جستجو در مقالات منتشر شده


48 نتیجه برای نوع مطالعه: نامه به سردبیر
مدیریت تعارض منافع در بخش سلامت: نامه به سردبیر
علی محمد مصدق راد،
دوره 80، شماره 10 - ( 10-1401 )
چکیده
سردبیر محترم
تعارض (تضاد) منافع موقعیتی است که وظایف یا مسئولیت‌های فرد به‌عنوان یک کارمند یا مدیر در سازمان، با منافع او در خارج سازمان در تضاد باشد. تعارض منافع، تعارض میان منافع شخصی فرد با منافع ملی و عمومی است. در چنین موقعیتی، تصمیمات و اقدامات حرفه‌ای فرد در مورد یک منفعت اولیه، می‌تواند تحت تأثیر احتمال منفعت ثانویه برای او یا اقوام و دوستان او قرار گیرد.1 فرد در موقعیت تعارض منافع، لزوماً غیراخلاقی و غیرحرفه‌ای نیست. تعارض منافع ممکن است موجب تغییر رفتار او شود و به فساد و سوء استفاده از قدرت عمومی برای کسب منافع شخصی منجر شود.
تعارض منافع در صنعت سلامت زمانی به وجود می‌آید که احتمال منافع فردی یا گروهی، قضاوت حرفه‌ای مدیران یا ارائه‌کنندگان خدمات سلامت را به خطر بیندازد. به عبارتی، تعارض منافع زمانی رخ می‌دهد که هدف اولیه تأمین، حفظ و ارتقای سلامت بیماران با هر هدف ثانویه دیگری به ویژه منافع شخصی مدیران و ارایه‌کنندگان خدمات سلامت در تضاد باشد. تعارض منافع بر همه جنبه‌های نظام سلامت مثل ارایه خدمات سلامت و آموزش و پژوهش در حوزه سلامت تأثیر می‌گذارد. اکوسیستم نظام سلامت تحت تأثیر نفوذ صنعت قرار دارد. منفعت اولیه در حوزه درمان، ارایه خدمات سلامت سودمند به بیماران، در حوزه پژوهش، تولید علم معتبر و فناوری سودمند و در حوزه آموزش، تربیت کارکنان سلامت با کفایت است. در مقابل، منفعت ثانویه شامل منفعت مالی و غیرمالی مثل اعتبار فردی، ارتقای علمی و شغلی و شهرت است. احتمال تأثیر سوء منافع ثانویه بر تصمیمات حرفه‌ای فرد باید توسط افراد مستقل تعیین شود.
همکاری بین اساتید، پژوهشگران و ارایه‌کنندگان خدمات سلامت با شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی برای تولید محصولات سلامتی به نفع جامعه است. ولیکن، این همکاری و احتمالاً روابط مالی فیمابین، ممکن است قضاوت‌های حرفه‌ای مربوط به منافع و اهداف اولیه پزشکی را تحت تأثیر قرار دهد. تعارض منافع در بخش سلامت، یکپارچگی پژوهش‌های علمی، عینیت آموزش حرفه‌ای، کیفیت مراقبت از بیمار و اعتماد عمومی به پزشکی را تهدید می‌کند.1 جامعه از سیاستگذاران، مدیران و متخصصان علوم پزشکی انتظار دارد که هیچ انگیزه‌ای جزء سلامت بیماران نداشته باشند.
پذیرش هدیه، نمونه دارو و ملزومات پزشکی از شرکت‌های دارو و تجهیزات پزشکی، خرید دارو و تجهیزات از شرکت اقوام و دوستان، مالکیت سهام شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی، مشارکت در تدوین راهنماهای بالینی توسط شرکت‌های دارویی، حمایت مالی پژوهش‌ها توسط صنایع، ارایه مشاوره به صنایع، عضویت در هیات مدیره شرکت‌ها، اشتغال همزمان در بخش دولتی و خصوصی Dual Practice و معرفی کتاب خود به‌عنوان منبع اصلی توسط عضو بورد تخصصی از مصادیق تعارض منافع در بخش سلامت است.2
امکان تعارض منافع در حوزه پزشکی با توجه به تعدد و پراکندگی ارایه‌کنندگان خدمات سلامت، پیچیدگی فرایندهای ارایه خدمات سلامت، عدم توازن اطلاعات ارایه‌کننده و گیرنده خدمات سلامت، استقلال و اختیار کم بیمار و آسیب‌پذیری و وابستگی شدید او به ارایه‌کننده خدمات سلامت زیاد است و رسیدگی به آن در چارچوب نظارتی و سیاستی موجود دشوار می‌باشد. خط باریکی بین رفتار قابل قبول و تعارض منافع در نظام سلامت وجود دارد. سیاستگذاران، مدیران و کارکنان نظام سلامت باید پیش از پیوستن به مشاغل این حوزه از ماهیت و مصادیق تعارض منافع آنها آگاه باشند. با وجود این، ماهیت ظریف تعارض منافع، شناسایی، تحقیق و رسیدگی به آن را چالش برانگیز می‌کند.
براساس اصل 40 قانون اساسی، هیچکس نباید اعمال حق خود را وسیله ضرر رساندن به غیر یا تجاوز به منافع عمومی قرار دهد. همچنین، بر اساس قاعده فقهی «لا ضرر و لا ضرار فی‌الاسلام»، فرد نباید به خود و به دیگران ضرر برساند. اگر حکومت به بعضی‌ها اجازه دهد که منافع شخصی بسیار به زیان دیگران به‌دست آورند، مشروعیت سیاسی حکومت تضعیف می‌شود.
مدیریت تعارض منافع با اتخاذ سیاست‌ها و رویه‌های مناسب امکان پذیر است. هدف مدیریت تعارض منافع محافظت از انسجام قضاوت حرفه‌ای و حفظ اعتماد عمومی مردم است. مدیریت تعارض منافع شامل مراحل پیشگیری، شناسایی و اصلاح است. راهکارهای مدیریت تعارض منافع شامل اعلام تعارض منافع (شفافیت)، اعمال محدودیت، تفکیک وظایف، تفکیک قانونگذار از مجری، تفکیک ناظر از نظارت شونده، اصلاح نظام پرداخت، استفاده از راهنماهای بالینی، رعایت کدهای اخلاقی و آموزش است.
 
تاریخچه پیوند قلب: یک نامه به سردبیر
حسین شهزادی،
دوره 81، شماره 5 - ( 5-1402 )
چکیده
سردبیر محترم
پیوند قلب یکی از بزرگترین دستاوردهای دانش پزشکی است. بیشتر از 55 سال از اولین پیوند قلب موفق در انسان می‌گذرد و علیرغم پیشرفت‌های چشمگیر در دانش پزشکی، همچنان به‌عنوان روش استاندارد درمان برای بیماران با نارسایی قلبی پیشرفته است. بنیانگذار پیوند قلب درجهان، دکتر نورمن ادوارد شاموی (Dr.Norman Edward Shumway) است.
شاموی در 9 فوریه سال 1923 در کالامازو (Kalamazoo) در میشیگان آمریکا متولد شد. مدرک پزشکی خود را در سال 1949 دریافت کرد و پس از گذراندن دوره جراحی قلب در دانشگاه مینه‌سوتا (Minnessota)، از سال 1958 به بیمارستان دانشگاه استانفورد (Stanford) رفت و مشغول‌به‌ کار شد. در طول سال‌هایی که شاموی در استانفورد بود، بسیاری از دستیاران جوان و آینده‌دار جراحی قلب را آموزش داد. بسیاری از این دستیاران بعدها به‌سمت ریاست بخش‌های خود در بیمارستان‌های دیگر انتخاب شدند. او یک معلم باهوش بود و رویکرد آموزشی او این‌گونه بود که در اتاق عمل مسئولیت اصلی عمل جراحی را به دستیاران واگذار می‌کرد. وی روی آموزش بر روی حیوانات مخصوصا سگ‌ها تاکید داشت و معتقد بود بهترین عرصه برای آموزش جراحان خوب آزمایشگاه حیوانات و کار روی آنها است.3-1
در آن سالها انجام پیوند قلب در انسان شبیه یک رویا بود. برخی اقدامات اولیه در زمینه پیوند قلب توسط برخی محققان در سال‌های قبل بر روی حیوانات انجام شده بود. در اواخر دهه 1950 دکتر شاموی و همکاران در استانفورد شروع‌به تحقیقات و انجام پیوند قلب در سگ‌ها کردند. در سال 1959 شاموی با همکاری دکتر ریچارد لاور (Richard Lower) قلب یک سگ را به سگ دیگر پیوند زد و این سگ به‌مدت هشت روز زنده ماند. شاموی و همکاران به‌مدت هشت سال در تکمیل تکنیک‌های پیوند قلب روی سگ‌ها کار کردند. پس از اینکه سگ‌های پیوند قلب شده توانستند به‌مدت یک سال زنده بمانند، در20 نوامبر 1967 شاموی و همکاران در استانفورد، اعلام کردند آماده انجام پیوند قلب در انسان هستند.1و3
زمانی‌که آنها منتظر پیداکردن فرد مناسب دهنده قلب بودند، دکتر کریستین بارنارد (Christian Barnard) که تکنیک جراحی پیوند قلب را از شاموی و لاور آموخته بود، در بیمارستان گروت شور (Groote Shur) شهر کیپ تاون (Cape town) آفریقای جنوبی و با استفاده از تکنیک شاموی، در سوم دسامبر 1967 اولین پیوند قلب را بر روی لوییس واشکانسکی (Louis Washkansky)، کارگر 54 ساله‌ای که از نارسایی شدید قلبی رنج می‌برد، انجام داد. دهنده قلب، یک دختر 25 ساله به‌نام دنیس داروال (Denise Darvall) بود که بر اثر تصادف دچار مرگ مغزی شده بود. واشکانسکی 18 روز پس از پیوند زنده ماند و سپس بر اثر عفونت شدید ریه فوت شد. این خبر به‌سرعت در سراسر جهان به‌عنوان یک انقلاب بزرگ در پزشکی پخش شد، "مردی با یک قلب جدید".1
سه روز بعد در ششم دسامبر 1967 دکتر آدریان کانتروویتز (Adrian Kantriwitz) باز با همان تکنیک شاموی، دومین پیوند قلب را در مرکز پزشکی مایمونیدز (Maimonides) در بروکلین نیویورک در آمریکا بر روی یک نوزاد انجام داد که حدود شش ساعت زنده ماند. گیرنده یک نوزاد       17 روزه با آنومالی قلبی ابشتاین (Ebstein) شدید بود و قلب دهنده از یک نوزاد انانسفال (Anancephalic) بود. در دوم ژانویه 1968 بارنارد دومین پیوند قلب خود را بر روی یک دکتر دندانپزشک، فیلیپ بلیبرگ (Dr. Philip Blaiberg) انجام داد که 19 ماه زنده ماند. سرانجام شاموی اولین پیوند قلب خود را در ششم ژانویه 1968 بر روی یک کارگر 43 ساله به‌نام مایکل کاسپراک (Michael Kasperak) انجام داد که 14 روز زنده ماند. اولین پیوند قلب شاموی در واقع چهارمین پیوند قلب در جهان بود.1و5
شور و شوق و هیجان بسیار زیادی که از انجام پیوند قلب در سراسر جهان به‌وجود آمد باعث شد جراحان کشورهای مختلف که زمان کمی را صرف یادگیری این تکنیک جراحی کرده بودند فقط برای انجام هرچه سریع‌تر پیوند قلب به‌نام خود، در طی یک سال یعنی در طی سال 1968 بیش از 100 پیوند قلب در نقاط مختلف جهان انجام دهند، ولی متاسفانه نتایج اولیه بسیار ناگوار بود. از 60 بیمار پیوند قلب شده، فقط 81% بیش از یک روز زنده ماندند و میزان بقای یک ماهه فقط 50%  بود و فقط حدود 18% از آنها یعنی 11 نفر پس از یک سال توانستند زنده بمانند. دو علت اصلی مرگ‌ومیر بیماران، رد پیوند حاد و عفونت بود. میزان بالای مرگ‌ومیر بیماران پیوند شده باعث شد خیلی زود آتش این شور و هیجان سرد شود، به‌طوری‌که در سال 1969 فقط 48 مورد پیوند قلب در جهان انجام شد و در سال بعد یعنی 1970 تنها 16 مورد پیوند قلب در جهان انجام شد و خیلی زود بسیاری از جراحان و جوامع خواستار توقف انجام پیوند قلب شدند.1و5
پس از نتایج ناامیدکننده پیوند قلب، خیلی زود دکتر بارنارد و بسیاری از جراحان دیگر که خود را پیشگام و اولین در پیوند قلب می‌دانستند، این جراحی را رها کردند ولی شاموی هرگز این کار را رها نکرد و تسلیم نشد. او به آزمایشگاه خود بازگشت و نزدیک به دو دهه با کار و تلاش شبانه‌روزی به تکمیل تکنیک‌های پیوند قلب پرداخت. از نظر وی انجام جراحی پیوند قلب آسان بود، اما آن چیزی که برای موفقیت لازم بود، جلوگیری از رد و پس‌زدگی زود هنگام عضو پیوندی بود. این تفاوت واقعی موفقیت و عدم‌موفقیت در پیوند قلب بود. او پیوند قلب را که به شکست انجامیده بود، پس از 20 سال و با تلاش و کار زیاد و به‌قول خودش با یک "استقامت رادیکال"، نجات داد. بازبینی و اصلاح پروتکل‌های پیوند قلب و توسعه انجام تکنیک بیوپسی قلب، بخشی از اقدامات او بود. اما پیشرفت اصلی در بقای بیماران پیوند شده، کشف و ساخت داروی جدید مهارکننده ایمنی بدن، به نام سیکلوسپورین بود.
ابتدا محققان آزمایشگاه میکروبیولوژی شرکت دارویی ساندوز (Sandoz) در بازل سوییس، قارچ Tolypocladium inflatum را در سال 1971 از نمونه‌های خاک نروژ جدا کردند و متعاقباً داروی سیکلوسپورین را تولید کردند. در سال 1976 دکتر جین فرانکویز بورل (Jean Francois Borel) اثر مهارکننده ایمنی این دارو را کشف کرد. این دارو به‌صورت اختصاصی ایمنی وابسته به لنفوسیت را مهار می‌کرد و عوارض سمی و مخرب دیگر داروها را کمتر داشت.
در دهه 1980 شاموی و همکاران این دارو را در پیوند قلب به‌کار بردند و میزان بقای یک ساله بیماران پیوند قلب به 80% رسید. این تحولی عظیم در پیوند قلب بود و سرانجام در اواخر دهه 1980 پیوند قلب وارد مرحله جدیدی شد و با پیشرفت‌های ایجاد شده، پیوند قلب دوباره به‌سرعت در جهان گسترش یافت و از 322 مورد در سال 1983 به 5000 مورد در سال 1993 رسید.1و6-3
در 9 مارس 1981 شاموی و دکتر بروس ریتز (Bruce Reitz) اولین پیوند موفقیت‌آمیز همزمان قلب و ریه در انسان را انجام دادند. در 9 ژوئن 1984، اولین پیوند موفقیت‌آمیز قلب کودکان در جهان توسط دکتر اریک رز(Eric Rose) در دانشگاه کلمبیا در نیویورک، بر روی جیمز لاوت (James Lovette)، پسری چهار ساله با بیماری قلبی مادرزادی بطن منفرد (Single ventricle) انجام شد. لاوت چندین سال به زندگی ادامه داد و از بیماری لنفوم هوچکین هم جان سالم به‌در برد و تحت دومین پیوند قلب در سال 1989 قرار گرفت. او توانست تا بزرگسالی زنده بماند و موفق شد پس از دریافت مدرک لیسانس وارد دانشکده پزشکی شود ولی متاسفانه در هفته اول دانشکده پزشکی در سال 2006 در خواب از دنیا رفت.6 شاموی تا سال 1988 که بازنشسته شد، 800 پیوند قلب در انسان را به‌صورت مستقیم و یا غیرمستقیم سرپرستی کرد. شاموی درزمینه پیوند اعضا انقلابی بزرگ ایجاد کرد که جنبه‌های زیادی از آن فراتر از علم پزشکی گسترش یافت. کار وی، تعریف سنتی مرگ را که لحظه توقف قلب از تپش بود عوض کرد و امروزه مرگ لحظه‌ای است که فعالیت مغز به‌طور کامل و غیرقابل بازگشت متوقف شود. با این تعریف جدید از مرگ، بسیاری از اعضای بدن را می‌توان به بیماران نیازمند برای زندگی دوباره اهدا کرد.3،1و4
این پیشرفت‌ها باعث شدند طی سال‌های 2017-1982 حداقل 64000 پیوند قلب در بیش از 250 بیمارستان در سراسر جهان انجام شود. درحال‌حاضر میزان بقای 10 ساله بیماران به بیش از 75% رسیده است. همچنین درحال‌حاضر سالانه بیشتر از 700 مورد پیوند قلب در کودکان (سن زیر 18 سال) در بیش از 120 مرکز در سراسر جهان به‌طور فعال انجام می‌شود. برطبق آخرین آمار جهانی میانگین بقای یک، پنج و 10 ساله پیوند قلب در کودکان، به‌ترتیب 85%، 74% و 63% بوده است.6
دکتر نورمن ادوارد شاموی (Dr. Norman Edward Shumway) جراح قلب برجسته دانشگاه استانفورد (Stanford) آمریکا و بنیانگذار و پدر پیوند قلب در جهان، در 10 فوریه 2006 و یک روز پس از تولد 83 سالگی‌اش در خانه خود در شهر پالوآلتو (Palo alto) در کالیفرنیا بر اثر کانسر ریه، درگذشت.2
با تلاش و کوشش دانشمندان و پزشکان بزرگی در سال‌های قبل و در راس آنها دکتر نورمن ادوارد شاموی، امروزه پیوند قلب تنها امید و دریچه‌ای برای زنده ماندن بیماران با نارسایی قلبی شدید است. باشد که سپاسگزار همه آنها باشیم.
 
