جستجو در مقالات منتشر شده


48 نتیجه برای نوع مطالعه: نامه به سردبیر
سلامت سیاستگذاری پیش نیاز سیاستگذاری سلامت: یک نامه به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد،
دوره 82، شماره 10 - ( 10-1403 )
چکیده

سردبیر محترم
سیاستگذاری سلامت فرآیند تدوین، اجرا و ارزشیابی سیاست‌های سلامت است که توسط سیاستگذاران و مدیران ارشد نظام سلامت در حوزه‌های تأمین مالی، تولید منابع و ارائه خدمات سلامت به‌منظور تأمین و ارتقای سلامتی جامعه تدوین می‌شود و راهنمای تصمیمگیری و برنامه‌ریزی مدیران سطوح پایین سازمان است.1 این فرآیند پیچیده، پویا و غیرخطی بوده و در محیطی با کنشگران مختلف و منافع متضاد شکل می‌گیرد.2 تدوین و اجرای بسیاری از سیاست‌های عمومی نیازمند دانش، منابع و مدیریت است و برای دستیابی به نتایج مطلوب، باید ساختارها، فرایندها و عوامل زمینه‌ای سیاستگذاری اصلاح و تقویت شوند. پیش‌نیازهای مهم سیاستگذاری سلامت عبارتند از:
1- سیستم مدیریت سیاست: فرآیند سیاستگذاری شامل سه مرحله تدوین، اجرا و ارزشیابی سیاست است. هنگام تدوین سیاست باید به الزامات اجرا و ارزشیابی سیاست نیز توجه شود. ایجاد سیستم مدیریت سیاست ارتباط میان مراحل مختلف را بهینه می‌کند. در نبود چنین سیستمی، گروه‌های درگیر سیاستگذاری فقط وظایف خود را جداگانه انجام می‌دهند. اگر سیاستی به‌خوبی تدوین، اجرا و ارزشیابی نشود، هدف سیاست محقق نمی‌شود.
2- ترکیب تیم سیاستگذاری: تیم سیاستگذاری شامل بروکرات‌ها (مدیران و کارکنان) و تکنوکرات‌ها (متخصصان و مشاوران) است. بسیاری از مدیران ارشد آموزش رسمی کافی در سیاستگذاری ندارند و به‌دلیل مشغله‌کاری فرصت شرکت در دوره‌های آموزشی ندارند. بنابراین، حضور متخصصان سیاستگذاری، جامعه‌شناسان، روان‌شناسان، اقتصاددانان و مشاوران مدیریت تغییر در تیم سیاستگذاری ضروری است. اخذ نظر ذینفعان اصلی و اصلاح سیاست بر اساس آن برای تصویب و اجرای موفق سیاست ضروری است.
3- آموزش: عدم توانایی اعضا در تبیین مسأله، تحلیل روابط علّی-معلولی و ارزیابی راهکارها، نتیجه مطلوب را به همراه ندارد. جابجایی مکرر و ناپایداری در سطوح بالای مدیریتی نیز چالشی جدی است که باعث کاهش شناخت دقیق مسأله و خودداری از ریسک‌پذیری و برنامه‌ریزی بلندمدت می‌شود.
4- هماهنگی سیاست‌ها: هماهنگی میان سیاست‌های سلامت ضروری است. سیاست‌های متناقض می‌توانند اجرای یک سیاست را با اهداف دیگری در تعارض قرار داده و کل فرایند را دچار مشکل کنند.
5- مدیریت تعارض منافع: تعارض منافع به معنای تضاد بین منافع شخصی فرد و منافع عمومی است.3 سیاستگذاران و مدیرانی که همزمان در مراکز بهداشتی و درمانی فعالیت دارند، ممکن است در موقعیت تعارض منافع قرار گیرند و در نتیجه، سیاست‌های سلامت به نفع عموم، تدوین، اجرا و ارزشیابی نشود که می‌تواند به تدوین سیاست‌های ضعیف، اجرای ناقص سیاست‌ها و ارزشیابی سطحی نتایج سیاست‌ها منجر شود. همچنین، برخی سیاستگذاران برای جلب حمایت سیاسی ممکن است به جای تکیه بر شواهد علمی، تحت نفوذ صاحبان صنایع دارویی، تجهیزات پزشکی یا ارائه‌دهندگان خدمات سلامت قرار گیرند. بنابراین، حضور افراد دارای منافع خاص در فرآیند سیاستگذاری سلامت باید محدود شود تا از آسیب به منافع عمومی جلوگیری شود.
6- ثبات هدف: سیاستگذارانی که ثبات هدف ندارند، معمولاً فراتر از یک سال آینده نمی‌اندیشند و فاقد برنامه‌ریزی بلندمدت هستند. یکی از عوامل مهم این بی‌ثباتی، جابجایی‌های مکرر و نبود امنیت شغلی مدیران است. سیاستگذاران سلامت باید به هدف اصلی نظام سلامت توجه کنند، هدفی که صرفاً تأمین منابع مالی، تربیت متخصصان علوم پزشکی یا ساخت و تجهیز مراکز درمانی نیست، بلکه ارتقای سلامت جامعه است. برای دستیابی به این هدف، توانمندسازی مردم، افزایش سواد سلامت و تمرکز بر خدمات پیشگیرانه و ارتقای سلامت ضروری و حیاتی است.
7- سیاستگذاری مبتنی بر شواهد: از سیاستگذاران اغلب به‌خاطر تدوین سیاست‌ها قدردانی می‌شود. بنابراین، آنها ممکن است زمان و انرژی کافی برای تعریف دقیق مسأله، تحلیل علل ریشه‌ای و پیش‌بینی موانع اجرای سیاست صرف نکنند. همچنین، به‌دلیل کوتاهی دوره‌های مدیریتی، سطح پاسخگویی سیاستگذاران و مدیران کاهش می‌یابد. بنابراین، لازم است ساختاری منسجم برای فرایند سیاستگذاری سلامت در سازمان ایجاد شود و منابع انسانی و مالی کافی برای گردآوری و آماده‌سازی شواهد و اطلاعات مورد نیاز تصمیم‌گیری فراهم شود. دبیرخانه سیاستگذاری علاوه بر تدوین و ابلاغ سیاست‌ها، باید از اجرای آنها حمایت کرده، ارزشیابی لازم را انجام دهد و در صورت نیاز اقدامات اصلاحی را برنامه‌ریزی و اجرا کند.
8- تأکید بر پیشگیری: علل ریشه‌ای مشکلات سلامتی باید شناسایی و تحلیل شوند و بر اساس آن گزینه‌های سیاستی ارائه، ارزیابی و انتخاب شوند. متأسفانه، سیاست‌های سلامت بیشتر بر حوزه درمان تمرکز دارند. سیاستگذاران باید بیاموزند که همیشه نمی‌توانند تنها در اطفای حریق موفق باشند، بلکه باید پیشگیری از آتش‌سوزی را در اولویت قرار دهند. نظام بهداشت عمومی و مراقبت‌های بالینی باید به‌گونه‌ای هماهنگ و تقویت شوند که موجب پایداری نظام سلامت، کاهش هزینه‌ها و افزایش کارایی آن شود.
9- تاکید بر نتایج بلندمدت: اراده سیاسی لازم برای هدایت فرآیند سیاستگذاری در درازمدت در حال کاهش است. سیاستمداران بیشتر به‌دنبال نتایج کوتاه‌مدت هستند. آنها به جای صرف وقت برای تعریف و تحلیل دقیق مسأله و تعیین علل ریشه‌ای، تمایل دارند سریع سیاست را تدوین، تصویب و ابلاغ کنند. هرچند دستیابی به نتایج کوتاه‌مدت آسان‌تر است، اما، عواقب آن معمولاً در بلندمدت زیان‌بار خواهد بود. بنابراین، دبیرخانه سیاستگذاری باید مقدمات این فرآیند را فراهم کرده و اطلاعات لازم برای تصمیم‌گیری را در اختیار سیاستگذاران قرار دهد.
10- رویکرد اجرای از پایین به بالا: در رویکرد از بالا به پایین، سیاستگذاران و مدیران ارشد مسئول تدوین سیاست هستند و سایر ذینفعان کمتر مشارکت داده می‌شوند، در رویکرد از پایین به بالا، ذینفعان کلیدی به‌صورت فعال در تدوین سیاست مشارکت دارند که این مشارکت، اجرای سیاست‌ها را آسان‌تر و سریع‌تر می‌کند. ذینفعان کلیدی باید در سیاستگذاری سلامت شرکت کنند تا سیاستی واقع‌بینانه، مورد قبول اکثریت و قابل اجرا تدوین شود.
11- منابع کافی: عدم اجرای درست سیاست‌ها به‌دلیل کمبود منابع یکی از دلایل اصلی شکست فرایند سیاستگذاری است. منابع مالی، انسانی، فیزیکی و اطلاعاتی کافی و زمان لازم باید برای اجرای موفق سیاست فراهم شود. بنابراین، در مرحله تدوین سیاست باید منابع مورد نیاز پیش‌بینی شده و بودجه لازم برای تأمین آنها تعیین و اختصاص یابد.

815

 

12- عوامل محیطی: نظام سلامت در محیطی پیچیده و پویا قرار دارد. حدود ۸۰% سلامت مردم متاثر از عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، فناوری و محیط زیست خارج از نظام سلامت است. بهبود سلامت جامعه نیازمند مشارکت بخش‌های مختلف جامعه است. تقویت همکاری‌های بین‌بخشی باید برای سیاستگذاران سلامت اهمیت ویژه‌ای داشته باشد و از مشاوره مدیران و کارشناسان حوزه‌های مرتبط در فرآیند سیاستگذاری استفاده شود. عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و محیطی بر اجرای سیاست‌ها تأثیرگذار هستند. در هنگام تدوین سیاست‌ها باید به این عوامل زمینه‌ای توجه ویژه‌ای شود.13- نظارت و ارزشیابی: محیط درون و بیرون نظام سلامت متغیر است و بر اجرای سیاست‌ها تأثیر می‌گذارد. کنترل مرحله‌ای مهم در چرخه سیاستگذاری است که میزان دستیابی به اهداف سیاست را مشخص می‌کند و با ارائه اطلاعات به سیاستگذاران، زمینه اصلاحات لازم را فراهم می‌کند. شاخص‌های پایش و ارزشیابی سیاست باید در مرحله تدوین سیاست تعیین شوند تا در زمان اجرای سیاست، میزان دستیابی به اهداف سیاست ارزیابی شود و چالش‌ها شناسایی و اقدامات اصلاحی اعمال شود. در صورت نیاز، محتوای سیاست نیز باید تغییر یابد.
14- مسئولیت‌پذیری: گاهی اوقات وظایف افراد در فرآیند سیاستگذاری، به‌طور دقیق مشخص نمی‌شود و در صورت عدم دستیابی سیاست به هدف موردنظر، معلوم نیست چه کسی باید پاسخگو باشد و مسئولیت آن را بپذیرد و جبران کند. در سیاست‌ها باید مشخص ‌شود که چه کسی، چه کاری را، کجا، چه‌زمانی، چگونه و چرا انجام دهد و مسئولیت‌هایی برای سازمان‌ها و افراد تعیین ‌شود.
 


