مجله دانشکده پزشکی

بروسلوزیس بیماری بومی کشور ماست و تظاهرات بالینی متنوعی دارد که ویژگیهای خاص بالینی، تشخیصی و درمانی آن می تواند مشکلاتی در اداره بیماران برای پزشکان ایجاد نماید. از طرفی شرایط جغرافیایی کشور ما و مساله نیاز به دامپروری و کشاورزی، کنترل این بیماری در دام را با مشکل مواجه می نماید. در این بررسی توصیفی، 505 بیمار مبتلا به بروسلوزیس به صورت گذشته نگر در طی 10 سال (فروردین 69 لغایت فروردین 78) از نظر علایم بالینی، آزمایشگاهی و ویژگیهای درمانی مورد مطالعه قرار گرفتند. از بین بیماران مورد بررسی، 321 نفر (63/3 درصد) مرد و 184 نفر (36/4 درصد) زن بودند. حداکثر فراوانی بیماری در دهه دوم و سوم عمر (42/7 درصد) و دامداری و کشاورزی شغل غالب بیماران بود (31/88 درصد). راه انتقال در اکثر موارد (66/7 درصد) مصرف لبنیات غیرپاستوریزه بود. تب (65 درصد) و تعریق 61 درصد بیشترین علایم بیماران و آرتریت محیطی (30/09 درصد)، ساکروایلیت (21/5 درصد)، اپیدیدیموارکیت (8/2 درصد)، اسپوندیلیت (2/3 درصد) و آندوکاردیت (1/18 درصد) شایعترین چهره های بالینی بیماران بودند. در این بررسی کشت خون مثبت از نظر بروسلا ملی تنسیس در 48/5 درصد و کشت مغز استخوان مثبت در (61 درصد) بیماران بدست آمد. تست رایت با تیتر ?1.80 و در 96 درصد بیماران مثبت گردید و رژیم ریفامپین و داکسی سیکلین بیشترین رژیم مورد استفاده و در 37/8 درصد بیماران اجرا شده بود. در 4 مورد مرگ رخ داد که یک مورد مستقیما ناشی از آندوکاردیت بروسلا بود. در این مقاله شرح حال مختصری از بیماران جالب که در طی این مدت بستری شده اند هم آورده شده است.

مقدمه: بروسلوز یکی از شایع ترین بیماری های عفونی مشترک بین انسان و دام می باشد که انتشار جهانی دارد. اگرچه این بیماری در بعضی از کشورهای جهان ریشه کن شده است در ایران یک بیماری آندمیک می باشد. علائم بالینی بروسلوز متغیر و بسیار گسترده و متنوع می باشند. هدف از این مطالعه بررسی تظاهرات گوارشی از حمله اختلالات کبدی در بیماران مبتلا به بروسلوز بوده است.

مواد و روش ها: بیمارانی که با تشخیص بروسلوز (علائم اپیدمیولوژی مثبت+علائم بالینی+سرولوژی مثبت) در مجتمع آموزشی درمانی امام خمینی طی سال های 1374 تا 1380 بستری شده اند تحت بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: طی این مدت 188 بیمار با تشخیص قطعی بیماری بروسلوز تحت بررسی واقع شدند که از این میان 108 نفر مذکر و 80 نفر مونث بودند. میانگین سنی بیماران 34.80 سال بود (سال Range=1-79). از میان 188 بیمار بستری 34 بیمار اختلال آنزیم های کبدی بصورت اختلال SGPT و یا اختلال SGOT داشتند (18.08%). از این 34 بیمار 27 بیمار اختلال توام SGPT و SOGT داشتند 6 بیمار اختلال SGOT به تنهایی و یک بیمار اختلال SGPT بتنهایی داشتند. در آزمایشات انجام شده علاوه بر اختلالات آنزیم های کبدی SGPT و SOGT که ذکر گردید 28 نفر آلکالن فسفاتاز بالا و 10 نفر بیلی روبین توتال بالا داشتند. از 188 بیمار مبتلا به بروسلوزیس 33 بیمار از تهوع و استفراغ، 74 بیمار از بی اشتهایی شکایت داشتند. 62 بیمار کاهش وزن را ذکر می نمودند. درد ناحیه اپیگاستر در 25 بیمار و درد ناحیه (RUQ: Right upper quadrant) در 32 بیمار گزارش گردید. در معاینات انجام شده 28 بیمار مبتلا به هپاتومگالی بودند. زردی در 7 بیمار و آسیت در 3 بیمار گزارش گردید از 188 بیمار مبتلا به بروسلوزیس 57 بیمار مبتلا به فرم لوکالیزه یا موضعی بروسلوز بودند و 131 بیمار مبتلا به فرم غیر لوکالیزه بروسلوز بودند. در بین اشکال لوکالیزه 34 نفر فرم لوکالیزه استخوانی داشتند، 12 نفر فرم لوکالیزه ادراری تناسلی مردانه، 6 نفر فرم لوکالیزه کبدی و 5 نفر فرم لوکالیزه عصبی داشتند.

