مجله دانشکده پزشکی

---

انسداد میزنای با توقف جریان ادرار و افزایش فشار در بخش‌های بالایی مجاری ادراری سبب تضعیف پیشرونده در عملکرد کلیوی می‌شود. این مطالعه برای ارزیابی شرایط استرس اکسیداتیو و تغییرات متابولیسمی در بافت کلیوی طی انسداد حاد یکطرفه میزنای طراحی شده است.

روش بررسی: در رت‌های نر نژاد اسپراگ-دالی (10n= در هر گروه)، میزنای چپ به‌صورت استریل و تحت بیهوشی مسدود گردید. بعد از گذشت 24 ساعت از انسداد یکطرفه میزنای، هر دو کلیه برداشته و در oC70- حفظ شدند. در رت‌های گروه‌های شاهد و کنترل نیز کلیه‌ها خارج و ذخیره گردید. برای تعیین وضعیت متابولیسم، سطوح ATP و ADP، و برای ارزیابی وضعیت استرس اکسیداتیو، سطوح مالون دی آلدئید (MDA) و توانایی آنتی اکسیدانی/ احیاکنندگی آهن سه ظرفیتی (FRAP)، در بافت کلیوی ارزیابی شد.

یافته‌ها: مقایسه بین گروه دارای انسداد میزنای و گروه شاهد نشان داد که 24 ساعت انسداد حاد یکطرفه میزنای سبب افزایش میزان‌های MDA (nmol/gKW 86/1±42/51 در مقابل 02/1±64/38 با 001/0p<) و ADP (mol/gKWµ 44/0±678/0 در مقابل 04/0±474/0 با 05/0p<)، اما کاهش (همگی با 001/0p<) مقادیر FRAP (mol/gKWµ 16/0±44/2 در مقابل 27/0±28/4)، ATP(mol/gKWµ 10/0±09/1 در مقابل 19/0±26/2)، و ATP/ADP (149/0±64/1 در مقابل 56/0±11/5) در کلیه انسدادی شد. درحالی‌که در کلیه غیر انسدادی مقادیر ATP و ADP افزایش و ATP/ADP و MDA عدم اختلاف نسبت به کلیه معادل در گروه شاهد داشتند.

نتیجه‌گیری: 24 ساعت انسداد یکطرفه میزنای سبب القاء شرایط استرس اکسیداتیو و کاهش متابولیسم هوازی در کلیه انسدادی، به‌همراه یک افزایش جبرانی متابولیسم و بدون بروز استرس اکسیداتیو در کلیه غیر انسدادی می‌گردد.

---

زمینه ‌و‌ هدف: نفروپاتی انسدادی همراه با اختلالاتی در وضعیت متابولیسم و تعادل اکسیداتیو در کلیه می‌باشد. استرس اکسیداتیو یک نقش کلیدی در روند پاتوفیزیولوژی بیماری‌های کلیوی دارند. این مطالعه جهت بررسی اثرات ویتامین E، به‌عنوان یک آنتی‌اکسیدان قوی، بر روی استرس اکسیداتیو و اختلال متابولیسمی ناشی‌از انسداد یک‌طرفه میزنای 24UUO ساعته صورت پذیرفت.

روش ‌بررسی: در رت‌های نر اسپراگ- دالی بیهوش شده (n=10 در هر گروه)، میزنای چپ تحت جراحی استریل مسدود گردید. در گروه NS+UUO، نرمال سالین و در گروه‌های Vit E+UUO و OO+UUO به‌ترتیب دی آلفا توکوفرول (mg/kg50)، فعال‌ترین فرم ویتامین E، و حامل آن (روغن زیتون) قبل و بعد از القاء UUO به‌صورت داخل صفاقی تزریق شدند. گروه‌های کنترل و شاهد نیز وجود داشتند. بعد از 24 ساعت از القاء UUO، هر دو کلیه خارج و در 80^C- ذخیره شدند. برای تعیین وضعیت متابولیسم، سطوح ATP و ADP، و برای ارزیابی وضعیت اکسیداتیو، سطوح مالون دی آلدئید (MDA) و قدرت احیاء‌کنندگی آهن سه ظرفیتی (FRAP) کلیه‌ها بررسی گردیدند. 

یافته‌ها: مقایسه بین گروه‌های شاهد، NS+UUO و OO+UUO نشان داد که 24 ساعت UUO سبب افزایش MDA p<0/001 و ADP p<0/05، اما کاهش FRAP، ATP و نسبت ATP/ADP در کلیه انسدادی شد (همگی 001/0). در گروه VitE+UUO، MDA و FRAP برابر با مقادیر گروه شاهد شدند، در حالی‌که سطوح ATP، ADP و نسبت ATP/ADP هیچ‌تفاوتی را با گروه OO+UUO در کلیه انسدادی نشان ندادند. 