تقاضای القایی در بخش سلامت: نامه‌ای به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد، پروانه اصفهانی،
دوره 82، شماره 11 - ( 11-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
خدمات سلامت شامل دو بخش فنی و پشتیبان است.1 بخش فنی شامل ابعاد تخصصی و بالینی خدمات پزشکی نظیر معاینه، تشخیص، تجویز دارو، انجام اعمال جراحی و سایر مداخلات درمانی است. در مقابل، بخش پشتیبان به جنبه‌های غیرتخصصی و غیربالینی خدمات سلامت مثل پذیرش بیمار، خدمات هتلینگ، ارائه تغذیه مناسب، تهیه پوشاک بیماران، نظافت و خدمات بهداشتی، حمل و نقل داخل بیمارستانی و امور اداری و مالی مرتبط با بستری و ترخیص است. در بسیاری از موارد، بیماران به دلیل نداشتن دانش و اطلاعات تخصصی کافی در حوزه پزشکی، قادر به ارزشیابی دقیق کیفیت و اثربخشی خدمات فنی ارائه‌شده نیستند و باید به تشخیص و تصمیم‌ ارائه‌دهنده خدمات سلامت اعتماد کنند. در چنین شرایطی، انتظار می‌رود که ارائه‌دهندگان خدمات سلامت نقش وکیل امین بیمار را ایفا کرده و صرفا براساس منافع واقعی و سلامت بیمار تصمیم‌گیری و اقدام کنند. با این‌حال، در مواردی ممکن است این اعتماد مورد سوءاستفاده قرار گیرد، به‌گونه‌ای که برخی از ارائه‌دهندگان با آگاهی از ناآگاهی یا آسیب‌پذیری بیماران، اقداماتی را انجام دهند که نه تنها همسو با منافع بیماران نیست، بلکه، در راستای منافع شخصی یا سازمانی ارائه‌دهندگان خدمات است.
تقاضای القایی  (Supplier-Induced Demand) به شرایطی اطلاق می‌شود که در آن ارائه‌دهندگان خدمات اقدام به تجویز یا ارائه خدمات غیرضروری می‌کنند و از این طریق مشتریان را به مصرف محصول یا خدمتی وادار می‌سازند که در حالت عادی خودشان آن را انتخاب نمی‌کردند.2 در این نوع تقاضا، ارائه‌دهنده با استفاده از دانش تخصصی خود و عدم‌تقارن اطلاعاتی بین خود و مشتری، افراد را به سمت مصرف خدمات یا محصولات اضافی سوق می‌دهد که برای آنها ضرورتی ندارد. تقاضای القایی چالش‌ مهم نظام سلامت بسیاری از کشورهای در حال توسعه از جمله ایران است. شواهد موجود، میزان بالای بروز تقاضای القایی در برخی از مراکز درمانی کشور را نشان می‌دهد. برای نمونه، مطالعه‌ی میزان پذیرش غیرضروری بیماران در یکی از بیمارستان‌های شهرستان مشگین‌شهر را ۳۹% گزارش کرده است.3 در مطالعه‌ای دیگر، ۴/۳۹% از روزهای بستری بیماران در یکی از بیمارستان‌های شهر تهران به‌عنوان غیرضروری ارزشیابی شد.4 همچنین، نتایج پژوهشی در یکی از مراکز درمانی تهران حاکی از آن است که ۹/۵۵% از بیماران مبتلا به سرطان پستان اولیه تحت سونوگرافی تشخیصی غیرضروری قرار گرفتند.5 در مطالعه‌ی دیگر نیز مشخص شد که برای ۱/۹۴% از بیماران مراجعه‌کننده به یک مرکز تخصصی سرطان در تهران، ام‌آر‌آی غیرضروری برای تشخیص سرطان پستان تجویز شده بود.6 این آمارها نشان‌دهنده عمق و گستردگی پدیده تقاضای القایی در بخش‌های مختلف نظام سلامت ایران هستند و بر ضرورت بکارگیری مداخلات مناسب تاکید دارند.
تقاضای القایی در نظام سلامت دارای پیامدهای گسترده‌ای است که می‌توان آن را از شش بعد بالینی، اقتصادی، اجتماعی، مدیریتی، حقوقی و آموزشی مورد تحلیل قرار داد.7و8 از نظر بالینی، این پدیده با افزایش احتمال بروز عوارض جانبی، ارتکاب خطاهای پزشکی و کاهش کیفیت خدمات سلامت همراه است. تجویزها و مداخلات غیرضروری، بیماران را در معرض خطرات بالقوه ناشی از اقدامات درمانی بی‌مورد قرار می‌دهد. از منظر اقتصادی، تقاضای القایی منجر به افزایش غیرضروری هزینه‌های درمان، هدر رفت منابع مالی و انسانی و تحمیل فشار فزاینده بر بودجه‌های سلامت می‌شود که در نهایت، منجر به کاهش کارایی و بهره‌وری نظام سلامت خواهد شد.
در بعد اجتماعی، این پدیده موجب تضعیف اعتماد عمومی به نظام سلامت، افزایش نارضایتی بیماران، گسترش رفتارهای مصرف‌گرایانه در میان بیماران و اختلال در تشخیص و اولویت‌بندی نیازهای واقعی سلامت می‌شود. تقاضای القایی همچنین به شکل‌گیری انتظارات غیرواقع‌گرایانه از خدمات سلامت دامن می‌زند. در بعد مدیریتی، تقاضای القایی با افزایش بار کاری کارکنان سلامت، ناکارآمدی در اجرای سیاست‌های سلامت و گسترش نابرابری در دسترسی به خدمات ضروری، به‌ویژه برای گروه‌های آسیب‌پذیر، همراه است.
از منظر حقوقی، این پدیده منجر به افزایش دعاوی و شکایات حقوقی علیه ارائه‌دهندگان خدمات سلامت می‌شود که تبعاتی برای اعتبار حرفه‌ای و امنیت شغلی آنها به‌همراه دارد. در نهایت، در بعد آموزشی، تقاضای القایی بر کیفیت آموزش پزشکی تأثیر منفی گذاشته و با تقویت الگوهای نامناسب درمانی، موجب تضعیف صلاحیت حرفه‌ای دانش‌آموختگان حوزه سلامت می‌شود.
تقاضای القایی در نظام سلامت تحت تاثیر مجموعه‌ای از عوامل در سه سطح کلان (نظام سلامت)، میانی (سازمان‌های بهداشتی و درمانی) و خرد (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت) شکل می‌گیرد.9و10 در سطح کلان، عواملی چون پیچیدگی فزاینده خدمات درمانی، نبود راهنماهای بالینی و استانداردهای درمانی، تعرفه‌های نامتوازن خدمات سلامت، روش‌های پرداخت نامناسب به ارائه‌دهنگان خدمات سلامت مثل کارانه، ضعف در نظام ارجاع بیماران، عدم هماهنگی بین سطوح مختلف ارائه خدمات سلامت، تبلیغات گسترده و گاه گمراه‌کننده صنایع دارویی و تجهیزات پزشکی، نبود سیستم‌های ثبت و تحلیل داده‌های بالینی، فقدان سامانه‌های موثر نظارت بر نسخه‌نویسی و ضعف نظارت وزارت بهداشت و بیمه‌گرها، نقش تعیین‌کننده‌ای در افزایش تقاضای غیرضروری خدمات سلامت دارند.
در سطح میانی، رقابت ناسالم میان مراکز درمانی، انگیزه درآمدزایی مراکز درمانی و فشار بر پزشکان برای افزایش حجم خدمات، نظام‌های پاداش‌دهی مبتنی بر عملکرد یا کارانه، فشارهای مدیریتی برای بهره‌وری مالی بیشتر، عدم اجرای راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، نبود استانداردهای کیفی در ارائه خدمات، فقدان هماهنگی میان ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، عدم‌پایش نظام‌مند عملکرد پزشکان و فقدان نظارت موثر بر عملکرد بالینی پزشکان از جمله عوامل تسهیل‌کننده بروز تقاضای القایی هستند.
در سطح خرد، عواملی نظیر فشارهای اقتصادی وارد بر پزشکان و انگیزه درآمدزایی آنها، ترس پزشکان از بروز شکایات احتمالی بیماران، نبود آموزش کافی برای تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد، پوشش گسترده و نامناسب بیمه‌ای بیماران، فقدان آگاهی بیماران نسبت به نیازهای واقعی سلامت، انتظارات غیرواقع‌گرایانه آنها از درمان، ضعف ارتباط موثر بین پزشک و بیمار و شکاف اطلاعاتی بین گیرندگان و ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، در افزایش تقاضای القایی نقش بسزایی دارند.
کاهش تقاضای القایی در نظام سلامت مستلزم به‌کارگیری راهکارهای جامع در سه سطح کلان (نظام سلامت)، میانی (سازمان‌های بهداشتی و درمانی) و خرد (ارائه‌دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت) است.11و12
در سطح کلان، اقداماتی همچون تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، تقویت برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تدوین و به‌کارگیری راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، اصلاح نظام پرداخت به پزشکان و بکارگیری روش‌هایی مانند سرانه، موردی و پرداخت مبتنی بر عملکرد و ارزش، تعیین سقف خدمات قابل ارائه، ایجاد سامانه‌های نظارتی بر فرآیند نسخه‌نویسی، اصلاح سیاست‌های تبلیغات دارویی، تدوین مشوق‌های مالی برای ارائه خدمات با ارزش و مقرون‌به‌صرفه، ارتقاء سواد سلامت جامعه از طریق آموزش‌های عمومی، طراحی ساز و کارهای گزارش‌دهی تخلفات، تدوین استانداردهای ملی برای کیفیت خدمات درمانی، نیازسنجی دقیق تجهیزات پزشکی، توسعه سامانه‌های اطلاعات سلامت و پرونده الکترونیک یکپارچه، راه ‌اندازی سیستم‌های ارزیابی عملکرد و نظارت مستمر از سوی وزارت بهداشت و بیمه‌های درمانی و اجرای نظام اعتباربخشی با محوریت شفافیت، پاسخگویی و ارزیابی منطقی خدمات ارائه‌شده، می‌تواند در پیشگیری از ارائه خدمات غیرضروری بسیار موثر باشد.
در سطح میانی، توسعه و استقرار فناوری‌های تصمیم‌یار بالینی، اجرای راهنمایی‌های بالینی مبتنی بر شواهد و پایش رعایت آنها توسط پزشکان، استقرار نظام پرداخت مبتنی بر عملکرد و نتایج درمانی به‌جای پرداخت به‌ازای خدمت، ارتقاء مهارت‌های ارتباطی و اخلاق حرفه‌ای کادر درمان، نظارت مستمر و هوشمند بر تجویز دارو، آزمایش و تصویربرداری و ارائه بازخورد منظم درباره عملکرد حرفه‌ای پزشکان، از مهم‌ترین راهکارهای کاهش تقاضای القایی در سطح سازمانی هستند.
در سطح خرد نیز، اجرای راهنماهای بالینی مبتنی بر شواهد، پایبندی پزشکان به اصول اخلاق حرفه‌ای، آموزش مداوم ارائه‌دهندگان خدمات سلامت، افزایش آگاهی عمومی نسبت به خدمات غیرضروری، آموزش اصول اخلاق پزشکی، بهبود کیفیت ارتباط بین پزشک و بیمار، توانمندسازی بیماران در مهارت‌های تصمیم‌گیری و ارتقای مشارکت آن‌ها در فرآیند درمان از راهکارهای کلیدی محسوب می‌شوند.
این اقدامات، در تعامل با یکدیگر، می‌توانند به ارتقای کیفیت خدمات سلامت، افزایش کارایی منابع و کاهش هزینه‌های غیرضروری در نظام سلامت منجر شوند.
 
