مجله دانشکده پزشکی

---

تشدید اثرات فشاری توده های مدیاستن بر قلب، عروق بزرگ و راه هوایی، در حین بیهوشی عمومی خصوصا" متعاقب تجویز شل‌کننده‌های عضلانی ممکن است با عوارضی همچون اختلال در تهویه و یا تغییرات وسیع قلبی و عروقی همراه شود.
معرفی بیمار: خانم 21 ساله ای با سابقه تنگی نفس کوششی و ارتوپنه به علت توده مدیاستن قدامی کاندید توراکوتومی راست شد. در اکوکاردیو گرافی و توموگرافی کامپیوتری اثرات فشاری توده بر قلب، عروق بزرگ داخل قفسه صدری و دیستال تراشه گزارش شده بود. بیمار در حین جراحی و تحت بیهوشی عمومی با حفظ تنفس خودبخودی در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ دچار افت شدید فشار خون و آسیستول گردید که با تغییر وضعیت به پهلوی راست برطرف گردید.
نتیجه گیری: در ارائه بیهوشی به این بیماران باید به خاطر داشت که حذف تنفس خودبخودی و از دست رفتن تون دیواره قفسه صدری متعاقب تجویز شل کننده عضلانی می تواند موجب انسداد راه هوایی و به مخاطره افتادن حیات بیمار گردد. در صورت رخ دادن انسداد تغییر وضعیت بیمار اغلب منجر به رفع انسداد می شود.

---

موارد عدم پاسخ به داروهای بی‌حسی موضعی غالبا" به نقایص تکنیکی نسبت داده می‌شوند. در این مقاله یک بیمار مبتلا به مقاومت واضح به داروهای بیحس کننده موضعی را معرفی می‌کنیم. سابقه و تظاهرات بالینی این بیمار مطرح کننده مقاومت واقعی به داروهای بیحس کننده موضعی است.
معرفی بیمار: مرد 28 ساله ای به علت شکستگی استخوان تیبیا، کاندید جراحی فیکساسیون قرار گرفت و تصمیم به انجام بیحسی نخاعی گرفته شد. سابقه مشکوک دفعات متعدد عدم پاسخ به داروهای بیحسی موضعی (بلوک اینتر اسکالن، تزریق موضعی جهت برداشتن لیپوم، جراحی دندانپزشکی) در شرح حال بیمار وجود داشت. علی‌رغم تلاش های متعدد در تزریق موضعی، بی‌دردی پوستی حاصل نشد و بعد از انجام بیحسی نخاعی، در غیاب نقص تکنیکی، بلوک حسی و حرکتی حاصل نشد. لازم به ذکر است پاسخی به تجویز موضعی داروی بیحسی در ساعد بیمار در روز پس از جراحی نیز ملاحظه نگردید.
نتیجه‌گیری: هر چند شکست روش بیحسی نخاعی غالبا" به نقایص تکنیکی مربوط می‌شود، شواهد مربوط به این بیمار مطرح کننده مقاومت حقیقی به داروهای بیحس کننده موضعی می‌باشد.

---

طب سوزنی یک از روش‌های موثر درمان درد در شرایط مختلف است، اما تاکنون تاثیر آن بر درد پس از عمل جراحی ترمیم فتق اینگوینال بررسی نشده است. هدف از انجام این مطالعه بررسی اثربخشی طب سوزنی در کاهش درد پس از این جراحی می‌باشد.

روش بررسی: در یک کارآزمایی آینده‌نگر دوسوکور با کنترل توسط دارونما، 60 مرد 30 تا 60 ساله با وضعیت فیزیکی معادل ΙΙ و ASA Ι که کاندید عمل جراحی انتخابی ترمیم فتق اینگوینال تحت بیهوشی عمومی در بیمارستان امام خمینی بودند، وارد شدند. همه بیماران به روش کاملا مشابه بیهوش و عمل جراحی شدند. بعد از اتمام عمل و بستن زخم، درحالی‌که هنوز بیهوشی ادامه داشت، بیماران به‌صورت تصادفی در گروه طب سوزنی (با تحریک نقاط GV.2، GV.4 و Sp.6 توسط سوزن‌های استریل مخصوص طب سوزنی) یا گروه کنترل (بدون تحریک توسط طب سوزنی)، قرار می‌گرفتند. سپس بیهوشی خاتمه داده می‌شد. در شش ساعت اول پس از عمل شدت درد هر ساعت سنجیده می‌شد. در صورت درخواست بیمار یا در صورت نیاز به بیمار mg25 پتیدین تزریق می‌شد. شدت درد و میزان مصرف کل پتیدین بین دو گروه مورد مقایسه قرار گرفت.