نتیجه‌گیری: انسداد یک‌طرفه میزنای 24‌ساعته سبب کاهش متابولیسم اکسیداتیو و افزایش گونه‌های‌فعال اکسیژن می‌گردد و کاربرد ویتامین E اگرچه به‌طور قابل ‌توجهی استرس اکسیداتیو را بهبود بخشید، اما هیچگونه اثری‌را روی متابولیسم هوازی مختل شده در پی نداشت.

---

زمینه و هدف: انسداد میزنای سبب استرس اکسیداتیو، تضعیف متابولیسم انرژی و نقص دفع اسید در کلیه می‌گردد. هدف این مطالعه بررسی اثرات ال- کارنیتین به‌عنوان کوفاکتور تسهیل‌کننده اکسیداسیون اسیدهای چرب در میتوکندری و نیز زداینده رادیکال‌های آزاد و همچنین آلفاتوکوفرول به‌عنوان قویترین آنتی‌‌اکسیدان بر روی این اختلالات کلیوی در ساعات اولیه بعد از رفع انسداد حاد یک‌طرفه میزنای می‌باشد. روش بررسی: میزنای چپ تحت بیهوشی در 60 رت‌ مسدود ال- کارنیتین، آلفاتوکوفرول یا حامل‌شان (نرمال سالین و روغن زیتون) در چهار گروه مختلف به‌صورت داخل صفاقی (i.p) تزریق شد. هر رت مجدداً بیهوش و کانول‌گذاری گردید و انسداد میزنای دقیقاً 24 ساعت بعد از القای انسداد یک‌طرفه میزنای باز شد. طی یک دوره 30 دقیقه کلیرانس جمع‌آوری جداگانه ادرار از دو کلیه صورت گرفت. نمونه‌های جمع‌آوری شده ادرار و خون شریانی به سنجشگرهای خودکار داده شدند، و سطوح مالون دی‌آلدئید (MDA)، ATP و ADP در کلیه‌ها اندازه‌گیری گردیدند. گروه‌های شاهد و کنترل نیز وجود داشتند (10-8n= در هر گروه). یافته‌ها: در کلیه پس انسدادی گروه‌های دریافت‌کننده حامل نسبت به کلیه معادل در گروه شاهد، مقادیر MDA (001/0p<)، ADP (01/0p<)، pH (001/0p<) ادراری و دفع مطلق (05/0p<) و نسبی بی‌کربنات (01/0p<) افزایش، ATP، ATP/ADP (هر دو 001/0p<) و PCO2 (01/0p<) ادراری کاهش نشان دادند. آلفاتوکوفرول توانست سطح MDA را به‌حد طبیعی بازگرداند اما تاثیری بر مقادیر تغییر یافته شاخص‌های متابولیسم انرژی و دفع اسید- باز نداشت، در حالی‌که ال- کارنیتین همه آنها به‌جز افت PCO2 ادراری را بهبود بخشید. نتیجه‌گیری: دفع بی‌کربنات افزایش یافته در کلیه پس انسدادی به‌علت نقص ترشح اسید در مجاری جمع‌کننده می‌باشد و به متابولیسم انرژی تضعیف شده و استرس اکسیداتیو کلیوی ناشی از انسداد میزنای مرتبط نمی‌باشد.