نتیجه گیری و توصیه ها: نتایج حاصل از این مطالعه نشان می دهد که اگرچه تغییرات جزئی آنزیم های کبدی و همچنین علائم بالینی ناشی از درگیری کبد از قبیل تهوع، استفراغ، درد شکم، هپاتومگالی و زردی خفیف و ... در تعدادی از بیماران مبتلا به بروسلوزیس مشاهده می شود، اما باتوجه به سویه غالب بروسلا در کشور ما (یعنی بروسلا ملی تنسیس) وجود شواهد بالینی و یا آزمایشگاهی دال بر درگیری شدید و واضح کبدی بصورت افزایش قابل توجه آنزیم های کبدی، مقادیر بالای بیلی روبین و آلکالن فسفاتاز و بالاخره زردی شدید و آسیت در بروسلوزیس در این منطقه نادر بوده و بررسی سایر علل تشخیصی را ایجاب می نماید.

مقدمه: عفونت ادراری شایعترین بیماری عفونی بدنبال پیوند کلیه است. انسیدانس عفونت ادراری در بیماران پیوند کلیوی 35 تا 79 درصد می باشد. بدلیل اهمیت این موضوع، تصمیم گرفته شد که بیماران پیوند کلیوی از نظر علائم بالینی و نوع ارگانیسم های مسئول بررسی شوند تا در آینده به راه کارهایی جهت پیشگیری از این عفونت ها نائل شویم.

مواد و روش ها: در این مطالعه 164 بیمار پیوند کلیوی که بین تیرماه 81-1380 به بیمارستان امام خمینی تهران مراجعه کردند، مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: از میان بیماران 55 مورد (33.5%) عفونت ادراری داشتند، 50.9% مونث و 49.1% مذکر و بیشترین گروه سنی مبتلایان، بین 21 تا 30 سال بوده است. 60% موارد عفونت ادراری زیر یک سال بعد از پیوند بود که 43.6% زیر یک ماه، 10.9% یک تا شش ماه و 45.5% شش ماه پس از پیوند مشاهده گردید. شایعترین علامت بالینی تب و شایعترین جرم جداشده E-coli بوده است. در این مطالعه تمامی بیماران تحت ایمونوساپرسیوتراپی با Mycophenolate mofetil یا Azathioprine و Prednisolone cyclosporine بودند.

نتیجه گیری و توصیه ها: باتوجه به شیوع بالای عفونت ادراری در این بیماران و درصد بالای بروز این عفونت طی یک ماه اول بعد از پیوند و همچنین باتوجه به اینکه عفونت در این پریود زمانی با شانس بالای دفع کلیه پیوندی همراه می باشد، آگاهی از علائم بالینی و نوع ارگانیسم های مسئول ضروری بوده تا درمان سریعتر شروع شده و نتایج بالینی بهتری حاصل شود.

مقدمه: استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین (Methicillin resistant staphylococcus aureus=MRSA) از پاتوژن های شایع بیمارستانی است که در طی سه دهه گذشته میزان شیوع آن در سرتاسر جهان در حال افزایش می باشد. باتوجه به اهمیت بالینی عفونت های ناشی از MRSA، این مطالعه Cross sectional جهت تعیین شیوع عفونت های ناشی از MRSA در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) تهران انجام گردید.