یافته‌ها: بین میانگین سن اختلاف معنی‌داری وجود نداشت. اما شدت درد در ساعات دو تا پنجم در گروه طب سوزنی به میزان معنی‌داری از گروه کنترل کمتر بود. همچنین مصرف پتیدین در شش ساعت اول پس از عمل در گروه طب سوزنی به‌میزان معنی‌داری از گروه کنترل کمتر بود (07/12±5/7 در برابر 91/12±65 گرم، 0001/0p=).

نتیجه‌گیری: استفاده از طب‌سوزنی در بیمارانی‌که تحت عمل جراحی ترمیم فتق اینگوینال قرار می‌گیرند به‌میزان معنی‌داری با کاهش شدت درد پس از عمل در ساعات دوم تا پنجم همراه است و با توجه به‌اینکه استفاده از طب سوزنی در درمان درد حاد و مزمن کاربرد گسترده‌ای داشته و با عارضه خاصی همراه نیست استفاده از آن برای تمام بیماران توصیه می‌شود.

---

هرنیاسیون قلب یکی از عوارض کشنده پس از عمل جراحی پنومونکتومی می باشد. در این مقاله علایم، شواهد بالینی، نحوه تشخیص و اقدامات صورت گرفته در یک بیمار مبتلا به هرنیاسیون قلب متعاقب پنومونکتومی را گزارش می کنیم.

معرفی بیمار: آقای 34 ساله مبتلا به کانسر ریه پس از عمل جراحی پنومونکتومی چپ و پارشیل پریکاردیوتومی تحت پوزیشن لترال دکوبیتوس راست، پس از اتمام جراحی و هنگام تغییر پوزیشن به خوابیده به پشت دچارکلاپس قلبی- عروقی، برادیکاردی، افت اکسیژناسیون خون شریانی و افزایش فشار راه هوایی شد. با احتمال وقوع هرنیاسیون قلب، با تغییر مجدد پوزیشن بیمار به دکوبیتوس راست و عدم اعمال فشار مثبت راه هوایی، علایم بیمار برطرف شد. بیمار مجددا" تحت توراکوتومی قرار گرفت و نقص پریکارد با گذاشتن مش ترمیم شد.

نتیجه‌گیری: توجه به عوارض حاد پس از پنومونکتومی و تشخیص و اقدام درمانی سریع برای کنترل آنها ضروری می باشد.

---

القاء بیهوشی عمومی، لارنگوسکوپی و لوله‌گذاری داخل تراشه می‌تواند با تغییرات وسیع همودینامیک همراه گردد. هدف از این پژوهش تعیین پاسخ‌های همودینامیک در پی لارنگوسکوپی پس از القاء بیهوشی با پروپوفول در مقایسه با تیوپنتال می‌باشد.

روش بررسی: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی 180 بیمار در گروه سنی 20 تا 50 سال با ASA کلاسІ تحت بیهوشی عمومی با پروپوفول و تیوپنتال سدیم قرار گرفتند. اطلاعات همودینامیک بیماران (شامل فشار خون سیستولی "Sp"/ دیاستولی/ "Dp" متوسط شریانی "Map" و تعداد ضربان قلب "HR") در چهار مرحله (بعد از قرارگرفتن بیمار روی تخت عمل، سه دقیقه بعد از تزریق پیش داروی بیهوشی، یک دقیقه بعد از القاء بیهوشی و بلافاصله بعد از لوله‌گذاری تراشه) ثبت گردید. اطلاعات بیماران با SPSS ویراست 5/13 و 2 test و student's t-test مورد آنالیز قرار گرفتند و مقادیر کمتر از 05/0 معنی‌دار در نظر گرفته شد.

