مجله دانشکده پزشکی

---

بیماری وگنریک واسکولیتنکروزانت وگرانولوماتوز دستگاه تنفسی فوقانی و تحتانی همراه گلومرولونفریت است.هر چند بدلیل رسوب کمپلکس ایمنی و وجود آن در گردش خون بعضی از بیماران احتمال واکنش هیپرسانس تیویته مطرح شده، هنوز علت آن ناشناخته باقی مانده است.ارجحیت جنسی این بیماری در مردها، و میزان بروز آن بین 6/1 تا 2 برابر زنها تخمین زده شده است. سن بروز بیماری وگنر از اوائل کودکی تا سنین آخر عمر و شیوع بیشتر آن در سن 40 سالگی است. برای تشخیص قطعی بیوپسی از دستگاه تنفسی (فوقانی یا تحتانی) و کلیه الزامی است. این عارضه می تواند محدود به دستگاه تنفسی بوده (فرم محدود) و یا همه ارگانها از جمله کلیه ها را گرفتار کند (فرم منتشر) بیوپسی کلیه این بیماران نشان دهنده طیف وسیعی از ضایعات، اعم از گلومرونفریتهای خفیف، فوکال یا سگمانتال تا گلومرولونفریتهای منتشر نکروزانت و برق آسا با تغییرات پرولیفراتیو و Cresentic است. ارگانهای دیگری که در وگنر ممکن است گرفتار شوند عبارتند از:مفاصل چشم، پوست، سیستم عصبی، قلب، کبد،عقده های لنفاوی و .... از نظر علائم عمومی این بیماران غالباً دچار تب، ضعف عمومی، کاهش وزن بوده و آنمی که عمدتاً نورموکروم نورموسیتر است همراه با سدیمان بالا دارند. ترومبوسیتوز نیز اغلب قبل از شروع درمان مشاهده می شود. بعضی از ایمون گلبولینها در جریان این بیماری ممکن است افزایش یابند (IgA,M)پیش آگهی در موارد محدود خوب و در مواردی که کلیه ها گرفتار شده باشند قبل از درمان با مواد سیتوتوکسیک بدوسور ویوال 5 ماهه دارد. با درمان سیکلوفسفامید و استروئید بخصوص قبل از پیدایش علائم کلیوی پیش آگهی امیدوار کننده است.در این مقاله دو مورد گرانولوماتوزوگنراز بیمارستان دکتر شریعتی دانشگاه تهران معرفی و از نظر علائم و نشانه های بالینی، آزمایشگاهی ، با گزارشات خارجی مورد مقایسه، بررسی و مطالعه قرار میگیرد.

---

برونکوآلوئلارسل کارسینوما یکی از تومرهای نادر است که رویهم رفته بیش از 1 الی 2% تومرهای بدخیم ریه را تشکیل نمیدهد. شیوع نسبی آن بین سنین 50 تا 70 سالگی است. ارجحیت جنسی بخصوص ندارد. بیشتر معتقدند از سلولهای تیپ II آلوئلی منشاء می گردد.انتشار تومر از طریق مجاری برنشی و همچنین انتشار لنفاتیک ذکر شده است. از نظر ظاهر تومر ممکن است بصورت یک کانون منفرد یا وجود چند ندول نزدیک به هم در یک سگمان یک لب یا در دو ریه بطور منتشر دیده شود. گاهی منظره ظاهری شبیه پنومونی است. فرم منتشر بصورت ندولاسیون پراکنده در یک یا در دو ریه دیده می شود.تابلوی بالینی متغیر و غالباً بدون علامت می باشد و صرفاً در رادیوگرافی روتین ریه کشف می شوند. علائم بالینی بیشتر شامل سرفه، هموپتیزی، تنگی نفس، درد سینه، آنورکسی، کاهش وزن، تب و ترومبوفلبیت است. در 20 الی 25% موارد مقدار دفع خلط موکوئید زیاد است و در درصد کمی از موارد ممکن است مایع پلور ایجاد شود.از نظر تشخیص برونکوسکپی و سیتولوژی خلط کمک کننده نیست مگر در موارد پیشرفته تشخیص قطعی با بیوپسی ریه توسط سوزن یا رزکسیون تومر یا توراکتومی انجام پذیر است. از نظر پیش آگهی در موارد موضعی و منفرد بخصوص بارزکسیون بموقع به مراتب بهتر بوده و در موارد منتشر و دو طرفه بسیار بد و سریعاً موجب نابودی بیمار می شود. این کارسینوم به رادیوتراپی و شیمی درمانی حساس نیست. طی این مقاله سه مورد برنکوآلوئلارسل کارسینوما که در بیمارستان دکتر شریعتی تهران بررسی و تشخیص داده شده مفصلاً گزارش و در بحث پایانی مقاله مورد مداقه قرار می گیرد.

