مجله دانشکده پزشکی

---

---

مطالعات مختلف نشان داده است که تخلیه روزانه چهار لیتر مایع آسیت همراه با انفوزیون وریدی آلبومین یک روش موثر در درمان بیماران سیروتیک با آسیت شدید می باشد. هدف ما در این مطالعه بررسی نیاز و اهمیت مصرف آلبومین وریدی در این روش درمانی است. 37 بیمار سیروتیک با آسیت شدید را که از تاریخ مهر 74 لغایت مهر 76، جهت درمان به بیمارستانهای دکتر شریعتی، سینا و امام خمینی مراجعه نموده بودند، در یک مطالعه بالینی مقایسه ای در دو گروه A و B قرار دادیم. در گروه A تعداد 16 بیمار تحت درمان با پاراسنتز (روزانه 4 لیتر تا تخلیه کامل آسیت) و انفوزیون وریدی همزمان آلبومین (7 گرم به ازای هر لیتر مایع آسیت تخلیه شده) قرار گرفتند. در گروه B تعداد 21 بیمار تحت درمان با پاراسنتز بدون انفوزیون وریدی آلبومین قرار گرفتند و پس از تخلیه کامل آسیت، بیماران با دستور دیورتیک تراپی سرپایی مرخص شدند. طی مدت بستری و پیگیری تست های کبدی، کلیوی، الکترولیت های سرم و علائم حیاتی بیماران، مکرر بررسی شد و عوارض بوجود آمده در بیماران دو گروه A و B مورد مقایسه قرر گرفت. تخلیه روزانه چهار لیتر مایع آسیت بدون استفاده از آلبومین وریدی تغییر مشخصی در تست های کبدی، کلیوی، الکترولیت و آلبومین سرم بوجود نیاورد. یک بیمار در هر گروه دچار نارسایی کلیه شد. 2 بیمار از گروه A و 3 بیمار از گروه B، هیپوناترمی بدون علامت پیدا کردند. یک بیمار از گروه A به علت آنسفالوپاتی کبدی در حین پاراسنتز مایع آسیت فوت نمود. پاراسنتز روزانه چهار لیتر مایع آسیت بدون تجویز آلبومین یا سایر افزایش دهنده های حجم داخل عروقی روشی موثر و بی خطر در درمان آسیت بیماران سیروتیک می باشد و از اتلاف هزینه و وقت بیماران جلوگیری می نماید.

---

مقدمه: آرتریت روماتوئید یک بیماری التهابی مزمن و سیستمیک است که با درگیری و تغییر شکل پیشرونده قرینه مفاصل مشخص می شود. این بیماری می تواند منجر به ناتوانی های حرکتی در مبتلایان گردد. هدف از این پژوهش که یک کارآزمایی بالینی بصورت کنترل شده با شاهد های متوالی از نوع خود کنترل بوده و روی بیماران مراجعه کننده به درمانگاه مرکز تحقیقات روماتولوژی بیمارستان شریعتی دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال های 74-1373 انجام گریده، تعیین میزان تاثیر حرکت درمانی بر توانائی های عملی مبتلایان به آرتریت روماتوئید می باشد.

مواد و روشها: بدین منظور 40 بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید با توجه به مشخصات نمونه و اهداف پژوهش انتخاب و بمدت 12 هفته مورد بررسی قرار گرفتند. سطح فعالیت عادی روزانه و دامنه حرکتی مفاصل نمونه های پژوهش پس از انتخاب، در سه زمان: آغاز پژوهش، قبل از ورزش (6هفته بعد از مراجعه) و بعد از ورزش (6 هفته بعد از شروع ورزش) اندازه گیری و اختلاف میانگین آنها با روش Paired T test مقایسه گردید. جهت بررسی تفاوت آنها در گروههای مختلف (از نظر شغل، میزان تحصیلات و غیره) از تست ANOVA یکطرفه استفاده شد. جهت گردآوری اطلاعات از پرسشنامه و گونیامتر استفاده به عمل آمد.