یافته‌ها: از مجموع 180 بیمار مورد مطالعه (6/50%) 91 بیمار مرد و (4/49%) 89 بیمار زن بودند. دو گروه از نظر جنس، وزن و سن تفاوت آماری نداشتند (05/0p>). کاهش فشار خون سیستولی/ دیاستولی و فشار متوسط شریانی متعاقب القاء بیهوشی در دو گروه تفاوت معنی‌دار نداشت. میانگین تفاوت افزایش تعداد ضربان قلب بیماران در گروه تیوپنتال و پروپوفول به‌ترتیب 43/55/11 و 55/337/5 بود (0001/0p<).

نتیجه‌گیری: پروپوفول با سرکوب بهتری از پرسور رفلکس داروی مناسب‌تری جهت القاء بیهوشی در اعمال جراحی تحت بیهوشی عمومی می‌باشد این یافته با اکثر مطالعات انجام‌شده قبلی مطابقت دارد. پروپوفول می‌تواند داروی مناسبی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر و یا بیمارانی باشد که تغییرات همودینامیک متعاقب لارنگوسکوپی و لوله‌گذاری در آنها مخاطره‌انگیز است.

---

Normal 0 false false false EN-GB X-NONE AR-SA MicrosoftInternetExplorer4 زمینه و هدف: بیش‌بینی احتمال لوله‌گذاری دشوار و مشکلات مربوط به آن قبل از القای بیهوشی می‌تواند حیات بخش باشد. هدف از این مطالعه بررسی ارتباط بین میزان برجستگی غضروف تیرویید با نمای لارنگوسکوپی، با احتمال توانایی پیش‌بینی لوله‌گذاری مشکل می‌باشد.

روش بررسی: در یک مطالعه مقطعی، در اطاق عمل بیمارستان ولیعصر مجتمع بیمارستانی امام‌خمینی در سال‌های 87-1384 میزان برجستگی غضروف تیرویید 535 بیمار 60-18 سال که غضروف تیرویید برجسته داشته و کاندید جراحی الکتیو بودند اندازه‌گیری و به طور قراردادی به سه مرحله درجه‌بندی گردید. پس از القای بیهوشی، بیماران لارنگوسکوپی شده و نمای آن بر حسب معیار اصلاح شده Cormack & Lehane ثبت گردید. در پایان، درجه برجستگی و درجه لارنگوسکوپی هر بیمار با هم مقایسه و مورد تحلیل قرار گرفت.

یافته‌ها: بین نمای لارنگوسکوپی و درجه برجستگی غضروف تیرویید ارتباط معنی‌داری مشاهده نشد در زنان و همچنین در سنین زیر 50 سال، این ارتباط معنی‌دار نبود. در مردان رابطه با ضریب همبستگی بسیار ضعیف معنی‌دار شد. بین دهه‌های سنی و میزان برجستگی غضروف تیرویید رابطه معنی‌دار نشد اما در سنین بالای 50 سال معنی‌دار شد. در 30 بیمار نمایی از لارنگوسکوپی دیده شد که در آن نواحی پایین‌تر از طناب‌های صوتی (شامل حلقه‌های تراشه) نیز دیده می‌شد.

نتیجه‌گیری: با توجه به اثر افزایش سن روی ارتباط بین نمای لارنگوسکوپی و درجه برجستگی غضروف تیرویید، به نظر می‌رسد که در سنین بالای 50 سال افزایش برجستگی، با پیش‌بینی نمای لارنگوسکوپی و لوله‌گذاری مشکل‌تر همراه باشد. نتیجه دیگر اینکه با مشاهده نمایی واضح‌تر از درجه I لارنگوسکوپی، اصلاح مجدد این درجه‌بندی دور از ذهن نمی‌باشد.