مواد و روش ها: از آبان ماه 1380 تا دی ماه 1381 تعداد 402 بیمار که نمونه کشت آنها در آزمایشگاه میکروب شناسی مجتمع بیمارستانی امام خمینی تهران، استافیلوکوک اورئوس گزارش شده بود مورد بررسی و تعیین MIC قرار گرفتند. اطلاعات بالینی و دموگرافیک بیماران و همچنین نتایج MIC در برنامه نرم افزار آماری EpiInfo6 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

یافته ها: تعداد 187 نفر (46.5%) از بیماران مبتلا به عفونت های ناشی از MRSA و 215 نفر (53.5%) از بیماران مبتلا به عفونت های ناشی از استافیلوکوک حساس به متی سیلین (MSSA) بودند. 254 بیمار (63.2%) مذکر و 148 بیمار (36.8%) مونث بودند. اختلاف معنی داری بین جنس بیماران و میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA وجود نداشت (P=0.09). بین متوسط سن بیماران و میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA ارتباط معنی داری وجود نداشت (P=0.55)، اما در گروه سنی صفر تا یکماه میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA نسبت به سایر گروه های سنی بالاتر بود (P=0.01). در این مطالعه بین فاکتورهای زیر و افزایش میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA ارتباط معنی داری وجود داشت: وجود سپسیس، طول مدت بستری قبل از بدست آوردن کشت مثبت، منشا عفونت (در بیمارستان میزان شیوع بالاتر بود)، سابقه کاربرد اقدامات تهاجمی، سابقه مصرف آنتی بیوتیک در سه ماه گذشته و نوع آنتی بیوتیک (های) مصرف شده، سابقه بستری در یکسال گذشته، وجود بیماری زمینه ای و نوع آن، نوع بخش بستری، نوع عفونت، نوع نمونه کشت و نوع داروی مصرفی جهت درمان. بطور تعجب آور و معنی داری میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA در بین معتادان تزریقی نسبت به سایر بیماران پایینتر بود (P<0.0001). در این مطالعه ارتباط معنی داری بین میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA و Outcome بیماری مشاهده نگردید.

نتیجه گیری و توصیه ها: باتوجه به نتایج این مطالعه میزان شیوع عفونت های ناشی از MRSA در این بیمارستان بالا بوده و باید ضمن شناخت عوامل زمینه ساز اقدامات مناسب جهت کنترل این عفونت ها اعمال گردد.

مقدمه: پیوند کلیه درمان ایده آل نارسایی مزمن کلیوی می باشد و عفونت ریوی یکی از شایعترین و جدی ترین عفونت های پس از پیوند بوده که احتیاج به بستری پیدا کرده و با مورتالیتی بالایی همراه است. بدلیل استفاده از رژیم سرکوبگر ایمنی، شانس عفونت افزایش یافته، درحالیکه واکنش های التهابی کاهش می یابد، علایم و نشانه های بالینی و حتی رادیولوژیک در این بیماران غیر واضح بوده و گاه ارگانیسم های غیر معمول در بروز آن نقش دارند.