یافته ها: یافته های این پژوهش نشان می دهد میانگین فعالیت عادی روزانه نمونه های مورد پژوهش از 0.252±0.437 قبل از شروع ورزش به 3.06±6.69 بعد از ورزش افزایش یافت که از نظر آماری اختلاف معنی داری را نشان می دهد (P<0.001) همچنین میانگین دامنه حرکتی مفاصل آنها نیز از 0.28±0.278 قبل از ورزش به 3.57±8 بعد از ورزش رسید که از نظر آماری ارزشمند بود (P<0.0001). همچنین یافته ها نشان می دهد که متوسط زمان لازم جهت 15 متر قدم زدن بعد از ورزش، کاهش یافت (P<0.0001). درحالیکه قدرت چنگ زدن در مقایسه با قبل از ورزش افزایش یافته و از 0.29±7 به 3.1±18.5 رسید (P<0.0002). در این میان جنس، شغل و محدودیت حرکت در مفصل مچ پا با تاثیر ورزش ارتباط معنی داری را نشان میدهند (P<0.05). اما نحوه شروع و مدت زمان ابتلا به بیماری، سن و میزان تحصیلات افراد ارتباطی با تاثیر حرکت درمانی نداشتند (P>0.05).

نتیجه گیری و توصیه ها: با توجه به اینکه فعالیت بیماری و بسیاری از فاکتورهای تاثیرگذار به علت خود کنترلی بودن پژوهش ثابت بود، میتوان تغییرات فوق را ناشی از تاثیر حرکت درمانی دانست، لذا شاید بتوان اضافه نمودن حرکات درمانی ساده بعد از کنترل فعالیت بیماری در بیماران RA را بعد از تائید در یک مطالعه کنترل شده توصیه نمود.

---

زمینه و هدف: هیپومنیزمی به‌طور شایع در بیماران مبتلا به خونریزی زیر عنکبوتیه (SAH) آنوریسمال که در بیمارستان بستری می‌شوند رخ می‌دهد و با پی‌آمد بد همراهی دارد. در این مطالعه شیوع و توزیع زمانی هیپومنیزمی بعد از SAH آنوریسمال و ارتباط آن را با شدت SAH، ایسکمی تأخیری مغزی Delayed Cerebral Ischemia (DCI) و پی‌آمد نورولوژیک بیماران بعد از سه ماه بررسی نمودیم.

روش بررسی: منیزیم سرم در 60 بیماری که در طی 72 ساعت اول بعد از SAH آنوریسمال در بیمارستان بستری شده بودند اندازه‌گیری شد. بیماران به‌مدت سه هفته یا تا زمان ترخیص از بیمارستان تحت پایش دقیق قرار گرفتند و داده‌ها با آزمون دقیق فیشر Fisher's exact test مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته‌ها: در هنگام بستری هیپومنیزمی (mg/dL 9/0Mg<) در 22% بیماران وجود داشت که با وقوع DCI بیشتر همراهی داشت. (028/0p=) در حالی‌که در روزهای 7-4 و هفته دوم بعد از وقوع SAH شیوع هیپومنیزمی به‌ترتیب 17% و 22% بود که هر دو با پی‌آمد بالینی سه ماهه نامطلوب ارتباط معنی‌دار داشتند (038/0p=، 018/0p=) اما هیپومنیزمی در 72 ساعت اول با پی‌آمد بالینی سه ماهه ارتباط معنی‌داری نداشت (758/0p=).

نتیجه‌گیری: هیپومنیزمی بعد از SAH آنوریسمال رخ داده و سطح سرمی پایین منیزیم در هنگام بستری می‌تواند پیشگویی‌کننده وقوع DCI باشد در حالی‌که هیپومنیزمی در روزهای 7-4 و هفته دوم پس از حادثه، پیش‌گویی‌کننده پی‌آمد بالینی بد بعد از سه ماه است.

