مجله دانشکده پزشکی

---

نوروفیبروم پلکسی فورم تومور بسیار نادری است که معمولا بصورت توده ای با زوائد کرمی شکل «Worm like» به چشم می خورد. این نوع تومور معمولا از تنه های عصبی بزرگ از قبیل تنه واگ منشا می گیرد. وجود این نوع فیبروم ملاکی برای بیماری فون رکلین هاوزن بشمار می رود. نوروفیبرومای پلکسی فورم اساسا در دوران کودکی خود را نشان می دهد و اغلب قبل از نوروفیبروم های پوستی ایجاد می گردد. نمونه ای که ارائه می گردد یک پسر 4/5 ساله است که با شکایت توده های گردنی در قسمت خلفی فوقانی سطح لاترال گردن مراجعه و تحت رزکسیون توده ها قرار گرفت. هنگام عمل جراحی مشخص گردید که کل فضای پارافارنژیال گردن با یک تومور به رنگ سفید مایل به زرد همراه با زوائد کرمی شکل متعدد در جهات مختلف پر شده است که بصورت توده های متعدد ظاهر شده بود. نتیجه پاتولوژیک این تومور نوروفیبروم پلکسی فورم بود.

---

مقدمه: اینورتد پاپیلوم یک نئوپلاسم خوش خیم بوده که از دیواره لاترال بینی منشا می گیرد. این تومور نئوپلاسم غیر شایع حفره بینی است که اغلب سینوس های پارانازال را درگیر کرده، گاهی به اربیت و اینتراکرانیال دست اندازی می نماید. روش های جراحی مختلفی برای درمان وجود دارد که یکی از آنها رزکسیون تومور از طریق جراحی آندوسکوپیک ترانس نازال می باشد.

مواد و روش ها: بین سال های 1376 تا 1380 در بیمارستان امیراعلم تهران و بیمارستان شهید دکتر رهنمون یزد، 11 بیمار مبتلا به این تومور تحت عمل جراحی قرار گرفتند که 9 بیمار به روش آندوسکوپیک ترانس نازال و دو بیمار توسط آندوسکوپی اینترانازال همراه با کالدول لوک جراحی شد. تکنیک آندوسکوپی شامل برداشتن کامل تومور، اتموئیدکتومی قدامی و خلفی، اسفنوئیدکتومی، برداشتن ضایعات از فرونتال رسس و آنتروستومی ماگزیلاری وسیع بود و در مواردی که تومور به لامیناپاپیراسه چسبیده بود لامیناپاپیراسه بدون دستکاری اربیت برداشته شد. داده های مربوط به این بیماران در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفته اند.

یافته ها: تومور در 7 بیمار در طرف چپ و سه بیمار در طرف راست و یک بیمار مبتلا به تومور دوطرفه بود. در هیچکدام از بیماران گسترش تومور به اربیت با اینتراکرانیال وجود نداشت و در پاتولوژی همراهی با بدخیمی مشاهده نشد. زمان متوسط پیگیری بیماران، 29.8 ماه بود و در 82% از بیماران عودی مشاهده نشد و 18% بیماران دچار عود شدند. هیچگونه عارضه ای در بیماران بوجود نیامد.

نتیجه گیری و توصیه ها: هرچند درمان استاندارد این تومور مدیال ماگزیلکتومی می باشد ولی رزکسیون آندوسکوپیک تومور روش موثری در جراحی این تومورها محسوب می گردد. بنظر می رسد درصورتیکه تومور به نواحی غیرقابل دسترسی جراحی آندوسکوپیک گسترش نیافته باشد بخاطر موربیدیتی کم و دید عالی به تومور این روش ارجح می باشد.

---

مقدمه: اتواسکلروزیس شایعترین علت کاهش شنوایی هدایتی در افراد 50-15 ساله در حضور یک پرده تمپان سالم است. این بیماری یک بیماری استخوانی است که محدود به کپسول اوتیک بوده و می تواند علاوه بر کاهش شنوایی هدایتی باعث کاهش شنوایی حسی-عصبی و یا مختلط (Mixed hearing loss) نیز بشود. مهمترین روش درمان این بیماری جراحی است. هدف از این مطالعه، بررسی نتایج شنوایی پس از عمل استاپدوتومی در بیماران مبتلا به اتواسکلروزیس می باشد.    