---

---

 

---

زمینه و هدف: به دلیل استفاده فراوان ازداروهای ضد تشنج غیرباربیتوراتی (فنی‌توئین‌‌، کاربامازپین و والپروات سدیم) در درمان انواع تشنج، احتمال استفاده سوء و مسمومیت با داروهای فوق زیاد می‌باشد. مطالعه اخیر با هدف بررسی شیوع، عوارض و مرگ و میر ناشی از این داروها انجام شده است.
روش بررسی: 93 بیمار مسموم با داروهای فوق که به بخش مسمومین بیمارستان لقمان در طی یک سال (ازتیر82 تا تیر83) مراجعه نموده وبستری شده بودند ازطریق بررسی پرونده وتنظیم پرسش نامه درطی مطالعه ای توصیفی- مقطعی مورد بررسی قرارگرفتند. افرادی که داروهای ناشناخته ویا داروهای ضدتشنج دیگرمصرف نموده بودند از مطالعه حذف شدند. در بررسی تجزیه و تحلیل داده‌ها از روش‌های آماری توصیفی شامل فراوانی، محاسبه میانگین و میانه استفاده شد و پس از پایان کار جمع‌آوری توسط نرم افزارspss آنالیزشد.
یافته‌ها: 6/36% بیماران را جنس مذکر و 4/63% راجنس مؤنث تشکیل دادند، میانگین سنی مراجعین حدود5/24 سال بود، 29% سابقه مصرف قبلی دارو را داشتند و در 4/20% سابقه خودکشی قبلی دیده شد. میانگین فاصله زمانی بین مصرف دارو و مراجعه 6 ساعت بود. در56% موارد در زمان مراجعه کاهش سطح هوشیاری به درجات مختلف مشاهده شد، 90% افرادی که سطح سرمی دارو در آنها اندازه‌گیری شده بود سطح سرمی بالا داشتند. 8% بیماران دچار عوارضی نظیر اختلالات تنفسی و عفونت ادراری شده بودند و 5/4% موارد در بخش مراقبت‌های ویژه بستری شدند، میزان مرگ و میر 2% بود.
نتیجه‌گیری: مطالعه اخیر شباهت‌های زیادی با مطالعات سایر کشورها دارد و نشان می‌دهد که با توجه به آمار بالای مسمومیت با داروهای فوق، لزوم بررسی در رابطه با راهکارهای پیشگیری ازطریق آموزش مصرف دارو، مراقبت‌های لازم، مشاورات روانپزشکی، ارائه درمان‌های مناسب و افزایش امکانات بخش مراقبتهای ویژه را ثابت می‌نماید.