---

زمینه و هدف: شاخص Bispectral Index (BIS) در ارزیابی عمق بیهوشی استفاده می‌شود. اثر داروهای مختلف روی BIS و آمنزی متفاوت هستند. این مطالعه به‌منظور بررسی ارتباط نوع داروی خواب‌آور با شاخص BIS و آمنزی بیمار انجام شد.
روش بررسی: در این مطالعه کارآزمایی بالینی، 60 بیمار نیازمند به عمل جراحی انتخابی ارتوپدی تحت بی‌هوشی منطقه‌ای و سدیشن وریدی انتخاب شدند. بیماران بر اساس نوع سدیشن وریدی به‌طور تصادفی به دو گروه مساوی 30 نفری تقسیم شدند، که شامل میدازولام- فنتانیل (M-F) و پروپوفول (P) بود. میزان داروی سداتیو براساس یافته‌های بالینی سدیشن تنظیم شد و میزان سدیشن بر اساس Modified Ramsey sedation score به حد اسکور چهار رسانیده شد. پس از بروز بیداری کامل در اتاق بهبودی، بیماران از نظر یادآوری خود به خودی مجدداً ارزیابی شدند. یادآوری حوادث حین عمل معادل عدم آمنزی در نظر گرفته شد. ارتباط اندکس BIS با میزان یادآوری به تفکیک گروه مداخله بررسی گردید.
یافته‌ها: فراوانی یادآوری حوادث در گروه P برابر با دو بیمار (7/6%) و در گروه MF، 10 بیمار (3/33%) بود (01/0p=). میانگین BIS (±SD) در گروه P برابر با 5±0/76 (از 68 تا 91) و در گروه MF برابر با 5±4/93 (77 تا 98) بود (001/0>p) .تفاوت میانگین BIS، در بیماران فاقد آمنزی دو گروه ( 019/0p=) و در بیماران دارای آمنزی دو گروه (001/0>p) معنی‌دار بود. در هیچ‌یک recovery با تاخیر انجام نشد.
نتیجه‌گیری: علی‌رغم یکسان بودن افراد از نظر شاخص‌های سدیشن بالینی و M. Ramsey sedation score، شاخص BIS، در دامنه گسترده‌ای تغییر داشت و نوع داروی خواب‌آور بر میزان این شاخص و آمنزی تاثیرگذار بود

---

زمینه و هدف: انتوباسیون اندوتراکئال یک روش معمول برای دسترسی به راه‌هوایی در بیماران بسیار بد حال و در انتقال آنها می‌باشد. عمق ورود لوله تراشه بر اساس سن، جنس، وضعیت سر و گردن، نوع عمل جراحی و توجهات آناتومیک متفاوت است. هدف این مطالعه تعیین فواصل راه‌هوایی در بیماران ایرانی با یک روش غیرتهاجمی و دقیق بود که عبارت است از بازسازی کامپیوتری تصاویر CT-scan با رزولوشن بالا (HRCT)، روش برونکوسکوپی مجازی. روش بررسی: 140 بیمار ایرانی که کاندیدای
CT-scan سینوس و قفسه سینه بودند، در یک مطالعه مقطعی در مجتمع بیمارستانی امام خمینی تهران در سال‌های 1387 و 1386 وارد شدند. بعد از بازسازی فواصل راه‌هوایی، فواصل دندان‌های پیشین فوقانی تا طناب‌های صوتی (IVD)، طناب‌های صوتی تا کارینا (VCD) و دندان‌های پیشین فوقانی تا کارینا (ICD)، تعیین شدند. ضمناً ارتباط بین این فواصل با سن، جنس و شاخص توده بدنی (BMI) مورد بررسی قرار گرفت.
یافته‌ها: در کل 140 بیمار بررسی شدند که 70 نفر (50%) از آنها مرد بودند. تفاوت آماری واضح بین گروه‌های سنی و جنسی و
 BMI در بیماران مورد مطالعه وجود نداشت. مقادیر IVD برای مردان 7/9±5/145، زنان 3/6±29/127 و در کل جامعه 29/12±43/136 میلی‌متر بود. مقدار VCD برای مردان 99/13±131، زنان 7/11±59/122 و در کل جامعه 65/13±09/127 و مقدار ICD در مردان، زنان و کل جامعه به‌ترتیب 63/16±17/277، 54/11±88/249 و 66/19±52/263 میلی‌متر بود.
نتیجه‌گیری: میزان عمق ورود برای ثابت کردن لوله اندوتراکئال در بیماران بزرگسال ایرانی مشابه با مقادیری است که در کتب مرجع بیهوشی ذکر شده است. برونکوسکوپی مجازی یک روش غیر تهاجمی و دقیق بر اساس بازسازی تصاویر توموگرافی کامپیوتری است و تصاویر بازسازی شده توموگرافی می‌توانند در اندازه‌گیری و ارزیابی آناتومی راه‌هوایی مفید باشند.