مواد و روش ها: بین تیرماه 1380 تا تیرماه 1381، 164 بیمار پیوند کلیوی در یک مطالعه Case series بصورت آینده نگر مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته ها: از این میان، 14 مورد (8.5%) عفونت ریوی داشتند. 11 بیمار (78.6%) مونث و 3 بیمار (21.4%) مذکر بودند. میانگین سنی بیماران پیوند کلیوی با عفونت ریه 42.6 سال بوده تا حداقل آن 21 و حداکثر آن 68 سال بود. تمامی بیماران تحت درمان با سه دارو سرکوب کننده ایمنی بودند. پیگیری نتایج درمان 9 تا 12 ماه انجام شد. زمان شروع عفونت ریوی بین 2 ماه تا 10 سال پس از پیوند بود. شروع عفونت در 3 مورد (21.4%) در پریود یک تا شش ماه پس از پیوند، 11 مورد (78.6%) پس از شش ماه و کلا 7 مورد (50%) کمتر از یکسال پس از پیوند بوده است. هیچ موردی در ماه اول بعد از پیوند مشاهده نشد. از بین 14 بیمار با پنومونی، در شش مورد (42.8%) از شستشوی برونکوآلونولار جهت رسیدن به تشخیص استفاده شد. شایعترین تظاهر بالینی بیماران تب و شایعترین جرم جدا شده مایکوباکتریم توبرکلوزیس بود. بیماری سل در 3.65% کل بیماران پیوندی دیده شد. یک مورد موکورمایکوز ریوی یافت شد. در مواردی که جرم بدست نیامد با احتمال پنومونی اکتساب جامعه درمان Emprical شروع شد. تمام بیماران توبرسلی پاسخ مناسب به درمان دادند. در کل بیماران پنومونی، یک مورد فوت بدلیل موکورمایکوز ریوی وجود داشت. نتیجه گیری و توصیه ها: تشخیص قطعی عامل ایجاد کننده پنومونی در پیش آگهی نقش مهمی دارد و جهت تشخیص قطعی و بموقع، استفاده از روش های تهاجمی توصیه شده که به این طریق موربیدیتی و مورتالیتی عفونت پس از پیوند کاهش می یابد.

مقدمه: تشخیص مننژیت حاد باکتریال براساس آزمایش مایع مغزی نخاعی است که با پونکسیون لومبر بدست می آید. قبل از انجام پونکسیون لومبر باید ضایعات مغزی که اثری فشاری دارند رد شوند. برای نیل به این مقصود معاینات نورولوژیک و سی تی اسکن مغز روش های مطرح هستند. این مطالعه جهت بررسی ارزشمندی معاینات بالینی و نورولوژیک در تشخیص ضایعات مغزی در بیماران مشکوک به مننژیت حاد که منعی برای پونکسیون لومبر محسوب می گردند طراحی شده است.

مواد و روش ها: 100 بیمار مشکوک به مننژیت حاد تحت معاینات بالینی و نورولوژیک قرار گرفته و سی تی اسکن مغز برای آنها صورت گرفت. سپس یافته های بالینی بیماران با یافته های سی تی اسکن مورد مقایسه قرار گرفت و حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت، ارزش اخباری منفی و صحت علایم بالینی محاسبه گردید.

یافته ها: 73% بیماران مرد و 27% زن بودند. بیشترین بیماران در سنین 31-22 سال (25%) قرار داشتند. از کل بیماران 34% مننژیت داشتند. 22% از بیماران دچار ضایعه مغزی با اثر فشاری بودند. از کل بیماران 69% حداقل یک علامت نورولوژیک داشتند. بطور کلی حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری مثبت، ارزش اخباری منفی و صحت علایم بالینی در تشخیص ضایعات کنترااندیکه پونکسیون لومبر بترتیب 9.09%، 37.1%، 28.9%، 93.5% و 49% می باشد. 

نتیجه گیری و توصیه ها: باتوجه به یافته های این مطالعه با استفاده از معاینات بالینی، علایم و معاینه فوندوسکوپی (در بیماران مشکوک به مننژیت حاد) می توان بدون استفاده از سی تی اسکن مغز پونکسیون لومبر انجام داد.