---

زمینه و هدف: آکنه ولگاریس از شایع ترین بیماری های پوستی به ویژه در دوران نوجوانی است. مطالعات مختلف ارقام متفاوتی را در مورد شیوع آکنه صورت در کشورها و جوامع مختلف گزارش کرده اند اما تا کنون تنها موارد اندکی از آکنه تنه (پشت و سینه) گزارش شده است. اگرچه تجربیات بالینی ما بیانگر شیوع کمتر آکنه تنه در مقایسه با صورت است اما یک مطالعه جامعه نگر برای اثبات این تجارب مورد نیاز است.
روش بررسی: از 20 منطقه آموزش و پرورش شهر تهران، 5 منطقه به طریق تصادفی ساده انتخاب شدند و در هر منطقه یک دبیرستان دخترانه و یک دبیرستان پسرانه مورد بررسی قرار گرفتند. در هر دبیرستان حدود 100 دانش آموز معاینه شدند. پرسشنامه ها بر اساس اطلاعات دموگرافیک دانش آموزان، سابقه خانوادگی و معاینه بالینی آنان تکمیل شد. درجه بندی شدت آکنه بر اساس Consensus Conference on Acne Classification انجام شد.
یافته ها: 1001 دانش آموز دبیرستانی وارد مطالعه شدند (503 دختر و 498 پسر). شیوع آکنه صورت 1/91%، شیوع آکنه پشت 4/54%، و شیوع آکنه سینه 36% بود. آکنه پشت در پسران (5/58%) به طور معنی داری از دختران (9/36%) بیشتر بود((P<0/001. اما در مورد آکنه ناحیه سینه تفاوت معنی داری در دو جنس وجود نداشت. میانگین سن دانش آموزانی که مبتلا به آکنه پشت و یا سینه بودند(1/16) نسبت به دانش آموزانی که آکنه تنه نداشتند(9/15) به طور معنی داری بالاتر بود(P<0/001).سابقه مثبت خانوادگی آکنه در دانش آموزان مبتلا به آکنه تنه بیشتر بود(P<0/001).
نتیجه گیری: شیوع آکنه تنه کمتر از آکنه صورت می باشد. آکنه پشت در پسران شایع تر است. ابتلای ناحیه سینه و پشت نسبت به صورت در سنین بالاتری اتفاق می افتد. به نظر می رسد آکنه شدید ناحیه پشت در پسران شایع تر باشد.وجود سابقه خانوادگی احتمال آکنه پشت و سینه را افزایش می دهد.

 

---

زمینه و هدف : مطالعات فراوانی در رابطه با گوناگونی‌های تشریحی هر سگمان از عروق تشکیل دهنده حلقه ویلیس انجام گرفته است، ولی تعداد کمی از آنها گوناگونی‌های حلقه ویلیس را به‌صورت کلی بررسی کرده‌اند. در این مطالعه تمام حلقه ویلیس و گوناگونی‌هایش در یک گروه ایرانی مورد بررسی قرار گرفت و با مطالعات قبلی مقایسه شد. روش بررسی : گوناگونی‌های تشریحی حلقه ویلیس در مغز 132 جسد ایرانی (102 مرد بالغ و 30 جنین و نوزاد) مطالعه شد. فرآیند تشریح، جهت مطالعات و بررسی‌های بیشتر، تصویربرداری دیجیتالی شد و به کمک نرم افزار کامپیوتری قطر هر سگمان اندازه‌گیری شد. گوناگونی‌های حلقه ویلیس به‌صورت کلی و سگمانی بررسی و با مطالعات گذشته مورد مقایسه قرار گرفت. یافته‌ها : مشخص‌ترین گوناگونی هیپوپلازی یک و یا دو طرفه شریان رابط خلفی بود. در هیچکدام از شریان‌های مغزی قدامی و شریان‌های مغزی خلفی، آپلازی دیده نشد. در 3/3% از نمونه‌های جنین و نوزاد و 3% از نمونه‌های بالغ شریان رابط خلفی راست و چپ وجود نداشت. فقط در یک مورد از نمونه‌های بالغ شریان رابط قدامی آپلاستیک بود. ن تیجه‌گیری : گوناگونی‌های تشریحی حلقه ویلیس در نژاد ایرانی که در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفت با جمعیت‌های مختلفی که در مطالعات دیگر بررسی شده بودند، تفاوت قابل ملاحظه‌ای نداشت. مهمترین تفاوت بین حلقه ویلیس جنین و بالغ در قطر شریان رابط خلفی و شریان مغزی خلفی (که در تشکیل حلقه شرکت دارد) می‌باشد .