---

 24/06/1389    تاریخ پذیرش: 14/07/1389

زمینه و هدف: مدیاسیتیت حاد نکروزان یک بیماری کشنده است که علی‌رغم درمان‌های معمولی آنتی‌بیوتیک و روش‌های جراحی هنوز هم در بهترین مراکز درمانی با حدود 40% مرگ و میر همراه می‌باشد. با پیشرفت روش‌های تصویربرداری سی‌تی‌اسکن و تسریع در تشخیص و درمان جراحی زود هنگام می‌توان انتظار بهبودی قابل توجهی را در بیماران داشت. معرفی ‌بیماران: این مطالعه به‌روش گزارش سری بیماران که در مرکز جراحی توراکس در بیمارستان ولی‌عصر دانشگاه علوم‌پزشکی تهران در سال 89-88 انجام شده، به بررسی چهار بیمار با مدیاستینیت حاد نکروزان می‌پردازد. یک بیمار خانم 31 ساله و سه بیمار دیگر مرد و 21، 25 و 63 ساله بودند. عفونت شدید ادونتوژنیک در دو مورد و پرفوراسیون فارنکس و پرفوراسیون مری گردنی هر کدام یک مورد عامل بیماری بودند. یافته‌ها: زمان بستری بیماران 5±24 روز بود. عفونت فضای گردنی و مدیاستن فوقانی در همه بیماران و مدیاستن میانی در زیر حد کارینا در دو بیمار مشهود بود. همه بیماران با روش ترانس سرویکال درناژ شدند و تحت شستشوی مکرر با سرم نرمال سالین و درمان آنتی‌بیوتیکی مناسب قرار گرفتند فقط یک مورد نیاز به روش ترانس توراسیک داشت. تمام بیماران با حال عمومی مناسب از بخش مرخص شدند. نتیجه‌گیری: استفاده زود هنگام از CT اسکن و درناژ گردنی هر چه سریع‌تر می‌تواند با بهبودی قابل توجهی در موارد مدیاستینیت نکروزان همراه شود.

---

زمینه و هدف: اساس بیهوشی در جراحی توراکس جداسازی ریه‌ها می‌باشد. هدف از این مطالعه استفاده از معیار کمپلیانس بگ به منظور جاگذاری صحیح لوله تراشه دابل لومن می‌باشد.
روش بررسی: بیماران کاندید جراحی توراکس در سه گروه تحت لوله‌گذاری با دابل لومن چپ برای توراکوتومی راست و یا چپ (گروه یک و دو) و یا لوله‌گذاری با دابل لومن راست برای توراکوتومی چپ (گروه سه) قرار گرفتند (سه گروه 86 نفره). در وضعیت سوپاین و لاترال دکوبیتوس وضعیت لوله بر اساس کمپلیانس بگ و بر اساس معیارهای برونکوسکوپی بررسی و ثبت شد.
یافته‌ها: میانگین سن افراد مورد بررسی 4/13±7/44 سال (73-16) بود. در این مطالعه 155 نفر (9/59%) مرد و 103 نفر (1/40%) زن بودند. کمپلیانس بگ در دابل لومن در پوزیشن سوپاین، حساسیت 40% (60-20% :95% CI)، ویژگی 99% (99-96% :95%CI)، ارزش اخباری مثبت 84% (98-54% :95%CI)، ارزش اخباری منفی 92% (95-88% :95% CI)، و صحت تشخیصی 92% (95-88% :95%CI)، داشت. در پوزیشن لترال، حساسیت 27% (45-14% :95%CI)، ویژگی 98% (99-96% :95%CI)، ارزش اخباری مثبت 76% (94-46% :95%CI)، ارزش اخباری منفی 89% (92-84% :95%CI) و صحت تشخیصی 88% (92-84% :95%CI) بودند. مال پوزیشن در استفاده از دابل لومن راست شایع‌تر بود (02/0P=).
نتیجه‌گیری: به نظر می‌رسد در موارد اورژانس و مواردی که دسترسی به برونکوسکوپی فیبراوپتیک و افراد آموزش دیده و مجرب برای برونکوسکوپی نمی‌باشد، می‌توان از یافته‌های بالینی برای تعیین پوزیشن لوله دابل لومن به عنوان روشی قابل اعتماد و جایگزین برونکوسکوپی فیبراوپتیک استفاده نمود.