زمینه و هدف: سل ریوی شایع‌ترین شکل بیماری سل در بیماران HIV/AIDS می‌باشد، اما نحوه تظاهرات بالینی آن بسته به درجه ایمنی فرد متفاوت خواهد بود. سل در هر مرحله‌ای از بیماری ممکن است رخ دهد. شواهد اپیدمیولوژیک نشان داده‌اند که این دو بیماری اثر تشدیدکننده روی هم دارند. هدف مطالعه بررسی تأثیر HIV بر سل ریوی بوده است.
روش بررسی: در این مطالعه مورد - شاهدی، 120 بیمار مبتلا به سل ریوی شامل 40 بیمار HIV مثبت (گروه بیمار) و 80 بیمار HIV منفی (گروه شاهد) که در طی سال‌های (1383-1377) در بخش عفونی بیمارستان امام خمینی بستری شده بودند، از نظر علایم بالینی، تغییرات آزمایشگاهی و تظاهرات رادیولوژیک مقایسه شدند.
یافته‌ها: در هر دو گروه سل در جنس مذکر بیشتر دیده شد. میانگین سنی گروه HIV مثبت ‍4/10 ± 95/35 و کمتر از گروه شاهد (36/20±‍ 95/46) بود. (002/0(P =. از نظر تظاهرات بالینی کاهش وزن و سرفه مزمن در گروه شاهد (به تر تیب 8/93% و 3/76%) نسبت به گروه بیماران (80% و 45%) با اختلاف معنی‌داری مشاهده شد (001/0P< و 02/0P<) و احساس ضعف و خستگی در گروه بیماران بیشتر  بود (006/0P =). از نظر علایم رادیولوژیک، در گروه TB/HIV کاویتاسیون (01/0P = ، 97/0 - 05/0 CI: 95% 21/0OR =) و انفیلتراسیون (02/0 P= ، 75/0 - 09/0 CI : 95% 27/0OR =) کمتر و درگیری اولیه بیشتر از درگیری ثانویه در مقایسه با گروه شاهد بود. (001/0P =، 03/9 - 73/1 CI: 95% 95/3OR =) در رابطه با یافته‌های آزمایشگاهی، در افراد TB/HIV ما PPD منفی بیشتر (75% در برابر50%)، ESR بالاتر و Hb پایین‌تر (6/10 در مقابل 4/12) و میانگین لکوسیت و لنفوسیت کمتری داشتند که اختلاف در تمام این موارد معنی‌دار بود. همچنین47% بیماران لنفوسیت زیر 1200 داشتند یا به عبارتی در مرحله ایدز بودند.
نتیجه‌گیری: با توجه به آن که ویروس HIV موجب تغییر در علایم بالینی، آزمایشگاهی و رادیولوژیک سل می‌شود، لازم است در تمام بیماران آلوده به این ویروس به ویژه اگر علایم ریوی دارند سل در رأس تشخیص قرار گیرد.

عفونت زخم جراحی یکی از مهم‌ترین عفونتهای بیمارستانی می‌باشد. روش‌های پایش متفاوتی برای عفونت زخم جراحی مطرح شده‌اند. این مطالعه با هدف ارزیابی دو روش مختلف در پایش عفونت زخم جراحی انجام شد.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی آینده‌نگر بر روی 3020 نفر بیمار که در طی دو سال در بخشهای جراحی عمومی بیمارستان امام خمینی تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند،‌ انجام شد. تب پس از عمل، مصرف آنتی‌بیوتیک پس از عمل و در زمان ترخیص به عنوان دو روش پایش عفونت زخم جراحی با یک روش استاندارد طلایی ارزیابی شدند.
یافته‌ها: نتایج مطالعه نشان داد که فراوانی عفونت زخم جراحی در بیماران 4/2% بود. حساسیت شاخص تب 2/59% و ویژگی آن 2/66% بود. در خصوص مصرف آنتی‌بیوتیک پس از عمل جراحی حساسیت 3/87% و ویژگی 6/18% بود ولی در مورد تجویز آنتی‌بیوتیک در زمان ترخیص حساسیت 1/21% و ویژگی 2/84% بود. مصرف آنتی‌بیوتیک بیش از چهار روز دارای حساسیت 3/80% و ویژگی 2/70% بود.
نتیجه‌گیری: نتایج مطالعه نشان داد که شاخص مصرف آنتی‌بیوتیک یک شاخص مناسب برای پایش عفونت زخم جراحی در بیماران بستری در بخشهای جراحی بود. البته انجام یک مطالعه آینده‌نگر که در آن بیماران تا یک ماه پس از عمل جراحی و پس از ترخیص از بیمارستان نیز پی‌گیری شوند، توصیه می‌گردد.

تعیین الگوی مقاومت باسیل‌های گرم منفی شایع عفونت بیمارستانی با روش دیسک و E-Test و مقایسه نتایج این دو.