---

مقدمه: انسفالیت بیکراستاف Bickerstaff (BBE) یک بیماری نادر در سیستم عصبی مرکزی با علت ناشناخته می‌باشد. اگرچه تشخیص این بیماری دشوار است و تاکنون موردی در ایران گزارش نشده است اما با تشخیص به موقع قابل درمان می‌باشد. معرفی بیمار: خانم 83 ساله‌ای با اختلال تعادل همراه با تکلم دیس آرتریک و شروع سرگیجه از هفته گذشته مراجعه کرد. در MRI انجام شده افزایش سیگنال در ناحیه پونز مشاهده شد. بیمار با تشخیص استروک ایسکمیک تحت درمان قرار گرفت. چند روز بعد ضعف عضلانی به صورت قرینه در اندام‌های تحتانی به وجود آمد. در معاینه کاهش رفلکس‌های وتری و بروز اختلال حس عمقی دو طرفه مشاهده گشت. در بررسی مایع مغزی- نخاعی افزایش پروتیین و در EMG-NCV انجام شده پلی‌نوروپاتی حاد گزارش شد. بیمار با تشخیص انسفالیت بیکراستاف تحت درمان با IVIG و سپس کورتیکواستروئید قرار گرفت و بهبود نسبی پیدا کرد. نتیجه‌گیری: علی‌رغم علایم شدید اولیه انسفالیت بیکراستاف پیش‌آگهی مناسبی داشته اگر به درستی تشخیص و درمان گردد و اگر چه تظاهرات بالینی بسیار مهم می‌باشد ولی اقدامات پاراکلنیک نیز برای تشخیص این سندرم ضروری است.

---

زمینه و هدف: فیبریلاسیون دهلیزی شایع‌ترین آریتمی پس از عمل جراحی قلب باز است. گرچه این ریتم پس از عمل جراحی قلب خوش‌خیم بوده و در اکثر موارد به‌خودی خود پس از 24 ساعت برطرف می‌شود. اما می‌تواند در همین مدت نیز عوارض خطرناک به‌دنبال داشته باشد. جهت کاهش این عارضه تمهیداتی اندیشه شده است یکی از این اقدامات انجام پریکاردیوتومی خلفی است که تاثیر آن در کاهش فیبریلاسیون دهلیزی پس از عمل مورد اختلاف نظر است.

روش بررسی: در یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده یک سو کور، پس از تایید مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه و اخذ رضایت کتبی آگاهانه، 174 نفر از بیماران کاندیدای بای‌پس کرونر الکتیو (87 نفر در هر گروه) پس از اعمال معیارهای ورود و خروج و پس از همسان‌سازی متغیرهای مداخله‌گر عمده در سال‌های     89-1388 وارد مطالعه شدند. هم‌زمان با انجام جراحی بای‌پس کرونر، در یک گروه پریکاردیوتومی خلفی و در گروه دیگر، بدون پریکاردیوتومی خلفی عمل جراحی انجام شد. بیماران از لحاظ پیامدهای مهم مطالعه، به‌خصوص بروز آریتمی در طی یک هفته اول پس از عمل، مورد بررسی قرار گرفتند.

یافته‌ها: شیوع فیبریلاسیون دهلیزی پس از عمل در گروهی که تحت بای‌پس کرونر با پریکاردیوتومی خلفی قرار گرفتند کمتر از گروه دیگر بود (004/0P<). 

نتیجه‌گیری: این مطالعه نشان داد انجام پریکاردیوتومی خلفی همراه با بای‌پس کرونر الکتیو می‌تواند باعث کاهش شیوع میزان فیبریلاسیون دهلیزی پس از عمل الکتیو در این بیماران شود.