خیرین سلامت بالفعل و بالقوه: یک نامه به سردبیر
علی اصغر خالقی،
دوره 81، شماره 6 - ( 6-1402 )
چکیده
سردبیر محترم
امروزه در تمام کشورهای جهان حفظ و ارتقای سلامت شهروندان را جزو وظایف بنیادی خود دانسته و برای دستیابی به آن از هیچ اقدامی فروگذار نکرده‌اند.1 اهمیت بهداشت به‌عنوان یک حق اساسی برای زندگی هر کس پوشیده نیست اما اقدامات لازم برای دستیابی به سلامت و بهداشت در هر کشوری نیازمند صرف هزینه‌هایی است که بعضا بزرگترین بخش از مخارج عمومی دولت‌ها را به خود اختصاص می‌دهند.1 رشد روزافزون هزینه‌های سلامت و بهداشت در تمام کشورهای دنیا یکی از دغدغه‌های اصلی مدیران و تصمیم‌گیران سلامت و همچنین سیاستگزاران این کشورها می‌باشد و بنابراین دستیابی به راهکارها و تعاملاتی که بتواند عملا دستیابی به هزینه‌ها را راحت‌تر و یا هزینه‌ها را کاهش دهد، از جمله مهمترین راهکارها در این زمینه هستند.1
در ایران همچون سایر نظام‌های سلامت، همواره افزایش شدید هزینه‌های سلامت یکی از چالش‌های ارایه خدمات به مردم بوده است.3-1 بنابر گزارشات انجام شده در سال 1381 در حدود 5% از تولید ناخالص داخلی ایران به بخش سلامت اختصاص داده شده است و این در حالی‌است که در سال 1393 این مقدار به حدود 5/7% رسیده و در این مدت سرانه هزینه های سلامت در ایران از 759 هزار ریال به 103 هزار ریال در سال 1393 رسیده است که رشد 14 برابری را نشان می‌دهد.3-1 این افزایش هزینه سلامت و همچنین محدود بودن منابع، این انگیزه را برای سیاستگذاران سلامت ایجاد می‌کند تا راهکارهای مناسبی را برای مدیریت بهتر این هزینه‌ها اتخاذ کنند و خیرین سلامت یکی از نقاط اتکا هستند، اما در این حال و هوا آیا به حجاج و نقش آنها فکر کرده‌ایم؟
حجاج عزیز پس از سال‌ها دعا و تقاضا از خداوند، فرصتی را برای حضور در مکه پیدا می‌کنند و این سفر مبتنی بر معنویات و خالص بودن عقیده به منظور انجام مناسک حج است. در چنین سفر کوتاهی نیاز به توجه و تمرکز بر اصل فلسفه حج و درک و معرفت در اجرای مناسک حج دارد، اما این مراسم خود شامل مراسمات بزرگتری در بازگشت از سفر می‌باشد که شاید بیشتر این مراسمات ریشه در آداب و رسوم و چشم و هم‌چشمی‌های بی‌مفهوم دارد و هزینه‌های بسیاری را بر حجاج تحمیل می‌کند.
همانگونه که گفته شده، در کشور هزینه‌های بسیار برای ارایه اقدامات بهداشتی، سلامتی و درمانی مورد نیاز بوده و کمبودهای بسیار زیادی نیز مشاهده می‌گردد. از این‌رو باتوجه به اینکه حجاج برای یکی شدن با خدای خود، برای معرفت بالاتر و شناخت خود و خدای خود این سفر را تجربه می‌کنند، عملا صرف هزینه‌های بسیار زیادی که پس از سفر متحمل می‌شوند عملا عاقلانه به‌نظر نمی‌رسد و نیاز است این سفر را تکمیل کنند، تکمیل کردن سفر چگونه است؟
همانگونه که خود را پیش از سفر برای این مرسم بزرگ آماده می‌کنند و خود را خالص و پاک از همه مادیات می‌کنند و سپس از همه حلالیت می‌طلبند، به‌نظر می‌رسد برای پس از سفر نیز نیاز به تکمیل خالص شدن و یکی شدن با معبود است. در این زمینه انجام صدقات و کمک به نیازمندان و ارایه اقدامات خیرخواهانه بسیار قابل توجه است و اگر بتوان هزینه‌های بازگشت حجاج اعم از هزینه‌های پخت‌وپز و طبخ غذا برای مهمانان، هزینه‌های مربوط به سوغاتی و محصولات متبرک را در بخش سلامت و بهداشت هزینه کرد، آنگاه می‌توان تکمیل شده این فرایند را در ذهن متصور بود. گرچه راه برای خیرخواهی بسیار است، اما یکی از آنها مسیر خیرخواهی بهداشت و درمان کشور است و لذا لازم است سیاستگذاران سلامت این خیرین بالقوه را از طریق آگاهی رسانی بیشتر به خیرین بالفعل تبدیل کنند.
 
چالش‌ها و پیش‌نیازهای اجرای پرونده الکترونیک سلامت در ایران: نامه به سردبیر
حجت رحمانی، زهرا اسدی پیری،
دوره 81، شماره 7 - ( 7-1402 )
چکیده
سردبیر محترم
پرونده الکترونیک‌سلامت (Electronic health record, EHR) به‌عنوان نسخه الکترونیکی از تاریخچه پزشکی بیمار که توسط ارایه‌دهنده مراقبت‌های سلامت برای مدتی نگهداری می‌شود و شامل تمام داده‌های بالینی حیاتی است که در راستای مراقبت‌های ارایه‌شده به یک فرد است.1 این سیستم اطلاعاتی جهت ارایه خدمات با‌ کیفیت،‌ هزینه‌اثربخش، مشتری‌گرا و همچنین دسترسی به‌موقع به اطلاعات کامل و صحیح ضروری است.2و3 علیرغم مزایای بالقوه پرونده الکترونیک‌سلامت (EHR)، پیاده‌سازی آن با‌موانع اجرایی مواجه‌ است که مهمترین آنها محدودیت‌های بودجه‌ای، فناوری، نگرشی و جنبه‌های سازمانی می‌باشد. لذا‌ پیش از پیاده‌سازی باید عوامل فنی و غیر‌فنی شناسایی شوند و موانع پیاده‌سازی رفع گردد.4
یکی از چالش‌های اصلی در پیاده‌سازی EHR در‌ایران کمبود یک سیستم استاندارد است. در‌حال‌حاضر، چندین سیستم EHR در کشور استفاده می‌شوند، اما اغلب آنها فاقدقابلیت همکاری هستند، که موانعی برای اشتراک داده‌ها و تداوم مراقبت‌ها ایجاد می‌کنند. چالش دیگر هزینه اجرای EHR است. بسیاری از مراکز ارایه‌کننده خدمات سلامت، به‌ویژه در مناطق روستایی فاقدمنابع لازم برای پیاده‌سازی این سیستم‌ها هستند. هزینه‌های خرید سخت‌افزار و نرم‌افزارهای مربوطه و همچنین ارایه آموزش به کارکنان می‌تواند بسیار گران باشد.
طبق برآوردهای وزارت بهداشت، سالیانه حدود 500 میلیارد تومان برای استقرار EHR لازم است. این‌درحالی است که رقم مصوب در قوانین بودجه سنواتی برای این منظور حدود 200 میلیون تومان بوده است. طبق گزارش دیوان محاسبات کشور، اعتبارات پیش‌‌بینی شده طی سنوات اخیر بابت (برنامه توسعه دولت‌الکترونیک) و (گسترش فن‌آوری ارتباطات و اطلاعات در بهداشت و درمان) تخصیص مناسبی نداشته و غالبا صرف هزینه‌های مربوط به سامانه‌های غیرمرتبط با موضوع EHR (مانند اتوماسیون اداری و...) شده است.
عدم‌تناسب ساختار اجرایی با ابعاد و گستردگی طرح و تغییرات مکرر مدیریتی از دیگر چالش‌های پیش روی این طرح است. EHR از پیچیده‌ترین پروژه‎ها در همه دنیا محسوب می‌شود که تحقق آن ساختاری متشکل از تیم‌های متخصص جهت اموری نظیر تحقیق و توسعه، مطالعات کاربردی، خدمات فنی و مشاوره، تحلیل و ارزیابی و مدیریت پروژه را در کشور می‌طلبد، در‌حالی‌که بزرگترین اقدامی که وزارت بهداشت به‌عنوان متولی نظام سلامت در راستای ارتقای این ساختار در بدنه خود انجام داده است، ارتقای سطح دفتر آمار و فناوری اطلاعات به سطح مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت است.
تغییرات مکرر مدیریتی مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت و عدم‌اتصال بخش عمده‌ای از مراکز ارایه‌دهنده خدمت با مرکز تبادل اطلاعات سلامت نیز از چالش‌های موجود است. در‌حال‌حاضر از مجموع حدودا 170 هزار مرکز ارایه خدمت در کل کشور، کمتر از 30 هزار به مرکز تبادل اطلاعات سلامت اتصال یافته‌اند، به‌طوری که موارد مهمی همچون اقدامات بالینی، در کمتر از 20% مطب‎ها و بیمارستان‌ها و همچنین در کمتر از 40% مراکز و کلینیک‌ها ثبت می‌شوند. به‌غیر از اطلاعات هویتی بیمار و داده‌های مالی و اداری، بخش زیادی از اطلاعات در بسیاری از مراکز در سامانه ثبت نمی‌شوند و می‌توان عنوان کرد که ماهیت پرونده‌هایی که در مراکز تشکیل می‌شوند، بیشتر مالی است تا بالینی.
در‌حال‌حاضر سازوکار مواجهه با چالش‎های امنیتی، مجوزهای دسترسی به داده‌ها و اینکه چه مرجعی مجاز است اطلاعات را در اختیار دیگران قرار دهد هنوز مبهم است. عدم‌استفاده پزشکان جهت اجرای EHR در مطب و همچنین داروخانه‌ها به‌دلیل بار مالی نیز اجرای این رویکرد را دچار مشکل کرده است. محدودیت‌های نگرشی و رفتاری افراد، نقایص موجود در زیرساخت‌های ارتباطی کشور، کمبود نیروی انسانی متخصص و ماهر جذب در حوزه مدیریت اطلاعات سلامت و انفورماتیک پزشکی از دیگر موانع اجرای این طرح در کشور است.
برای غلبه بر این چالش‌ها، چندین الزام اجرایی باید برآورده شود. باید یک استراتژی و سیاست ملی شفاف برای اجرا EHR وجود داشته باشد. این باید شامل دستورالعمل‌ها و استانداردهایی برای سیستم‌های EHR باشد و اطمینان حاصل شود که همه سازمان‌های مراقبت‌های سلامت در جهت اهداف یکسان و با استفاده از سیستم‌ها و استانداردهای یکسان کار می‌کنند. نیاز به سرمایه‌گذاری در زیرساخت‌ها و فناوری،
557
 
به‌ویژه در مناطق روستایی است، که می‌تواند شامل ارایه سخت‌افزار، نرم‌افزار و آموزش لازم برای اجرای EHR به سازمان‌های مراقبت‌های بهداشتی باشد.باید بر استانداردسازی و قابلیت همکاری بین سیستم‌های مختلف از‌جمله توسعه استانداردها و اصطلاحات ملی و همچنین تلاش برای اطمینان از ارتباط سیستم‌های EHR مختلف تمرکز شود.
به‌رسمیت شناختن نظام نظارتی الکترونیک و واگذاری وظایف تعیین صلاحیت شرکت‌ها و سامانه‌های حوزه سلامت الکترونیک به این نظام، تامین بستر ارتباطات امن تبادل اطلاعات، رفع خلاهای قانونی عمده در راستای پیاده‌سازی ارکان نظام سلامت الکترونیک (نسخه نویسی‌الکترونیک، سلامت همراه و سلامت از راه دور) و تامین اعتبار مالی پایدار از دیگر پیش‌نیازهای اجرای EHR در ایران است.
پیش‌بینی ضوابط مشارکت بخش خصوصی در بخش سلامت و اتصال بخش خصوصی به مرکز تبادل داده‌های سلامت، تدوین سند ملی سلامت الکترونیک، شامل تعیین دقیق نقش هرکدام از ذینفعان، زمانبندی اجرای مراحل، پایش و ارزیابی طرح و همچنین نحوه پرداختن به جوانب مختلف سلامت الکترونیک از‌جمله ثبت و نگهداری اطلاعات پزشکی افراد، تبادل اطلاعات سلامت بین مراکز مختلف بهداشتی و درمانی جهت بهبود مراقبت از بیماران، امنیت اطلاعات، حفظ حریم خصوصی اطلاعات سلامت افراد نیز در اجرای EHR باید در نظر گرفته شود. آموزش و شرکت ذینفعان مختلف این حوزه از‌جمله پزشکان و کادر سلامت و همچنین مردم در فرآیند تصمیم‌گیری و پیاده‌سازی، حمایت‌های دولتی و شرکت‌های بیمه‌گر سلامت (از طریق ایجاد انگیزه‌های مستقیم یا غیرمستقیم) مانند ارایه پاداش‌های مالی برای پزشکانی که از EHR استفاده می‌کنند، پیاده‌سازی تدریجی پرونده الکترونیک‌سلامت به‌دلیل بار‌کاری سنگین کاربران، به‌ویژه پزشکانی که زمان کافی برای یادگیری ویژگی‌های موجود در سیستم EHR را در اختیار ندارند از عوامل موثر بر اجرای این طرح است. تدوین اسناد و قوانین بالادستی (تاکید بر همکاری سازمان‌‌‌های مختلف در توسعه EHR)، تشکیل تیم‌های تخصصی از کارشناسان و متخصصان در زمینه‌های مختلف و ارتقای مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت می‌توان اجرای EHR در کشور را مصون از تغییرات دولت‌ها، مدیران و ساختارها و ناپایداری‌های سیاسی و اجتماعی نگه‌داشت.

Rahmani H., Asadi-Piri Z
 
پیشبرد اقدامات و هماهنگی‌های فرابخشی با مشارکت سازمان‌های مختلف از‌جمله سازمان برنامه بودجه (شمول بودجه ویژه به حوزه سلامت الکترونیک کشور)، سازمان ملی استاندارد ایران (تدوین کلیه استانداردهای لازم مورد نیاز برای پرونده الکترونیک سلامت ایران) وزارت ارتباطات (تکمیل شبکه اطلاعاتی کشور برای توسعه شبکه ملی سلامت به کلیه مراکز ارایه‌کننده خدمات سلامت) و تشکیل کمیته راهبری سلامت الکترونیک در دولت از دیگر عوامل تسهیل‌کننده اجرای EHR در ایران است. علاوه‌بر‌این، نیاز به استانداردسازی اصطلاحات پزشکی و سیستم‌های کدگذاری وجود دارد تا اطمینان حاصل شود که داده‌ها می‌توانند در بین سازمان‌های مختلف مراقبت‌های سلامت مقایسه و تجزیه و تحلیل شوند. درک این نکته ضروری است که اجرای موفقیت آمیز EHRs در ایران مستلزم سرمایه‌گذاری قابل‌توجهی از منابع و تلاش است. با‌این‌حال، مزایای بالقوه برای مراقبت از بیمار و نتایج، این تلاش را ارزشمند می‌کند. با پرداختن به چالش‌ها و برآوردن پیش‌نیازهای اجرای EHR، می‌توانیم اطمینان حاصل کنیم که بیماران در سراسر ایران از مراقبت‌های سلامت با کیفیت، ایمن و کارآمد برخوردار می‌شوند.
 
تفسیر حملات بیماری اختلال استرس پس از سانحه با نظریه هولوگرام مغزی: یک نامه به سردبیر
درسا منانی، مسعود محمدی،
دوره 81، شماره 8 - ( 8-1402 )
چکیده
سردبیر محترم
کارل پریبرام متخصص فیزیولوژی اعصاب در دهه 40 و 50 میلادی به‌همراه دیوید بوهم فیزیکدان، نظریه‌ای در رابطه با مکانیسم غیرقابل توصیف مغز در ذخیره حجم زیادی از اطلاعات در فضایی به حجم    cm3 1300 و به خاطر آوردن وقایع و تشبیه آن به یک هولوگرام ارایه دادند.1 هولوگرام یک تصویر سه بعدی منشا گرفته از یک منبع نور تابانده شده به یک تکه فیلم مربعی یک اینچی دارای میلیون‌ها اطلاعات و داده مختلف می‌باشد.1 تصوری که پریبرام و بوهم از این موضوع داشتند این بود که مغز و جهان اطرافش تماما در یک دنیای هولوگرافیک زندگی می‌کنند.1 هولوگرام‌ها نیز مانند مغز انسان قابلیت باورنکردنی در ذخیره داده دارند، نظریه پریبرام و بوهم دررابطه با تشبیه‌سازی مغز و هولوگرام بیان‌کننده توانایی ذهن انسان ها در ذخیره اطلاعات، ساخت خاطرات و به یاد آوردن آنها است.1
یکی از اصلی‌ترین ساختارهای مغزی که درحافظه و یادگیری نقش دارد هیپوکامپ است، که در عمق لب تمپورال مغز قرار می‌گیرد.1 خاطرات ما از طریق حواس پنجگانه توسط راه‌های عصبی به مراکز حافظه منتقل و به‌صورت سیگنال‌های الکتریکی و شیمیایی در سیناپس‌های مغز رمزگذاری می‌شوند و عمل به‌خاطر آوردن خاطرات نیز در اثر تحریک همین سیناپس‌ها خواهد بود.1 ساختارهای مغز با وجود پیچیدگی‌های خاص خود، نسبت به محرک‌های شدید بسیار آسیب‌پذیر بوده و با آسیب به مغز شرایطی را مانند فردی که دچار استرس پس از سانحه (PTSD) شده است به‌وجود می‌آورد.2
استرس پس از سانحه، تجربه یک رویداد تروماتیک مانند خشونت دوران کودکی، جنگ، از دست دادن یکی از عزیزان، تصادف رانندگی، تجاوز جنسی و دیگر وقایع آسیب‌زا است. از مشخصه اصلی این اختلال حملات استرسی شدید و تکراری در فرد می‌باشد.2
یکی از عوامل زیستی، تغییرات ساختاری مغز مانند آسیب به هیپوکامپ و یا آمیگدال می‌باشد.2 آمیگدال ساختاری بادامی شکل در دستگاه لیمبیک مغزاست که نقش اصلی در بیان ترس و درک احساسات و بازیابی خاطرات عاطفی و مرتبط با ترس ایفا می‌کند، این به این معناست که در کسری از ثانیه فکر کردن ارادی یا غیرارادی به موضوعی مرتبط یا نامرتبط، مانند صدای گازدادن موتورسیکلت یا بوی عطر سبب می‌شود که مغز فرد، سانحه استرس‌زا را مجددا بازسازی کند که سبب یک واکنش هراس آور شدید در فرد می‌شود.3
اگر با نظریه هولوگرام مغزی این موضوع را توضیح دهیم، مراکز حافظه ذکر شده به مانند یک تکه فیلم و سیناپس‌های عصبی، نور تابانده شده به فیلم و تداعی‌های خاطرات، هولوگرام تشکیل شده می‌باشد. حال اگر این تکه فیلم آسیب ببیند و شکسته بشود اختلال در این ایمپالس‌ها و ساختار حافظه سبب تداعی خاطرات تکراری، کابوس‌های شبانه و استرس شدید و غیرارادی و ناگهانی می‌شود که فرد هر روز زندگی خود را در آن خاطرات آسیب دیده می‌گذراند. با این تفاسیر می‌توان برای اثرات مخرب رویداد تروماتیک بر فرد، علل و توجیه ساختاری و عملکردی بیشتری ارایه داد و حملات استرسی را متعاقب آسیب عملکردی به هیپوکامپ و آمیگدال دانست. مشخص کردن مکانسیم این آسیب کمک شایانی به تشخیص، بهبود و ترمیم آسیب وارده به نقطه اختصاصی ایجادکننده این اختلال در مغز آنها خواهد کرد.
 