استفاده از روش بیحسی اسپاینال فست ترکت در جراحی سزارین در مادران باردار با افت ضربان قلبی جنین: یک نامه به سردبیر
بنفشه مشاک، رضا پیامی، فاطمه جواهری، علیرضا باباجانی، محمد حسین شاکری،
دوره 82، شماره 12 - ( 12-1403 )
چکیده
سردبیر محترم
بیهوشی نوروآگزیال، روش بیهوشی ارجح برای زایمان سزارین، از جمله در بیماران مبتلا به ضایعات کلاس  IIIیا IV بارداری باتوجه به طبقه‌بندی اصلاح شده بیماری‌های قلبی- عروقی سازمان جهانی بهداشت می‌باشد.1 روش اسپاینال یا بی‌حسی نخاعی نیز یکی از انواع بلوک‌های نوروآگزیال می‌باشد که برای بی‌حسی قسمت تحتانی بدن و با تزریق داروی بی‌حسی در فضای ساب‌آراکنوئید انجام می‌شود. اسپاینال روشی رایج برای کنترل درد در حین عمل سزارین می‌باشد. از مزایای این روش می‌توان به کاهش نیاز به داروهای خواب‌آور، کاهش خونریزی حین عمل، کاهش تهوع و استفراغ و غیره اشاره کرد.2 باوجود مزایای این روش، سطح بلوک نخاعی بالاتر از T2 معمولاً با افت فشارخون شدید و برادی‌کاردی همراه است.3 از طرفی استرس بارداری و زایمان، از جمله مانور والسالوا، نیز می‌تواند برادی‌آریتمی را تشدید کند و منجر به پیامدهای نامطلوب مانند خون‌رسانی و اکسیژن‌رسانی ناکافی به جنین می‌شود که می‌تواند سبب برادی‌کاردی و هایپوکسی جنین شود.4 به بیانی دیگر کلاپس قلبی-عروقی غیرعمدی می‌تواند سلامت مادر و جنین را به خطر بیندازد و نیاز به احیا و زایمان اورژانسی را ایجاب نماید.5 بنابراین افت ضربان قلب جنین یکی از نشانه‌های وجود مشکل در اکسیژن‌رسانی به جنین است که در صورت شدید بودن و تداوم آن، پزشکان تصمیم به انجام سزارین اورژانسی می‌گیرند تا از آسیب به جنین جلوگیری شود.6
انجام روش بی‌حسی اسپاینال مسیر سریع (Fast track) در سزارین با افت ضربان قلب جنین، طرحی است که در بیمارستان کمالی البرز به صورت آزمایشی انجام شد. در این طرح سزارین‌هایی با افت قلب جنین تحت بی‌حسی اسپاینال با مسیر سریع قرار گرفتند که نیاز به یک متخصص بیهوشی بسیار ماهر همراه با دو دستیار بیهوشی با تجربه بود. ما در این طرح، حدود ۵۰ بیمار را در تجربه بالینی خود قراردادیم و برسطح بلوک اسپاینال برای تأثیر احتمالی آن بر همودینامیک مادر و ضربان قلب جنین تأکید داشتیم.
روش انجام کار به این صورت بود که پس از اطلاع اتاق عمل از سزارین اورژانس با افت ضربان قلب جنین، تمام تجهیزات اتاق عمل از جمله وسایل احیای نوزاد، مانیتورینگ مناسب و تجهیزات پزشکی دیگر فراهم شد. حضور فعال دو کارشناس بیهوشی در مراحل اولیه حضور بیمار در اتاق عمل جهت تسریع در انجام امور الزامی بود. پزشک اطفال نیز در اتاق عمل حاضر بود تا در صورت نیاز به احیای نوزاد مشکلی وجود نداشته باشد. مادر بلافاصله در بدو ورود به اتاق عمل تحت بی‌حسی اسپاینال قرار می‌گرفت، یکی از کارشناس‌های بیهوشی مسئول برقراری راه وریدی بوده و دیگری مسئول نظارت و اتصال مانیتورینگ و اکسیژن‌درمانی مادر به‌وسیله ماسک اکسیژن می باشد. بلوک اسپاینال نیز در کوتاه‌ترین زمان ممکن، یعنی در حدود 30 ثانیه انجام شد تا کمترین آسیب به جنین وارد شود.
مشاهده شد بعد از انجام این روش، جنین و حتی نوزاد به‌دنیا آمده در وضعیت نرمال همودینامیکی بودند و دچار افت شدید قلبی نمی‌شدند، نوزادان نیز دچار دیسترس تنفسی نبوده و حتی نیاز به احیا پیدا نکردند. همچنین بی‌دردی بهتری را نسبت به حالت عادی تجربه کردند. در نهایت مادر و جنین کمترین عوارض ناشی از داروهای بیهوشی را تجربه کرده و ریکاوری بهتری داشتند.
توانایی تشخیص سریع و مداخله در موقعیت‌های بحرانی، گواهی بر تخصص و تعهد تیم مراقبت‌های بهداشتی درگیر است که بر اهمیت همکاری بین رشته‌ای در مدیریت موارد پیچیده بالینی که در تخصص‌های مختلف و نیازمند تلاش هماهنگ برای بهینه‌سازی نتایج بیمار است، تاکید می‌کند. همچنین انجام تحقیقات بیشتر و همکاری بین تخصص‌های مختلف پزشکی برای افزایش درک ما از استراتژی‌های مدیریت بهینه برای موارد مشابه مامایی پرخطر ضروری است.
 
تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه ایران برای کنترل بیماری‌های واگیر: نامه‌ای به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد، شبنم افراز،
دوره 83، شماره 1 - ( 1-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
بیماری‌های واگیر یکی از مهم‌ترین تهدیدهای سلامت عمومی در جهان است. این بیماری‌ها از طریق میکروارگانیسم‌هایی مانند ویروس‌ها، باکتری‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها منتقل می‌شوند و به سرعت در سطح جوامع گسترش می‌یابند. بیماری‌های واگیر علاوه‌بر پیامدهای مستقیم منفی بر سلامت فردی، موجب افزایش بار مالی بر نظام‌ سلامت، کاهش بهره‌وری نیروی کار، اختلال در زنجیره تامین کالاها و خدمات، تشدید نابرابری‌های اجتماعی و تضعیف انسجام و امنیت اجتماعی می‌شوند.
همه‌گیری کووید-۱۹، نمونه‌ای بارز این تهدید جهانی بود که ضعف‌های نظام‌ سلامت کشورها را آشکار ساخت. براساس آخرین آمار سازمان بهداشت جهانی تا مرداد 1404، حدود 780 میلیون نفر در جهان به کووید-۱۹ مبتلا شدند و بیش از هفت میلیون نفر جان خود را از دست دادند. در ایران نیز، بیش از هشت میلیون مورد ابتلا و حدود ۱۵۰ هزار مورد مرگ ثبت شده است.1 این همه‌گیری، چالش‌هایی نظیر کمبود منابع و تجهیزات حیاتی، فرسودگی شغلی و ترک خدمت کارکنان سلامت، اختلال در خدمات سلامت معمول، تشدید نابرابری در دسترسی به خدمات درمانی در مناطق محروم و کاهش اعتماد عمومی به نظام سلامت را به همراه داشت.2 این چالش‌ها نشان داد که برای افزایش تاب‌آوری نظام‌ سلامت، باید ساختار سازمانی، زیرساخت‌های دیجیتال و توان پاسخ‌دهی در مواقع اضطراری مورد بازبینی قرار گیرند.
نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، نخستین سطح تماس افراد با نظام سلامت است و خدمات پیشگیری، تشخیص زودهنگام، درمان اولیه، آموزش سلامت و ارجاع را ارائه می‌دهد.3 نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه نه‌تنها در کنترل بیماری‌های واگیر، بلکه در ارتقای سلامت عمومی، کاهش هزینه‌های درمانی، افزایش عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، کاهش نابرابری‌های بهداشتی و افزایش تاب‌آوری نظام سلامت نقش کلیدی دارد.4 در شرایط همه‌گیری‌ها، نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه به‌عنوان خط مقدم پاسخ‌گویی، نقش حیاتی در حفظ عملکرد نظام سلامت و تداوم ارائه خدمات ایفا می‌کند. شواهد نشان می‌دهد کشورهایی که نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه قوی‌تری دارند، از نظر شاخص‌های سلامت، کارایی و رضایت بیماران عملکرد بهتری دارند.5 بنابراین، تقویت زیرساخت‌ها، نیروی انسانی، فناوری‌های دیجیتال و سازوکارهای ارجاع در نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، پیش‌نیاز دستیابی به پوشش همگانی سلامت و توسعه پایدار است.
تجربه کووید-۱۹ نشان داد که کشورهایی با نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه قوی‌تر، عملکرد بهتری در شناسایی زودهنگام، قرنطینه، واکسیناسیون و آموزش عمومی داشتند.6 در ایران، با وجود شبکه گسترده خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت، چالش‌هایی مانند کمبود نیروی انسانی، مهارت و دانش کم کارکنان جدید یا داوطلب، کمبود کیت‌های تشخیصی و تجهیزات حفاظت فردی، نابرابری در توزیع منابع، ضعف در مدیریت، شناسایی و ردیابی تماس مبتلایان، ضعف در نظام ارجاع، ناکارآمدی سیستم اطلاعات سلامت و فرسودگی شغلی کارکنان و کاهش انگیزه آنها، اثربخشی مراقبت‌های بهداشتی اولیه را محدود کرده است.7و8 تقویت اجزای ساختاری و فرایندی نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه شامل حکمرانی و رهبری، تأمین مالی، کارکنان، تجهیزات، واکسن‌ها و داروها، سیستم اطلاعات و ارائه مراقبت‌های بهداشتی برای آمادگی در برابر همه‌گیری‌های آینده ضروری است.7و9
تقویت حکمرانی و رهبری نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، شرط اساسی برای تقویت سایر مولفه‌های ساختاری و فرایندی این نظام و ایجاد هم‌افزایی و هماهنگی موثر میان آنها است. سیاستگذاری مبتنی بر شواهد، برنامه‌ریزی‌های اقتضایی، رهبری پویا و پاسخگو، تقویت همکاری بین بخشی، حمایت‌طلبی برای سیاست‌ها و برنامه‌های سلامت، افزایش تعامل با مردم جامعه، تأمین منابع مورد نیاز بخش سلامت، تغییر شیوه‌های کاری کارکنان سلامت، تغییر نظام پرداخت به ارائه کنندگان خدمات سلامت و اطمینان از دسترسی مردم به خدمات و مراقبت‌های سلامت، به حکمرانی و رهبری قوی نیاز دارد.
تخصیص بودجه کافی و مستقل برای پیشگیری و کنترل بیماری‌های واگیر تاثیر به‌سزایی در افزایش تاب‌آوری نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه به‌ویژه در مواجهه با بحران‌های سلامت عمومی نظیر همه‌گیری‌ها و بروز بیماری‌های نوپدید دارد. برخی از راهکارهای تأمین بودجه کافی برای بخش سلامت شامل استفاده از ذخایر مالی، تخصیص مجدد منابع از سایر بخش‌ها به حوزه سلامت در صورت لزوم و استفاده از مکانیسم‌های استقراض ملی و بین‌المللی است.
کارکنان مهمترین سرمایه نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه هستند. افزایش تعداد کارکنان، بهینه‌سازی و بازتعریف وظایف آنها با توجه به نیازهای محلی، ارتقای مستمر دانش و مهارت‌های حرفه‌ای و محافظت از آنها در برابر آسیب‌های جسمی و روانی ضروری است. جذب و آموزش نیروی انسانی متخصص، به‌ویژه پزشکان عمومی، پرستاران و بهورزان با توانمندی‌های ویژه در شناسایی و مدیریت بیماری‌های واگیر، ضرورتی انکارناپذیر است. همچنین، اقدامات هدفمند برای کاهش استرس و فرسودگی شغلی کارکنان و آموزش روش‌های مراقبت از خود، موجب حفظ انگیزه، ارتقای کیفیت خدمات و کاهش نرخ ترک خدمت در میان کارکنان مراقبت‌های بهداشتی اولیه می‌شود.
توسعه زیرساخت‌های فیزیکی و تأمین تجهیزات، ملزومات، داروها و واکسن‌های لازم به‌ویژه در مناطق محروم، نقش مهمی در دسترسی مردم به خدمات و مراقبت‌های سلامت دارد. کمبود و ضعف زیرساخت‌های مناسب مثل مراکز بهداشتی و درمانی، زنجیره تأمین پایدار و سامانه‌های نگهداری واکسن‌ها در مناطق کم‌برخوردار منجر به کاهش اثربخشی مداخلات سلامت می‌شود. سرمایه‌گذاری هدفمند در توسعه زیرساخت‌های فیزیکی و تأمین تجهیزات پزشکی، دارویی و واکسن، تضمین‌کننده تداوم ارائه خدمات سلامت با کیفیت به مردم خواهد بود.
تقویت زیرساخت‌های اطلاعات و سامانه‌های دیجیتال سلامت و توسعه نظام اطلاعات سلامت یکپارچه برای دسترسی به داده‌های به موقع، دقیق و قابل اعتماد برای تصمیمگیری‌های مبتنی بر شواهد و پاسخ‌گویی مناسب در برابر بحران‌های سلامت ضروری است. این فرآیند، مستلزم توسعه سامانه‌های ثبت و گزارش‌دهی الکترونیک، ارتقای امنیت داده‌ها و ایجاد ظرفیت تحلیلی در سطوح محلی و ملی است. استفاده از فناوری‌های نوین مثل هوش مصنوعی، یادگیری ماشین و تحلیل پیشرفته داده‌ها، فرآیند پیش‌بینی الگوهای شیوع بیماری، تحلیل روندهای اپیدمیولوژیک و تخصیص بهینه منابع را تسهیل می‌کند و تصمیم‌گیری‌های سریع و دقیق را امکان‌پذیر می‌سازد.

علی محمد مصدق‌راد، شبنم افراز
 
ارائه خدمات جامع سلامت با محوریت مراکز بهداشتی اولیه، نظام سلامت را به سوی عدالت‌محور بودن سوق می‌دهد. برنامه‌های واکسیناسیون هدفمند با پوشش مناسب گروه‌های پرخطر، استقرار پزشک خانواده و تقویت نظام ارجاع، به ارائه خدمات بهداشتی یکپارچه و اثربخش منجر می‌شوند. بهره‌گیری از روش‌های نوآورانه مانند پزشکی از راه دور موجب ارتقای دسترسی مردم به خدمات سلامت ضروری می‌شود. اجرای نظام مراقبت سندرمیک با فناوری‌های هوشمند، امکان شناسایی زودهنگام موارد مشکوک و افزایش ظرفیت آزمایشگاه‌های تشخیصی را فراهم کرده و تشخیص و درمان به‌موقع را تسهیل می‌کند. مشارکت فعال جامعه از طریق آموزش‌های همگانی و تشکیل شوراهای سلامت و گروه‌های خودیار، در کاهش رفتارهای پرخطر و ارتقای سطح آگاهی مردم نقش بسزایی دارد. پایش مستمر عملکرد مراکز و بهره‌گیری، توسعه نظام اطلاعات سلامت یکپارچه و بهره‌گیری از تجارب موفق بین‌المللی، حلقه‌های مکمل افزایش تاب‌آوری نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه کشور به‌شمار می‌روند.تقویت نظام مراقبت‌های بهداشتی اولیه، نه‌تنها راهکاری موثر برای مقابله با بیماری‌های واگیر است، بلکه بستری برای تحقق عدالت در سلامت، افزایش تاب‌آوری نظام سلامت و ارتقای کیفیت زندگی مردم فراهم می‌آورد. سیاستگذاران و مدیران ارشد باید با نگاهی راهبردی، منابع کافی را به این حوزه اختصاص دهند و با مشارکت جامعه، مسیر تحول پایدار را هموار سازند.
 
