) نسبت به دو گروه دیگر بود.

---

مقدمه: انفارکتوس میوکارد از عوارض بیماری های عروق کرونری می باشد که در مواردی وقوع آن فاقد علائم بالینی است. این پدیده اصطلاحا انفارکتوس میوکارد بدون درد نامیده می شود. مکانیسم موثر در ایجاد آن وابسته به عوامل مختلفی است که این مطالعه جهت تعیین عوامل تسهیل کننده در انفارکتوس بدون درد انجام گرفته است.

مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی، 100 نفر از افرادی که جهت مشاوره قلب به درمانگاه قلب بیمارستان فارابی در سال 1379 مراجعه کردند، تحت بررسی قرار گرفتند و بیمارانی که بدون سابقه علائم ایسکمیک و یا بیماری های عروق کرونر، دارای تغییرات قطعی در نوار الکتروکاردیوگرام بنفع انفارکتوس میوکارد بودند با تشخیص انفارکتوس بدون درد وارد مطالعه گشتند که عوامل مختلف در آنها بررسی گردید.

یافته ها: ما در این مطالعه 100 بیمار مبتلا به انفارکتوس بدون درد (59 نفر مذکر و 41 نفر مونث) را مورد بررسی قرار دادیم. 99% بیماران سن بالای 50 سال داشتند که میانگین سنی 69.7 سال بود. از نظر سطح تحصیلی 78% بیماران بی سواد بودند. از مجموع 100 بیمار، 41 بیمار دارای BMI بالاتر از نرمال بودند. در بررسی سابقه بیماری ها، 46% سابقه فشار خون بالا داشتند، 38% سابقه چربی خون بالا داشتند و 26% مبتلا به دیابت قندی بودند، 52% بستگان نزدیک بیماران سابقه مثبت بیماری های عروق کرونری داشته اند. 33% بیماران سیگاری بودند و 13% بیماران سابقه مصرف مواد مخدر داشتند. در بررسی های انجام شده بر روی نوار الکتروکاردیوگرام بیماران 43% درگیری سطح تحتانی قلبی، 24% درگیری سطح آنتروسپتال و 17% درگیری سطح قدامی قلبی داشته اند.

نتیجه گیری: اکثر افراد مبتلا به انفارکتوس بدون درد سن بالا داشته اند و عوامل دیابت، فشار خون بالا، BMI بالا، چربی خون و سابقه فامیل مثبت بیماری عروق کرونری بعنوان عوامل مهم تسهیل کننده در ایجاد بیماری محسوب می شود که با کنترل این عوامل خطر می توان از میزان مرگ و میر ناشی از انفارکتوس بدون درد کاست. همچنین معاینه و بررسی الکتروکاردیوگرافیک منظم و معده ای بیماران دارای عوامل مستعد کننده توصیه می گردد.

---

مقدمه: سنگ های مجرای صفراوی مشترک (CBD=Common bile duct) شایعترین علت یرقان انسدادی و کلانژیت هستند و همچنین ایجاد پانکراتیت می کنند که بویژه در افراد مسن و افرادی که بیماری های زمینه ای مهم دارند می تواند تهدیدکننده حیات باشد.

مواد و روش ها: در این بررسی تعداد 200 بیمار از مبتلایان به سنگ CBD که توسط دو روش درمانی کله سیستکتومی به همراهی اسفنکتروتومی آندوسکوپیک قبل از عمل و کله سیستکتومی و اکسپلور باز CBD مورد درمان قرار گرفته بودند با یکدیگر از نظر عوارض عمل، موفقیت درمان و طول مدت و مشکلات مربوط به بستری مورد مقایسه قرار گرفتند.

یافته ها: یافته ها به این قرار بود که دو گروه مورد بررسی از نظر عوارض عمل جراحی تفاوت معنی داری با یکدیگر نداشتند. همچنین یافته های مربوط به طول مدت بستری که اندکس موربیدیته بیمار بودند نیز تفاوت قابل ملاحظه ای نداشتند. ولی بیماران گروه اول عوارض اسفنکتروتومی آندوسکوپیک را نیز متحمل می شدند و از طرفی از نظر طول مدت بستری نیز از نظر آماری تفاوت معنی داری با گروه دوم داشتند و مهمتر اینکه میزان شکست در خروج سنگ نه تنها بلافاصله بعد از درمان بلکه در بررسی بعدی نیز در گروه تحت درمان با اسفنکتروتومی آندوسکوپیک بشکل معنی داری بالاتر از گروه تحت درمان با کله سیستکتومی و اکسپلور باز CBD می باشد.