مدیران الهام بخش در نظام سلامت ایران، اکنون بیش از هر زمان دیگری: یک نامه به سردبیر
محمدرضا شیخی چمان، ندا حسینی آبفروش، اقدس صوراسرافیل، وحید مختومی،
دوره 81، شماره 10 - ( 10-1402 )
چکیده
سردبیر محترم
مطابق اصول عدالت اجتماعی و عدالت در سلامت، سلامت یک حق است. این حق باید از طرف دولت و با تولیت نظام سلامت، در اختیار همه گروه‌های مختلف جمعیتی قرار گیرد و مانعی برای دستیابی به آن وجود نداشته باشد. هر سازمانی در جامعه، برای پاسخ به نیازهای مشخصی ایجاد شده تا بتواند باری را از دوش مردم بردارد. سازمان‌های بهداشتی و درمانی نیز، از بالاترین سطح که همان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران است تا پایین‌ترین سطح که خانه‌های بهداشت روستایی هستند، هر کدام به طریقی پاسخگوی نیازهای سلامت جامعه‌اند. این سازمان‌ها شدیدا پیچیده بوده و توسط مدیران اداره می‌شوند.1و2
سرمایه‌های انسانی، مهمترین گنجینه‌ هر سازمان هستند (اصطلاحات سرمایه‌های انسانی، کارکنان، کادر، پرسنل و ارایه‌دهندگان خدمات سلامت، مترادف یکدیگر بوده و هر کدام برای تنوع ‌بخشی به متن در موقعیتی استفاده شده‌اند). حیات سازمان به وجود آنها وابسته است. کارکنان باید از جهات گوناگون مورد توجه و رسیدگی متولیان مربوطه قرار گیرند.3و4 هر گونه کوتاهی در این زمینه، اثرات کوتاه‌مدت، میان مدت و بلندمدت خود را بر روی شاخص‌های سلامت جامعه بروز خواهد داد. شرایط کاری مدافعان سلامت کشور را می‌توان در حال حاضر از دو جنبه اصلی بررسی کرد؛ وضعیت فعلی اقتصاد ایران و کمبود سرمایه‌های انسانی:
1- در خصوص جنبه اول، اقتصاد ایران از چالش‌های بی‌شماری همچون بی‌ثباتی، تک قطبی بودن (وابستگی به نفت)، تحریم‌های بین‌المللی، کسری بودجه، پایدار نبودن چرخه تامین مالی، بها ندادن به بخش غیردولتی و ... رنج می‌برد.5 بر کسی پوشیده نیست که این عوامل، باعث ایجاد تورم شدید در سال‌های اخیر شده و اقتصاد کشور را شکننده کرده است. وجود تورم بالا، باعث وخیم‌تر شدن اختلاف طبقاتی در کشور و افزوده شدن به جمعیت زیر خطر فقر می‌شود. هر دوی این حالات، تبعات اجتماعی زیادی با خود به همراه دارند و امید به آینده را از جامعه می‌گیرند.
2- در خصوص جنبه دوم، کمبود سرمایه‌های انسانی حوزه سلامت و عدم توزیع عادلانه آنها، از جمله چالش‌های همیشگی نظام‌های سلامت در کشورهای در حال توسعه است.6و7 در ایران، وقوع همه‌گیری کووید-19 از انتهای سال 1398، فشار کاری مضاعفی را برای مدافعان سلامت در همه سطوح مراقبتی ایجاد کرد. ایثارگران سلامت برای مهار همه‌گیری با همه توانی که داشتند به دفاع از جان مردم‌شان پرداخته و شهدای بی‌شماری را تقدیم راه پرافتخار وطن کردند. پیش از آن هم، اجرای طرح تحول نظام سلامت از ابتدای سال 1393، بار کاری پرسنل بهداشت و درمان را افزایش داده بود. قدر مسلم تحت این فشار، استرس، فرسودگی شغلی و نارضایتی شغلی میان کارکنان افزایش یافته، و بهره‌وری تقلیل می‌یابد.8و9 همچنین ورود به سایر مشاغل غیرپایه‌ای سلامت (همانند ترویج کلینیک‌های زیبایی) و ترک شغل نیز می‌تواند در این وضعیت رخ دهد.
قرارگیری دو مولفه مذکور دوشادوش یکدیگر، سرمایه‌های انسانی سلامت را برای دستیابی به استانداردهای زندگی بالاتر و جستجوی رفاه بهتر، به سوی مهاجرت وسیع‌تر به کشورهای دیگر سوق خواهد داد تا بتوانند متناسب با میزان مسئولیت‌های کاری که دارند درآمد کسب کنند. از طرفی، سایر جنبه‌های اجتماعی خود و خانواده ‌خود را ارتقا بخشند. نکته مهم اینکه مهاجرت فقط مختص ارایه‌دهندگان خدمات سلامت نیست، بلکه پژوهشگران، فعالان استارتاپ‌‎ها و اساتید دانشگاهی عضو هیات علمی را هم به این سرنوشت دچار کرده است.10و11 مهاجرت یا فرار مغزها و نخبگان علوم سلامت، هزینه‌های بسیار بالایی برای کشور دارد. در این میان، سیستم سلامت ایران اکنون بیشتر از هر زمان دیگری نیازمند وجود مدیران الهام‌‌بخش است.
در نظام سلامت، سیاست‌گذاری، مدیریت و اقتصاد، در کنارهم تشکیل یک چرخه مسنجم و پویا را می‌دهند. سیاست‌گذاری‌های هر چند دقیق، اگر در مرحله اجرا با ضعف مدیریتی مواجه شوند نخواهند توانست که به درستی اهداف از پیش تعیین شده خود را لمس کنند.12 یک مدیر اجرایی بهداشت و درمان، باید از توانمندی‌های بسیاری
812
 
برخوردار باشد، هم مهارت‌های سخت شامل دانش مدیریتی و هم مهارت‌های نرم شامل تبحر در مهارت‌های انسانی، ارتباطی و ادراکی. به‌عبارتی، یک مدیر فقط با تسلط بر مهارت‌های سخت نمی‌تواند سازمان را به درستی هدایت کرده و به موفقیت برساند، بلکه مهارت‌های نرم هم باید ضمیمه وظایف اساسی‌اش باشد. هر انسانی از جهات گوناگون متفاوت از دیگری بوده و با یک سیستم واحد مدیریتی، نمی‌توان انتظارات همه پرسنل را پوشش داد.یک مدیر الهام‌‌بخش، رهبری تربیت شده است که با مجهز بودن به مهارت‌ها و توانمندی‌های ظریف و دقیق انسانی و سلاحِ قدرتمند هوش هیجانی، به اصول و ارزش‌های اخلاقی جامعه پای‌بند است، به همه نیازهای کارکنان خود فعالانه توجه دارد، گوش شنوا دارد، اعتمادسازی می‌کند، با آنها همدل است، حامی و هم‌پا‌یشان است، به مشکلات آنها سریعا رسیدگی می‌نماید، احترام و اعتماد کارکنان خود را به‌دست می‌آورد، فرهنگ سازمانی مثبتی را در سازمان پرورش می‌دهد، ارتباطات سازمانی موثر پایه‌ریزی می‌کند، در دسترس است، خود کانال ارتباطی بازی دارد، چشم‌انداز روشنی برای دستگاه متصور است، برنامه‌ریزی گام به گام دارد، به شکل سالمی تیم‌سازی می‌کند، برای تیم اهداف شفافی تعیین می‌کند، آموزش‌های لازم در خصوص نحوه انجام فعالیت‌ها را فراهم می‌نماید، کار گروهی و یادگیری را تشویق می‌کند، انگیزه‌دهی و انرژی ‌بخشی مداوم در دستور کارش قرار دارد، راه‌حل محور است، مهارت حل مسئله دارد، تعارضات احتمالی میان افراد را برطرف می‌کند، انتقاداتش سازنده است، فرصت رشد فراهم می‌نماید، تفویض اختیار می‌کند، به نوآوری و خلاقیت بها می‌دهد، سیستم ارتقای شغلی عادلانه‌ای (مبتنی بر شایسته سالاری) تعریف می‌کند، مشوق‌های غیرمالی متنوعی دارد، به بازخوردهای دریافتی توجه دارد، سازمان را با محیط بیرونی منطبق می‌کند و در مواجهه با بحران‌ها، ضمن حفظ خونسردی، قدرت تصمیم‌گیری اثربخش دارد (موارد دیگری را نیز می‌توان به موارد فوق‌الذکر افزود). فعالیت در چنین محیطی، به احتمال بالا، برای سرمایه‌های انسانی در حیطه سلامت لذت بخش بوده و آنها را برای نشان دادن بهترین نسخه از عملکردشان تهییج می‌کند. طبق اصول بازاریابی داخلی نیز، لازمه ارایه خدمات باکیفیت به مشتریان بیرونی (مراجعه‌کنندگان)، رسیدگی دقیق به مسائل و مشکلات مشتریان درونی (کارکنان) است.3
در مجموع، حفظ، بازیابی و ارتقای سطح سلامت مردم، نیازمند وجود سرمایه‌های انسانی متخصص، تحت نظارت مدیران الهام‌بخش است. در درجه اول، مهاجرت کارکنان حوزه سلامت به ضرر جمعیت محروم و آسیب‌پذیر کشور خواهد بود، چرا که این گروه جمعیتی، بیشتر از سایرین به سیستم سلامت دولتی متکی بوده و نیازهای سلامت برآورده نشده بالاتری هم دارند. لازم به ذکر است که نگاه به موضوعات نظام سلامت باید نظام‌مند باشد. به بیانی، صرفا الهام‌بخشی مدیران نمی‌تواند سرمایه‌های انسانی را از گردونه مهاجرت خارج کند. همگام با فعالیت این مدیران، دولت‌ مردان نیز باید به اصلاح شاخص‌های اجتماعی-اقتصادی کشور اهتمام ورزند. سیاست‌گذاران و اقتصاددانان سلامت هم ضمن مذاکره و چانه‌زنی با مسئولان بالادستی، به وضعیت معیشتی کادر سلامت رسیدگی کرده و نظام پرداخت عادلانه‌ای را برای آنها تدارک ببینند. علاوه بر دلایل مطروحه، مهاجرت سرمایه‌ها ریشه‌های مهم دیگری نیز دارد. پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آتی (کیفی، کمی)، وضعیت الهام‌بخشی مدیران فعلی نظام سلامت کشور مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین می‌توان شاخصی با همین عنوان را همراه با ابزار اندازه‌گیری معتبر طراحی و آماده بهره‌برداری از سوی پژوهشگران داخلی کرد.
 
اهمیت مطالعه پیوسته موتاسیون‌های ژنومی ویروس هپاتیت B
عماد بهبودی، پریسا زینالی،
دوره 81، شماره 11 - ( 11-1402 )
چکیده
سردبیر محترم
ویروس هپاتیت B (Hepatitis B virus) متعلق به خانواده هپادناویریده (Hepadnaviridae) می‌باشد. ژنوم ویروس دو رشته‌ای حلقوی ناقص بوده و از ویژگی‌های عمده این ویروس تولید مقادیر بالای HBsAg همراه با پارتیکل کامل ویروسی در طی تکثیر می‌باشد. ویروس هپاتیت B یکی از عوامل اصلی سیروز کبدی و هپاتوسلولار کارسینوما است که منجر به مرگ 887000 نفر در سال می‌گردد.1 طیف علایم بالینی این عفونت متفاوت بوده و منجر به عفونت حاد، مزمن، عفونت بدون‌علایم بالینی و حتی عفونت برق آسا می‌شود. عفونت حاد کم و بیش خود محدود شونده بوده و با التهاب و نکروز هپاتوسیت‌ها همراه می‌باشد. میزان مرگ‌و‌میر در عفونت حاد حدود 1%-5/0 می‌باشد. حضور HbsAg در خون یا سرم به مدت بیش از شش ماه نشان‌دهنده‌ی عفونت مزمن خواهد بود. سن، یک فاکتور کلیدی در تعیین ریسک ابتلا به عفونت مزمن است. به‌طوری‌که احتمال عفونت مزمن در نوزادان متولد شده از مادران positive-HBsAg حدود 90%، در کودکان زیر پنج سال 60%-20 و احتمال ایجاد عفونت مزمن در بزرگسالان کمتر از 5% می‌باشد.2
در افراد مبتلا به عفونت مزمن (HBsAg مثبت برای حداقل شش ماه) طیف بیماری در افراد مختلف متفاوت است. در برخی از افراد عفونت غیرفعال بوده و منجر به بیماری شدید کبدی نمی‌شود اما در افراد دیگر منجر به فیبروز، سیروز و افزایش احتمال هپاتوسلولار کارسینوما می‌گردد که این عوارض می‌تواند سال‌ها پس از عفونت اولیه رخ دهد. مطالعات طولانی بر روی افراد درمان نشده‌ی مبتلا به عفونت مزمن نشان داده که احتمال گسترش عفونت به سمت سیروز پس از گذشت پنج سال از آغاز عفونت 20%-8 می‌باشد که در این دسته از افراد احتمال نارسایی کبدی سالانه تقریبا 20% و بروز هپاتوسلولار کارسینوما حدود 5%-1 می‌باشد. عوامل مختلفی مانند عفونت همزمان با HDV، HCV، HIV و فاکتورهای دیگری مانند استفاده از الکل در گسترش عفونت مزمن به سمت هپاتوسلولار کارسینوما نقش دارند. ویروس هپاتیت B به تنهایی مسئول 45% از موارد هپاتوسلولار کارسینوما و 30% سیروز به‌ویژه در کشورهای با درآمد پایین می‌باشد.3 احتمال seroconversion HBeAg خود‌به‌خودی در ژنوتیپ‌های C و D درمقایسه با ژنوتیپ‌های A و B کمتر است. همچنین ژنوتیپ‌های C و D بیشتر با بیماری‌های شدید کبدی شامل سیروز و هپاتوسلولار کارسینوما در ارتباط هستند. پاسخ به درمان با اینترفرون به‌ویژه در ژنوتیپ‌های A و B نسبت به C و D بهتر است.4
انتقال مادر به کودک (MTCT) یکی از مسیرهای مهم انتشار HBV در سراسر جهان، به‌خصوص در مناطقی که شیوع HBV بالاست می‌باشد. خوشبختانه، بیش از 90٪ از نوزادانی که از مادران HBsAg مثبت متولد می‌شوند، به‌دلیل اجرای جهانی واکسیناسیون هپاتیت B از MTCT محافظت می‌شوند.5 علاوه‌بر‌این، آمار کودکان مبتلا به HBV مزمن زیر پنج سال از 7/4 به 3/1 کاهش یافته است.6 که به‌خاطر بهبود مداوم استراتژی‌های واکسیناسیون از جمله انجام سه دوز واکسیناسیون در زمان تولد، دوز اضافی ایمونوگلوبولین (HBIG) HBV برای نوزادان متولد شده از مادران HBsAg مثبت 24 ساعت پس از زایمان و آزمایش سرولوژی پس از واکسیناسیون (PVST) است. در سال 2016، مجمع بهداشت جهانی استراتژی جهانی بهداشت در مورد هپاتیت ویروسی را تصویب کرد، که شامل حذف هپاتیت ویروسی به‌عنوان یک تهدید برای سلامت عمومی با کاهش بروز هپاتیت مزمن B به‌میزان 90٪ و میزان مرگ‌و‌میر مربوط به HBV به‌میزان 65% (از ابتدای سال 2015) و همچنین کاهش شیوع HBsAg در کودکان زیر پنج سال تا سال 2030 به‌میزان 1/0% می‌باشد.7 برای رسیدن به این اهداف، MTCT هنوز یک مسئله چالش برانگیز در جهان است زیرا MTCT تاکنون مسئول حدود 50٪ از عفونت‌های جدید HBV می‌باشد. بر‌این‌ اساس، جلوگیری از ابتلا به HBV در بدو تولد و در سال اول زندگی باید اولویت اصلی در پیشبرد حذف هپاتیت B باشد.8
موتاسیون در ژنوم ویروس شامل موتاسیون نواحی، EnhII، HBx، RT، PreC/C، S (a determinant)، preS2 و preS1 منجر به ایجاد vaccine escape mutant و drug resistant و pre core mutant است که مرتبط با مزمن شدن عفونت HBV و پیشرفت سرطان می‌باشند.9 در مورد اینکه شکست پروفیلاکسی به‌دلیل موتاسیون‌های منتقله از مادر به نوزاد می‌باشد یا اینکه در خود نوزاد متعاقب ایمونوپروفیلاکسی نظیر فشار ایمنی به‌وجود می‌آید اختلاف نظر وجود دارد.10 در برخی موارد در ناحیه ژنومیک core region-Pre موتاسیون‌هایی اتفاق می‌افتد که مانع سنتز HBeAg می‌شود که در این موارد این افراد negative-HBeAg با عفونت مزمن هپاتیت B شناخته می‌شوند که هنوز عملکرد این موتاسیون‌ها در این بیماران مشخص نشده است. از سوی دیگر، جهش‌هایی مانند T1753C/A/G در منطقه BCP و C1653T، V1753 و T1762/A1764 در ناحیه (enhancer II, EnhII) مرتبط با عفونت مزمن HBV و همچنین پیشرفت HCC همراه هستند.11و12 شبه گونه‌های ویروس هپاتیت B از نظر پاسخ به درمان، شدت بیماری و نتایج بالینی طولانی مدت با یکدیگر متفاوت هستند. موتاسیون‌های خاص در ژنوم ویروس منجر به مقاومت دارویی، فرار از سیستم ایمنی و بی‌اثر کردن واکسیناسیون، گسترش فیبروز کبدی، توموری شدن کبد و ناتوانی در تشخیص ویروس می‌گردد.13 بنابراین شناخت این موتاسیون‌ها و مطالعه مداوم و پیوسته تغییرات ژنومی ویروس HBV در طراحی استراتژی‌های درمانی و پیش‌بینی پیامد بیماری بسیار تاثیرگذار خواهد بود.

 
برزخ مراقبتی برای پرستاران، مراقبت از بیماران مبتلا به دلیریوم، یک نامه به سردبیر
رضا عبدالهی، یاسر مرادی،
دوره 81، شماره 12 - ( 12-1402 )
چکیده

تاثیر مرگ مادر بر تعداد زایمان‌های تک بیمارستان یک شهرستان: یک نامه به سردبیر
نسرین چنگیزی، آرش شیردل، امین دائمی،
دوره 82، شماره 1 - ( 1-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
مرگ ناشی از بارداری یکی از شاخص‌های توسعه محسوب می‌شود.1 مرگ‌و‌میر مادر بر اثر عوارض بارداری و زایمان، نشانگری حساس از وضعیت زنان در جامعه، دسترسی به مراقبت‌ها، کفایت و کیفیت مراقبت‌های سلامتی، ظرفیت سیستم ارایه خدمات در پاسخگویی به نیازهای جامعه زنان و نشان دهنده اوضاع اقتصادی و اجتماعی هر جامعه‌ای است. مرگ یک مادر، مرگ یک نفر نیست، بلکه مرگ و ناتوانی خانواده و جامعه است.2 مرگ مادر فقط مرگ یک انسان نیست. مادرانی که به‌دلیل عوارض بارداری و زایمان فوت می‌شوند، ممکن است فرزندان دیگری در خانه داشته باشند که با مرگ مادر، وضعیت تغذیه آن فرزندان نیز دچار مشکل می‌شود و رشد و حتی بقای آن فرزندان را در معرض تهدید قرار می‌دهد.2 مرگ مادر همچنین موجب می‌شود فرزندان بزرگتر، ترک تحصیل نمایند.2 به‌طور کلی، مرگ مادر باعث از هم پاشیدن خانواده می‌شود و کودکان را از نظر رشد، تحصیلات و اشتغال تحت تاثیر قرار می‌دهد.2و3 مطالعات نشان می‌دهند که مرگ مادری بر ارایه کنندگان مراقبت‌های سلامت نیز تاثیرگذار است و موجب آسیب‌هایی از جمله بی‌خوابی، از دست دادن اشتها، و خستگی شدید می‌شود.4 علاوه بر آثار منفی مرگ مادری که در سطور بالا اشاره شد، بروز مرگ مادری می‌تواند به وجهه‌ی بیمارستان نیز آسیب برساند.5 یکی از مواردی که می‌تواند نشان دهنده‌ی وجهه‌ی بیمارستان باشد، کاهش یا افزایش مراجعین آن بیمارستان است. مقاله‌ی حاضر، تغییر تعداد زایمان‌های یک بیمارستان شهرستانی متعاقب وقوع مرگ مادری را بررسی کرده است. طبق بیانیه هلسینکی در مورد‌اخلاق پژوهش، با‌توجه به ماهیت مطالعه که از داده‌های بی‌نام استفاده شد و با‌توجه به اینکه داده‌های مورد استفاده، با اهداف مدیریتی و اداری جمع‌آوری شده بودند، نیازی به اخذ رضایت آگاهانه نبود. در سال 1399 در بیمارستان محل مطالعه، دو مورد مرگ مادری به فاصله‌ی سه ماه اتفاق افتاد که مورد اول در شهریور ماه 1399 و مورد دوم در آذر ماه 1399 بود. هر دو مورد مرگ مادری به‌دلیل خونریزی بود. نمودار 1 تعداد زایمان‌‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه را نشان می‌دهد.