اثرات تحریم‌ها بر نظام سلامت: یک نامه به سردبیر
علی محمد مصدق‌راد،
دوره 83، شماره 3 - ( 3-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
تحریم‌ها (Sanctions) به‌عنوان ابزاری راهبردی در سیاست بین‌الملل، نقش مهمی در شکل‌دهی رفتار دولت‌ها و نهادهای سیاسی ایفا می‌کنند. این اقدامات محدودکننده از سوی یک کشور یا مجموعه‌ای از کشورها علیه دولت‌ها، سازمان‌ها یا افراد با هدف تغییر رفتار سیاسی، اقتصادی و امنیتی آنها اعمال می‌شوند. تحریم‌ها به‌طور کلی به دو دسته اصلی تحریم‌های اقتصادی و تحریم‌های سیاسی طبقه‌بندی می‌شوند.1 تحریم اقتصادی بیشتر بر بنیان‌های مادی و زیرساختی و تحریم سیاسی بر مشروعیت، اعتبار و تعاملات بین‌المللی کشور هدف تاثیر می‌گذارد.
تحریم اقتصادی با هدف اعمال فشار مالی و تجاری، شامل محدودسازی یا ممنوعیت واردات و صادرات کالا‌ها و خدمات، انسداد دارایی‌ها و حساب‌های بانکی، ممنوعیت سرمایه‌گذاری در بخش‌های خاص و محروم‌سازی از دسترسی به بازارهای مالی بین‌المللی است. این تحریم‌ها ثبات اقتصادی کشور هدف را مختل و از طریق فشار اقتصادی، آن کشور را به تغییر رفتار یا سیاست‌های خاص وادار می‌کند. به‌عبارت دیگر، تحریم اقتصادی ابزاری برای اعمال فشار غیرنظامی از طریق تضعیف زیرساخت‌های مالی و تجاری است. هدف اصلی این نوع تحریم‌ها، وادار ساختن کشور هدف به تغییر رفتار، رعایت قوانین بین‌المللی، یا پاسخ‌گویی به موضوعاتی نظیر نقض حقوق بشر یا گسترش تسلیحات هسته‌ای است.1و2 به‌عنوان نمونه، تحریم‌های اقتصادی ایالات متحده علیه ایران در حوزه‌های بانکی، نفتی و حمل‌ونقل، تأثیر زیادی بر اقتصاد ملی و تأمین منابع حیاتی کشور داشتند.
در مقابل، تحریم سیاسی بر روابط دیپلماتیک و تعاملات سیاسی کشور هدف تمرکز دارد و با هدف منزوی‌سازی یا مجازات نهادهای حکومتی و مقامات سیاسی، به‌منظور تغییر رفتار سیاسی یا اصلاح ساختارهای حکمرانی اعمال می‌شوند. این نوع تحریم‌ها شامل قطع یا کاهش روابط دیپلماتیک، ممنوعیت ورود مقامات به کشورهای خاص، تعلیق عضویت در نهادهای بین‌المللی، تعلیق همکاری‌های سیاسی و امنیتی و صدور بیانیه‌های محکومیت عمومی می‌باشند. هدف اصلی تحریم سیاسی، کاهش نفوذ و توان چانه‌زنی کشور هدف در مجامع جهانی و وادار ساختن آن به اصلاح رفتارهای سیاسی، حکمرانی یا سیاست‌های خارجی است.1 به‌عنوان مثال، تعلیق عضویت روسیه در برخی نهادهای اروپایی پس از حمله به اوکراین، نمونه‌ای از تحریم سیاسی با هدف محدودسازی نفوذ و مشروعیت بین‌المللی است. تحریم‌های سیاسی با تضعیف روابط بین‌المللی، کاهش همکاری‌های علمی و فنی و محدودسازی دسترسی به منابع جهانی، پیامدهای غیرمستقیم و بلندمدتی بر رفاه اجتماعی کشور هدف دارند.
تحریم‌های سیاسی و اقتصادی به دلایل متعددی از جمله نقض حقوق بشر، توسعه تسلیحات هسته‌ای، تهدیدهای امنیتی بین‌المللی، حمله به کشورهای دیگر، حمایت از تروریسم، فساد دولتی، سرکوب مخالفان سیاسی، کودتاهای نظامی، مداخله در انتخابات سایر کشورها، اعمال نفوذ در روندهای سیاسی داخلی کشورها، نقض قوانین و توافقات بین‌المللی و تهدید علیه صلح جهانی اعمال می‌شوند.3و4 سازمان ملل متحد، ایالات متحده آمریکا و اتحادیه اروپا اصلی‌ترین اعمال‌کنندگان تحریم‌ها هستند. در دو دهه گذشته، کشورهایی چون ایران، عراق، افغانستان، یمن، لیبی، لبنان، سوریه، روسیه، چین، کره شمالی، ونزوئلا، کوبا، میانمار، سودان و سومالی تحت تحریم‌های گسترده قرار گرفتند.5
تحریم‌ها آثار سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و محیط زیستی متعددی دارند. از منظر اقتصادی، تحریم‌ها موجب کاهش رشد اقتصادی، کاهش درآمدهای دولت، افزایش تورم، کاهش ارزش پول ملی، کاهش سرمایه‌گذاری خارجی، افزایش بیکاری، اختلال در زنجیره تأمین کالاها و کاهش دسترسی به فناوری‌های نوین می‌شوند. از سوی دیگر، تحریم‌ها با افزایش هزینه‌های مبادلات مالی و محدودسازی دسترسی به بازارهای جهانی، موجب فرار سرمایه، تضعیف صنایع داخلی و کاهش توان رقابتی کشور می‌شوند. در سطح اجتماعی، تحریم‌ها با افزایش نابرابری اقتصادی، کاهش قدرت خرید خانوارها، اختلال در تأمین دارو و خدمات سلامت و کاهش کیفیت آموزش و رفاه عمومی، نارضایتی اجتماعی را افزایش می‌دهد و گاه به بروز اعتراضات و بی‌ثباتی داخلی منجر می‌شوند. در حوزه سیاسی، تحریم‌ها روابط دیپلماتیک کشور هدف را تضعیف می‌کنند و موجب انزوای بین‌المللی می‌شوند. همچنین، تحریم‌ها با کاهش شفافیت اقتصادی و افزایش فشار بر نهادهای اجرایی، زمینه‌ساز گسترش فساد اداری، رانت‌جویی و سوءاستفاده از منابع عمومی می‌شوند.6و7
تحریم‌ها همچنین، تأثیرات عمیق منفی بر نظام سلامت کشورها و سلامت مردم دارند. تحریم‌ها موجب کاهش دسترسی به منابع مالی، کارکنان سلامت، داروها، واکسن‌ها، تجهیزات پزشکی و فناوری‌های نوین پزشکی، اختلال در ارائه خدمات سلامت، افزایش سوءتغذیه و ناامنی غذایی، کاهش سلامت روان مردم و افزایش مرگ ناشی از بیماری‌های قابل پیشگیری می‌شوند. همچنین، افزایش هزینه‌های درمانی، مهاجرت متخصصان علوم پزشکی، کاهش کیفیت خدمات درمانی، کاهش سرمایه‌گذاری در بخش سلامت، اختلال در تحقیقات پزشکی و افزایش نابرابری در سلامت از جمله پیامدهای تحریم‌ها هستند.2و3و8
در عراق، تحریم‌های دهه ۱۹۹۰ میلادی منجر به کاهش دسترسی مردم به آب سالم، اختلال در عملکرد مراکز درمانی و افزایش قابل‌توجه مرگ کودکان شد. این تحریم‌ها به‌طور مستقیم بر شاخص‌های سلامت عمومی تأثیر منفی گذاشتند.9 در سوریه، تحریم‌ها با اختلال در واردات دارو و تجهیزات پزشکی، موجب کاهش کیفیت خدمات سلامت، افزایش بیماری‌های واگیر و کاهش امید به زندگی مردم شد. این تحریم‌ها به‌ویژه در مناطق جنگ‌زده، اثرات منفی مضاعفی بر سلامت عمومی داشتند.10 در هائیتی، تحریم‌ها بین سال‌های ۱۹۹۱ تا ۱۹۹۴ میلادی با کاهش شدید واردات مواد غذایی و دارویی، به اختلال در خدمات بهداشتی اولیه و افزایش سوءتغذیه و بیماری‌های قابل پیشگیری منجر شد.11 تحریم‌های ایالات متحده بر کوبا منجر به کاهش واردات دارو، مواد غذایی و تجهیزات پزشکی شد و در نتیجه، سوءتغذیه و بیماری‌های قابل پیشگیری در جمعیت عمومی افزایش یافت.12 تحریم‌ها در کشور بروندی با کاهش دسترسی به منابع غذایی و خدمات بهداشتی، منجر به کاهش شاخص‌های آنتروپومتریک (مانند قد و وزن کودکان) و افزایش سوءتغذیه شد.13 تحریم‌های اقتصادی علیه افغانستان منجر به اختلال در ارائه خدمات درمانی و کاهش امید به زندگی مردم شد. این تحریم‌ها با محدودسازی منابع مالی و کاهش واردات تجهیزات پزشکی، بر سلامت عمومی تأثیر منفی گذاشتند.14 همچنین، در یوگسلاوی، تحریم‌ها با کاهش دسترسی به خدمات درمانی و افزایش مرگ‌ ناشی از بیماری‌های عفونی همراه بوده است.15
در ایران، تحریم‌ها موجب کاهش درآمدهای ملی، کاهش ارزش پول ملی، افزایش تورم و بیکاری شد که توان اقتصادی مردم برای تأمین نیازهای اساسی زندگی از جمله تغذیه مناسب، مراقبت‌های بهداشتی و درمانی و دارو را کاهش داد. تحریم‌های بانکی و محدودیت‌های مالی و حمل‌ونقل نیز باعث کمبود داروهای حیاتی و تجهیزات پزشکی شدند. این آثار به‌ویژه بر گروه‌های آسیب‌پذیر مانند بیماران، زنان، کودکان و اقشار کم‌درآمد شدیدتر بود.16 تحریم‌های اقتصادی موجب کمبود داروهای حیاتی، تأخیر در تأمین واکسن‌ها و افزایش عوارض بیماری‌های مزمن شدند. این اختلالات به‌ویژه بیماران مزمن و خاص مانند سرطان، ام‌اس، صرع، آسم، تالاسمی، هموفیلی و ایدز را تحت تأثیر قرار دادند.19-17 تحریم‌ها به صنعت داروسازی داخلی ایران نیز آسیب زدند. کاهش 50%-30 واردات دارو و افزایش 40%-30 قیمت داروها از جمله پیامدهای تحریم‌ها هستند.20
تحریم‌های اقتصادی و سیاسی، به‌ویژه زمانی که به‌صورت گسترده و طولانی‌مدت اعمال می‌شوند، تأثیرات عمیقی بر نظام سلامت کشورها و وضعیت سلامتی مردم دارند. تحریم‌ها با ایجاد محدودیت در واردات دارو، تجهیزات پزشکی و فناوری‌های تشخیصی- درمانی، به‌طور مستقیم عملکرد نظام سلامت کشورها را مختل می‌کنند و موجب کمبود منابع نظام سلامت، افزایش قیمت و کاهش کیفیت خدمات سلامت، تأخیر در تشخیص و درمان بیماری‌ها و در مواردی، توقف کامل روند درمان بیماران خاص و مزمن می‌شوند. همچنین، این تحریم‌ها با تضعیف عوامل مؤثر بر سلامت مانند درآمد خانوار، اشتغال، آموزش، تغذیه، مسکن، حمل‌ونقل و حمایت اجتماعی، زمینه‌ساز افزایش نابرابری‌های سلامت و آسیب‌پذیری جمعیت‌های محروم می‌شوند. همچنین، تحریم‌ها با کاهش بودجه عمومی، مهاجرت متخصصان، اختلال در حکمرانی سلامت و تشدید بحران‌های ‌محیط زیستی، ظرفیت پاسخ‌گویی نظام سلامت را کاهش داده و سلامت عمومی را به‌طور جدی تهدید می‌کنند.
تحریم‌ها نباید به نقض حقوق بنیادین انسان‌ها منجر شوند. آثار آنها از منظر اخلاقی، انسانی و حقوق بین‌الملل محل بحث و مناقشه جدی است. تحریم‌ها به‌ویژه زمانی که به‌صورت گسترده و بدون ارزیابی دقیق اعمال می‌شوند، پیامدهای سنگینی بر زندگی مردم، به‌ویژه گروه‌های آسیب‌پذیر، بر جای می‌گذارند. محدودسازی دسترسی به کالاهای اساسی، داروها، تجهیزات پزشکی و منابع مالی، موجب تشدید فقر، رنج و اختلال در نظام سلامت می‌شود و سلامت عمومی را به خطر می‌اندازد. از سوی دیگر، تحریم‌های سیاسی با ایجاد انزوای دیپلماتیک، مانع همکاری‌های بین‌المللی در حوزه‌هایی چون حقوق بشر، محیط زیست، امنیت جهانی و سلامت می‌شوند. این پیامدها، پرسش‌هایی جدی درباره مشروعیت، عدالت و تناسب در اعمال تحریم‌ها مطرح می‌کنند. اثربخشی تحریم‌ها به‌شدت وابسته به زمینه سیاسی، نحوه اجرا و میزان توجه به آثار انسانی، اجتماعی و زیست‌محیطی آنها است. برخی از پیامدهای تحریم‌ها مانند مرگ، ناتوانی، بیماری‌های مزمن، فروپاشی

    Mosadeghrad A.M.
 