---

زمینه و هدف: وجود ضایعه حاد در تصویربرداری با تشدید مغناطیسی (MRI) مغز با پخش وزنی یا تصویرگیری دیفیوژن (Diffusion Weighted Imaging, DWI) در مبتلایان به حملات ایسکمیک گذرا (Transient Ischemic Attack, TIA) ارزش پیش‌گویی‌کننده برای وقوع سکته مغزی ایسکمیک بعدی در کوتاه‌مدت دارد. لذا شناخت ریسک فاکتورهایی که می‌توانند از لحاظ بالینی با وجود ضایعه در نمای DW مرتبط باشند، در رویکرد مناسب به بیماران مبتلا به TIA کمک‌کننده است. مطالعه ما به‌دنبال یافتن پاسخ آن است که مشاهده ضایعه در DWI بیماران دچار TIA با چه فاکتورهای بالینی در ارتباط است.
روش بررسی: پنجاه بیمار مبتلا به TIA به‌صورت متوالی، وارد مطالعه شدند. از تمام این بیماران شرح حال اخذ شد و آنان تحت معاینه کامل اعصاب و مطالعات آزمایشگاهی قرار گرفتند. از بیماران در فاصله زمانی حداکثر 72 ساعت، MRI مغز با نمای DW تهیه شد.
یافته‌ها: ضایعه حاد در 16% بیماران در نمای DW مشاهده شد. هم‌چنین، ارتباط معنی‌داری بین وجود ضایعه حاد در نمای DW با مدت زمان حمله (0003/0P=)، سابقه دیابت ملیتوس (02/0P=) و همراهی فلج یک‌طرفه صورت (008/0P=) مشاهده شد. سایر متغیرها چون سن، سابقه فشارخون، هیپر لیپیدمی، وجود TIA قبلی و نیز اختلال حسی، سردرد، سرگیجه و اختلال بینایی رابطه معنی‌داری با وجود ضایعه حاد در نمای DW نداشتند.
نتیجه‌گیری: از لحاظ بالینی، طول مدت علایم، وجود دیابت ملیتوس و نیز همراهی فلج یک‌طرفه صورت می‌تواند بیان‌گر احتمال بالاتری از وجود ضایعه حاد در نمای DW باشد که این به معنای آن است که خطر بیش‌تری برای ابتلا به استروک در کوتاه‌مدت وجود دارد.

---

زمینه و هدف: با وجود پیشرفت‌های اخیر در بررسی و درمان ناباروری، افزایش میزان بارداری و کاهش سقط جنین چشمگیر نبوده است. در مطالعه حاضر اثربخشی این دارو بر نتایج تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم ارزیابی شد. روش بررسی: پژوهش نیمه‌تجربی حاضر در زنان نابارور کاندید تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم در فاصله زمانی آغاز سال 1390 تا پایان شهریور 1392 انجام شد. تجویز پردنیزولون از یک روز پیش از انتقال جنین تا هفت روز با دوز mg 20 در روز شروع و سپس با mg 10 در روز تا هفت روز بعد ادامه یافته و سپس متوقف شد. پیگیری با انجام آزمایش هورمون بتای گنادوتروپین جفتی انسان در روز 16 پس از انتقال جنین و سپس به‌وسیله سونوگرافی در هفته‌های شش، 12 و 20 انجام شد. یافته‌ها: میانگین± انحراف‌معیار سن و طول مدت ناباروری 181 بیمار مورد بررسی به‌ترتیب 07/6±42/30 و 54/5±69/7 سال بود. 138 (7/44%) از جنین‌های منتقل شده گرید A داشتند. پیامدهای باروری در انتقال جنین تازه یا فریز شده تفاوت معناداری با یکدیگر نداشتند (05/0P>). رخداد حاملگی شیمیایی 1/48% (87 نفر)، حاملگی کلینیکی 2/44% (80 نفر)، فراوانی سقط پیش از شش هفته در زنان با حاملگی داخل رحمی، 9/5% (پنج نفر)، رخداد سقط پیش از هفته 20 بارداری 9/12% (11 نفر)، فراوان چند‌قلویی 5/32% (26 نفر) و حاملگی خارج رحمی 3/2% (دو نفر) بود. نتیجه‌گیری: به‌نظر می‌رسد استفاده از پردنیزولون با افزایش نسبی رخداد حاملگی و کاهش نسبی سقط بوده و استفاده از آنرا در پروتکل‌های درمانی تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم ممکن می‌نماید.