نمودار1: تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه در بیمارستان همان شهرستان و بیمارستان‌های سایر شهرستان‌ها

در این نمودار، ستون‌های آبی رنگ تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه در بیمارستان همان شهرستان را نشان می‌دهد. ستون‌های نارنجی رنگ، تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان محل مطالعه در سایر بیمارستان‌ها را نشان می‌دهد. به عبارت دیگر، ستون‌های نارنجی تعداد مادرانی را نشان می‌دهد که برای زایمان به بیمارستان شهر خودشان مراجعه نکرده‌اند و به شهرهای دیگر مراجعه کرده‌اند. و خط قرمز رنگ نیز درصد زایمان‌های ساکنان آن شهر که در شهرهای دیگر انجام شده است را نشان می‌دهد. همانگونه که در نمودار1 مشاهده می‌شود، تعداد زایمان‌های بیمارستان محل مطالعه، پس از وقوع اولین مورد مرگ مادری در شهریور 1399، شروع به کاهش کرده است. در مقابل، تعداد زایمان‌های ساکنان شهرستان در سایر بیمارستان‌ها افزایش یافته است. به‌طوری که درصد زایمان‌های ساکنان این شهرستان در بیمارستان‌های غیر از بیمارستان شهر خودشان (خط قرمز) روند افزایشی داشته و از حدود 18% در دوره‌ی پیش از وقوع مرگ مادری، به 45% در تابستان 1400 رسیده است. بدین معنی که نزدیک به نیمی از ساکنان شهر ترجیح داده‌اند در بیمارستان شهر خودشان زایمان نداشته باشند. وقوع دو مورد مرگ مادری به فاصله‌ی سه ماه از همدیگر در بیمارستان موجب شد که حدود نیمی از مادران باردار آن شهرستان برای زایمان به بیمارستان‌های شهرستان‌های مراجعه کنند. این موضوع می‌تواند به این معنی باشد که وجهه‌ی بیمارستان در نزد مردم آسیب دیده است. مطالعه‌ای که در 25 بیمارستان در ایالات متحده آمریکا بر روی بیماران انفارکتوس قلبی انجام شد نشان داد که میزان بالای رضایت بیماران با میزان بالای مطابقت مراقبت‌ها با استانداردها و گایدلاین‌ها مرتبط است و در طرف دیگر، میزان پایین رضایت بیماران با میزان بالای مرگ و میر بیمارستان مرتبط است.6 بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که تصور مردم از کیفیت مراقبت، دور از واقعیت نیست. مطالعات پیشین گزارش کرده‌اند که تصور مردم از کیفیت مراقبت‌های سلامت بر انتخاب ارایه کننده تاثیرگذار است.7 می‌توان گفت به خاطر همین تغییر در تصور مردم از کیفیت مراقبت‌های بیمارستان، تعداد مراجعین آن کاهش یافته است. مطالعه‌ای که در اندونزی انجام شد نشان داد که موارد نزدیک به مرگ (Near Miss) مراقبت با کیفیت‌تری نسبت به موارد مرگ مادری دریافت کرده بودند.8 بنابراین می‌توان گفت که کیفیت مراقبت‌ها بر مرگ مادری تاثیرگذار است. اما باید به این نکته توجه داشت که کیفیت مراقبت‌ها، بخصوص در مورد مرگ مادری، فقط وابسته به فرد ارایه دهنده خدمت نیست و تحت‌تاثیر عوامل زیادی است. به‌طوری که مطالعه‌ای که در مورد کیفیت مراقبت‌ها و مرگ مادری در موزامبیک انجام شد نشان داد که برای کاهش مرگ مادری، لازم است تشخیص بیماری مادر به درستی انجام شود، مهارت‌های بالینی پرسنل ارتقا یابد و آزمایش‌های با کیفیت انجام شود تا از خطاهای بالینی اجتناب شود.9 مطالعه‌ای که به مرور مرگ‌های مادری در آمریکا پرداخته بود گزارش کرد که فقدان هماهنگی بین ارایه کنندگان مراقبت در مادران دارای بیماری مزمن، مراقبت تکه تکه و غیریکپارچه و مراقبت کمتر از استاندارد از جمله عوامل تاثیرگذار بر وقوع مرگ مادری بودند.10 مطالعات دیگر نشان داده‌اند که مردم تفاوت بین کیفیت فنی مراقبت‌ها (از جمله جنبه‌های پزشکی و پرستاری مراقبت‌ها) و کیفیت غیر‌فنی مراقبت‌ها (از جمله نظافت و غذا) را به خوبی متوجه می‌شوند.6 و به جنبه‌های بالینی کیفیت، بیشتر از جنبه‌های غیربالینی آن اهمیت می‌دهند.11
دو مورد مرگ مادری موضوع این مطالعه نیز مطابق نظام کشوری مراقبت مرگ مادران در کمیته مرگ مادران بررسی شده‌اند و بر اساس تقسیم‌بندی ICD 10 در گروه سوم تحت عنوان خونریزی‌های مامایی قرار گرفته‌اند که جزو مرگ‌های قابل‌اجتناب محسوب می‌شوند. شاید از نظر مدیران بیمارستانی، بارزترین اثر کاهش تعداد مراجعین در بیمارستان، کاهش درآمد بیمارستان باشد که می‌تواند بیمارستان را در تنگنای مالی قرار دهد، اما مهمترین تاثیر کاهش اعتماد به تک بیمارستان شهرستان، لزوم مسافرت‌های بین شهری، سختی دسترسی به خدمات درمانی مناسب در زمان مناسب برای بیماران یا مادران باردار باشد، که می‌تواند آنها را در معرض خطراتی چون تصادفات جاده‌ای قرار دهد و عوارض شدید و حتی مرگ را به همراه داشته باشد. بنابراین مسئولین استانی سلامت مادران باید به این جنبه از آثار مرگ مادری نیز توجه داشته باشند و هم زمان با تلاش برای اصلاح فرایندهای معیوب ارایه خدمات، مدیریت حمایتی مردم خصوصا مادران باردار و همراهان را به‌عمل آورند.
همچنین بایستی توجه داشت که تذکرات کتبی یا شفاهی به افراد، محرومیت و یا قطع همکاری با افراد، می‌تواند برای آن پرونده خاص در مراجع قانونی بر‌اساس شکایات موردی مطرح باشد، اما در روند اصلاح فرایندها، این قبیل رویکرد‌های تنبیهی فردی-گروهی، یکی از عوامل مهم مخدوش کننده مستندات برای پرونده‌های بعدی جهت گریز از تنبیه و تذکرات احتمالی از سوی ارایه دهندگان خدمت خواهد شد. با‌توجه به مطالب فوق، پیشنهادات شامل این موارد است، 1- پرهیز از رویکرد تنبیهی-توبیخی فردی، 2- استفاده از نظرات دریافت کنندگان و ارایه ‌کنندگان خدمات سلامت برای بهبود این خدمات، 3- اتخاذ رویکرد سیستمی در ارتقای فرآیندهای ارایه خدمات، 4- شفاف‌سازی اطلاعات و ایجاد ارتباط موثر با مردم و اعلام تغییرات و بهبودها به ایشان.
 
درماتوفیتوزیس ناشی از ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ، فوریتی بالینی و آزمایشگاهی: یک نامه به سردبیر
رومینا قاضی میرسعید، شیرین فره‌یار، شهرام محمودی،
دوره 82، شماره 3 - ( 3-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
درماتوفیتوزیس یک عفونت‌ قارچی شایع در انسان است که در اثر گروه هموژنی از قارچ‏های کراتین‏‌دوست به نام درماتوفیت‌ها ایجاد شده و حدود 25%-20 از جمعیت جهان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری از طریق درگیری پوست و ضمائم آن شامل مو و ناخن منجر به تظاهرات بالینی می‌شود.1 همچنین به دلیل تاثیرپذیری ظاهر افراد از این بیماری، بر جنبه‌های روانشناختی بیماران نیز اثر مخرب گذاشته و می‌تواند باعث کاهش کیفیت زندگی آنها شود.2 ترایکوفایتون روبروم (Trichophyton rubrum) و اعضای کمپلکس ترایکوفایتون منتاگروفایتیس (Trichophyton mentagrophytes) -ترایکوفایتون اینتردیجیتال (Trichophyton interdigitale) معمولا به‌عنوان شایعترین عوامل جهانی درماتوفیتوزیس گزارش می‌شوند.3 در سال‌های اخیر گزارش‌هایی از نقاط مختلف جهان، از جمله ایران، مبنی بر شیوع عفونت‌های درماتوفیتی ناشی از گونه‌ای نوظهور و مقاوم به دارو به نام ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ منتشر شده است.4 شواهد علمی دال بر جایگزینی ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ به‌عنوان شایعترین عامل درماتوفیتوزیس در حال افزایش است.5
ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ که سابق بر این با نام ژنوتیپ هشت ترایکوفایتون منتاگروفایتیس نیز شناخته می‌شد، نخست در سال 2020 از کشور هند و پس از آن از سایر کشورها در قاره‌های مختلف گزارش شد. شیوع ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ در ایران براساس نتایج مطالعات مختلف 7/19% گزارش شده است.6 با این‌حال، یک مطالعه‌ اخیر شیوع این گونه را در جمعیت مورد بررسی در شهر تهران 6/46 % برآورد کرده است.7 اعتقاد بر این است که عوامل متعددی از جمله سفرهای جهانی، مهاجرت و فقدان بهداشت می‌توانند دلیل انتقال بیماری در سراسر جهان باشند. این گونه یک پاتوژن انسان‌دوست است که منجر به عفونت‌های مزمن و گسترده همراه با ضایعات التهابی و خارش‌دار در نواحی مختلف بدن می‌شود. کچلی بدن و کشاله ران به عنوان شایعترین تظاهرات بالینی ناشی از این قارچ گزارش شده‌اند.9 درمان عفونت‌های قارچی از جمله درماتوفیتوزیس به‌دلیل محدود بودن تعداد داروهای در دسترس و کند بودن روند پاسخ به درمان، معمولا با چالش‌هایی همراه است.8 براساس نتایج مطالعات ارزیابی الگوی حساسیت دارویی، اکثر جدایه‌های ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ به‌علت جهش نقطه‌ای در ژن اسکوآلن ‌آپوکسیداز، دارای مقاومت بالا به داروی تربینافین می‌باشند. شیوع مقاومت به تربینافین در مطالعات اخیر بین 60%-30 گزارش شده است.10 همچنین، در بسیاری از گزارش‌ها شواهدی مبنی بر اثر‌بخشی محدود سایر داروهای ضد‌قارچی علیه این درماتوفیت و مقاومت به آزول‌ها از جمله ایتراکونازول نیز وجود دارد.8 بنابراین، درمان عفونت‌های ناشی از ترایکوفایتون ایندوتینه‌آ می‌تواند به یک چالش بالینی تبدیل شود. با‌توجه به شواهد علمی موجود، ضروری به نظر می‌رسد که تمامی متخصصین پوست در کشور آگاهی کافی در ارتباط با این ارگانیسم نوظهور پیدا کرده و در معاینات بالینی، دریافت شرح حال و درمان بیماران، نکات مربوط به آن را مدنظر قرار دهند. همچنین از آنجایی که شناسایی این گونه با روش‌های معمول آزمایشگاهی میسر نیست، لزوم افزایش ارتباط بین درمانگاه‌های پوست و آزمایشگاه‌های تخصصی قارچ‌شناسی و توجه ویژه مسئولین به راه‌اندازی و تجهیز چنین آزمایشگاه‌هایی، جهت ارایه خدمات تشخیصی و درمانی بهینه، بیش از پیش احساس می‌شود. اولویت‌ بخشی به پژوهش‌های این حوزه با هدف افزایش آگاهی از شیوع این گونه و الگوی حساسیت دارویی آن در کشور نیز از جمله سایر اقداماتی است که می‌تواند مدنظر مسئولین و پژوهشگران قرار گیرد.

 
بهینه‌سازی بازتوانی برای بازسازی رباط صلیبی قدامی: نامه‌ای به سردبیر
ابراهیم پیری، امیرعلی جعفرنژادگرو، آندرس استالمن،
دوره 82، شماره 7 - ( 7-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
بازسازی رباط صلیبی قدامی (Anterior cruciate ligament reconstruction, ACL) یکی از مهمترین مداخلات برای ورزشکارانی است که قصد دارند به سطح عملکرد قبلی خود بازگردند.1 با این حال، موفقیت این عمل جراحی نه تنها به تکنیک جراحی بلکه به پروتکل‌های بازتوانی پس از عمل وابسته است. با این‌ که تکنیک‌های بازسازی ACL به‌طور قابل‌توجهی پیشرفت کرده‌اند، پروتکل‌های نامنسجم بازتوانی اغلب نتایج عملکردی را تحت تاثیر قرار می‌دهند.
براساس شواهد اخیر و تجربه بالینی، پژوهشگران این مطالعه مایل هستند یک پروتکل بازتوانی ساختاریافته و مبتنی بر شواهد را پیشنهاد دهند که می‌تواند روند بهبود را بهینه کرده و بازگشت ایمن به ورزش را تسهیل کند.4-2
1- فاز اولیه (هفته‌های یک تا چهار): تحرک کنترل‌شده و مدیریت تورم تاکید بر تحمل وزن به محض امکان، برای تقویت ترمیم مفصل و جلوگیری از تحلیل عضلات، آغاز تمرینات زنجیره بسته (مانند اسکوات‌های کوچک) برای بهبود فعال‌سازی عضلات چهارسر بدون ایجاد نیروهای برشی روی گرافت، استفاده از سرما ‌درمانی و فشار برای مدیریت تورم پس از عمل.    2- تقویت و کنترل عصبی-عضلانی (هفته‌های 5 تا 12): پیشرفت به سمت تمرینات زنجیره باز با مقاومت، در‌حالی‌که از گرافت محافظت می‌شود (مثلا محدود کردن اکستنشن زانو بین 30 تا صفر درجه در ابتدا). معرفی تمرینات حس عمقی (مانند تخته تعادل و ایستادن روی یک پا) برای تقویت کنترل عصبی-عضلانی. آغاز فعالیت‌های هوازی با ضربه کم مانند دوچرخه‌سواری یا شنا برای بهبود ظرفیت قلبی-عروقی بدون فشار زیاد روی مفصل.         3- تمرینات پلایومتریک و پویا (ماه‌های سه تا شش): گنجاندن تمرینات ورزشی خاص که حرکات دنیای واقعی مانند پرش و چرخش را شبیه‌سازی می‌کنند، با افزایش تدریجی شدت.
نظارت بر تقارن اندام‌ها و پایداری پویا زانو با استفاده از ارزیابی‌های عملکردی. آغاز آزمایش‌های ایزوکینتیک برای ارزیابی نقص‌های قدرت و رفع عدم‌تعادل بین اندام‌ها. 4- فاز بازگشت به ورزش (پس از ماه ششم): انجام آزمایش‌های عینی، از جمله تست‌های پرش، ارزیابی‌های قدرت و ابزارهای غربالگری عملکردی برای تعیین آمادگی ورزش.
آموزش ورزشکاران در مورد اهمیت گرم کردن‌های عصبی-عضلانی برای پیشگیری از آسیب مجدد (مانند برنامهFIFA 11+). بازگشت تدریجی به ورزش تحت راهنمایی یک تیم چندرشته‌ای، شامل فیزیوتراپیست‌ها و روانشناسان ورزشی. مطالعات اخیر نشان می‌دهند که بازگشت زودهنگام به ورزش می‌تواند خطر آسیب مجدد را به‌طور قابل‌توجهی افزایش دهد. بنابراین، پایبندی به پیشرفت مبتنی بر معیارها به جای نقاط عطف زمانی ضروری است. ورزشکاران باید حداقل 90% تقارن قدرت را به‌دست آورده و تمام ارزیابی‌های عملکردی را پیش از بازگشت به فعالیت‌های پرخطر پشت سر بگذارند. در نتیجه، یک پروتکل بازتوانی علمی و فردی برای بهینه‌سازی نتایج پس از بازسازی ACL بسیار ضروری است. همکاری میان جراحان، فیزیوتراپیست‌ها و ورزشکاران می‌تواند بازگشت ایمن و کارآمد به ورزش را تضمین کند، عوارض بلندمدت را به حداقل برساند و بهبود عملکردی را به حداکثر برساند. این پروتکل مبتنی بر معیار، با تاکید بر تقارن قدرت و تست‌های عملکردی، می‌تواند به بازگشت ایمن و موثر به ورزش کمک کند و خطر آسیب مجدد را کاهش دهد.

 
بررسی سطح هوشیاری در زمان احیا قلبی ریوی در بیمار با کاهش سطح هوشیاری; ناشی از شوک الکتریکی "رویکرد جدید" : یک نامه به سردبیر
فرهاد توکلی، ابراهیم اسپهبدی،
دوره 82، شماره 9 - ( 9-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
یکی از مهمترین نکاتی که در علم احیا مورد توجه می‌باشد جلوگیری از آسیب دیدن فرد کمک رسان هنگام مواجهه با مصدوم، به‌علت وجود شرایط خطرساز پیرامون می‌باشد. در دستورالعمل‌های ذکر شده، در هنگام مواجهه با مصدوم ابتدا امنیت صحنه حادثه از نظر خطرات شیمیایی و الکتریکی بررسی گردیده و سپس به ارزیابی هوشیاری بیمار پرداخته ‌شود. روش ارزیابی هوشیاری ابتدا شامل تحریک شنوایی با صدای بلند است و پس از آن، تحریک پوستی با حرکت دادن هر دو شانه‌ی بیمار با کف هر دو دست انجام می‌شود.1 گاهی علت آسیب‌دیدگی افراد در حوادث الکتریکی می‌تواند به خطرات الکتریکی محیط کار یا تخت‌های پزشکی مرتبط باشد که تجهیزات الکتریکی در آنها وجود دارد.2 در حال حاضرجهت بررسی هوشیاری بیمارتحریک پوستی شانه با دو دست انجام می‌گردد، که احتمال به‌وجود آمدن یک حلقه الکتریکی در بدن کمک‌رسان و در نتیجه آسیب به او می‌باشد.
با توجه به اینکه قسمت‌های بازو و ساعد دارای عضلات فلکسور می‌باشند، لذا در هنگام تحریک الکتریکی عضلات فلکسور، بازو و انگشتان جمع می‌شود و با تحریک عضلات اکستانسور، مفصل آرنج بازمی‌گردد. لذا اگر کف دست فرد کمک‌رسان متصل به بیمار باشد و عضلات فلکسور فعال گردد احتمال کشیده شده شخص کمک‌رسان به سمت مصدوم و درگیر شدن بیشتر با مصدوم و آسیب دیدن شخص وجود دارد. لذا در صورت لمس بیمار با پشت دست، در صورت تحریک عضلات فلکسور، دست کمک‌رسان از بیمار به‌طور غیر ارادی جدا می‌شود و فرد کمک‌رسان از مصدوم جدا می‌شود و با تحریک عضلات اکستانسور و با باز شدن مفصل آرنج، فرد کمک رسان از مصدوم جدا می‌شود. نکته دیگر اینکه کاهش سطح هوشیاری در بعضی افراد به‌علت مشکلات مغزی باشد، و در اغلب این مشکل با علائم یک‌طرفه بروز می‌کند و احتمال از بین رفتن حس لمس یک نیمه بدن وجود دارد و طرف دیگر سالم باقی بماند. لذا در صورت نیاز به تحریک پوستی از تحریک لمسی دو طرفه استفاده گردد.
نتیجه‌گیری، جهت جلوگیری از آسیب رسیدن به فرد کمک‌رسان در موارد اورژانسی، پیشنهاد می‌گردد که بررسی سطح هوشیاری پس از تحریک صوتی با قسمت خلفی کف یک دست به شانه‌های بیمار به شکل جداگانه تحرک پوستی وارد نموده و هوشیاری بررسی گردد.
 