---

زمینه و هدف: عفونت هپاتیت C نه تنها باعث بیماری‌های مزمن کبدی بلکه تظاهرات خارج کبدی مانند کرایوگلوبولینمی و لیکن پلان دهانی نیز می‌گردد. لیکن پلان نیز درماتوز شایع پوستی مخاطی است که به دلیل سیر مزمن و احتمال بروز تغییرات بدخیمی کشف و درمان آن از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. این مطالعه با هدف بررسی فراوانی لیکن پلان دهانی در بیماران آلوده به ویروس هپاتیت C انجام شد.

روش بررسی: تحقیق از نوع توصیفی- مقطعی روی 150 بیمار آلوده به ویروس هپاتیت C مراجعه‌کننده به بخش کبد، گوارش و عفونی بیمارستان امام‌خمینی و سازمان انتقال خون تهران در طی سال‌های 1384 و 85 انجام شد. نمونه‌گیری به روش sequential صورت پذیرفت.

یافته‌ها: از 150 بیمار مبتلا به هپاتیت C در این مطالعه 7/88% (133 نفر) مرد و 3/11% (17 نفر) زن بودند. میانگین سنی بیماران تحت مطالعه 2/39 (±4/11) سال بود. در شش بیمار (4%) ضایعات لیکن پلان در دهان مشاهده شد که همه موارد از نوع کراتوتیک بود. شایع‌ترین محل ضایعه مخاط باکال و ضایعه در 7/66% یک‌طرفه بود. ارتباطی بین متغیرهای زمینه‌ای و مستقل از جمله سن، بیماری زمینه‌ای، مصرف سیگار، اینترفرون و ژنوتیپ ویروس با بروز لیکن پلان وجود نداشت.

نتیجه‌گیری: با توجه به فراوانی بالاتر لیکن پلان دهانی در افراد آلوده به ویروس هپاتیت C در این مطالعه (4%) نسبت به جمعیت نرمال، باید به لیکن پلان دهانی به عنوان یکی از تظاهرات خارج کبدی هپاتیت C توجه بیشتری نمود.

---

زمینه و هدف: سپسیس یک علت مهم بستری در بیمارستان‌ها و مرگ بیمارستانی است. یک مارکر برای افتراق سپسیس از بیماری‌های غیرعفونی، سطح سرمی پروکلسی‌تونین (PCT) است. هدف از این مطالعه بررسی ارزش تشخیصی تست نیمه کمی پروکلسی‌تونین در افتراق علل عفونی و غیرعفونی در بیماران مبتلا به سندروم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) بود. روش بررسی: در یک مطالعه مقطعی سطح سرمی PCT در بیماران با علائم احتمالی سپسیس، که طی سال‌های 87-1385به اورژانس مجتمع بیمارستانی امام‌خمینی تهران مراجعه کردند با روش نیمه کمی سنجیده شد. یافته‌ها: از 263 بیمار مورد مطالعه 8/65% مرد و 2/34% زن بودند. میانگین سنی بیماران 7/20±9/46 سال بود. در 104 بیمار (6539%) 5/0PCT< و در 49 بیمار (6/18%) 2>PCT≥5/0 و در 74 بیمار (1/28%) 10>PCT≥2 و در 36 بیمار (8/13%) 10≤PCT (نانوگرم در میلی‌لیتر) بود. علت SIRS در اکثر بیماران (6/60%) با 5/0PCT< (نانوگرم در میلی‌لیتر) بیماری‌های غیرعفونی بود در حالی که بیماران با 10≤PCT نانوگرم در میلی‌لیتر همه در گروه SIRS با علت عفونی قرار داشتند. سطح PCT در بیماران با SIRS عفونی به‌طور معنی‌داری بالاتر از بیماران با SIRS غیرعفونی بود. (0001/0p<) حساسیت تست برای آستانه‌های 5/0 و 2 و 10 (نانوگرم در میلی‌لیتر) به‌ترتیب 2/89% و 1/67% و 8/22% بود و ویژگی آن برای آستانه‌های 5/0 و 2 و 10 (نانوگرم در میلی‌لیتر) به‌ترتیب 9/82%، 2/96% و 100% بود. نتیجه‌گیری: اندازه‌گیری سطح PCT در همراهی با یک ارزیابی بالینی مناسب، می‌تواند راهنمایی برای شروع به موقع درمان آنتی‌بیوتیکی باشد و پیش‌آگهی بیماران مبتلا به سپسیس را بهبود بخشد.