نتیجه گیری و توصیه ها: این یافته ها این نتیجه را مطرح می سازد که اسفنکتروتومی آندوسکوپیک نه تنها عوارض کوتاه مدت و طول مدت بستری را می افزاید بلکه میزان شکست آن در خروج سنگ نیز بیشتر است.

---

در سالهای اخیر به دلیل افزایش فاکتورهای مستعدکننده و افراد مبتلا به نقص سیستم ایمنی، عفونتهای فرصت طلب ناشی از گونه‌های کاندیدا نیز افزایش قابل ملاحظه‌ای یافته است. گرچه کاندیدا آلبیکنس به عنوان شایع‌ترین عامل کاندیدیازیس حائز اهمیت می‌باشد ولی گونه‌های دیگر کاندیدا از قبیل کاندیدا پاراپسیلوزیس، کاندیدا تروپیکالیس، کاندیدا گلابراتا، کاندیدا کروزه‌ای، کاندیدا گیلرموندی و کاندیدا کفایر نیز به دلیل مقاومت در برابر داروهای ضد قارچی اهمیت زیادی پیدا کرده‌اند، بنابراین بررسی و شناسایی گونه‌های کاندیدای غیر آلبیکنس مسبب کاندیدیازیس ضروری بوده و آزمایشگاههای تشخیص طبی نیز نیازمند افزایش قابلیت‌های خود جهت تشخیص سریع این مخمرها می‌باشند.
روش بررسی: در این مطالعه مقطعی توصیفی از ضایعات بیماران مشکوک به کاندیدیازیس نمونه تهیه شد. آزمایش مستقیم و کشت بر روی نمونه های بیماران انجام گرفت. کلنی های مخمری جدا شده از بیماران با استفاده از روشهای مختلف تشخیصی از قبیل کشت بر روی کورن میل آگار - توئین 80، کشت روی محیط کروم آگار و تست جذب قندها توسط کیت API 20C AUX تعیین هویت گردیدند.
یافته‌ها: از 304 کلنی مخمری جدا شده ، 204 مورد کاندیدا آلبیکنس، 100 مورد کاندیدهای غیر آلبیکنس بودند. از کاندیداهای غیر آلبیکنس به ترتیب 35 % کاندیدا پاراپسیلوزیس ، 32 % کاندیدا تروپیکالیس ، 8 % کاندیدا گلابراتا ، 8 % کاندیدا کفایر ، 6 % کاندیدا کروزه ای ، 3 % کاندیدا گیلر موندی ، 3 % کاندیدا فاماتا ، 3 % کاندیدا لوزیتانیا ، 1 % کاندیدا زیلانوئیدس و 1 % کاندیدا هومیکولا تعیین هویت گردیدند که در بین آنها گونه پاراپسیلوزیس واجد بیشترین فراوانی بود . در این بررسی نمونه های بالینی از ضایعات مختلف بدن تهیه شده بود که بیشترین تعداد نمونه با 59 مورد مربوط به عفونت ناخن بود.

نتیجه‌گیری: نتایج این بررسی نشان می دهد که تشیخص نهائی و قطعی گونه های کاندیدا فقط براساس ویژگی های فنوتیپی مختلف ممکن بوده و استفاده از یک تست به تنهائی برای این منظور کافی نمی باشد. علاوه بر آن با توجه به اینکه حساسیت این ارگانیسم ها در مقابل داروهای ضد قارچی متغیر بوده و مشکلاتی را در درمان بیماران ایجاد می نماید، لذا بررسی و ارزیابی حساسیت داروئی کلیه کاندیدا های غیر آلبیکنس جدا شده از بیماران نسبت به داروهای ضد قارچی موجود در بازار داروئی ایران ضروری می باشد.