سلامت سیاستگذاری پیش نیاز سیاستگذاری سلامت: یک نامه به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد،
دوره 82، شماره 10 - ( 10-1403 )
چکیده

سردبیر محترم
سیاستگذاری سلامت فرآیند تدوین، اجرا و ارزشیابی سیاست‌های سلامت است که توسط سیاستگذاران و مدیران ارشد نظام سلامت در حوزه‌های تأمین مالی، تولید منابع و ارائه خدمات سلامت به‌منظور تأمین و ارتقای سلامتی جامعه تدوین می‌شود و راهنمای تصمیمگیری و برنامه‌ریزی مدیران سطوح پایین سازمان است.1 این فرآیند پیچیده، پویا و غیرخطی بوده و در محیطی با کنشگران مختلف و منافع متضاد شکل می‌گیرد.2 تدوین و اجرای بسیاری از سیاست‌های عمومی نیازمند دانش، منابع و مدیریت است و برای دستیابی به نتایج مطلوب، باید ساختارها، فرایندها و عوامل زمینه‌ای سیاستگذاری اصلاح و تقویت شوند. پیش‌نیازهای مهم سیاستگذاری سلامت عبارتند از:
1- سیستم مدیریت سیاست: فرآیند سیاستگذاری شامل سه مرحله تدوین، اجرا و ارزشیابی سیاست است. هنگام تدوین سیاست باید به الزامات اجرا و ارزشیابی سیاست نیز توجه شود. ایجاد سیستم مدیریت سیاست ارتباط میان مراحل مختلف را بهینه می‌کند. در نبود چنین سیستمی، گروه‌های درگیر سیاستگذاری فقط وظایف خود را جداگانه انجام می‌دهند. اگر سیاستی به‌خوبی تدوین، اجرا و ارزشیابی نشود، هدف سیاست محقق نمی‌شود.
2- ترکیب تیم سیاستگذاری: تیم سیاستگذاری شامل بروکرات‌ها (مدیران و کارکنان) و تکنوکرات‌ها (متخصصان و مشاوران) است. بسیاری از مدیران ارشد آموزش رسمی کافی در سیاستگذاری ندارند و به‌دلیل مشغله‌کاری فرصت شرکت در دوره‌های آموزشی ندارند. بنابراین، حضور متخصصان سیاستگذاری، جامعه‌شناسان، روان‌شناسان، اقتصاددانان و مشاوران مدیریت تغییر در تیم سیاستگذاری ضروری است. اخذ نظر ذینفعان اصلی و اصلاح سیاست بر اساس آن برای تصویب و اجرای موفق سیاست ضروری است.
3- آموزش: عدم توانایی اعضا در تبیین مسأله، تحلیل روابط علّی-معلولی و ارزیابی راهکارها، نتیجه مطلوب را به همراه ندارد. جابجایی مکرر و ناپایداری در سطوح بالای مدیریتی نیز چالشی جدی است که باعث کاهش شناخت دقیق مسأله و خودداری از ریسک‌پذیری و برنامه‌ریزی بلندمدت می‌شود.
4- هماهنگی سیاست‌ها: هماهنگی میان سیاست‌های سلامت ضروری است. سیاست‌های متناقض می‌توانند اجرای یک سیاست را با اهداف دیگری در تعارض قرار داده و کل فرایند را دچار مشکل کنند.
5- مدیریت تعارض منافع: تعارض منافع به معنای تضاد بین منافع شخصی فرد و منافع عمومی است.3 سیاستگذاران و مدیرانی که همزمان در مراکز بهداشتی و درمانی فعالیت دارند، ممکن است در موقعیت تعارض منافع قرار گیرند و در نتیجه، سیاست‌های سلامت به نفع عموم، تدوین، اجرا و ارزشیابی نشود که می‌تواند به تدوین سیاست‌های ضعیف، اجرای ناقص سیاست‌ها و ارزشیابی سطحی نتایج سیاست‌ها منجر شود. همچنین، برخی سیاستگذاران برای جلب حمایت سیاسی ممکن است به جای تکیه بر شواهد علمی، تحت نفوذ صاحبان صنایع دارویی، تجهیزات پزشکی یا ارائه‌دهندگان خدمات سلامت قرار گیرند. بنابراین، حضور افراد دارای منافع خاص در فرآیند سیاستگذاری سلامت باید محدود شود تا از آسیب به منافع عمومی جلوگیری شود.
6- ثبات هدف: سیاستگذارانی که ثبات هدف ندارند، معمولاً فراتر از یک سال آینده نمی‌اندیشند و فاقد برنامه‌ریزی بلندمدت هستند. یکی از عوامل مهم این بی‌ثباتی، جابجایی‌های مکرر و نبود امنیت شغلی مدیران است. سیاستگذاران سلامت باید به هدف اصلی نظام سلامت توجه کنند، هدفی که صرفاً تأمین منابع مالی، تربیت متخصصان علوم پزشکی یا ساخت و تجهیز مراکز درمانی نیست، بلکه ارتقای سلامت جامعه است. برای دستیابی به این هدف، توانمندسازی مردم، افزایش سواد سلامت و تمرکز بر خدمات پیشگیرانه و ارتقای سلامت ضروری و حیاتی است.
7- سیاستگذاری مبتنی بر شواهد: از سیاستگذاران اغلب به‌خاطر تدوین سیاست‌ها قدردانی می‌شود. بنابراین، آنها ممکن است زمان و انرژی کافی برای تعریف دقیق مسأله، تحلیل علل ریشه‌ای و پیش‌بینی موانع اجرای سیاست صرف نکنند. همچنین، به‌دلیل کوتاهی دوره‌های مدیریتی، سطح پاسخگویی سیاستگذاران و مدیران کاهش می‌یابد. بنابراین، لازم است ساختاری منسجم برای فرایند سیاستگذاری سلامت در سازمان ایجاد شود و منابع انسانی و مالی کافی برای گردآوری و آماده‌سازی شواهد و اطلاعات مورد نیاز تصمیم‌گیری فراهم شود. دبیرخانه سیاستگذاری علاوه بر تدوین و ابلاغ سیاست‌ها، باید از اجرای آنها حمایت کرده، ارزشیابی لازم را انجام دهد و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی را برنامه‌ریزی و اجرا کند.
8- تأکید بر پیشگیری: علل ریشه‌ای مشکلات سلامتی باید شناسایی و تحلیل شوند و بر اساس آن گزینه‌های سیاستی ارائه، ارزیابی و انتخاب شوند. متأسفانه، سیاست‌های سلامت بیشتر بر حوزه درمان تمرکز دارند. سیاستگذاران باید بیاموزند که همیشه نمی‌توانند تنها در اطفای حریق موفق باشند، بلکه باید پیشگیری از آتش‌سوزی را در اولویت قرار دهند. نظام بهداشت عمومی و مراقبت‌های بالینی باید به‌گونه‌ای هماهنگ و تقویت شوند که موجب پایداری نظام سلامت، کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی آن شود.
9- تاکید بر نتایج بلندمدت: اراده سیاسی لازم برای هدایت فرآیند سیاستگذاری در درازمدت در حال کاهش است. سیاستمداران بیشتر به‌دنبال نتایج کوتاه‌مدت هستند. آنها به جای صرف وقت برای تعریف و تحلیل دقیق مسأله و تعیین علل ریشه‌ای، تمایل دارند سریع سیاست را تدوین، تصویب و ابلاغ کنند. هرچند دستیابی به نتایج کوتاه‌مدت آسان‌تر است، اما، عواقب آن معمولاً در بلندمدت زیان‌بار خواهد بود. بنابراین، دبیرخانه سیاستگذاری باید مقدمات این فرآیند را فراهم کرده و اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری را در اختیار سیاستگذاران قرار دهد.
10- رویکرد اجرای از پایین به بالا: در رویکرد از بالا به پایین، سیاستگذاران و مدیران ارشد مسئول تدوین سیاست هستند و سایر ذینفعان کمتر مشارکت داده می‌شوند، در رویکرد از پایین به بالا، ذینفعان کلیدی به‌صورت فعال در تدوین سیاست مشارکت دارند که این مشارکت، اجرای سیاست‌ها را آسان‌تر و سریع‌تر می‌کند. ذینفعان کلیدی باید در سیاستگذاری سلامت شرکت کنند تا سیاستی واقع‌بینانه، مورد قبول اکثریت و قابل اجرا تدوین شود.
11- منابع کافی: عدم اجرای درست سیاست‌ها به‌دلیل کمبود منابع یکی از دلایل اصلی شکست فرایند سیاستگذاری است. منابع مالی، انسانی، فیزیکی و اطلاعاتی کافی و زمان لازم باید برای اجرای موفق سیاست فراهم شود. بنابراین، در مرحله تدوین سیاست باید منابع مورد نیاز پیش‌بینی شده و بودجه لازم برای تأمین آنها تعیین و اختصاص یابد.

815

 

12- عوامل محیطی: نظام سلامت در محیطی پیچیده و پویا قرار دارد. حدود ۸۰% سلامت مردم متاثر از عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، فناوری و محیط زیست خارج از نظام سلامت است. بهبود سلامت جامعه نیازمند مشارکت بخش‌های مختلف جامعه است. تقویت همکاری‌های بین‌بخشی باید برای سیاستگذاران سلامت اهمیت ویژه‌ای داشته باشد و از مشاوره مدیران و کارشناسان حوزه‌های مرتبط در فرآیند سیاستگذاری استفاده شود. عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و محیطی بر اجرای سیاست‌ها تأثیرگذار هستند. در هنگام تدوین سیاست‌ها باید به این عوامل زمینه‌ای توجه ویژه‌ای شود.13- نظارت و ارزشیابی: محیط درون و بیرون نظام سلامت متغیر است و بر اجرای سیاست‌ها تأثیر می‌گذارد. کنترل مرحله‌ای مهم در چرخه سیاستگذاری است که میزان دستیابی به اهداف سیاست را مشخص می‌کند و با ارائه اطلاعات به سیاستگذاران، زمینه اصلاحات لازم را فراهم می‌کند. شاخص‌های پایش و ارزشیابی سیاست باید در مرحله تدوین سیاست تعیین شوند تا در زمان اجرای سیاست، میزان دستیابی به اهداف سیاست ارزیابی شود و چالش‌ها شناسایی و اقدامات اصلاحی اعمال شود. در صورت نیاز، محتوای سیاست نیز باید تغییر یابد.
14- مسئولیت‌پذیری: گاهی اوقات وظایف افراد در فرآیند سیاستگذاری، به‌طور دقیق مشخص نمی‌شود و در صورت عدم دستیابی سیاست به هدف موردنظر، معلوم نیست چه کسی باید پاسخگو باشد و مسئولیت آن را بپذیرد و جبران کند. در سیاست‌ها باید مشخص ‌شود که چه کسی، چه کاری را، کجا، چه‌زمانی، چگونه و چرا انجام دهد و مسئولیت‌هایی برای سازمان‌ها و افراد تعیین ‌شود.
 


تقاضای القایی در بخش سلامت: نامه‌ای به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد، پروانه اصفهانی،
دوره 82، شماره 11 - ( 11-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
خدمات سلامت شامل دو بخش فنی و پشتیبان است.1 بخش فنی شامل ابعاد تخصصی و بالینی خدمات پزشکی نظیر معاینه، تشخیص، تجویز دارو، انجام اعمال جراحی و سایر مداخلات درمانی است. در مقابل، بخش پشتیبان به جنبه‌های غیرتخصصی و غیربالینی خدمات سلامت مثل پذیرش بیمار، خدمات هتلینگ، ارائه تغذیه مناسب، تهیه پوشاک بیماران، نظافت و خدمات بهداشتی، حمل و نقل داخل بیمارستانی و امور اداری و مالی مرتبط با بستری و ترخیص است. در بسیاری از موارد، بیماران به دلیل نداشتن دانش و اطلاعات تخصصی کافی در حوزه پزشکی، قادر به ارزشیابی دقیق کیفیت و اثربخشی خدمات فنی ارائه‌شده نیستند و باید به تشخیص و تصمیم‌ ارائه‌دهنده خدمات سلامت اعتماد کنند. در چنین شرایطی، انتظار می‌رود که ارائه‌دهندگان خدمات سلامت نقش وکیل امین بیمار را ایفا کرده و صرفا براساس منافع واقعی و سلامت بیمار تصمیم‌گیری و اقدام کنند. با این‌حال، در مواردی ممکن است این اعتماد مورد سوءاستفاده قرار گیرد، به‌گونه‌ای که برخی از ارائه‌دهندگان با آگاهی از ناآگاهی یا آسیب‌پذیری بیماران، اقداماتی را انجام دهند که نه تنها همسو با منافع بیماران نیست، بلکه، در راستای منافع شخصی یا سازمانی ارائه‌دهندگان خدمات است.
تقاضای القایی  (Supplier-Induced Demand) به شرایطی اطلاق می‌شود که در آن ارائه‌دهندگان خدمات اقدام به تجویز یا ارائه خدمات غیرضروری می‌کنند و از این طریق مشتریان را به مصرف محصول یا خدمتی وادار می‌سازند که در حالت عادی خودشان آن را انتخاب نمی‌کردند.2 در این نوع تقاضا، ارائه‌دهنده با استفاده از دانش تخصصی خود و عدم‌تقارن اطلاعاتی بین خود و مشتری، افراد را به سمت مصرف خدمات یا محصولات اضافی سوق می‌دهد که برای آنها ضرورتی ندارد. تقاضای القایی چالش‌ مهم نظام سلامت بسیاری از کشورهای در حال توسعه از جمله ایران است. شواهد موجود، میزان بالای بروز تقاضای القایی در برخی از مراکز درمانی کشور را نشان می‌دهد. برای نمونه، مطالعه‌ی میزان پذیرش غیرضروری بیماران در یکی از بیمارستان‌های شهرستان مشگین‌شهر را ۳۹% گزارش کرده است.3 در مطالعه‌ای دیگر، ۴/۳۹% از روزهای بستری بیماران در یکی از بیمارستان‌های شهر تهران به‌عنوان غیرضروری ارزشیابی شد.4 همچنین، نتایج پژوهشی در یکی از مراکز درمانی تهران حاکی از آن است که ۹/۵۵% از بیماران مبتلا به سرطان پستان اولیه تحت سونوگرافی تشخیصی غیرضروری قرار گرفتند.5 در مطالعه‌ی دیگر نیز مشخص شد که برای ۱/۹۴% از بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز تخصصی سرطان در تهران، ام‌آر‌آی غیرضروری برای تشخیص سرطان پستان تجویز شده بود.6 این آمارها نشان‌دهنده عمق و گستردگی پدیده تقاضای القایی در بخش‌های مختلف نظام سلامت ایران هستند و بر ضرورت بکارگیری مداخلات مناسب تاکید دارند.
تقاضای القایی در نظام سلامت دارای پیامدهای گسترده‌ای است که می‌توان آن را از شش بعد بالینی، اقتصادی، اجتماعی، مدیریتی، حقوقی و آموزشی مورد تحلیل قرار داد.7و8 از نظر بالینی، این پدیده با افزایش احتمال بروز عوارض جانبی، ارتکاب خطاهای پزشکی و کاهش کیفیت خدمات سلامت همراه است. تجویزها و مداخلات غیرضروری، بیماران را در معرض خطرات بالقوه ناشی از اقدامات درمانی بی‌مورد قرار می‌دهد. از منظر اقتصادی، تقاضای القایی منجر به افزایش غیرضروری هزینه‌های درمان، هدر رفت منابع مالی و انسانی و تحمیل فشار فزاینده بر بودجه‌های سلامت می‌شود که در نهایت، منجر به کاهش کارایی و بهره‌وری نظام سلامت خواهد شد.
در بعد اجتماعی، این پدیده موجب تضعیف اعتماد عمومی به نظام سلامت، افزایش نارضایتی بیماران، گسترش رفتارهای مصرف‌گرایانه در میان بیماران و اختلال در تشخیص و اولویت‌بندی نیازهای واقعی سلامت می‌شود. تقاضای القایی همچنین به شکل‌گیری انتظارات غیرواقع‌گرایانه از خدمات سلامت دامن می‌زند. در بعد مدیریتی، تقاضای القایی با افزایش بار کاری کارکنان سلامت، ناکارآمدی در اجرای سیاست‌های سلامت و گسترش نابرابری در دسترسی به خدمات ضروری، به‌ویژه برای گروه‌های آسیب‌پذیر، همراه است.
از منظر حقوقی، این پدیده منجر به افزایش دعاوی و شکایات حقوقی علیه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌شود که تبعاتی برای اعتبار حرفه‌ای و امنیت شغلی آنها به‌همراه دارد. در نهایت، در بعد آموزشی، تقاضای القایی بر کیفیت آموزش پزشکی تأثیر منفی گذاشته و با تقویت الگوهای نامناسب درمانی، موجب تضعیف صلاحیت حرفه‌ای دانش‌آموختگان حوزه سلامت می‌شود.
تقاضای القایی در نظام سلامت تحت تاثیر مجموعه‌ای از عوامل در سه سطح کلان (نظام سلامت)، میانی (سازمان‌های بهداشتی و درمانی) و خرد (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت) شکل می‌گیرد.9و10 در سطح کلان، عواملی چون پیچیدگی فزاینده خدمات درمانی، نبود راهنماهای بالینی و استانداردهای درمانی، تعرفه‌های نامتوازن خدمات سلامت، روش‌های پرداخت نامناسب به ارائه‌دهنگان خدمات سلامت مثل کارانه، ضعف در نظام ارجاع بیماران، عدم هماهنگی بین سطوح مختلف ارائه خدمات سلامت، تبلیغات گسترده و گاه گمراه‌کننده صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی، نبود سیستم‌های ثبت و تحلیل داده‌های بالینی، فقدان سامانه‌های موثر نظارت بر نسخه‌نویسی و ضعف نظارت وزارت بهداشت و بیمه‌گرها، نقش تعیین‌کننده‌ای در افزایش تقاضای غیرضروری خدمات سلامت دارند.
در سطح میانی، رقابت ناسالم میان مراکز درمانی، انگیزه درآمدزایی مراکز درمانی و فشار بر پزشکان برای افزایش حجم خدمات، نظام‌های پاداش‌دهی مبتنی بر عملکرد یا کارانه، فشارهای مدیریتی برای بهره‌وری مالی بیشتر، عدم اجرای راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، نبود استانداردهای کیفی در ارائه خدمات، فقدان هماهنگی میان ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، عدم‌پایش نظام‌مند عملکرد پزشکان و فقدان نظارت موثر بر عملکرد بالینی پزشکان از جمله عوامل تسهیل‌کننده بروز تقاضای القایی هستند.
در سطح خرد، عواملی نظیر فشارهای اقتصادی وارد بر پزشکان و انگیزه درآمدزایی آنها، ترس پزشکان از بروز شکایات احتمالی بیماران، نبود آموزش کافی برای تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد، پوشش گسترده و نامناسب بیمه‌ای بیماران، فقدان آگاهی بیماران نسبت به نیازهای واقعی سلامت، انتظارات غیرواقع‌گرایانه آنها از درمان، ضعف ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و شکاف اطلاعاتی بین گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، در افزایش تقاضای القایی نقش بسزایی دارند.
کاهش تقاضای القایی در نظام سلامت مستلزم به‌کارگیری راهکارهای جامع در سه سطح کلان (نظام سلامت)، میانی (سازمان‌های بهداشتی و درمانی) و خرد (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت) است.11و12
در سطح کلان، اقداماتی همچون تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، تقویت برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تدوین و به‌کارگیری راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، اصلاح نظام پرداخت به پزشکان و بکارگیری روش‌هایی مانند سرانه، موردی و پرداخت مبتنی بر عملکرد و ارزش، تعیین سقف خدمات قابل ارائه، ایجاد سامانه‌های نظارتی بر فرآیند نسخه‌نویسی، اصلاح سیاست‌های تبلیغات دارویی، تدوین مشوق‌های مالی برای ارائه خدمات با ارزش و مقرون‌به‌صرفه، ارتقاء سواد سلامت جامعه از طریق آموزش‌های عمومی، طراحی ساز و کارهای گزارش‌دهی تخلفات، تدوین استانداردهای ملی برای کیفیت خدمات درمانی، نیازسنجی دقیق تجهیزات پزشکی، توسعه سامانه‌های اطلاعات سلامت و پرونده الکترونیک یکپارچه، راه ‌اندازی سیستم‌های ارزیابی عملکرد و نظارت مستمر از سوی وزارت بهداشت و بیمه‌های درمانی و اجرای نظام اعتباربخشی با محوریت شفافیت، پاسخگویی و ارزیابی منطقی خدمات ارائه‌شده، می‌تواند در پیشگیری از ارائه خدمات غیرضروری بسیار موثر باشد.
در سطح میانی، توسعه و استقرار فناوری‌های تصمیم‌یار بالینی، اجرای راهنمایی‌های بالینی مبتنی بر شواهد و پایش رعایت آنها توسط پزشکان، استقرار نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد و نتایج درمانی به‌جای پرداخت به‌ازای خدمت، ارتقاء مهارت‌های ارتباطی و اخلاق حرفه‌ای کادر درمان، نظارت مستمر و هوشمند بر تجویز دارو، آزمایش و تصویربرداری و ارائه بازخورد منظم درباره عملکرد حرفه‌ای پزشکان، از مهم‌ترین راهکارهای کاهش تقاضای القایی در سطح سازمانی هستند.
در سطح خرد نیز، اجرای راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، پایبندی پزشکان به اصول اخلاق حرفه‌ای، آموزش مداوم ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، افزایش آگاهی عمومی نسبت به خدمات غیرضروری، آموزش اصول اخلاق پزشکی، بهبود کیفیت ارتباط بین پزشک و بیمار، توانمندسازی بیماران در مهارت‌های تصمیم‌گیری و ارتقای مشارکت آن‌ها در فرآیند درمان از راهکارهای کلیدی محسوب می‌شوند.
این اقدامات، در تعامل با یکدیگر، می‌توانند به ارتقای کیفیت خدمات سلامت، افزایش کارایی منابع و کاهش هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت منجر شوند.
 