---

سردبیر محترم
مرگ ناشی از بارداری یکی از شاخص‌های توسعه محسوب می‌شود.¹ مرگ‌و‌میر مادر بر اثر عوارض بارداری و زایمان، نشانگری حساس از وضعیت زنان در جامعه، دسترسی به مراقبت‌ها، کفایت و کیفیت مراقبت‌های سلامتی، ظرفیت سیستم ارایه خدمات در پاسخگویی به نیازهای جامعه زنان و نشان دهنده اوضاع اقتصادی و اجتماعی هر جامعه‌ای است. مرگ یک مادر، مرگ یک نفر نیست، بلکه مرگ و ناتوانی خانواده و جامعه است.² مرگ مادر فقط مرگ یک انسان نیست. مادرانی که به‌دلیل عوارض بارداری و زایمان فوت می‌شوند، ممکن است فرزندان دیگری در خانه داشته باشند که با مرگ مادر، وضعیت تغذیه آن فرزندان نیز دچار مشکل می‌شود و رشد و حتی بقای آن فرزندان را در معرض تهدید قرار می‌دهد.² مرگ مادر همچنین موجب می‌شود فرزندان بزرگتر، ترک تحصیل نمایند.² به‌طور کلی، مرگ مادر باعث از هم پاشیدن خانواده می‌شود و کودکان را از نظر رشد، تحصیلات و اشتغال تحت تاثیر قرار می‌دهد.^2و3 مطالعات نشان می‌دهند که مرگ مادری بر ارایه کنندگان مراقبت‌های سلامت نیز تاثیرگذار است و موجب آسیب‌هایی از جمله بی‌خوابی، از دست دادن اشتها، و خستگی شدید می‌شود.⁴ علاوه بر آثار منفی مرگ مادری که در سطور بالا اشاره شد، بروز مرگ مادری می‌تواند به وجهه‌ی بیمارستان نیز آسیب برساند.⁵ یکی از مواردی که می‌تواند نشان دهنده‌ی وجهه‌ی بیمارستان باشد، کاهش یا افزایش مراجعین آن بیمارستان است. مقاله‌ی حاضر، تغییر تعداد زایمان‌های یک بیمارستان شهرستانی متعاقب وقوع مرگ مادری را بررسی کرده است. طبق بیانیه هلسینکی در مورد‌اخلاق پژوهش، با‌توجه به ماهیت مطالعه که از داده‌های بی‌نام استفاده شد و با‌توجه به اینکه داده‌های مورد استفاده، با اهداف مدیریتی و اداری جمع‌آوری شده بودند، نیازی به اخذ رضایت آگاهانه نبود. در سال 1399 در بیمارستان محل مطالعه، دو مورد مرگ مادری به فاصله‌ی سه ماه اتفاق افتاد که مورد اول در شهریور ماه 1399 و مورد دوم در آذر ماه 1399 بود. هر دو مورد مرگ مادری به‌دلیل خونریزی بود. نمودار 1 تعداد زایمان‌‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه را نشان می‌دهد.








نمودار1: تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه در بیمارستان همان شهرستان و بیمارستان‌های سایر شهرستان‌ها