---

با اجرای اصول تضمین کیفیت می‌توان مدیریت عملکرد هر سازمان را بررسی نمود. در سیستم تضمین کیفیت، مرحله‌ای را برای پایش و ارزشیابی خدمات ارائه شده در نظر گرفته‌اند. دستورالعمل‌های ایزو 2000-9001 به‌همراه اصول تضمین کیفیت در پایش مدیریت عملکرد آزمایشگاه‌های بالینی به‌کار می‌روند.

روش بررسی: با استفاده از شاخص‌های اطمینان کیفیت در چارچوب دستورالعمل‌های ایزو و به‌منظور پایش مدیریت عملکرد در مراحل قبل از انجام آزمایش، انجام آزمایش و بعد از انجام آزمایش و نیز کلیه فعالیت‌ها و نواحی آزمایشگاه‌های بالینی چهارده بیمارستان دانشگاه علوم پزشکی تهران برگه مشاهده مشتمل بر 685 سوال طراحی و تدوین گردید. اطلاعات لازم جمع‌آوری شد و توسط روش‌های آماری مورد تحلیل قرار گرفت.
یافته‌ها: در میان چهارده آزمایشگاه بالینی مورد مطالعه، در آزمایشگاه بالینی بیمارستان سینا 73/77 درصد از اصول تضمین کیفیت در 16 بخش، ناحیه و فعالیت انجام شده رعایت می‌شود که از این نظر در مقایسه با سایر بیمارستان‌ها در بالاترین سطح قرار گرفته و در آزمایشگاه بالینی بیمارستان فارابی فقط 56/57 درصد از اصول رعایت شده که در مقایسه با بقیه در پائین‌ترین سطح قرار می‌گیرد.
نتیجه‌گیری: در 16 بخش، ناحیه و فعالیت انجام شده تنها هفت درصد از آزمایشگاه‌های بالینی مورد مطالعه از نظر رعایت اصول تضمین کیفیت در حد مطلوب (100-75 درصد) قرار دارند. میزان کل رعایت اصول اطمینان کیفیت در آزمایشگاههای بالینی مورد مطالعه 22/67 درصد است که در حد مطلوب قرار ندارند.

---

حساسیت‌های پوستی تنفسی ناشی از دستکش لاتکس مشکلی شایع و در پاره‌ای از موارد تهدیدکننده حیات در کارکنان مراقبت سلامت می‌باشد. برخی از سوابق زمینه‌ای احتمال بروز این واکنش‌ها را افزایش می‌دهند. هدف از این مطالعه بررسی عوارض ناشی از استفاده از دستکش‌های لاتکس و عوامل زمینه‌ساز در گروهی از کارکنان شاغل در مراکز دندانپزشکی نظامی بوده است.

روش بررسی: در این مطالعه توصیفی- مقطعی کارکنان با حداقل سه ماه سابقه کار و استفاده مکرر و روزمره از دستکش لاتکس از نظر جنبه‌های مختلف حساسیت به لاتکس و نیز سوابق پزشکی و عوامل زمینه‌ساز مرتبط با بروز حساسیت‌ها مانند درماتیت دست، آتوپی و آلرژی به مواد غذایی با استفاده از پرسشنامه (MUSC) Medical University of South Carolina مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته‌ها: تعداد 330 نفر در این بررسی شرکت داده شدند که دارای میانگین سنی 6/31 سال و متوسط طول مدت خدمت هشت سال بودند. بیشترین گروه شغلی افراد را دندانپزشکان تشکیل می‌دادند. 3/70% افراد درجاتی از حساسیت‌های ناشی از لاتکس را تجربه کرده بودند. از نظر سوابق پزشکی در 8/21% افراد سابقه آتوپی، در 5/34% موارد پیشینه از حساسیت به مواد غذایی مختلف مشاهده شد و سابقه درماتیت دست در 1/19% افراد مشهود بود، تفاوت شیوع واکنش‌های پوستی و تنفسی در بین افراد واجد و فاقد عوامل زمینه‌ساز معنی‌دار به‌دست آمد.

نتیجه‌گیری: در این مطالعه شیوع عوارض نسبت به مطالعات مشابه بیشتر بود. به‌دلیل ارتباط واکنش‌های حساسیتی ناشی‌از لاتکس و برخی از سوابق‌پزشکی گزینش‌طبی افراد در ابتدای استخدام و پایش دوره‌ای سلامت‌آنان از جهت مشکلات ذکر شده کاملا ضروری می‌باشد.