خدمات عمومی و مهاجرت متخصصان، غیرقابل جبران هستند و باید در طراحی سیاست‌های بین‌المللی مورد توجه جدی قرار گیرند. از این‌رو، دولت‌های قدرتمند و نهادهایی مانند سازمان ملل متحد که بیشترین نقش را در اعمال تحریم‌ها دارند، پیش از تصویب هرگونه تحریم، باید ارزشیابی‌های جامع و چند بعدی از آثار انسانی، بهداشتی، اجتماعی و اقتصادی آن انجام دهند. همچنین، آنها باید سازوکارهای جبرانی و معافیت‌های بشردوستانه موثر، شفاف و قابل اجرا طراحی کنند و نظارت بین‌المللی بر اجرای آنها برقرار باشد. بهره‌گیری از دیپلماسی سلامت، مشورت با نهادهای مستقل و مشارکت سازمان‌های مردم‌نهاد در فرآیند تصمیم‌گیری به کاهش آسیب‌ها و افزایش مشروعیت اقدامات بین‌المللی کمک می‌کند.دولت‌هایی که تحت تأثیر تحریم‌های سیاسی و اقتصادی قرار گرفتند، باید با بهره‌گیری از ظرفیت‌های داخلی و فرصت‌های بین‌المللی، از حقوق سلامت شهروندان خود در برابر پیامدهای این فشارها محافظت کنند. تحریم‌ها، هرچند با اهداف امنیتی و سیاسی اعمال می‌شوند، آثار عمیقی بر نظام سلامت کشورها و وضعیت عمومی مردم دارند و از منظر اخلاقی و حقوق بشری، با اصل حق همگانی سلامت در تضاد هستند. از این‌رو، اتخاذ راهکارهای چندسطحی برای کاهش آسیب‌ها ضروری است. برخی از این راهکارها عبارتند از توسعه تولید داخلی دارو و تجهیزات پزشکی با حمایت دولت و سرمایه‌گذاری هدفمند، تقویت ذخایر استراتژیک دارویی و ایجاد سامانه‌های پایش و هشدار سریع برای کمبود اقلام حیاتی، به‌ویژه در مناطق محروم. همچنین، تدوین فهرست ملی داروهای ضروری و مدیریت موجودی آنها با استفاده از الگوریتم‌های هوشمند به بهینه‌سازی منابع کمک می‌کند.
در سطح سیاست خارجی، توسعه دیپلماسی سلامت و مذاکره فعال با نهادهای بین‌المللی برای تسهیل واردات اقلام بشردوستانه، پیگیری معافیت کامل داروها و تجهیزات پزشکی از تحریم‌ها و جلب حمایت سازمان‌هایی مانند سازمان بهداشت جهانی و یونیسف باید در اولویت قرار گیرد. استفاده از ارزهای جایگزین و کانال‌های مالی غیرتحریمی، به‌ویژه از طریق همکاری با کشورهای همسایه و منطقه، مسیر تأمین دارو را هموارتر می‌سازد. در حوزه منابع انسانی، آموزش و حفظ نیروی متخصص و حمایت روانی از آنها در شرایط بحران اهمیت دارد. تقویت نظام اطلاعات سلامت برای تصمیم‌گیری مبتنی بر داده، مشارکت فعال جامعه مدنی و سازمان‌های مردم‌نهاد در ارائه خدمات سلامت و مستندسازی و انتشار آثار تحریم‌ها برای افزایش آگاهی عمومی و جلب حمایت بین‌المللی، از دیگر اقدامات ضروری در مسیر تاب‌آوری نظام سلامت در برابر تحریم‌ها است. همچنین، توسعه سلامت دیجیتال و پزشکی از راه دور در شرایط محدودیت‌های فیزیکی و مالی، نقش مؤثری در حفظ دسترسی عادلانه به خدمات درمانی ایفا می‌کند. دولت‌ها باید با استفاده از ظرفیت‌های دیپلماتیک و اقدامات جدی برای رفع یا کاهش تحریم‌ها، شهروندان خود را از پیامدهای منفی این فشارها رها کنند.
تحریم‌ها، به‌ویژه در صورت گستردگی و تداوم، آثار منفی عمیقی بر سلامت جمعیت بر جای می‌گذارند. تقویت تولید داخلی منابع سلامت، مدیریت هوشمند منابع، افزایش تاب‌آوری نظام سلامت، جلب مشارکت نهادهای مستقل، هم‌افزایی منطقه‌ای و بین‌المللی و دیپلماسی فعال برای رفع یا کاهش تحریم‌ها ضروری است.