---

---

---

زمینه و هدف: بروز بیماری Multiple sclerosis (MS) فرم پیشرونده اولیه (Primary progressive multiple sclerosis, PPMS) می‌تواند به‌واسطه عواملی مانند مواجهه با نور آفتاب و میزان فعالیت فیزیکی کاهش یابد. هدف این مطالعه تعیین اثر مواجهه با نور آفتاب و میزان فعالیت فیزیکی در بروز بیماری مذکور است.
روش بررسی: این مطالعه، مورد-شاهدی است که در آن موارد بیماران MS فرم پیشرونده اولیه و کنترل‌های سالم از جمعیت عمومی شهر تهران از شهریور 1398 تا شهریور 1399 گردآوری شده‌اند. برای انتخاب کنترل‌های همسان براساس جنس از روش شماره‌گیری تصادفی تلفنی (RDD) استفاده شده است. میزان مواجهه با نور آفتاب بر حسب ساعت و مواجهه در دو گروه سنی 13-19 سال و بالای 20 سال در دو فصل زمستان و تابستان ارزیابی شد. میزان فعالیت فیزیکی نیز در هفته محاسبه گردید.
یافته‌ها: مطالعه روی 146 مورد و 294 کنترل انجام گردید. مواجهه با نور آفتاب در فصل تابستان در گروه سنی         19-13 سال با بروز بیماری ارتباط منفی داشت (82/0-57/0CI=) 68/0OR=). این ارتباط منفی در میزان مواجهه 5/0 تا 2 ساعت در تابستان در گروه مردان (53/1730-39/10CI=) 10/134OR=) در گروه خانم‌های با مواجهه بالای پنج ساعت درتابستان (96/0-01/0CI=) 09/0OR=) رویت شد. در گروه بالای 20 سال مواجهه با نور آفتاب در فصل تابستان (66/0-36/0CI=) 49/0OR=) و زمستان (28/0-07/0CI=) 14/0=OR) با بروز بیماری ارتباط منفی داشت. فعالیت فیزیکی بالا در هفته در گروه زنان با بروز بیماری ارتباط منفی داشت (59/26-05/1=CI) 30/5=OR).
نتیجه‌گیری: مواجهه با نور آفتاب در فصل زمستان و تابستان با بروز بیماری ارتباط منفی داشته است. فعالیت فیزیکی نیز تنها در مقادیر بسیار بالا و گروه زنان با بروز بیماری ارتباط منفی داشته است.

---

---

زمینه و هدف: رژیم Hyper-CVAD یکی از مهمترین رژیم‌های مورد استفاده در درمان بیماران مبتلا به لوکمی حاد لنفوسیتی (ALL) در ایران می‌باشد.
روش بررسی: این مطالعه توصیفی در طول بازه زمانی فروردین 1395 تا فروردین 1398، در بیمارستان سیدالشهدا (ع) اصفهان بر روی 90 بیمار مبتلا به ALL تحت درمان با رژیم Hyper-CVAD صورت گرفت. اطلاعات دموگرافیک، بالینی و همچنین اطلاعات مربوط به بقای کلی، بقای بدون پیشرفت بیماری و میزان پاسخدهی کلی بیماران مورد ارزیابی قرار گرفت.
یافته‌ها: میانگین بقای کلی و بقای بدون پیشرفت بیماران به‌ترتیب 93/2±48/44 ماه و 30/3±44/44 ماه تخمین زده شد. از بین بیماران، 4/84% وارد بهبودی کامل شدند. متغیر بهبودی کامل به تنهایی بر میزان بقای کلی بیماران موثر می‌باشد. 40% از بیماران در این مطالعه در نهایت فوت کرده‌اند.
نتیجه‌گیری: نتایج به‌دست آمده با سایر مطالعات صورت گرفته در این زمینه همخوانی داشت و قابل استفاده جهت مقایسه با رژیم های درمانی جدید است.
 