در این نمودار، ستون‌های آبی رنگ تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه در بیمارستان همان شهرستان را نشان می‌دهد. ستون‌های نارنجی رنگ، تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه در سایر بیمارستان‌ها را نشان می‌دهد. به عبارت دیگر، ستون‌های نارنجی تعداد مادرانی را نشان می‌دهد که برای زایمان به بیمارستان شهر خودشان مراجعه نکرده‌اند و به شهرهای دیگر مراجعه کرده‌اند. و خط قرمز رنگ نیز درصد زایمان‌های ساکنان آن شهر که در شهرهای دیگر انجام شده است را نشان می‌دهد. همانگونه که در نمودار1 مشاهده می‌شود، تعداد زایمان‌های بیمارستان محل مطالعه، پس از وقوع اولین مورد مرگ مادری در شهریور 1399، شروع به کاهش کرده است. در مقابل، تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان در سایر بیمارستان‌ها افزایش یافته است. به‌طوری که درصد زایمان‌های ساکنان این شهرستان در بیمارستان‌های غیر از بیمارستان شهر خودشان (خط قرمز) روند افزایشی داشته و از حدود 18% در دوره‌ی پیش از وقوع مرگ مادری، به 45% در تابستان 1400 رسیده است. بدین معنی که نزدیک به نیمی از ساکنان شهر ترجیح داده‌اند در بیمارستان شهر خودشان زایمان نداشته باشند. وقوع دو مورد مرگ مادری به فاصله‌ی سه ماه از همدیگر در بیمارستان موجب شد که حدود نیمی از مادران باردار آن شهرستان برای زایمان به بیمارستان‌های شهرستان‌های مراجعه کنند. این موضوع می‌تواند به این معنی باشد که وجهه‌ی بیمارستان در نزد مردم آسیب دیده است. مطالعه‌ای که در 25 بیمارستان در ایالات متحده آمریکا بر روی بیماران انفارکتوس قلبی انجام شد نشان داد که میزان بالای رضایت بیماران با میزان بالای مطابقت مراقبت‌ها با استانداردها و گایدلاین‌ها مرتبط است و در طرف دیگر، میزان پایین رضایت بیماران با میزان بالای مرگ و میر بیمارستان مرتبط است.⁶ بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که تصور مردم از کیفیت مراقبت، دور از واقعیت نیست. مطالعات پیشین گزارش کرده‌اند که تصور مردم از کیفیت مراقبت‌های سلامت بر انتخاب ارایه کننده تاثیرگذار است.⁷ می‌توان گفت به خاطر همین تغییر در تصور مردم از کیفیت مراقبت‌های بیمارستان، تعداد مراجعین آن کاهش یافته است. مطالعه‌ای که در اندونزی انجام شد نشان داد که موارد نزدیک به مرگ (Near Miss) مراقبت با کیفیت‌تری نسبت به موارد مرگ مادری دریافت کرده بودند.⁸ بنابراین می‌توان گفت که کیفیت مراقبت‌ها بر مرگ مادری تاثیرگذار است. اما باید به این نکته توجه داشت که کیفیت مراقبت‌ها، بخصوص در مورد مرگ مادری، فقط وابسته به فرد ارایه دهنده خدمت نیست و تحت‌تاثیر عوامل زیادی است. به‌طوری که مطالعه‌ای که در مورد کیفیت مراقبت‌ها و مرگ مادری در موزامبیک انجام شد نشان داد که برای کاهش مرگ مادری، لازم است تشخیص بیماری مادر به درستی انجام شود، مهارت‌های بالینی پرسنل ارتقا یابد و آزمایش‌های با کیفیت انجام شود تا از خطاهای بالینی اجتناب شود.⁹ مطالعه‌ای که به مرور مرگ‌های مادری در آمریکا پرداخته بود گزارش کرد که فقدان هماهنگی بین ارایه کنندگان مراقبت در مادران دارای بیماری مزمن، مراقبت تکه تکه و غیریکپارچه و مراقبت کمتر از استاندارد از جمله عوامل تاثیرگذار بر وقوع مرگ مادری بودند.¹⁰ مطالعات دیگر نشان داده‌اند که مردم تفاوت بین کیفیت فنی مراقبت‌ها (از جمله جنبه‌های پزشکی و پرستاری مراقبت‌ها) و کیفیت غیر‌فنی مراقبت‌ها (از جمله نظافت و غذا) را به خوبی متوجه می‌شوند.⁶ و به جنبه‌های بالینی کیفیت، بیشتر از جنبه‌های غیربالینی آن اهمیت می‌دهند.¹¹
دو مورد مرگ مادری موضوع این مطالعه نیز مطابق نظام کشوری مراقبت مرگ مادران در کمیته مرگ مادران بررسی شده‌اند و بر اساس تقسیم‌بندی ICD 10 در گروه سوم تحت عنوان خونریزی‌های مامایی قرار گرفته‌اند که جزو مرگ‌های قابل‌اجتناب محسوب می‌شوند. شاید از نظر مدیران بیمارستانی، بارزترین اثر کاهش تعداد مراجعین در بیمارستان، کاهش درآمد بیمارستان باشد که می‌تواند بیمارستان را در تنگنای مالی قرار دهد، اما مهمترین تاثیر کاهش اعتماد به تک بیمارستان شهرستان، لزوم مسافرت‌های بین شهری، سختی دسترسی به خدمات درمانی مناسب در زمان مناسب برای بیماران یا مادران باردار باشد، که می‌تواند آنها را در معرض خطراتی چون تصادفات جاده‌ای قرار دهد و عوارض شدید و حتی مرگ را به همراه داشته باشد. بنابراین مسئولین استانی سلامت مادران باید به این جنبه از آثار مرگ مادری نیز توجه داشته باشند و هم زمان با تلاش برای اصلاح فرایندهای معیوب ارایه خدمات، مدیریت حمایتی مردم خصوصا مادران باردار و همراهان را به‌عمل آورند.
همچنین بایستی توجه داشت که تذکرات کتبی یا شفاهی به افراد، محرومیت و یا قطع همکاری با افراد، می‌تواند برای آن پرونده خاص در مراجع قانونی بر‌اساس شکایات موردی مطرح باشد، اما در روند اصلاح فرایندها، این قبیل رویکرد‌های تنبیهی فردی-گروهی، یکی از عوامل مهم مخدوش کننده مستندات برای پرونده‌های بعدی جهت گریز از تنبیه و تذکرات احتمالی از سوی ارایه دهندگان خدمت خواهد شد. با‌توجه به مطالب فوق، پیشنهادات شامل این موارد است، 1- پرهیز از رویکرد تنبیهی-توبیخی فردی، 2- استفاده از نظرات دریافت کنندگان و ارایه ‌کنندگان خدمات سلامت برای بهبود این خدمات، 3- اتخاذ رویکرد سیستمی در ارتقای فرآیندهای ارایه خدمات، 4- شفاف‌سازی اطلاعات و ایجاد ارتباط موثر با مردم و اعلام تغییرات و بهبودها به ایشان.