---

زمینه و هدف: مننژیوم‌های قاعده جمجمه درصد عمده‌ای از مننژیوم‌های مغز را تشکیل می‌دهند. درمان مننژیوم‌های قاعده جمجمه دشوار بوده و امکانات مفصلی را نیاز دارد زیرا این تومورها در مجاورت عناصر متعدد حیاتی مغز قرار دارند. رادیوسرجری در حال حاضر به‌عنوان یک راه درمانی موثر در این تومورها مطرح می‌باشد. در این مطالعه به اثربخشی این روش در درمان این تومورها می‌پردازیم.

روش بررسی: برای نخستین بار 230 مورد مننژیوما را در یک مطالعه بررسی موارد، گزارش می‌کنیم که در ایران با استفاده از گامانایف مدل C تحت رادیوسرجری قرار گرفته‌اند. گامانایف رادیوسرجری با متوسط دوز 15 گری و ایزودوز 50% صورت گرفت.

یافته‌ها: از 230 مورد مننژیوم قاعده جمجمه ارجاعی به مرکز گامانایف ایران، 80 (35%) بیمار موارد جدید بودند و بقیه یک یا چند مرتبه تحت درمان با روش جراحی قرار گرفته بودند. هیچ‌کدام از بیماران بعد از این درمان دچار مرگ و میر نشدند. شایع‌ترین عوارض، سردرد شدید (30 بیمار) و ادم دور تومور (12 بیمار) بود.

نتیجه‌گیری: بر طبق تعریف انجام گرفته از کنترل تومور، که به‌صورت حجم ثابت و یا کاهش‌یافته تومور بود در 219 (95%) بیمار تومور کنترل شد. در بیمارانی که قبلاً تحت درمان با روش جراحی قرار نگرفته بودند، بهبود بالینی بیشتری مشاهده گردید. در صورت حضور شرایط لازم از نظر حجم تومور و عدم وجود نقص پیشرونده عصبی بیمار می‌تواند به‌صورت اولیه تحت درمان با گامانایف قرار گیرد، و در غیر این موارد رادیوسرجری به‌عنوان درمان تکمیلی مفید خواهد بود.

---

زمینه و هدف: دو روش ورزش کششی و ماساژ جهت درمان فیبرومیالژی پیشنهاد شده که در مطالعات قبلی برتری هیچ یک به اثبات نرسیده است. هدف از این مطالعه مقایسه تاثیر درمانی ماساژ اصطکاکی، ورزش‌های کششی و درمان دارویی در بهبود درد بیماران دچار سندرم فیبرومیالژی است.
روش بررسی: بیماران با تشخیص فیبرومیالژی اولیه در کلینیک طب فیزیکی بیمارستان بقیه‌الله (عج) تهران طی سال‌های 90-1389 به‌صورت تصادفی به سه گروه تقسیم شدند که گروه اول تحت درمان‌های دارویی با ایبوپروفن و نورتریپتیلین خوراکی، گروه دوم تحت درمان ماساژ اصطکاکی و گروه سوم نیز با ورزش‌های کششی تحت درمان قرار گرفتند. بیماران با استفاده از Visual Analogue Scale (VAS) طی سه نوبت (ابتدا، پس از یک هفته و چهار هفته) مورد ارزیابی قرار گرفتند.
یافته‌ها: درمجموع 129 نفر با میانگین سنی 60/46 وارد مطالعه شدند که همگی زن بودند. میانگین سنی در هر یک از گروه‌های درمانی به ترتیب عبارت است از: گروه دارو درمانی: 66/46 سال، گروه کششی: 73/46 سال و گروه ماساژ: 65/46 سال. تغییرات مقادیر VAS در طی چهار هفته در گروه‌های اول، دوم و سوم برابر با 2/4، 1/3 و 9/1 بود که مقادیر گروه‌های اول و دوم نسبت به گروه سوم تفاوت معنی‌داری دارد (05/0P<).
نتیجه‌گیری: به‌نظر می‌رسد تاثیر کشش درمانی در کاهش میزان درد برابر با دارو درمانی ولی از ماساژ درمانی بیش‌تر است. هم‌چنین تاثیر کشش درمانی در پایایی (پس از چهار هفته) کاهش میزان درد مساوی با دارو درمانی ولی از ماساژ درمانی بیش‌تر است.