استفاده از روش بیحسی اسپاینال فست ترکت در جراحی سزارین در مادران باردار با افت ضربان قلبی جنین: یک نامه به سردبیر
بنفشه مشاک، رضا پیامی، فاطمه جواهری، علیرضا باباجانی، محمد حسین شاکری،
دوره 82، شماره 12 - ( 12-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
بیهوشی نوروآگزیال، روش بیهوشی ارجح برای زایمان سزارین، از جمله در بیماران مبتلا به ضایعات کلاس  IIIیا IV بارداری باتوجه به طبقه‌بندی اصلاح شده بیماری‌های قلبی- عروقی سازمان جهانی بهداشت می‌باشد.1 روش اسپاینال یا بی‌حسی نخاعی نیز یکی از انواع بلوک‌های نوروآگزیال می‌باشد که برای بی‌حسی قسمت تحتانی بدن و با تزریق داروی بی‌حسی در فضای ساب‌آراکنوئید انجام می‌شود. اسپاینال روشی رایج برای کنترل درد در حین عمل سزارین می‌باشد. از مزایای این روش می‌توان به کاهش نیاز به داروهای خواب‌آور، کاهش خونریزی حین عمل، کاهش تهوع و استفراغ و غیره اشاره کرد.2 باوجود مزایای این روش، سطح بلوک نخاعی بالاتر از T2 معمولاً با افت فشارخون شدید و برادی‌کاردی همراه است.3 از طرفی استرس بارداری و زایمان، از جمله مانور والسالوا، نیز می‌تواند برادی‌آریتمی را تشدید کند و منجر به پیامدهای نامطلوب مانند خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی ناکافی به جنین می‌شود که می‌تواند سبب برادی‌کاردی و هایپوکسی جنین شود.4 به بیانی دیگر کلاپس قلبی-عروقی غیرعمدی می‌تواند سلامت مادر و جنین را به خطر بیندازد و نیاز به احیا و زایمان اورژانسی را ایجاب نماید.5 بنابراین افت ضربان قلب جنین یکی از نشانه‌های وجود مشکل در اکسیژن‌رسانی به جنین است که در صورت شدید بودن و تداوم آن، پزشکان تصمیم به انجام سزارین اورژانسی می‌گیرند تا از آسیب به جنین جلوگیری شود.6
انجام روش بی‌حسی اسپاینال مسیر سریع (Fast track) در سزارین با افت ضربان قلب جنین، طرحی است که در بیمارستان کمالی البرز به صورت آزمایشی انجام شد. در این طرح سزارین‌هایی با افت قلب جنین تحت بی‌حسی اسپاینال با مسیر سریع قرار گرفتند که نیاز به یک متخصص بیهوشی بسیار ماهر همراه با دو دستیار بیهوشی با تجربه بود. ما در این طرح، حدود ۵۰ بیمار را در تجربه بالینی خود قراردادیم و برسطح بلوک اسپاینال برای تأثیر احتمالی آن بر همودینامیک مادر و ضربان قلب جنین تأکید داشتیم.
روش انجام کار به این صورت بود که پس از اطلاع اتاق عمل از سزارین اورژانس با افت ضربان قلب جنین، تمام تجهیزات اتاق عمل از جمله وسایل احیای نوزاد، مانیتورینگ مناسب و تجهیزات پزشکی دیگر فراهم شد. حضور فعال دو کارشناس بیهوشی در مراحل اولیه حضور بیمار در اتاق عمل جهت تسریع در انجام امور الزامی بود. پزشک اطفال نیز در اتاق عمل حاضر بود تا در صورت نیاز به احیای نوزاد مشکلی وجود نداشته باشد. مادر بلافاصله در بدو ورود به اتاق عمل تحت بی‌حسی اسپاینال قرار می‌گرفت، یکی از کارشناس‌های بیهوشی مسئول برقراری راه وریدی بوده و دیگری مسئول نظارت و اتصال مانیتورینگ و اکسیژن‌درمانی مادر به‌وسیله ماسک اکسیژن می باشد. بلوک اسپاینال نیز در کوتاه‌ترین زمان ممکن، یعنی در حدود 30 ثانیه انجام شد تا کمترین آسیب به جنین وارد شود.
مشاهده شد بعد از انجام این روش، جنین و حتی نوزاد به‌دنیا آمده در وضعیت نرمال همودینامیکی بودند و دچار افت شدید قلبی نمی‌شدند، نوزادان نیز دچار دیسترس تنفسی نبوده و حتی نیاز به احیا پیدا نکردند. همچنین بی‌دردی بهتری را نسبت به حالت عادی تجربه کردند. در نهایت مادر و جنین کمترین عوارض ناشی از داروهای بیهوشی را تجربه کرده و ریکاوری بهتری داشتند.
توانایی تشخیص سریع و مداخله در موقعیت‌های بحرانی، گواهی بر تخصص و تعهد تیم مراقبت‌های بهداشتی درگیر است که بر اهمیت همکاری بین رشته‌ای در مدیریت موارد پیچیده بالینی که در تخصص‌های مختلف و نیازمند تلاش هماهنگ برای بهینه‌سازی نتایج بیمار است، تاکید می‌کند. همچنین انجام تحقیقات بیشتر و همکاری بین تخصص‌های مختلف پزشکی برای افزایش درک ما از استراتژی‌های مدیریت بهینه برای موارد مشابه مامایی پرخطر ضروری است.
 
تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه ایران برای کنترل بیماری‌های واگیر: نامه‌ای به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد، شبنم افراز،
دوره 83، شماره 1 - ( 1-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
بیماری‌های واگیر یکی از مهم‌ترین تهدیدهای سلامت عمومی در جهان است. این بیماری‌ها از طریق میکروارگانیسم‌هایی مانند ویروس‌ها، باکتری‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها منتقل می‌شوند و به سرعت در سطح جوامع گسترش می‌یابند. بیماری‌های واگیر علاوه‌بر پیامدهای مستقیم منفی بر سلامت فردی، موجب افزایش بار مالی بر نظام‌ سلامت، کاهش بهره‌وری نیروی کار، اختلال در زنجیره تامین کالاها و خدمات، تشدید نابرابری‌های اجتماعی و تضعیف انسجام و امنیت اجتماعی می‌شوند.
همه‌گیری کووید-۱۹، نمونه‌ای بارز این تهدید جهانی بود که ضعف‌های نظام‌ سلامت کشورها را آشکار ساخت. براساس آخرین آمار سازمان بهداشت جهانی تا مرداد 1404، حدود 780 میلیون نفر در جهان به کووید-۱۹ مبتلا شدند و بیش از هفت میلیون نفر جان خود را از دست دادند. در ایران نیز، بیش از هشت میلیون مورد ابتلا و حدود ۱۵۰ هزار مورد مرگ ثبت شده است.1 این همه‌گیری، چالش‌هایی نظیر کمبود منابع و تجهیزات حیاتی، فرسودگی شغلی و ترک خدمت کارکنان سلامت، اختلال در خدمات سلامت معمول، تشدید نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی در مناطق محروم و کاهش اعتماد عمومی به نظام سلامت را به همراه داشت.2 این چالش‌ها نشان داد که برای افزایش تاب‌آوری نظام‌ سلامت، باید ساختار سازمانی، زیرساخت‌های دیجیتال و توان پاسخ‌دهی در مواقع اضطراری مورد بازبینی قرار گیرند.
نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، نخستین سطح تماس افراد با نظام سلامت است و خدمات پیشگیری، تشخیص زودهنگام، درمان اولیه، آموزش سلامت و ارجاع را ارائه می‌دهد.3 نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه نه‌تنها در کنترل بیماری‌های واگیر، بلکه در ارتقای سلامت عمومی، کاهش هزینه‌های درمانی، افزایش عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، کاهش نابرابری‌های بهداشتی و افزایش تاب‌آوری نظام سلامت نقش کلیدی دارد.4 در شرایط همه‌گیری‌ها، نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه به‌عنوان خط مقدم پاسخ‌گویی، نقش حیاتی در حفظ عملکرد نظام سلامت و تداوم ارائه خدمات ایفا می‌کند. شواهد نشان می‌دهد کشورهایی که نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه قوی‌تری دارند، از نظر شاخص‌های سلامت، کارایی و رضایت بیماران عملکرد بهتری دارند.5 بنابراین، تقویت زیرساخت‌ها، نیروی انسانی، فناوری‌های دیجیتال و سازوکارهای ارجاع در نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، پیش‌نیاز دستیابی به پوشش همگانی سلامت و توسعه پایدار است.
تجربه کووید-۱۹ نشان داد که کشورهایی با نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه قوی‌تر، عملکرد بهتری در شناسایی زودهنگام، قرنطینه، واکسیناسیون و آموزش عمومی داشتند.6 در ایران، با وجود شبکه گسترده خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت، چالش‌هایی مانند کمبود نیروی انسانی، مهارت و دانش کم کارکنان جدید یا داوطلب، کمبود کیت‌های تشخیصی و تجهیزات حفاظت فردی، نابرابری در توزیع منابع، ضعف در مدیریت، شناسایی و ردیابی تماس مبتلایان، ضعف در نظام ارجاع، ناکارآمدی سیستم اطلاعات سلامت و فرسودگی شغلی کارکنان و کاهش انگیزه آنها، اثربخشی مراقبت‌های بهداشتی اولیه را محدود کرده است.7و8 تقویت اجزای ساختاری و فرایندی نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه شامل حکمرانی و رهبری، تأمین مالی، کارکنان، تجهیزات، واکسن‌ها و داروها، سیستم اطلاعات و ارائه مراقبت‌های بهداشتی برای آمادگی در برابر همه‌گیری‌های آینده ضروری است.7و9
تقویت حکمرانی و رهبری نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، شرط اساسی برای تقویت سایر مولفه‌های ساختاری و فرایندی این نظام و ایجاد هم‌افزایی و هماهنگی موثر میان آنها است. سیاستگذاری مبتنی بر شواهد، برنامه‌ریزی‌های اقتضایی، رهبری پویا و پاسخگو، تقویت همکاری بین بخشی، حمایت‌طلبی برای سیاست‌ها و برنامه‌های سلامت، افزایش تعامل با مردم جامعه، تأمین منابع مورد نیاز بخش سلامت، تغییر شیوه‌های کاری کارکنان سلامت، تغییر نظام پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت و اطمینان از دسترسی مردم به خدمات و مراقبت‌های سلامت، به حکمرانی و رهبری قوی نیاز دارد.
تخصیص بودجه کافی و مستقل برای پیشگیری و کنترل بیماری‌های واگیر تاثیر به‌سزایی در افزایش تاب‌آوری نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه به‌ویژه در مواجهه با بحران‌های سلامت عمومی نظیر همه‌گیری‌ها و بروز بیماری‌های نوپدید دارد. برخی از راهکارهای تأمین بودجه کافی برای بخش سلامت شامل استفاده از ذخایر مالی، تخصیص مجدد منابع از سایر بخش‌ها به حوزه سلامت در صورت لزوم و استفاده از مکانیسم‌های استقراض ملی و بین‌المللی است.
کارکنان مهمترین سرمایه نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه هستند. افزایش تعداد کارکنان، بهینه‌سازی و بازتعریف وظایف آنها با توجه به نیازهای محلی، ارتقای مستمر دانش و مهارت‌های حرفه‌ای و محافظت از آنها در برابر آسیب‌های جسمی و روانی ضروری است. جذب و آموزش نیروی انسانی متخصص، به‌ویژه پزشکان عمومی، پرستاران و بهورزان با توانمندی‌های ویژه در شناسایی و مدیریت بیماری‌های واگیر، ضرورتی انکارناپذیر است. همچنین، اقدامات هدفمند برای کاهش استرس و فرسودگی شغلی کارکنان و آموزش روش‌های مراقبت از خود، موجب حفظ انگیزه، ارتقای کیفیت خدمات و کاهش نرخ ترک خدمت در میان کارکنان مراقبت‌های بهداشتی اولیه می‌شود.
توسعه زیرساخت‌های فیزیکی و تأمین تجهیزات، ملزومات، داروها و واکسن‌های لازم به‌ویژه در مناطق محروم، نقش مهمی در دسترسی مردم به خدمات و مراقبت‌های سلامت دارد. کمبود و ضعف زیرساخت‌های مناسب مثل مراکز بهداشتی و درمانی، زنجیره تأمین پایدار و سامانه‌های نگهداری واکسن‌ها در مناطق کم‌برخوردار منجر به کاهش اثربخشی مداخلات سلامت می‌شود. سرمایه‌گذاری هدفمند در توسعه زیرساخت‌های فیزیکی و تأمین تجهیزات پزشکی، دارویی و واکسن، تضمین‌کننده تداوم ارائه خدمات سلامت با کیفیت به مردم خواهد بود.
تقویت زیرساخت‌های اطلاعات و سامانه‌های دیجیتال سلامت و توسعه نظام اطلاعات سلامت یکپارچه برای دسترسی به داده‌های به موقع، دقیق و قابل اعتماد برای تصمیمگیری‌های مبتنی بر شواهد و پاسخ‌گویی مناسب در برابر بحران‌های سلامت ضروری است. این فرآیند، مستلزم توسعه سامانه‌های ثبت و گزارش‌دهی الکترونیک، ارتقای امنیت داده‌ها و ایجاد ظرفیت تحلیلی در سطوح محلی و ملی است. استفاده از فناوری‌های نوین مثل هوش مصنوعی، یادگیری ماشین و تحلیل پیشرفته داده‌ها، فرآیند پیش‌بینی الگوهای شیوع بیماری، تحلیل روندهای اپیدمیولوژیک و تخصیص بهینه منابع را تسهیل می‌کند و تصمیم‌گیری‌های سریع و دقیق را امکان‌پذیر می‌سازد.

علی محمد مصدق‌راد، شبنم افراز
 
ارائه خدمات جامع سلامت با محوریت مراکز بهداشتی اولیه، نظام سلامت را به سوی عدالت‌محور بودن سوق می‌دهد. برنامه‌های واکسیناسیون هدفمند با پوشش مناسب گروه‌های پرخطر، استقرار پزشک خانواده و تقویت نظام ارجاع، به ارائه خدمات بهداشتی یکپارچه و اثربخش منجر می‌شوند. بهره‌گیری از روش‌های نوآورانه مانند پزشکی از راه دور موجب ارتقای دسترسی مردم به خدمات سلامت ضروری می‌شود. اجرای نظام مراقبت سندرمیک با فناوری‌های هوشمند، امکان شناسایی زودهنگام موارد مشکوک و افزایش ظرفیت آزمایشگاه‌های تشخیصی را فراهم کرده و تشخیص و درمان به‌موقع را تسهیل می‌کند. مشارکت فعال جامعه از طریق آموزش‌های همگانی و تشکیل شوراهای سلامت و گروه‌های خودیار، در کاهش رفتارهای پرخطر و ارتقای سطح آگاهی مردم نقش بسزایی دارد. پایش مستمر عملکرد مراکز و بهره‌گیری، توسعه نظام اطلاعات سلامت یکپارچه و بهره‌گیری از تجارب موفق بین‌المللی، حلقه‌های مکمل افزایش تاب‌آوری نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه کشور به‌شمار می‌روند.تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، نه‌تنها راهکاری موثر برای مقابله با بیماری‌های واگیر است، بلکه بستری برای تحقق عدالت در سلامت، افزایش تاب‌آوری نظام سلامت و ارتقای کیفیت زندگی مردم فراهم می‌آورد. سیاستگذاران و مدیران ارشد باید با نگاهی راهبردی، منابع کافی را به این حوزه اختصاص دهند و با مشارکت جامعه، مسیر تحول پایدار را هموار سازند.
 