مدیریت مهاجرت پزشکان: نامه‌ای به سردبیر
علی محمد مصدق راد،
دوره 83، شماره 5 - ( 5-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
مدیریت مهاجرت پزشکان به خارج از کشور، به‌عنوان یکی از چالش‌های مهم نظام سلامت، نیازمند رویکردی مبتنی بر تحلیل سیستمی است. در این مقاله، این مسأله با بهره‌گیری از یک مدل جامع پنج مرحله‌ای تصمیم‌گیری و حل مسأله تحلیل می‌شود. مراحل مدل عبارتند از: ۱) تعریف مسأله، که با ترسیم دقیق ابعاد، شدت و گستره مهاجرت پزشکان، تصویر روشنی از واقعیت موجود ارائه می‌دهد. ۲) تحلیل مسأله که به واکاوی علل ریشه‌ای و پیامدهای فردی، سازمانی و ملی این پدیده می‌پردازد. ۳) ارائه راهکارهای حل مسأله، که با طراحی و ارزیابی راهکارهای متناسب با علل مسأله، مسیر مداخلات هدفمند را هموار می‌کند. ۴) اجرا و پایش راهکارهای حل مسأله، که با تدوین برنامه عملیاتی، تعیین شاخص‌های ارزیابی و پیش‌بینی مکانیسم‌های اصلاح، تضمین‌کننده تحقق اهداف خواهد بود. ۵) بازخورد و یادگیری، که با ارزشیابی نهایی نتایج، مستندسازی تجربیات و ارتقای دانش سازمانی، زمینه بهبود مستمر و افزایش تاب‌آوری نظام سلامت در برابر مهاجرت نخبگان را فراهم می‌آورد.
1) تعریف مسأله: اولین و مهم‌ترین گام در حل مسأله، تعریف دقیق و مبتنی بر داده آن است. آسیب راهکار درست برای مسأله غلط، به مراتب بیشتر از آسیب راهکار غلط برای مسأله درست است. مدیران باید با پرسش‌هایی مانند «چه چیزی واقعا اتفاق افتاده است؟» و «آیا این مسأله علت است یا معلول؟» به فهم عمیق‌تری از مسأله برسند. سنجش شدت و گستره مسأله با داده‌های کمی و کیفی، زمینه‌ساز اولویت‌بندی صحیح و تخصیص بهینه منابع است. در غیر این صورت، منابع صرف مسائل کم‌اهمیت می‌شوند و مسائل حیاتی نادیده گرفته می‌شوند.
مهاجرت پزشکان، مسافرت داوطلبانه پزشکان به کشور دیگر با هدف کار کردن و ارائه خدمات سلامت در آنجا است. در سال‌های اخیر، مهاجرت پزشکان به یکی از چالش‌های جدی نظام‌های سلامت در سراسر جهان تبدیل شده است. در سال ۲۰۲۱ میلادی به‌طور متوسط ۱۹% از پزشکان فعال در کشورهای عضو سازمان همکاری و توسعه اقتصادی، آموزش پزشکی اولیه خود را در خارج از کشور دریافت کردند؛ این نسبت در کشورهایی مانند سوئیس، ایرلند، نروژ و نیوزیلند (حدود ۴۰%) بسیار بالا است.1 مهاجرت فزاینده پزشکان ایرانی به ویژه پزشکان جوان و تازه‌ فارغ‌التحصیل در سال‌های اخیر، به یکی از تهدیدهای جدی برای پایداری نظام سلامت کشور تبدیل شده است. حدود ۷۰۰۰ نفر از پزشکان عمومی و متخصص کشور در سال 1402 اقدام به مهاجرت کردند.2
2) تحلیل مسأله: یکی از رایج‌ترین خطاها در فرآیند حل مسأله، توقف در سطح معلول و غفلت از شناسایی علل ریشه‌ای مسأله است. بهره‌گیری از ابزارهایی مثل پدیده «کوه یخی»، تحلیل «پنج چرا» و «نمودار علت و معلول» به کشف منشا واقعی مسأله کمک می‌کند. تحلیل مسأله باید به شناسایی دقیق علل ساختاری، نهادی و ذهنیتی موثر در پیدایش مسأله کمک کند. در سطح ساختاری Structural، ریشه مشکلات به محدودیت منابع، ضعف زیرساخت‌ها و ناکارآمدی سازوکارهای اجرایی برمی‌گردد. در سطح نهادی Institutional، مسأله ناشی از سیاست‌ها، قوانین، برنامه‌ها، مدیریت، نظارت و هماهنگی بین نهادهای درگیر مسأله است. در سطح ذهنیتی Mental، مسأله به شیوه‌ تفکر و پارادایم ذهنی، ارزش‌ها و اولویت‌های تصمیم‌گیران مرتبط می‌شود. عوامل ذهنیتی، باعث بروز علل نهادی و آنها نیز باعث پیدایش علل ساختاری می‌شوند که در نهایت، موجب ایجاد مسأله می‌شوند. علاوه‌براین، پیامدهای مستقیم و غیرمستقیم مسأله بر افراد، ساختارها، بافتارها و فرآیندهای سازمانی باید بررسی شود. چنین تحلیلی، ضمن آشکار ساختن ارزش حل مسأله، امکان ترسیم زنجیره اثرات و پیش‌بینی آسیب‌های آتی را فراهم می‌سازد. همچنین، این مرحله مبنایی برای ارزیابی اثربخشی راهکارهای اجراشده خواهد بود، به‌طوری‌که کاهش اثرات منفی، نشانه‌ای از موفقیت راهکارها تلقی می‌شود.
عوامل سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، ساختاری، حرفه‌ای و فردی نقش تعیین‌کننده‌ای در تصمیم پزشکان برای مهاجرت دارند که به دو دسته عوامل رانشی Push factors و عوامل کششی Pull factors تقسیم می‌شوند. درآمد پایین در مقابل درآمد پزشکان خارج، تورم بالا، تاخیر در پرداخت بیمه‌ها، انتظارات غیرواقعی بیماران، فشار کاری زیاد، قراردادهای موقت، کاهش جایگاه اجتماعی، مشکلات امنیتی و قضایی، فقدان حمایت مدیران، عدم شفافیت در مسیرهای ارتقای شغلی، تغییر قوانین و مقررات و عدم ثبات در سیاستگذاری‌های سلامت، انگیزه‌های حرفه‌ای پزشکان را تضعیف کرده و آنها را به جستجوی فرصت‌های بهتر در خارج از کشور سوق داده است. از سوی دیگر، حقوق و دستمزد بیشتر، محیط کاری ایمن‌تر، کیفیت زندگی مطلوب و فرصت‌های آموزشی و شغلی مناسب برای اعضای خانواده، از مهم‌ترین عوامل جاذبه برای پزشکان در کشورهای توسعه‌یافته به شمار می‌روند.5-3
مهاجرت پزشکان ایرانی با پیامدهای مثبت و منفی در سطوح فردی، سازمانی و ملی همراه است. این مهاجرت فرصت‌هایی برای رشد حرفه‌ای، دسترسی به آموزش‌های پیشرفته، ارتقاء کیفیت زندگی، مشارکت در نظام‌های سلامت پیشرفته و بهره‌مندی خانواده پزشکان از امکانات آموزشی و شغلی فراهم می‌آورد؛ همچنین در صورت حفظ ارتباط با کشور، امکان انتقال دانش، تجربه و ایجاد شبکه‌های علمی بین‌المللی را نیز به دنبال دارد. با وجود این، خروج فزاینده پزشکان متخصص، موجب کاهش ظرفیت ارائه خدمات درمانی، کاهش دسترسی مردم به خدمات تخصصی در مناطق محروم، افزایش بار کاری و فشار روانی بر پزشکان باقی‌مانده، تضعیف روحیه و انگیزه در میان کادر درمانی و افزایش احتمال خطاهای پزشکی می‌شود. این روند همچنین، به تضعیف سرمایه انسانی حوزه سلامت، کاهش جذابیت رشته پزشکی برای نخبگان، تضعیف اعتماد عمومی به نظام سلامت، تشدید نابرابری سلامت بین مناطق شهری و روستایی و هدررفت سرمایه ملی منجر می‌شود. در حوزه آموزش پزشکی نیز، مهاجرت اعضای هیأت علمی و متخصصان با تجربه، موجب اختلال در فرآیند تربیت نسل جدید پزشکان، کاهش کیفیت آموزشی و تضعیف ظرفیت‌های پژوهشی و نوآوری در علوم پزشکی کشور می‌شود.6
3) ارائه راهکارهای موثر حل مسأله: راهکارهای حل مسئله باید با رویکردی سیستمی طراحی شوند و بر نقاط اهرمی Leverage points تمرکز کنند؛ نقاطی که مداخله‌ای کوچک در آنها پیامدهای گسترده و پایدار در کل نظام سلامت ایجاد می‌کند.7 در بعد ساختاری، تقویت منابع، توسعه زیرساخت‌های ارتباطی و اطلاعاتی و بهبود فرآیندهای اجرایی ضرورت دارد. در سطح نهادی، بازطراحی سازوکارهای مدیریتی، اصلاح قوانین و مقررات، ارتقای ظرفیت یادگیری و نوآوری، بهبود نظام انگیزشی و تقویت هماهنگی بین‌سازمانی اهمیت می‌یابد. در سطح ذهنیتی، بازتعریف اهداف، ارزش‌ها و الگوهای فکری، زمینه‌ساز تغییرات عمیق و ماندگار می‌شود. مداخلات ساختاری و نهادی، دارای اثرات سطحی و کوتاه‌مدت و مداخلات ذهنیتی دارای اثرات عمیق و پایدار هستند. راهکارهای حل مسأله باید از نظر اجرایی، فرهنگی، عملیاتی و اقتصادی قابل تحقق باشند. هر راهکار باید از نظر پیامدهای کوتاه‌مدت و بلندمدت ارزیابی شود تا از ایجاد مسائل جدید یا تشدید مسائل موجود جلوگیری شود. با مقایسه گزینه‌ها بر اساس معیارهایی چون اثربخشی، پایداری، مقبولیت اجتماعی و انطباق با منابع و ظرفیت‌های اجرایی، بهترین راهکارها برای اجرا انتخاب می‌شوند.
راهکارهای مدیریت مهاجرت پزشکان باید با تمرکز بر نقاط اهرمی موثر، به‌ویژه در سطوح عمیق‌تر سیستم طراحی شوند. اصلاح نظام پرداخت و تعرفه‌های پزشکی، افزایش درآمد و بهبود شرایط کاری، ارائه تسهیلات مسکن و امکانات رفاهی و ایجاد امنیت شغلی از طریق قراردادهای پایدار و مسیرهای شفاف ارتقاء حرفه‌ای، از جمله اقدامات ضروری در سطح ساختارهای نهادی و نظام‌های انگیزشی هستند. تقویت زیرساخت‌های پژوهشی، ارتقاء جایگاه اجتماعی پزشکان و اصلاح قوانین پزشکی برای کاهش ترس از شکایت، در کنار ایجاد بیمه‌های حرفه‌ای و سیستم بررسی شکایات تخصصی، به کاهش ریسک‌های شغلی و افزایش اعتماد حرفه‌ای کمک می‌کنند. در سطحی عمیق‌تر، طراحی مشوق‌های هدفمند برای خدمت در مناطق محروم، به‌ویژه در قالب تسهیلات مالی، آموزشی و نظام‌های حمایتی برای پزشکان جوان، باید با بازنگری در اهداف کلان نظام سلامت و بازتعریف ارزش‌های حرفه‌ای همراه باشد. بهره‌گیری از ظرفیت دیپلماسی سلامت، توافق‌نامه‌های دوجانبه با کشورهای مقصد و اجرای برنامه‌های بازگشت نخبگان، به تغییر پارادایم‌های حاکم بر سیاستگذاری منابع انسانی در سلامت منجر می‌شوند. همچنین، ایجاد سامانه ملی پایش مهاجرت با ارتقای جریان اطلاعات و یادگیری سازمانی، زمینه‌ساز تصمیم‌گیری داده‌محور و اصلاح مستمر راهبردها خواهد بود.10-8
4) اجرا و پایش راهکارهای حل مسأله: اجرای راهکارهای حل مسأله نیازمند تدوین برنامه‌ای عملیاتی دقیق و قابل پایش است که در آن مسئولیت‌ها، زمان‌بندی‌ها و شاخص‌های ارزیابی به‌روشنی تعریف شده باشند. سازوکارهایی باید برای شناسایی موانع اجرایی، ایجاد ظرفیت‌های انعطاف‌پذیر در برابر تغییرات محیطی و برقراری ارتباط مؤثر با ذی‌نفعان کلیدی طراحی شود. آموزش کارکنان، تخصیص منابع کافی و استفاده از داده‌های معتبر برای پایش مستمر، از دیگر الزامات این مرحله‌ هستند.
در زمینه مدیریت مهاجرت پزشکان، اجرای راهکارها باید با طراحی برنامه‌های ملی و سازمانی مثل تشکیل کارگروه‌های تخصصی در وزارت بهداشت، تدوین بسته‌های انگیزشی برای پزشکان در معرض مهاجرت و ایجاد سامانه‌های بازخورد حرفه‌ای همراه باشد. استفاده از داده‌های ثبت‌شده وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی، امکان رصد دقیق روند   مهاجرت، تحلیل الگوهای خروج و ارزیابی اثربخشی مداخلات را فراهم می‌کند. تعیین شاخص‌هایی مانند نرخ مهاجرت سالانه، سطح رضایت شغلی و میزان مشارکت پزشکان در برنامه‌های ملی، نقش مهمی در اصلاح و بهبود مستمر سیاست‌ها ایفا می‌کنند. ارتباط مستمر با انجمن‌های علمی، دانشگاه‌ها و نهادهای صنفی نیز به تقویت اجرای راهکارها و افزایش اثربخشی آن‌ها کمک می‌کند.
5) بازخورد و یادگیری: مرحله پنجم مدل حل مسأله به ارزیابی نتایج و بازخوردگیری اختصاص دارد. این مرحله میزان موفقیت راهکارهای اجرا شده را مشخص می‌کند و نقش مهمی در ارتقای دانش سازمانی و آمادگی برای مواجهه با مسائل مشابه در آینده دارد. مستندسازی فرآیندها، تحلیل قوت‌ها و ضعف‌ها و ترویج فرهنگ یادگیری از تجربیات و اشتباهات، به تکامل تدریجی مدل حل مسأله کمک می‌کند. بازخوردهای حاصل از اجرا باید به‌صورت ساختاریافته جمع‌آوری و تحلیل شوند تا زمینه اصلاحات هدفمند، بهبود مستمر و افزایش تاب‌آوری سازمان فراهم شود.
در زمینه مدیریت مهاجرت پزشکان، این مرحله شامل ارزشیابی دقیق نتایج حاصل از اجرای راهکارها مثل سنجش میزان کاهش نرخ مهاجرت، بهبود رضایت شغلی پزشکان و ارتقای کیفیت خدمات درمانی است. مستندسازی تجربیات اجرایی، برگزاری جلسات بازنگری با مشارکت ذی‌نفعان و انتشار گزارش‌های تحلیلی، به تقویت یادگیری نهادی و طراحی سیاست‌های منعطف‌تر در آینده کمک می‌کند. این فرآیند، پایه‌ای برای ایجاد چرخه‌ای پویا از یادگیری، اصلاح و نوآوری در مدیریت منابع انسانی متخصص در نظام سلامت خواهد بود.
مهاجرت پزشکان نباید فقط از دیدگاه سنتی فرار مغزها Brain drain تحلیل شود. در مقابل، ظرفیت‌هایی برای جذب مغزها Brain gain از طریق بازگشت دانش، انتقال فناوری و ایجاد شبکه‌های علمی بین‌المللی وجود دارد. بنابراین، هدف غایی مدیریت این پدیده، باید حرکت به سمت تحقق چرخش مغزها Brain circulation باشد که در آن دانش و تخصص پزشکان به عنوان سرمایه‌ای سیال، هم به نفع نظام سلامت جهانی و هم به سود توسعه ملی جریان می‌یابد. دستیابی به این چشم‌انداز، مستلزم اتخاذ یک رویکرد سیستمی و استراتژیک در ساختارهای سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی، اداری و آموزشی کشور است.
 