---

زمینه و هدف: این مطالعه با هدف بررسی تاثیر سرعت متفاوت دمیدن گاز به فضای داخل شکم بر روی احساس درد شانه بعد از عمل در افراد کاندید لاپاراسکوپی کوله‌سیستکتومی انجام شد. روش بررسی: در این مطالعه کارآزمایی بالینی، نمونه مورد مطالعه 100 نفر بود که به دو گروه 50 نفره تقسیم شدند که شامل سرعت دمیدن گاز L/min CO2 2 در گروه اول و L/min 5 در گروه دوم بود. در زمان‌های صفر، شش، 12، 24 ساعت بعد از عمل میزان درد شانه با استفاده از پرسش‌نامه VAS مورد ارزیابی قرار گرفت و مقایسه شد. یافته‌ها: میانگین مدت زمان هر عمل جراحی در گروه اول 1/37 دقیقه و در گروه دوم 8/35 دقیقه بود که این اختلاف در دو گروه معنادار نبود (42/0=P). ولی میانگین درد شانه در زمان‌های صفر، شش، 12 و 24 به ترتیب در گروه اول 34/3، 23/3، 64/2، 82/1 و در گروه دوم 86/4، 60/4، 75/3 و 78/2 بود که این اختلاف‌ها از نظر آماری معنادار بودند (02/0=P، 02/0=P، 03/0=P، 04/0=P) نتیجه‌گیری: چنان‌چه دمیدن گاز دی‌اکسیدکربن در فضای داخل شکم با سرعت پایین‌تر باشد بیماران درد شانه کم‌تری را احساس می‌کنند. از این روی جهت جراحی‌های لاپاراسکوپی دمیدن گاز با سرعت پایین توصیه می‌شود.

---

سلول‏های بنیادی مزانشیمی (MSCs) به‌عنوان عوامل تنظیم کننده سیستم ایمنی شناخته شده‏اند. تاثیر ایمونومدولاتوری این سلول‏ها بر انواع سلول‏های سیستم ایمنی از جمله لنفوسیت‏های T و B، سلول‏های کشنده طبیعی، نوتروفیل‏ها، ماکروفاژها و نیز سلول‏های دندریتیک سبب شده است تا امروزه از این سلول‏ها در درمان بیماری‏های التهابی و به‌خصوص بیماری‏های خود ایمن مانند مالتیپل اسکلروزیس و آرتریت روماتویید استفاده گردد. منبع اصلی سلول‏های بنیادی مزانشیمی بافت مغز استخوان می‌باشد اما جداسازی این سلول‏ها از بافت‏های دیگر بدن از جمله بافت چربی نیز صورت گرفته است. از آنجایی که لنفوسیت‌های T به‌عنوان مهمترین سلول‌های سیستم ایمنی سلولی به حساب می‌آیند، تاثیر MSCها بر فعالیت این سلول‌ها در هدایت پاسخ ایمنی از اهمیت بسیار ویژه‌ای برخوردار است. لنفوسیت‌های T در شرایط گوناگون، فنوتیپ و عملکرد متفاوتی خواهند داشت و بر اساس نوع شرایط حاکم، به زیر گروه خاصی با عملکرد و فنوتیپ خاص آن شرایط متمایز می‌شوند. MSCها منجر به تمایز سلول‏های T به سلول‏های T تنظیم‌کننده می‌گردند که نقش حایز اهمیتی در حفظ تولرانس و جلوگیری از ایجاد بیماری‌های خود ایمنی دارند. بنابراین در این مقاله مروری، سعی بر آن شده است تا اطلاعات سلول‏های بنیادی مزانشیمی موجود در ارتباط با عملکرد ایمونومدولاتوری آنها بر روی سیستم ایمنی، مکانیسم‏های احتمالی آن و تاثیر عملکرد این سلول‏ها در بهبودی بیماری‏های خود ایمن مورد نقد و بررسی قرار گیرد. به هرحال افزایش اطلاعات ما از نحوه تاثیر این سلول‏ها در سرکوب سیستم ایمنی منجر به استفاده بهتر از آنها به‌عنوان یک ابزار امید بخش در درمان بیماری‏های خود ایمن خواهد شد.