اثرات تحریم‌ها بر نظام سلامت: یک نامه به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد،
دوره 83، شماره 3 - ( 3-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
تحریم‌ها (Sanctions) به‌عنوان ابزاری راهبردی در سیاست بین‌الملل، نقش مهمی در شکل‌دهی رفتار دولت‌ها و نهادهای سیاسی ایفا می‌کنند. این اقدامات محدودکننده از سوی یک کشور یا مجموعه‌ای از کشورها علیه دولت‌ها، سازمان‌ها یا افراد با هدف تغییر رفتار سیاسی، اقتصادی و امنیتی آنها اعمال می‌شوند. تحریم‌ها به‌طور کلی به دو دسته اصلی تحریم‌های اقتصادی و تحریم‌های سیاسی طبقه‌بندی می‌شوند.1 تحریم اقتصادی بیشتر بر بنیان‌های مادی و زیرساختی و تحریم سیاسی بر مشروعیت، اعتبار و تعاملات بین‌المللی کشور هدف تاثیر می‌گذارد.
تحریم اقتصادی با هدف اعمال فشار مالی و تجاری، شامل محدودسازی یا ممنوعیت واردات و صادرات کالا‌ها و خدمات، انسداد دارایی‌ها و حساب‌های بانکی، ممنوعیت سرمایه‌گذاری در بخش‌های خاص و محروم‌سازی از دسترسی به بازارهای مالی بین‌المللی است. این تحریم‌ها ثبات اقتصادی کشور هدف را مختل و از طریق فشار اقتصادی، آن کشور را به تغییر رفتار یا سیاست‌های خاص وادار می‌کند. به‌عبارت دیگر، تحریم اقتصادی ابزاری برای اعمال فشار غیرنظامی از طریق تضعیف زیرساخت‌های مالی و تجاری است. هدف اصلی این نوع تحریم‌ها، وادار ساختن کشور هدف به تغییر رفتار، رعایت قوانین بین‌المللی، یا پاسخ‌گویی به موضوعاتی نظیر نقض حقوق بشر یا گسترش تسلیحات هسته‌ای است.1و2 به‌عنوان نمونه، تحریم‌های اقتصادی ایالات متحده علیه ایران در حوزه‌های بانکی، نفتی و حمل‌ونقل، تأثیر زیادی بر اقتصاد ملی و تأمین منابع حیاتی کشور داشتند.
در مقابل، تحریم سیاسی بر روابط دیپلماتیک و تعاملات سیاسی کشور هدف تمرکز دارد و با هدف منزوی‌سازی یا مجازات نهادهای حکومتی و مقامات سیاسی، به‌منظور تغییر رفتار سیاسی یا اصلاح ساختارهای حکمرانی اعمال می‌شوند. این نوع تحریم‌ها شامل قطع یا کاهش روابط دیپلماتیک، ممنوعیت ورود مقامات به کشورهای خاص، تعلیق عضویت در نهادهای بین‌المللی، تعلیق همکاری‌های سیاسی و امنیتی و صدور بیانیه‌های محکومیت عمومی می‌باشند. هدف اصلی تحریم سیاسی، کاهش نفوذ و توان چانه‌زنی کشور هدف در مجامع جهانی و وادار ساختن آن به اصلاح رفتارهای سیاسی، حکمرانی یا سیاست‌های خارجی است.1 به‌عنوان مثال، تعلیق عضویت روسیه در برخی نهادهای اروپایی پس از حمله به اوکراین، نمونه‌ای از تحریم سیاسی با هدف محدودسازی نفوذ و مشروعیت بین‌المللی است. تحریم‌های سیاسی با تضعیف روابط بین‌المللی، کاهش همکاری‌های علمی و فنی و محدودسازی دسترسی به منابع جهانی، پیامدهای غیرمستقیم و بلندمدتی بر رفاه اجتماعی کشور هدف دارند.
تحریم‌های سیاسی و اقتصادی به دلایل متعددی از جمله نقض حقوق بشر، توسعه تسلیحات هسته‌ای، تهدیدهای امنیتی بین‌المللی، حمله به کشورهای دیگر، حمایت از تروریسم، فساد دولتی، سرکوب مخالفان سیاسی، کودتاهای نظامی، مداخله در انتخابات سایر کشورها، اعمال نفوذ در روندهای سیاسی داخلی کشورها، نقض قوانین و توافقات بین‌المللی و تهدید علیه صلح جهانی اعمال می‌شوند.3و4 سازمان ملل متحد، ایالات متحده آمریکا و اتحادیه اروپا اصلی‌ترین اعمال‌کنندگان تحریم‌ها هستند. در دو دهه گذشته، کشورهایی چون ایران، عراق، افغانستان، یمن، لیبی، لبنان، سوریه، روسیه، چین، کره شمالی، ونزوئلا، کوبا، میانمار، سودان و سومالی تحت تحریم‌های گسترده قرار گرفتند.5
تحریم‌ها آثار سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و محیط زیستی متعددی دارند. از منظر اقتصادی، تحریم‌ها موجب کاهش رشد اقتصادی، کاهش درآمدهای دولت، افزایش تورم، کاهش ارزش پول ملی، کاهش سرمایه‌گذاری خارجی، افزایش بیکاری، اختلال در زنجیره تأمین کالاها و کاهش دسترسی به فناوری‌های نوین می‌شوند. از سوی دیگر، تحریم‌ها با افزایش هزینه‌های مبادلات مالی و محدودسازی دسترسی به بازارهای جهانی، موجب فرار سرمایه، تضعیف صنایع داخلی و کاهش توان رقابتی کشور می‌شوند. در سطح اجتماعی، تحریم‌ها با افزایش نابرابری اقتصادی، کاهش قدرت خرید خانوارها، اختلال در تأمین دارو و خدمات سلامت و کاهش کیفیت آموزش و رفاه عمومی، نارضایتی اجتماعی را افزایش می‌دهد و گاه به بروز اعتراضات و بی‌ثباتی داخلی منجر می‌شوند. در حوزه سیاسی، تحریم‌ها روابط دیپلماتیک کشور هدف را تضعیف می‌کنند و موجب انزوای بین‌المللی می‌شوند. همچنین، تحریم‌ها با کاهش شفافیت اقتصادی و افزایش فشار بر نهادهای اجرایی، زمینه‌ساز گسترش فساد اداری، رانت‌جویی و سوءاستفاده از منابع عمومی می‌شوند.6و7
تحریم‌ها همچنین، تأثیرات عمیق منفی بر نظام سلامت کشورها و سلامت مردم دارند. تحریم‌ها موجب کاهش دسترسی به منابع مالی، کارکنان سلامت، داروها، واکسن‌ها، تجهیزات پزشکی و فناوری‌های نوین پزشکی، اختلال در ارائه خدمات سلامت، افزایش سوءتغذیه و ناامنی غذایی، کاهش سلامت روان مردم و افزایش مرگ ناشی از بیماری‌های قابل پیشگیری می‌شوند. همچنین، افزایش هزینه‌های درمانی، مهاجرت متخصصان علوم پزشکی، کاهش کیفیت خدمات درمانی، کاهش سرمایه‌گذاری در بخش سلامت، اختلال در تحقیقات پزشکی و افزایش نابرابری در سلامت از جمله پیامدهای تحریم‌ها هستند.2و3و8
در عراق، تحریم‌های دهه ۱۹۹۰ میلادی منجر به کاهش دسترسی مردم به آب سالم، اختلال در عملکرد مراکز درمانی و افزایش قابل‌توجه مرگ کودکان شد. این تحریم‌ها به‌طور مستقیم بر شاخص‌های سلامت عمومی تأثیر منفی گذاشتند.9 در سوریه، تحریم‌ها با اختلال در واردات دارو و تجهیزات پزشکی، موجب کاهش کیفیت خدمات سلامت، افزایش بیماری‌های واگیر و کاهش امید به زندگی مردم شد. این تحریم‌ها به‌ویژه در مناطق جنگ‌زده، اثرات منفی مضاعفی بر سلامت عمومی داشتند.10 در هائیتی، تحریم‌ها بین سال‌های ۱۹۹۱ تا ۱۹۹۴ میلادی با کاهش شدید واردات مواد غذایی و دارویی، به اختلال در خدمات بهداشتی اولیه و افزایش سوءتغذیه و بیماری‌های قابل پیشگیری منجر شد.11 تحریم‌های ایالات متحده بر کوبا منجر به کاهش واردات دارو، مواد غذایی و تجهیزات پزشکی شد و در نتیجه، سوءتغذیه و بیماری‌های قابل پیشگیری در جمعیت عمومی افزایش یافت.12 تحریم‌ها در کشور بروندی با کاهش دسترسی به منابع غذایی و خدمات بهداشتی، منجر به کاهش شاخص‌های آنتروپومتریک (مانند قد و وزن کودکان) و افزایش سوءتغذیه شد.13 تحریم‌های اقتصادی علیه افغانستان منجر به اختلال در ارائه خدمات درمانی و کاهش امید به زندگی مردم شد. این تحریم‌ها با محدودسازی منابع مالی و کاهش واردات تجهیزات پزشکی، بر سلامت عمومی تأثیر منفی گذاشتند.14 همچنین، در یوگسلاوی، تحریم‌ها با کاهش دسترسی به خدمات درمانی و افزایش مرگ‌ ناشی از بیماری‌های عفونی همراه بوده است.15
در ایران، تحریم‌ها موجب کاهش درآمدهای ملی، کاهش ارزش پول ملی، افزایش تورم و بیکاری شد که توان اقتصادی مردم برای تأمین نیازهای اساسی زندگی از جمله تغذیه مناسب، مراقبت‌های بهداشتی و درمانی و دارو را کاهش داد. تحریم‌های بانکی و محدودیت‌های مالی و حمل‌ونقل نیز باعث کمبود داروهای حیاتی و تجهیزات پزشکی شدند. این آثار به‌ویژه بر گروه‌های آسیب‌پذیر مانند بیماران، زنان، کودکان و اقشار کم‌درآمد شدیدتر بود.16 تحریم‌های اقتصادی موجب کمبود داروهای حیاتی، تأخیر در تأمین واکسن‌ها و افزایش عوارض بیماری‌های مزمن شدند. این اختلالات به‌ویژه بیماران مزمن و خاص مانند سرطان، ام‌اس، صرع، آسم، تالاسمی، هموفیلی و ایدز را تحت تأثیر قرار دادند.19-17 تحریم‌ها به صنعت داروسازی داخلی ایران نیز آسیب زدند. کاهش 50%-30 واردات دارو و افزایش 40%-30 قیمت داروها از جمله پیامدهای تحریم‌ها هستند.20
تحریم‌های اقتصادی و سیاسی، به‌ویژه زمانی که به‌صورت گسترده و طولانی‌مدت اعمال می‌شوند، تأثیرات عمیقی بر نظام سلامت کشورها و وضعیت سلامتی مردم دارند. تحریم‌ها با ایجاد محدودیت در واردات دارو، تجهیزات پزشکی و فناوری‌های تشخیصی- درمانی، به‌طور مستقیم عملکرد نظام سلامت کشورها را مختل می‌کنند و موجب کمبود منابع نظام سلامت، افزایش قیمت و کاهش کیفیت خدمات سلامت، تأخیر در تشخیص و درمان بیماری‌ها و در مواردی، توقف کامل روند درمان بیماران خاص و مزمن می‌شوند. همچنین، این تحریم‌ها با تضعیف عوامل مؤثر بر سلامت مانند درآمد خانوار، اشتغال، آموزش، تغذیه، مسکن، حمل‌ونقل و حمایت اجتماعی، زمینه‌ساز افزایش نابرابری‌های سلامت و آسیب‌پذیری جمعیت‌های محروم می‌شوند. همچنین، تحریم‌ها با کاهش بودجه عمومی، مهاجرت متخصصان، اختلال در حکمرانی سلامت و تشدید بحران‌های ‌محیط زیستی، ظرفیت پاسخ‌گویی نظام سلامت را کاهش داده و سلامت عمومی را به‌طور جدی تهدید می‌کنند.
تحریم‌ها نباید به نقض حقوق بنیادین انسان‌ها منجر شوند. آثار آنها از منظر اخلاقی، انسانی و حقوق بین‌الملل محل بحث و مناقشه جدی است. تحریم‌ها به‌ویژه زمانی که به‌صورت گسترده و بدون ارزیابی دقیق اعمال می‌شوند، پیامدهای سنگینی بر زندگی مردم، به‌ویژه گروه‌های آسیب‌پذیر، بر جای می‌گذارند. محدودسازی دسترسی به کالاهای اساسی، داروها، تجهیزات پزشکی و منابع مالی، موجب تشدید فقر، رنج و اختلال در نظام سلامت می‌شود و سلامت عمومی را به خطر می‌اندازد. از سوی دیگر، تحریم‌های سیاسی با ایجاد انزوای دیپلماتیک، مانع همکاری‌های بین‌المللی در حوزه‌هایی چون حقوق بشر، محیط زیست، امنیت جهانی و سلامت می‌شوند. این پیامدها، پرسش‌هایی جدی درباره مشروعیت، عدالت و تناسب در اعمال تحریم‌ها مطرح می‌کنند. اثربخشی تحریم‌ها به‌شدت وابسته به زمینه سیاسی، نحوه اجرا و میزان توجه به آثار انسانی، اجتماعی و زیست‌محیطی آنها است. برخی از پیامدهای تحریم‌ها مانند مرگ، ناتوانی، بیماری‌های مزمن، فروپاشی

    Mosadeghrad A.M.
 
خدمات عمومی و مهاجرت متخصصان، غیرقابل جبران هستند و باید در طراحی سیاست‌های بین‌المللی مورد توجه جدی قرار گیرند. از این‌رو، دولت‌های قدرتمند و نهادهایی مانند سازمان ملل متحد که بیشترین نقش را در اعمال تحریم‌ها دارند، پیش از تصویب هرگونه تحریم، باید ارزشیابی‌های جامع و چند بعدی از آثار انسانی، بهداشتی، اجتماعی و اقتصادی آن انجام دهند. همچنین، آنها باید سازوکارهای جبرانی و معافیت‌های بشردوستانه موثر، شفاف و قابل اجرا طراحی کنند و نظارت بین‌المللی بر اجرای آنها برقرار باشد. بهره‌گیری از دیپلماسی سلامت، مشورت با نهادهای مستقل و مشارکت سازمان‌های مردم‌نهاد در فرآیند تصمیم‌گیری به کاهش آسیب‌ها و افزایش مشروعیت اقدامات بین‌المللی کمک می‌کند.دولت‌هایی که تحت تأثیر تحریم‌های سیاسی و اقتصادی قرار گرفتند، باید با بهره‌گیری از ظرفیت‌های داخلی و فرصت‌های بین‌المللی، از حقوق سلامت شهروندان خود در برابر پیامدهای این فشارها محافظت کنند. تحریم‌ها، هرچند با اهداف امنیتی و سیاسی اعمال می‌شوند، آثار عمیقی بر نظام سلامت کشورها و وضعیت عمومی مردم دارند و از منظر اخلاقی و حقوق بشری، با اصل حق همگانی سلامت در تضاد هستند. از این‌رو، اتخاذ راهکارهای چندسطحی برای کاهش آسیب‌ها ضروری است. برخی از این راهکارها عبارتند از توسعه تولید داخلی دارو و تجهیزات پزشکی با حمایت دولت و سرمایه‌گذاری هدفمند، تقویت ذخایر استراتژیک دارویی و ایجاد سامانه‌های پایش و هشدار سریع برای کمبود اقلام حیاتی، به‌ویژه در مناطق محروم. همچنین، تدوین فهرست ملی داروهای ضروری و مدیریت موجودی آنها با استفاده از الگوریتم‌های هوشمند به بهینه‌سازی منابع کمک می‌کند.
در سطح سیاست خارجی، توسعه دیپلماسی سلامت و مذاکره فعال با نهادهای بین‌المللی برای تسهیل واردات اقلام بشردوستانه، پیگیری معافیت کامل داروها و تجهیزات پزشکی از تحریم‌ها و جلب حمایت سازمان‌هایی مانند سازمان بهداشت جهانی و یونیسف باید در اولویت قرار گیرد. استفاده از ارزهای جایگزین و کانال‌های مالی غیرتحریمی، به‌ویژه از طریق همکاری با کشورهای همسایه و منطقه، مسیر تأمین دارو را هموارتر می‌سازد. در حوزه منابع انسانی، آموزش و حفظ نیروی متخصص و حمایت روانی از آنها در شرایط بحران اهمیت دارد. تقویت نظام اطلاعات سلامت برای تصمیم‌گیری مبتنی بر داده، مشارکت فعال جامعه مدنی و سازمان‌های مردم‌نهاد در ارائه خدمات سلامت و مستندسازی و انتشار آثار تحریم‌ها برای افزایش آگاهی عمومی و جلب حمایت بین‌المللی، از دیگر اقدامات ضروری در مسیر تاب‌آوری نظام سلامت در برابر تحریم‌ها است. همچنین، توسعه سلامت دیجیتال و پزشکی از راه دور در شرایط محدودیت‌های فیزیکی و مالی، نقش مؤثری در حفظ دسترسی عادلانه به خدمات درمانی ایفا می‌کند. دولت‌ها باید با استفاده از ظرفیت‌های دیپلماتیک و اقدامات جدی برای رفع یا کاهش تحریم‌ها، شهروندان خود را از پیامدهای منفی این فشارها رها کنند.
تحریم‌ها، به‌ویژه در صورت گستردگی و تداوم، آثار منفی عمیقی بر سلامت جمعیت بر جای می‌گذارند. تقویت تولید داخلی منابع سلامت، مدیریت هوشمند منابع، افزایش تاب‌آوری نظام سلامت، جلب مشارکت نهادهای مستقل، هم‌افزایی منطقه‌ای و بین‌المللی و دیپلماسی فعال برای رفع یا کاهش تحریم‌ها ضروری است.