زمان شروع اپیدورال با معیار وضعیت سر جنین در زایمان بی درد: یک نامه به سردبیر
بنفشه مشاک، رضا تقوائی، رضا پیامی، محمد حسین شاکری گوکی، فاطمه جواهری، رویا بوالحسنی،
دوره 83، شماره 6 - ( 6-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
امروزه باتوجه به خطرات و عوارض سزارین، پیشرفت به سمت روش‌های زایمان طبیعی بدون درد اهمیت پیدا کرده است، بی‌حسی اپیدورال (Epidural) روشی است که ضمن حفظ هوشیاری، قسمت تحتانی بدن بی‌درد می‌شود. در این روش یک کاتاتر (لوله‌ای بسیار باریک و انعطاف‌پذیر) را در فضای اپیدورال که در بیرون غشای پوشاننده طناب و مایع نخاعی (دورا) قرار دارد تعبیه می‌کنند و از طریق آن، داروی بی‌حسی را تزریق می‌کنند، در حال حاضر بی‌دردی اپیدورال پرکاربردترین روش برای کاهش درد زایمان محسوب می‌شود.1 یکی از مسائل مهم برای زایمان بی‌درد به‌وسیله روش اپیدورال، تشخیص زمان مناسب برای انجام بی‌حسی اپیدورال است، به‌طور معمول پس از شروع فاز فعال زایمان (با معاینه دهانه رحم توسط ماما یا متخصص زنان و رسیدن دیلاتاسیون رحم چهار تا شش سانتی‌متر) و داشتن درد می‌توان بی‌حسی اپیدورال را شروع کرد، علاوه ‌براین روش، می‌توان از معیار وضعیت سر جنین از طریق بررسی دیجیتال واژن برای شروع اپیدورال استفاده کرد.2و3 وضعیت سر جنین با استفاده از فاصله لبه جلویی استخوان جنین از خارهای ایسکیوم مادر را برحسب سانتی‌متر (-5 تا +5 و -3 تا +3) نشان داده می‌شود و نقطه میانی (موقعیت صفر) به‌عنوان خارهای ایسکیوم مادر تعیین می‌شود.4 این دو روش (معیار موقعیت سر جنین و دیلاتاسیون دهانه رحم) نسبت به یکدیگر برای شروع اپیدورال از جهت تأثیر آن بر نوع زایمان (طبیعی، سزارین)، مدت‌زمان زایمان و شروع بی‌دردی در مناسب‌ترین زمان، دارای تفاوت‌هایی هستند و آگاهی از این تفاوت‌ها برای شروع یک اپیدورال مطلوب در صورت دسترسی به امکانات ضروری است. استفاده از موقعیت سرجنین برای شروع اپیدورال براساس شواهد بر روش زایمان تأثیری گذار است، هرچند که برخی شواهد نشان دادند که بی‌حسی اپیدورال با استفاده از معیار دیلاتاسیون دهانه رحم هم بر روش زایمان مادران نخست‌زا و چندزا موثر است.5و6
برخی از شواهد نشان دادند که رسیدن اتساع دهانه رحم به cm 6، آستانه زایمان فعال است و شروع بی‌حسی اپیدورال بعدازآن مؤثر است، اما محدودیت‌هایی در این مطالعات وجود دارد زیرا شواهد آنها صرفاً از کار آزمایی تصادفی کنترل‌شده گرفته‌شده است، برخی بر این باورند که چنانچه بی‌حسی اپیدورال را قبل از رسیدن اتساع دهانه رحم به بالاتر cm 4 شروع کنیم باعث افزایش طول مدت زایمان می‌شود.1 شواهد مداخلات ما در بیمارستان کمالی با کسب رضایت از بیمار، توضیح فواید و عوارض آن به نمونه ها که بیست مورد خانم های کاندید زایمان با میانگین سنی 20 تا 30 سال و با مرتبه اول زایمان الکتیو در دانشگاه علوم پزشکی البرز و تحت درمان داروی اکسی توسین زیر نظر متخصص زنان و زایمان، همچنین جهت اپیدورال تحت نظارت متخصص دانشیار بیهوشی سرکار خانم دکتر بنفشه مشاک با داروهای بوپیواکائین و فنتانیل بودند، نشان داد که با تعیین معیار موقعیت سر جنین نسبت به نقطه صفر تا cm 2 می‌توان بدون تغییر روش زایمان (از طبیعی به سزارین) و طول مدت زایمان و بهترین زمان مناسب جهت کاهش درد زایمان، بی‌حسی اپیدورال را شروع کرد که برخی از شواهد قوی نیز از تجربیات ما در قرارگیری وضعیت سر جنین حمایت می‌کند.7 در پایان شرح این تجربه بالینی، به دلیل متناقض بودن اطلاعات مطالعات قبلی و همچنین برای اثبات قطعی نتایج این پژوهش و مورداستفاده قرار دادن این پروسیجر بی‎حسی در سبک یادشده، به محققان انجام یک کار آزمایی بالینی آینده‌نگر در راستای این موضوع پیشنهاد می‌گردد.
 
استفاده از پروپوفول پیش از کلامپ بندناف در جراحی سزارین تحت بی‌حسی اسپاینال در مادران دارای تهوع و اضطراب: یک نامه به سردبیر
محمد حسین شاکری گوکی، رضا پیامی، فرزانه جدیدی، فاطمه جواهری، مبین غنی‌پور، ملیکا امیدوار،
دوره 83، شماره 8 - ( 8-1404 )
چکیده
سردبیر محترم
بی‌حسی نخاعی (Spinal anesthesia) یکی از روش‌های بلوک نوروآگزیال است که با تزریق داروی بی‌حسی در فضای ساب‌آراکنوئید، برای ایجاد بی‌حسی نیمه تحتانی بدن به کار می‌رود.1 این روش به‌دلیل مزایای متعددی ازجمله حفظ هوشیاری مادر، کاهش خطر آسپیراسیون ریوی، کاهش خونریزی حین عمل و بهبود پیامدهای جراحی، به‌طور گسترده در عمل سزارین مورداستفاده قرار می‌گیرد.2
بااین‌حال، از عوارض شایع بی‌حسی نخاعی می‌توان به بروز تهوع و استفراغ حین عمل (Intraoperative nausea and vomiting, IONV)، هایپوتانسیون، اضطراب و بی‌قراری اشاره کرد.3و4 اضطراب مادر و هیجان‌های مرتبط با آن به‌صورت طیفی از علائم روان‌شناختی و جسمانی قابل‌مشاهده هست. تهوع و استفراغ ناشی از بی‌حسی نخاعی عمدتاً به دلیل افت فشارخون به‌واسطه بلوک سمپاتیک ایجاد می‌شود. بر این اساس، اصلاح افت فشارخون با استفاده از وازوپرسورهایی مانند افدرین یا فنیل‌افرین به‌عنوان درمان اصلی توصیه می‌شود و در صورت تداوم علائم، داروهای ضد تهوع نظیر اندانسترون می‌توانند به‌صورت درمان کمکی مورداستفاده قرار گیرند.5
علیرغم اصلاح هایپوتانسیون و بهبود نسبی تهوع و استفراغ، برخی بیماران همچنان علائمی مانند احساس تنگی نفس، گرگرفتگی، نگرانی و سردرد را گزارش می‌کنند که گاهی با پاسخ‌های حرکتی نظیر حرکات اندام‌های فوقانی همراه است.6و7 براساس شواهد پیشین، این علائم علیرغم طبیعی شدن فشار متوسط شریانی می‌تواند ناشی از عواملی نظیر بلوکه شدن حس عمقی قفسه سینه و شکم، وازودیلاسیون پوستی ناشی از بلوک سمپاتیک، عدم تطابق حسی به‌دلیل کاهش تون سمپاتیک، تحریک سیستم لیمبیک، اثرات دارویی افدرین و تغییرات تنظیم جریان خون مغزی باشد.
پروپوفول به‌طور گسترده به‌عنوان داروی القای بیهوشی پیش از کلامپ بندناف در بیهوشی عمومی و همچنین به‌عنوان یک داروی آرام‌بخش برای کاهش تهوع و استفراغ پس از کلامپ بندناف در بی‌حسی نخاعی مورداستفاده قرارگرفته است.8
در تجربه بالینی محدود ما در زایشگاه نیک‌نفس رفسنجان، در 50 مادر بارداری که برای سزارین تحت بی‌حسی نخاعی قرار گرفتند و پس از اصلاح افت فشار متوسط شریانی و دریافت وازوپرسورهایی مانند افدرین یا فنیل‌افرین همچنان دچار تهوع و استفراغ، سردرد و اضطراب قابل‌توجه بودند، با در نظر گرفتن شرایط مناسب جنینی وضعیت غیربریچ، غیرعرضی و غیر (Occiput posterior) و با هماهنگی گروه بیهوشی و جراحی جهت خروج جنین (Fetal extraction) و کلامپ بندناف در کمتر از سه دقیقه، پروپوفول به‌صورت بولوس وریدی با دوز mg/kg 1-5/0 قبل از کلامپ بندناف تزریق شد. این مداخله باهدف کنترل اضطراب، سردرد و سایر عوارض ناشی از بلوک سمپاتیک، بدون بروز دپرسیون تنفسی قابل‌توجه انجام گرفت.
در این مشاهدات، نمره آپگار نوزادان در دقیقه پنجم پس از کلامپ بندناف برابر یا بالاتر از عدد 9 گزارش شد و مادران کاهش قابل‌توجهی در تجربه اضطراب، تهوع و استفراغ حین عمل بیان کردند. بااین‌حال، به‌منظور تأیید ایمنی و اثربخشی این رویکرد، انجام مطالعات تصادفی‌سازی‌شده کنترل‌شده ضروری به‌نظر می‌رسد.
 
صفحه 3 از 3    
اولین
قبلی
1
2
3
بعدی
آخرین
 

کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2026 , Tehran University of Medical Sciences, CC BY-NC 4.0

Designed & Developed by : Yektaweb