---

زمینه و هدف: انسداد مادرزادی مجرای اشکی یکی از شایعترین بیماری‌های اربیت در کودکان است و درمان موارد مقاوم همیشه چالش‌برانگیز بوده است. هدف این مطالعه بررسی اثربخشی داکریوپلاستی با بالون و استنت‌گذاری در انسداد پایدار مجرای اشکی مادرزادی پس از اینتوباسیون قبلی ناموفق مجرای اشکی می‌باشد.
روش بررسی: این مطالعه، یک مطالعه مداخله‌ای از دی 1393 تا دی 1396 بر روی 16 سیستم اشکی از 11 بیمار (پنج پسر و شش دختر) با انسداد مادرزادی مجرای اشکی و سابقه پروبینگ و استنت‌گذاری ناموفق در بیمارستان فارابی تهران (وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تهران) بود. کودکانی که به بیمارستان ما مراجعه کرده بودند و پیش‌تر توسط جراح دیگری تحت پروبینگ با یا بدون استنت‌گذاری قرارگرفته بودند، ابتدا تحت پروبینگ مجدد و استنت‌گذاری مجدد با تیوب کرافورد قرار گرفتند. آندوسکوپی سیستم نازولاکریمال در موارد مشکوک به عبور کاذب استنت یا در صورت وجود سابقه‌ای که نشان‌دهنده پاتولوژی بینی باشد، انجام شد. لوله مونوکا کرافورد پس از دو ماه برداشته شد. داکریوپلاستی با بالون با اینتوباسیون به‌عنوان سومین جراحی در مواردی که پس از سه تا شش ماه به پروبینگ و استنت‌گذاری پاسخ ندادند، انجام شد. موفقیت پس از شش ماه با استفاده از تست ناپدید شدن رنگ فلورسین (FDDT) و همچنین رفع علایم بیماران ارزیابی شد.
یافته‌ها: سن بیماران 01/35±67 ماه (محدوده 121-26) بود. محل تنگی کانالیکول در بیماران ما در کانالیکول مشترک یا با فاصله‌ mm 3-2 از کانالیکول مشترک بود. پس از شش ماه، جراحی در 13 سیستم اشکی (25/81%) با موفقیت انجام شد. یک بیمار که انسداد مادرزادی مجرای اشکی و سندرم داون داشت و دو بیمار دیگر به داکریوپلاستی با بالون و استنت‌گذاری پاسخ ندادند و متعاقباً تحت داکریوسیستورینوستومی (DCR) قرار گرفتند.
نتیجه‌گیری: داکریوپلاستی با بالون همراه با لوله‌گذاری مونوکرافورد می‌تواند به‌عنوان یک روش درمانی موفق در بیماران مبتلا به انسداد مادرزادی مجرای اشکی (CNLDO) با سابقه پروبینگ و استنت‌گذاری ناموفق پیش از برنامه‌ریزی برای داکریوسیستورینوستومی (DCR) در نظرگرفته شود.