مدیریت مهاجرت پزشکان: نامه‌ای به سردبیر
علی محمد مصدق راد،
دوره 83، شماره 5 - ( 5-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
مدیریت مهاجرت پزشکان به خارج از کشور، به‌عنوان یکی از چالش‌های مهم نظام سلامت، نیازمند رویکردی مبتنی بر تحلیل سیستمی است. در این مقاله، این مسأله با بهره‌گیری از یک مدل جامع پنج مرحله‌ای تصمیم‌گیری و حل مسأله تحلیل می‌شود. مراحل مدل عبارتند از: ۱) تعریف مسأله، که با ترسیم دقیق ابعاد، شدت و گستره مهاجرت پزشکان، تصویر روشنی از واقعیت موجود ارائه می‌دهد. ۲) تحلیل مسأله که به واکاوی علل ریشه‌ای و پیامدهای فردی، سازمانی و ملی این پدیده می‌پردازد. ۳) ارائه راهکارهای حل مسأله، که با طراحی و ارزیابی راهکارهای متناسب با علل مسأله، مسیر مداخلات هدفمند را هموار می‌کند. ۴) اجرا و پایش راهکارهای حل مسأله، که با تدوین برنامه عملیاتی، تعیین شاخص‌های ارزیابی و پیش‌بینی مکانیسم‌های اصلاح، تضمین‌کننده تحقق اهداف خواهد بود. ۵) بازخورد و یادگیری، که با ارزشیابی نهایی نتایج، مستندسازی تجربیات و ارتقای دانش سازمانی، زمینه بهبود مستمر و افزایش تاب‌آوری نظام سلامت در برابر مهاجرت نخبگان را فراهم می‌آورد.
1) تعریف مسأله: اولین و مهم‌ترین گام در حل مسأله، تعریف دقیق و مبتنی بر داده آن است. آسیب راهکار درست برای مسأله غلط، به مراتب بیشتر از آسیب راهکار غلط برای مسأله درست است. مدیران باید با پرسش‌هایی مانند «چه چیزی واقعا اتفاق افتاده است؟» و «آیا این مسأله علت است یا معلول؟» به فهم عمیق‌تری از مسأله برسند. سنجش شدت و گستره مسأله با داده‌های کمی و کیفی، زمینه‌ساز اولویت‌بندی صحیح و تخصیص بهینه منابع است. در غیر این صورت، منابع صرف مسائل کم‌اهمیت می‌شوند و مسائل حیاتی نادیده گرفته می‌شوند.
مهاجرت پزشکان، مسافرت داوطلبانه پزشکان به کشور دیگر با هدف کار کردن و ارائه خدمات سلامت در آنجا است. در سال‌های اخیر، مهاجرت پزشکان به یکی از چالش‌های جدی نظام‌های سلامت در سراسر جهان تبدیل شده است. در سال ۲۰۲۱ میلادی به‌طور متوسط ۱۹% از پزشکان فعال در کشورهای عضو سازمان همکاری و توسعه اقتصادی، آموزش پزشکی اولیه خود را در خارج از کشور دریافت کردند؛ این نسبت در کشورهایی مانند سوئیس، ایرلند، نروژ و نیوزیلند (حدود ۴۰%) بسیار بالا است.1 مهاجرت فزاینده پزشکان ایرانی به ویژه پزشکان جوان و تازه‌ فارغ‌التحصیل در سال‌های اخیر، به یکی از تهدیدهای جدی برای پایداری نظام سلامت کشور تبدیل شده است. حدود ۷۰۰۰ نفر از پزشکان عمومی و متخصص کشور در سال 1402 اقدام به مهاجرت کردند.2
2) تحلیل مسأله: یکی از رایج‌ترین خطاها در فرآیند حل مسأله، توقف در سطح معلول و غفلت از شناسایی علل ریشه‌ای مسأله است. بهره‌گیری از ابزارهایی مثل پدیده «کوه یخی»، تحلیل «پنج چرا» و «نمودار علت و معلول» به کشف منشا واقعی مسأله کمک می‌کند. تحلیل مسأله باید به شناسایی دقیق علل ساختاری، نهادی و ذهنیتی موثر در پیدایش مسأله کمک کند. در سطح ساختاری Structural، ریشه مشکلات به محدودیت منابع، ضعف زیرساخت‌ها و ناکارآمدی سازوکارهای اجرایی برمی‌گردد. در سطح نهادی Institutional، مسأله ناشی از سیاست‌ها، قوانین، برنامه‌ها، مدیریت، نظارت و هماهنگی بین نهادهای درگیر مسأله است. در سطح ذهنیتی Mental، مسأله به شیوه‌ تفکر و پارادایم ذهنی، ارزش‌ها و اولویت‌های تصمیم‌گیران مرتبط می‌شود. عوامل ذهنیتی، باعث بروز علل نهادی و آنها نیز باعث پیدایش علل ساختاری می‌شوند که در نهایت، موجب ایجاد مسأله می‌شوند. علاوه‌براین، پیامدهای مستقیم و غیرمستقیم مسأله بر افراد، ساختارها، بافتارها و فرآیندهای سازمانی باید بررسی شود. چنین تحلیلی، ضمن آشکار ساختن ارزش حل مسأله، امکان ترسیم زنجیره اثرات و پیش‌بینی آسیب‌های آتی را فراهم می‌سازد. همچنین، این مرحله مبنایی برای ارزیابی اثربخشی راهکارهای اجراشده خواهد بود، به‌طوری‌که کاهش اثرات منفی، نشانه‌ای از موفقیت راهکارها تلقی می‌شود.
عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، ساختاری، حرفه‌ای و فردی نقش تعیین‌کننده‌ای در تصمیم پزشکان برای مهاجرت دارند که به دو دسته عوامل رانشی Push factors و عوامل کششی Pull factors تقسیم می‌شوند. درآمد پایین در مقابل درآمد پزشکان خارج، تورم بالا، تاخیر در پرداخت بیمه‌ها، انتظارات غیرواقعی بیماران، فشار کاری زیاد، قراردادهای موقت، کاهش جایگاه اجتماعی، مشکلات امنیتی و قضایی، فقدان حمایت مدیران، عدم شفافیت در مسیرهای ارتقای شغلی، تغییر قوانین و مقررات و عدم ثبات در سیاستگذاری‌های سلامت، انگیزه‌های حرفه‌ای پزشکان را تضعیف کرده و آنها را به جستجوی فرصت‌های بهتر در خارج از کشور سوق داده است. از سوی دیگر، حقوق و دستمزد بیشتر، محیط کاری ایمن‌تر، کیفیت زندگی مطلوب و فرصت‌های آموزشی و شغلی مناسب برای اعضای خانواده، از مهم‌ترین عوامل جاذبه برای پزشکان در کشورهای توسعه‌یافته به شمار می‌روند.5-3
مهاجرت پزشکان ایرانی با پیامدهای مثبت و منفی در سطوح فردی، سازمانی و ملی همراه است. این مهاجرت فرصت‌هایی برای رشد حرفه‌ای، دسترسی به آموزش‌های پیشرفته، ارتقاء کیفیت زندگی، مشارکت در نظام‌های سلامت پیشرفته و بهره‌مندی خانواده پزشکان از امکانات آموزشی و شغلی فراهم می‌آورد؛ همچنین در صورت حفظ ارتباط با کشور، امکان انتقال دانش، تجربه و ایجاد شبکه‌های علمی بین‌المللی را نیز به دنبال دارد. با وجود این، خروج فزاینده پزشکان متخصص، موجب کاهش ظرفیت ارائه خدمات درمانی، کاهش دسترسی مردم به خدمات تخصصی در مناطق محروم، افزایش بار کاری و فشار روانی بر پزشکان باقی‌مانده، تضعیف روحیه و انگیزه در میان کادر درمانی و افزایش احتمال خطاهای پزشکی می‌شود. این روند همچنین، به تضعیف سرمایه انسانی حوزه سلامت، کاهش جذابیت رشته پزشکی برای نخبگان، تضعیف اعتماد عمومی به نظام سلامت، تشدید نابرابری سلامت بین مناطق شهری و روستایی و هدررفت سرمایه ملی منجر می‌شود. در حوزه آموزش پزشکی نیز، مهاجرت اعضای هیأت علمی و متخصصان با تجربه، موجب اختلال در فرآیند تربیت نسل جدید پزشکان، کاهش کیفیت آموزشی و تضعیف ظرفیت‌های پژوهشی و نوآوری در علوم پزشکی کشور می‌شود.6
3) ارائه راهکارهای موثر حل مسأله: راهکارهای حل مسئله باید با رویکردی سیستمی طراحی شوند و بر نقاط اهرمی Leverage points تمرکز کنند؛ نقاطی که مداخله‌ای کوچک در آنها پیامدهای گسترده و پایدار در کل نظام سلامت ایجاد می‌کند.7 در بعد ساختاری، تقویت منابع، توسعه زیرساخت‌های ارتباطی و اطلاعاتی و بهبود فرآیندهای اجرایی ضرورت دارد. در سطح نهادی، بازطراحی سازوکارهای مدیریتی، اصلاح قوانین و مقررات، ارتقای ظرفیت یادگیری و نوآوری، بهبود نظام انگیزشی و تقویت هماهنگی بین‌سازمانی اهمیت می‌یابد. در سطح ذهنیتی، بازتعریف اهداف، ارزش‌ها و الگوهای فکری، زمینه‌ساز تغییرات عمیق و ماندگار می‌شود. مداخلات ساختاری و نهادی، دارای اثرات سطحی و کوتاه‌مدت و مداخلات ذهنیتی دارای اثرات عمیق و پایدار هستند. راهکارهای حل مسأله باید از نظر اجرایی، فرهنگی، عملیاتی و اقتصادی قابل تحقق باشند. هر راهکار باید از نظر پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت ارزیابی شود تا از ایجاد مسائل جدید یا تشدید مسائل موجود جلوگیری شود. با مقایسه گزینه‌ها بر اساس معیارهایی چون اثربخشی، پایداری، مقبولیت اجتماعی و انطباق با منابع و ظرفیت‌های اجرایی، بهترین راهکارها برای اجرا انتخاب می‌شوند.
راهکارهای مدیریت مهاجرت پزشکان باید با تمرکز بر نقاط اهرمی موثر، به‌ویژه در سطوح عمیق‌تر سیستم طراحی شوند. اصلاح نظام پرداخت و تعرفه‌های پزشکی، افزایش درآمد و بهبود شرایط کاری، ارائه تسهیلات مسکن و امکانات رفاهی و ایجاد امنیت شغلی از طریق قراردادهای پایدار و مسیرهای شفاف ارتقاء حرفه‌ای، از جمله اقدامات ضروری در سطح ساختارهای نهادی و نظام‌های انگیزشی هستند. تقویت زیرساخت‌های پژوهشی، ارتقاء جایگاه اجتماعی پزشکان و اصلاح قوانین پزشکی برای کاهش ترس از شکایت، در کنار ایجاد بیمه‌های حرفه‌ای و سیستم بررسی شکایات تخصصی، به کاهش ریسک‌های شغلی و افزایش اعتماد حرفه‌ای کمک می‌کنند. در سطحی عمیق‌تر، طراحی مشوق‌های هدفمند برای خدمت در مناطق محروم، به‌ویژه در قالب تسهیلات مالی، آموزشی و نظام‌های حمایتی برای پزشکان جوان، باید با بازنگری در اهداف کلان نظام سلامت و بازتعریف ارزش‌های حرفه‌ای همراه باشد. بهره‌گیری از ظرفیت دیپلماسی سلامت، توافق‌نامه‌های دوجانبه با کشورهای مقصد و اجرای برنامه‌های بازگشت نخبگان، به تغییر پارادایم‌های حاکم بر سیاستگذاری منابع انسانی در سلامت منجر می‌شوند. همچنین، ایجاد سامانه ملی پایش مهاجرت با ارتقای جریان اطلاعات و یادگیری سازمانی، زمینه‌ساز تصمیم‌گیری داده‌محور و اصلاح مستمر راهبردها خواهد بود.10-8
4) اجرا و پایش راهکارهای حل مسأله: اجرای راهکارهای حل مسأله نیازمند تدوین برنامه‌ای عملیاتی دقیق و قابل پایش است که در آن مسئولیت‌ها، زمان‌بندی‌ها و شاخص‌های ارزیابی به‌روشنی تعریف شده باشند. سازوکارهایی باید برای شناسایی موانع اجرایی، ایجاد ظرفیت‌های انعطاف‌پذیر در برابر تغییرات محیطی و برقراری ارتباط مؤثر با ذی‌نفعان کلیدی طراحی شود. آموزش کارکنان، تخصیص منابع کافی و استفاده از داده‌های معتبر برای پایش مستمر، از دیگر الزامات این مرحله‌ هستند.
در زمینه مدیریت مهاجرت پزشکان، اجرای راهکارها باید با طراحی برنامه‌های ملی و سازمانی مثل تشکیل کارگروه‌های تخصصی در وزارت بهداشت، تدوین بسته‌های انگیزشی برای پزشکان در معرض مهاجرت و ایجاد سامانه‌های بازخورد حرفه‌ای همراه باشد. استفاده از داده‌های ثبت‌شده وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی، امکان رصد دقیق روند   مهاجرت، تحلیل الگوهای خروج و ارزیابی اثربخشی مداخلات را فراهم می‌کند. تعیین شاخص‌هایی مانند نرخ مهاجرت سالانه، سطح رضایت شغلی و میزان مشارکت پزشکان در برنامه‌های ملی، نقش مهمی در اصلاح و بهبود مستمر سیاست‌ها ایفا می‌کنند. ارتباط مستمر با انجمن‌های علمی، دانشگاه‌ها و نهادهای صنفی نیز به تقویت اجرای راهکارها و افزایش اثربخشی آن‌ها کمک می‌کند.
5) بازخورد و یادگیری: مرحله پنجم مدل حل مسأله به ارزیابی نتایج و بازخوردگیری اختصاص دارد. این مرحله میزان موفقیت راهکارهای اجرا شده را مشخص می‌کند و نقش مهمی در ارتقای دانش سازمانی و آمادگی برای مواجهه با مسائل مشابه در آینده دارد. مستندسازی فرآیندها، تحلیل قوت‌ها و ضعف‌ها و ترویج فرهنگ یادگیری از تجربیات و اشتباهات، به تکامل تدریجی مدل حل مسأله کمک می‌کند. بازخوردهای حاصل از اجرا باید به‌صورت ساختاریافته جمع‌آوری و تحلیل شوند تا زمینه اصلاحات هدفمند، بهبود مستمر و افزایش تاب‌آوری سازمان فراهم شود.
در زمینه مدیریت مهاجرت پزشکان، این مرحله شامل ارزشیابی دقیق نتایج حاصل از اجرای راهکارها مثل سنجش میزان کاهش نرخ مهاجرت، بهبود رضایت شغلی پزشکان و ارتقای کیفیت خدمات درمانی است. مستندسازی تجربیات اجرایی، برگزاری جلسات بازنگری با مشارکت ذی‌نفعان و انتشار گزارش‌های تحلیلی، به تقویت یادگیری نهادی و طراحی سیاست‌های منعطف‌تر در آینده کمک می‌کند. این فرآیند، پایه‌ای برای ایجاد چرخه‌ای پویا از یادگیری، اصلاح و نوآوری در مدیریت منابع انسانی متخصص در نظام سلامت خواهد بود.
مهاجرت پزشکان نباید فقط از دیدگاه سنتی فرار مغزها Brain drain تحلیل شود. در مقابل، ظرفیت‌هایی برای جذب مغزها Brain gain از طریق بازگشت دانش، انتقال فناوری و ایجاد شبکه‌های علمی بین‌المللی وجود دارد. بنابراین، هدف غایی مدیریت این پدیده، باید حرکت به سمت تحقق چرخش مغزها Brain circulation باشد که در آن دانش و تخصص پزشکان به عنوان سرمایه‌ای سیال، هم به نفع نظام سلامت جهانی و هم به سود توسعه ملی جریان می‌یابد. دستیابی به این چشم‌انداز، مستلزم اتخاذ یک رویکرد سیستمی و استراتژیک در ساختارهای سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، اداری و آموزشی کشور است.
 
زمان شروع اپیدورال با معیار وضعیت سر جنین در زایمان بی درد: یک نامه به سردبیر
بنفشه مشاک، رضا تقوائی، رضا پیامی، محمد حسین شاکری گوکی، فاطمه جواهری، رویا بوالحسنی،
دوره 83، شماره 6 - ( 6-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
امروزه باتوجه به خطرات و عوارض سزارین، پیشرفت به سمت روش‌های زایمان طبیعی بدون درد اهمیت پیدا کرده است، بی‌حسی اپیدورال (Epidural) روشی است که ضمن حفظ هوشیاری، قسمت تحتانی بدن بی‌درد می‌شود. در این روش یک کاتاتر (لوله‌ای بسیار باریک و انعطاف‌پذیر) را در فضای اپیدورال که در بیرون غشای پوشاننده طناب و مایع نخاعی (دورا) قرار دارد تعبیه می‌کنند و از طریق آن، داروی بی‌حسی را تزریق می‌کنند، در حال حاضر بی‌دردی اپیدورال پرکاربردترین روش برای کاهش درد زایمان محسوب می‌شود.1 یکی از مسائل مهم برای زایمان بی‌درد به‌وسیله روش اپیدورال، تشخیص زمان مناسب برای انجام بی‌حسی اپیدورال است، به‌طور معمول پس از شروع فاز فعال زایمان (با معاینه دهانه رحم توسط ماما یا متخصص زنان و رسیدن دیلاتاسیون رحم چهار تا شش سانتی‌متر) و داشتن درد می‌توان بی‌حسی اپیدورال را شروع کرد، علاوه ‌براین روش، می‌توان از معیار وضعیت سر جنین از طریق بررسی دیجیتال واژن برای شروع اپیدورال استفاده کرد.2و3 وضعیت سر جنین با استفاده از فاصله لبه جلویی استخوان جنین از خارهای ایسکیوم مادر را برحسب سانتی‌متر (-5 تا +5 و -3 تا +3) نشان داده می‌شود و نقطه میانی (موقعیت صفر) به‌عنوان خارهای ایسکیوم مادر تعیین می‌شود.4 این دو روش (معیار موقعیت سر جنین و دیلاتاسیون دهانه رحم) نسبت به یکدیگر برای شروع اپیدورال از جهت تأثیر آن بر نوع زایمان (طبیعی، سزارین)، مدت‌زمان زایمان و شروع بی‌دردی در مناسب‌ترین زمان، دارای تفاوت‌هایی هستند و آگاهی از این تفاوت‌ها برای شروع یک اپیدورال مطلوب در صورت دسترسی به امکانات ضروری است. استفاده از موقعیت سرجنین برای شروع اپیدورال براساس شواهد بر روش زایمان تأثیری گذار است، هرچند که برخی شواهد نشان دادند که بی‌حسی اپیدورال با استفاده از معیار دیلاتاسیون دهانه رحم هم بر روش زایمان مادران نخست‌زا و چندزا موثر است.5و6
برخی از شواهد نشان دادند که رسیدن اتساع دهانه رحم به cm 6، آستانه زایمان فعال است و شروع بی‌حسی اپیدورال بعدازآن مؤثر است، اما محدودیت‌هایی در این مطالعات وجود دارد زیرا شواهد آنها صرفاً از کار آزمایی تصادفی کنترل‌شده گرفته‌شده است، برخی بر این باورند که چنانچه بی‌حسی اپیدورال را قبل از رسیدن اتساع دهانه رحم به بالاتر cm 4 شروع کنیم باعث افزایش طول مدت زایمان می‌شود.1 شواهد مداخلات ما در بیمارستان کمالی با کسب رضایت از بیمار، توضیح فواید و عوارض آن به نمونه ها که بیست مورد خانم های کاندید زایمان با میانگین سنی 20 تا 30 سال و با مرتبه اول زایمان الکتیو در دانشگاه علوم پزشکی البرز و تحت درمان داروی اکسی توسین زیر نظر متخصص زنان و زایمان، همچنین جهت اپیدورال تحت نظارت متخصص دانشیار بیهوشی سرکار خانم دکتر بنفشه مشاک با داروهای بوپیواکائین و فنتانیل بودند، نشان داد که با تعیین معیار موقعیت سر جنین نسبت به نقطه صفر تا cm 2 می‌توان بدون تغییر روش زایمان (از طبیعی به سزارین) و طول مدت زایمان و بهترین زمان مناسب جهت کاهش درد زایمان، بی‌حسی اپیدورال را شروع کرد که برخی از شواهد قوی نیز از تجربیات ما در قرارگیری وضعیت سر جنین حمایت می‌کند.7 در پایان شرح این تجربه بالینی، به دلیل متناقض بودن اطلاعات مطالعات قبلی و همچنین برای اثبات قطعی نتایج این پژوهش و مورداستفاده قرار دادن این پروسیجر بی‎حسی در سبک یادشده، به محققان انجام یک کار آزمایی بالینی آینده‌نگر در راستای این موضوع پیشنهاد می‌گردد.
 
استفاده از پروپوفول پیش از کلامپ بندناف در جراحی سزارین تحت بی‌حسی اسپاینال در مادران دارای تهوع و اضطراب: یک نامه به سردبیر
محمد حسین شاکری گوکی، رضا پیامی، فرزانه جدیدی، فاطمه جواهری، مبین غنی‌پور، ملیکا امیدوار،
دوره 83، شماره 8 - ( 8-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
بی‌حسی نخاعی (Spinal anesthesia) یکی از روش‌های بلوک نوروآگزیال است که با تزریق داروی بی‌حسی در فضای ساب‌آراکنوئید، برای ایجاد بی‌حسی نیمه تحتانی بدن به کار می‌رود.1 این روش به‌دلیل مزایای متعددی ازجمله حفظ هوشیاری مادر، کاهش خطر آسپیراسیون ریوی، کاهش خونریزی حین عمل و بهبود پیامدهای جراحی، به‌طور گسترده در عمل سزارین مورداستفاده قرار می‌گیرد.2
بااین‌حال، از عوارض شایع بی‌حسی نخاعی می‌توان به بروز تهوع و استفراغ حین عمل (Intraoperative nausea and vomiting, IONV)، هایپوتانسیون، اضطراب و بی‌قراری اشاره کرد.3و4 اضطراب مادر و هیجان‌های مرتبط با آن به‌صورت طیفی از علائم روان‌شناختی و جسمانی قابل‌مشاهده هست. تهوع و استفراغ ناشی از بی‌حسی نخاعی عمدتاً به دلیل افت فشارخون به‌واسطه بلوک سمپاتیک ایجاد می‌شود. بر این اساس، اصلاح افت فشارخون با استفاده از وازوپرسورهایی مانند افدرین یا فنیل‌افرین به‌عنوان درمان اصلی توصیه می‌شود و در صورت تداوم علائم، داروهای ضد تهوع نظیر اندانسترون می‌توانند به‌صورت درمان کمکی مورداستفاده قرار گیرند.5
علیرغم اصلاح هایپوتانسیون و بهبود نسبی تهوع و استفراغ، برخی بیماران همچنان علائمی مانند احساس تنگی نفس، گرگرفتگی، نگرانی و سردرد را گزارش می‌کنند که گاهی با پاسخ‌های حرکتی نظیر حرکات اندام‌های فوقانی همراه است.6و7 براساس شواهد پیشین، این علائم علیرغم طبیعی شدن فشار متوسط شریانی می‌تواند ناشی از عواملی نظیر بلوکه شدن حس عمقی قفسه سینه و شکم، وازودیلاسیون پوستی ناشی از بلوک سمپاتیک، عدم تطابق حسی به‌دلیل کاهش تون سمپاتیک، تحریک سیستم لیمبیک، اثرات دارویی افدرین و تغییرات تنظیم جریان خون مغزی باشد.
پروپوفول به‌طور گسترده به‌عنوان داروی القای بیهوشی پیش از کلامپ بندناف در بیهوشی عمومی و همچنین به‌عنوان یک داروی آرام‌بخش برای کاهش تهوع و استفراغ پس از کلامپ بندناف در بی‌حسی نخاعی مورداستفاده قرارگرفته است.8
در تجربه بالینی محدود ما در زایشگاه نیک‌نفس رفسنجان، در 50 مادر بارداری که برای سزارین تحت بی‌حسی نخاعی قرار گرفتند و پس از اصلاح افت فشار متوسط شریانی و دریافت وازوپرسورهایی مانند افدرین یا فنیل‌افرین همچنان دچار تهوع و استفراغ، سردرد و اضطراب قابل‌توجه بودند، با در نظر گرفتن شرایط مناسب جنینی وضعیت غیربریچ، غیرعرضی و غیر (Occiput posterior) و با هماهنگی گروه بیهوشی و جراحی جهت خروج جنین (Fetal extraction) و کلامپ بندناف در کمتر از سه دقیقه، پروپوفول به‌صورت بولوس وریدی با دوز mg/kg 1-5/0 قبل از کلامپ بندناف تزریق شد. این مداخله باهدف کنترل اضطراب، سردرد و سایر عوارض ناشی از بلوک سمپاتیک، بدون بروز دپرسیون تنفسی قابل‌توجه انجام گرفت.
در این مشاهدات، نمره آپگار نوزادان در دقیقه پنجم پس از کلامپ بندناف برابر یا بالاتر از عدد 9 گزارش شد و مادران کاهش قابل‌توجهی در تجربه اضطراب، تهوع و استفراغ حین عمل بیان کردند. بااین‌حال، به‌منظور تأیید ایمنی و اثربخشی این رویکرد، انجام مطالعات تصادفی‌سازی‌شده کنترل‌شده ضروری به‌نظر می‌رسد.
 
صفحه 2 از 3     

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2026 , Tehran University of Medical Sciences, CC BY-NC 4.0

Designed & Developed by : Yektaweb