مواد و روش ها: این بررسی بصورت مشاهده ای مقطعی روی کلیه بیمارانی که با تشخیص فوق طی سال های 81-1376 تحت عمل جراحی استاپدوتومی قرار گرفته بودند صورت گرفت. در طی این مطالعه 114 بیماری که تحت عمل استاپدوتومی بدلیل اتواسکلروزیس قرار گرفته بودند بررسی شده و نتایج شنوایی حاصل از عمل آنها با وضعیت قبل از عمل مقایسه گردید. کلیه بیماران مبتلا به اتواسکلروزیس دوطرفه بودند که یکی از گوش های چپ یا راست آنها عمل شده بود. ادیومتری و بررسی SDS و SRT در کلیه بیماران در 4 فرکانس 500، 1000، 2000، 3000 انجام شده و مقایسه شد. متوسط Follow up بعد از عمل بیماران 28.14 ماه بود.        

یافته ها: متوسط کاهش شنوایی هدایتی (CHL) در Air-bone gap اودیوگرام در بیماران 41.82 دسی بل بود که بعد از عمل به حد 14.23 دسی بل رسیده و در حد 27.59 دسی بل بهبودی داشت. آستانه شنوایی هدایت هوایی از 63.78 دسی بل قبل از عمل به 28.75 دسی بل بعد از عمل رسیده و در حد 35.12 دسی بل بهبودی داشت. میزان SRT قبل از عمل در حد 54.47 دسی بل بود که به حد 22.55 دسی بل بعد از عمل رسیده و به میزان 31.92 دسی بل بهبودی داشت. هیچ موردی از سرگیجه مداوم بعد از عمل دیده نشد و از 78 بیمار مبتلا به وزوز گوش (Tinnitus) قبل از عمل، 56 بیمار بعد از جراحی بهبودی کامل یافتند.                 

نتیجه گیری و توصیه ها: انجام عمل جراحی استاپدوتومی در بیماران مبتلا به اتواسکلروزیس باعث بهبود وضعیت شنوایی بیماران در حد قابل قبول شده و میزان عوارض عمل جراحی اندک می باشد.

---

زمینه و هدف: آدنوئیدها و تونسیلها ارگانهای فعال لنفاتیکی بوده که نقش مهمی را بر علیه پاتوژنهای مهاجم مسیر دستگاه تنفسی فوقانی وگوارشی در کودکان بر عهده دارند. هدف از این مطالعه مشاهده تغییرات سیستم ایمنی هومورال و سلولی کودکان 6 ماه بعداز عمل آدنوتونسیلکتومی می‌باشد.
روش بررسی: جمعیت مورد مطالعه شامل 30 کودک (10-4 ساله) مبتلا به هیپرتروفی مزمن آدنوتونسیلار و30 کودک سالم هم سن و هم جنس بود. میزان سرمی IgM و IgG ، درصد لنفوسیتهای T و (CD3⁺) ، (CD4⁺) T.helper ، (CD8⁺) T.cytotoxic و لنفوسیتهای B‏ (CD20⁺) در کلیه کودکان اندازه‌گیری شد . سپس 6 ماه بعد از عمل آدنوتونسیلکتومی پارامترهای فوق در کودکان گروه بیماران مجدداً بررسی گردید.
یافته‌ها: در دوره ‌قبل از عمل کاهش درصد لنفوسیتهای (CD3)T ، درصد لنفوسیتهای TCD4⁺ و TCD8⁺ و BCD20⁺ نسبت به گروه کنترل دیده شد . این کاهش تنها در خصوص لنفوسیتهای TCD3⁺ از لحاظ آماری معنی‌دار بود (03/0 (P.Value =. میزان سرمی IgM در دو گروه تفاوتی نداشت و میزان IgG نیز در دو گروه با وجود بالا بودن ، تفاوت معنی‌داری نداشت. 6 ماه بعداز عمل درصد لنفوسیتهایT ((CD3⁺ وTCD4⁺  و TCD8⁺ و BCD20⁺ در گروه عمل شده افزایش یافته و به حد گروه کنترل رسیده بود. میزان سرمی IgG نیز در گروه بیماران بعداز عمل بطور معنی‌داری کاهش یافته بود (00/0= P.Value ).
نتیجه‌گیری: نتیجه مطالعه حاضر نشان داد که ایمنی سلولی و هومورال در کودکان مبتلا به هیپرتروفی مزمن آدنوتونسیلار در دوره قبل از عمل کاهش یافته و 6 ماه بعداز عمل جراحی در حد افراد طبیعی افزایش می‌یابد. بدین معنی که هیپرتروفی مزمن آدنوتونسیلار روی برخی از پارامترهای سیستم ایمنی سلولی و هومورال تأثیر گذاشته و آدنوتونسیلکتومی با برداشتن تحریکات مزمن باعث بر گردانده شدن این تغییرات بدون تأثیر منفی روی عملکرد سیستم ایمنی بیماران می‌شود.