روش بررسی: مطالعه به صورت توصیفی مقطعی در سال 1384-1383 در بیمارستانهای سینا و امام خمینی تهران بر روی عفونت‌های بیمارستانی با میکروب‌های کلبسیلا، پسودوموناس، آسینتوباکتر و اشریشیا کلی انجام شد و الگوی مقاومت با روش E-Test برای ایمی‌پنم، سفتازیدیم، سیپروفلوکساسین، سفپیم و سفتریاکسون بررسی و نتایج با دیسک دیفیوژن مقایسه شد.

یافته‌ها: فراوانترین میکروبها عبارت بودند از: کلبسیلا (40%)، پسودوموناس (28%)، آسینتوباکتر (20%) و اشریشیا کلی (12%). فعالترین آنتی بیوتیکها به ترتیب، ایمی‌پنم (84%)، سفپیم (26%)، سپیروفلوکساسین (26%)، سفتازیدیم (20%) و سفتریاکسون (10%) بوده است. حساسیت کلبسیلا به ایمی‌پنم 91%، سفپیم 25%، سیپرو فلوکساسین 21%، سفتازیدیم 13% و سفتریاکسون7% بوده است. حساسیت E-coli به ایمی پنم91%، سفتریاکسون 21%، سفتازیدیم 21% ، سفپیم 19% و سیپرو فلوکساسین17% بوده است. برای پسودوموناس حساسیت ایمی‌پنم (75%) و سیپروفلوکساسین (39%) بوده است. حساسیت آسینتوباکتر به ایمی‌پنم 77% و سیپروفلوکساسین 21% بوده است. در مقایسه روش دیسک دیفیوژن با روش E-Test در سوشهای مقاوم نسبتا دو تست هم‌خوانی داشته‌اند.
نتیجه‌گیری: روند مقاومت در میکروبهای گرم منفی در حال افزایش است و لازم است هرچه سریعتر سیاستی برای پیشگیری از ایجاد مقاومت در بیمارستانها انخاذ گردد. گرچه E-test روش بهتری برای ارزیابی مقاومت میکروبی می‌باشد اما مطالعه ما نشان داد که روش دیسک نیز در بیشتر مواقع نتایج مشابه می دهد و همچنان قابل استفاده می‌باشد.

سل هنوز یکی از مهمترین علل مرگ و میر در بسیاری از کشورهاست. با توجه به وقت‌گیر بودن روش‌های معمول تشخیص سل مثل کشت که 8-3 هفته زمان می‌برد، لازم است روش‌های سریع تشخیصی مثل Polymerase Chain Reaction (PCR) مورد ارزیابی قرار گیرد.

روش بررسی: در یک مطالعه مقطعی از 95 بیمار مبتلا به سل ریوی و خارج ریوی سه میلی‌لیتر خون سیتراته تهیه و پس از DNA extraction به‌وسیله کیت تجاری QIAGEN، با استفاده از پرایمر IS1081 آزمایش PCR انجام شد.

یافته‌ها: از 95 بیمار در این طرح با میانگین (±SD) سنی 3/20±4/44، 36 بیمار زن (9/37%) و 59 بیمار مرد (1/62%) بودند. این افراد شامل 69 مورد سل ریوی و 26 مورد سل خارج ریوی بودند که در 32 مورد (7/33%) PCR مثبت و 63 مورد (3/66%) PCR منفی شد. حساسیت PCR سلول‌های منو نوکلئر خون محیطی P‏eripheral Blood Mononuclear Cell -Mycobacterium Tuberculosis PCR (PBMC- MTB PCR) برای سل ریوی 1/44%، سل خارج ریوی 2/19% و برای سل منتشر 0/10% بود.

نتیجه‌گیری: حساسیت PBMC- MTB PCR برای تشخیص سل ریوی و خارج ریوی پائین بوده و با توجه به تاثیر فاکتورهای متعدد در نتیجه و هزینه زیاد استفاده از این روش، به‌کارگیری آن به‌عنوان یک روش مکمل در تائید تشخیص موارد قویا مشکوک به بیماری سل پیشنهاد می‌گردد. این روش نمی‌تواند به‌عنوان روش تشخیصی جانشین اسمیر و کشت که روش استاندارد تشخیصی سل می‌باشند به‌کار گرفته شود.