---

زمینه و هدف: به نظر می‌رسد که دیابت با مکانسیم‌های مختلفی از جمله میکروآنژیوپاتی، رسوب سوربیتول و گلیکوزیلاسیون بر سیستم شنوایی اثر می‌گذارد و باعث یک کاهش شنوایی دو طرفه حسی- عصبی با پیشرفت تدریجی می‌شود که با افزایش طول مدت دیابت مرتبط است.
روش بررسی: این مطالعه به صورت مقطعی و از نوع مشاهده‌ای تحلیلی بر روی 300 بیمار دیابتی تیپ II 50 -30 ساله و 300 نفر گروه کنترل که از نظر سنی و جنسی با هم مطابقت داشتند انجام شد. نمونه‌ها کاملا تصادفی انتخاب شدند و قبل از انجام آزمایشات اودبومتری توسط پرسشنامه‌ای که از قبل طراحی شده بود مورد ارزیابی قرار گرفتند. در ضمن تکمیل پرسشنامه در صورت وجود کاهش شنوایی هدایتی و یا کاهش شنوایی حسی عصبی به هر دلیل دیگری و نیز وجود بیماریهای متابولیک دیگر از مطالعه حذف می‌شدند. آزمایشات شنوایی سنجی شامل PTA و Impedance بر روی هر دو گروه بیمار و کنترل انجام شد.
یافته‌ها: در این تحقیق آستانه شنوایی در فرکانس‌های low و High در گروه بیمار نسبت به گروه کنترل بالاتر بود. در تفکیک سنی این دو گروه در فرکانس‌های Low و High میانگین آستانه شنوایی در همه گروههای سنی در گروه بیمار بالاتر از گروه کنترل بود. در تفکیک بیماران دیابتی بر اساس مدت ابتلا به دیابت میانگین آستانه‌های شنوایی در گروه 18-8 سال از دو گروه 3-1 سال و 7-4 سال بالاتر بود. میزان شنوایی در بیماران دیابتی مبتلا به هیپرتانسیون تفاوتی با بیماران بدون هیپرتانسیون نداشت. همچنین در این تحقیق تفاوتی بین میانگین آستانه‌های شنوایی مردان و زنان دیابتی وجود نداشت.
نتیجه‌گیری: به طور کلی این مطالعه نشان می‌دهد که افراد دیابتی شنوایی ضعیف‌تری نسبت به جمعیت نرمال دارند و بین مدت ابتلا به دیابت و بروز کاهش شنوایی ارتباطی موجود است.

---

با توجه به سن پایین بیماران تونسیلکتومی و اینکه درد و استفراغ بعد از عمل منجر به تاخیر در شروع تغذیه و ناراحتی بیمار شده و زمان ترخیص را به تعویق می‌اندازد، این مطالعه جهت بررسی اثر و مقایسه تزریق وریدی یک دوز دگزامتازون و تزریق موضعی بوپیواکائین در کاهش درد و استفراغ بعد از عمل تونسیلکتومی طراحی شد.

روش بررسی: در یک کارآزمایی بالینی دوسوکور تصادفی 120 کودک 5-3 ساله با کلاس ASA I که کاندید تونسیلکتومی تحت بیهوشی عمومی بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. بیماران به‌صورت تصادفی به سه گروه تقسیم شدند در گروه اول دو میلی‌لیتر نرمال سالین در پیلار لوزه‌ها تزریق گردید، گروه دوم mg/kg 5/0 دگزامتازون وریدی (حداکثر 16 میلی‌گرم) دریافت نمودند و در گروه سوم دو میلی‌لیتر بوپیواکائین 5/0% در پیلار لوزه‌ها قبل از شروع عمل و بعد از انتوباسیون تزریق شد. در خاتمه عمل بیماران از جهت درد و استفراغ در ساعات 5/0، 4، 24 و 120 بعد از اکستوباسیون و انتقال به ریکاوری کنترل شدند.

یافته‌ها: 70 مذکر و 50 مونث در میانگین سنی 2/3 ± 4/8 مورد مطالعه بودند که بدلیل عدم مراجعه جهت پیگیری پرسشنامه برای 117 نفر تکمیل شد. تنها کاهش قابل توجه و معنی‌دار در پارامتر درد بعد از عمل مربوط به گروه بوپیواکائین و چهار ساعت پس از عمل بود (05/0P <). در بقیه موارد اختلاف معنی‌دار آماری مشاهده نشد.

نتیجه‌گیری: با توجه به کاهش درد و استفراغ پس از تونسیلکتومی توسط دگزامتازون وریدی و بوپیواکائین موضعی، مصرف همزمان دو دارو در تونسیلکتومی توصیه می‌شود و بررسی مصرف همزمان دو دارو پیشنهاد می‌گردد.