---

زمینه و هدف: سیستم‌های رابط مغز و رایانه از طریق سیگنال‌های مغزی امکان ارتباط با دنیای بیرون را بدون استفاده از واسطه‌های فیزیولوژیکی برای افراد دارای ناتوانی جسمی فراهم می‌کند. یکی از انواع این سیستم‌ها، سیستم‌های مبتنی بر تصور حرکتی است. از مهمترین بخش‌ها در طراحی این سیستم‌ها، طبقه‌بندی سیگنال‌های مغزی مبتنی بر تصور حرکت به کلاس‌های تصور حرکت به‌منظور تبدیل به فرمان کنترلی است. در این مقاله یک روش نوین طبقه‌بندی سیگنال‌های مغزی مبتنی بر تصور حرکتی با استفاده از روش‌های یادگیری عمیق ارایه شده است.
روش بررسی: این مطالعه مقطعی در دانشکده فناوری‌های نوین پزشکی دانشگاه علوم‌ پزشکی اصفهان از بهمن 1398 تا تیر 1401 انجام شد در بلوک پیش-پردازش قطعه‌بندی سیگنال‌های مغزی، انتخاب کانال‌های مناسب و استفاده از فیلتر باترورث (Butterworth filter)، سپس تبدیل موجک جهت انتقال به حوزه زمان-فرکانس و در قسمت طبقه‌بندی از دو طبقه‌بند شبکه یادگیری عمیق کانولوشنی یک‌بعدی با دو معماری و شبکه یادگیری عمیق کانولوشن دوبعدی با دو معماری با ورودی سه موجک مادر Cmor، Mexicanhat و Cgaus به کار گرفته شده و درنهایت عملکرد شبکه‌ها بررسی شده‌اند.
یافته‌ها: سه کانال برای 9 سوژه موردنظر، به‌عنوان بهترین کانال‌ها انتخاب شدند. همچنین پس از یافتن پارامترهای بهینه در ساختار داده، تبدیل موجک با موجک مادر Cgaus بالاترین درصد را در دو معماری پیشنهاد شده، دارد. صحت 53/92%، بالاترین صحت مربوط به معماری دوم شبکه عصبی کانولوشن دوبعدی پیشنهاد داده شده است.
نتیجه‌گیری: نتایج به‌دست آمده از شبکه‌های پیشنهاد شده، نشان‌دهنده آن است که شبکه‌های یادگیری عمیق مناسب می‌توانند به‌عنوان ابزاری مناسب و دقیق برای طبقه‌بندی دادگان مبتنی بر تصور حرکت مورد استفاده قرار گیرند.
 

---

سردبیر محترم
مطابق اصول عدالت اجتماعی و عدالت در سلامت، سلامت یک حق همگانی است. نظام سلامت، وظیفه خطیر تامین این کالای راهبردی را برعهده دارد. این نظام از اجزای مختلفی ساخته شده که باید همانند یک سیستم هدفمند، در کنار هم تشکیل یک کل منسجم را داده و موجبات تولید سلامت را برای همه گروه‌های جمعیتی فراهم نماید.¹ جامعه سالم، بخش مهمی از فرآیند رشد و توسعه همه‌جانبه کشورها را شکل می‌دهد. یکی از اجزای حیاتی نظام سلامت ایران (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)، معاونت تحقیقات و فناوری بوده که مهمترین حامی پژوهشگران و تحقیقات انجام گرفته در این حوزه است.
تحقیقات کاربردی در حیطه‌های مختلف علمی انجام می‌شوند، تا نتایج آنها در سیاست‌گذاری‌ها و برنامه‌ریزی‌های مبتنی بر شواهد مورداستفاده متولیان مربوطه قرار ‌گیرند.² همه این تحقیقات، نیازمند داده‌های معتبر، روزآمد و در دسترس هستند. داده‌ها، اطلاعاتی خام و مبنایی برای استدلال، مباحثه و محاسبه هستند.³ در حالت کلی، طبق یک راهنما، داده‌ها را می‌توان در دو دسته داده‌های اولیه و داده‌های ثانویه قرار داد. داده‌های اولیه مستقیماً توسط پژوهشگران در فعالیت‌های میدانی جمع‌‌آوری و سپس تحلیل می‌شوند. داده‌های ثانویه نیز به شکل منظمی توسط سازمان‌های بهداشتی و درمانی جمع‌آوری و جهت استفاده مدیران دسته‌بندی می‌گردند.⁴
در کشورهای پیشرو و توسعه یافته علمی، بیشتر سازمان‌ها هم در بخش سلامت و هم در سایر بخش‌ها، داده‌های ثانویه تولیدی خود را بر روی وب‌گاه و سامانه‌های آن سازمان قرار می‌دهند تا در جهات گوناگون، موردبهره‌برداری مخاطبان قرار گیرد. علاوه‌براین، داده‌ها مرتباً به‌روزرسانی شده و تاخیری در انتشار ندارند. در ادامه، پژوهشگران بنابر اهداف مطالعه خود، به‌سرعت از میان انبوه داده‌های موجود، آنهایی که نیاز دارند را دریافت می‌کنند. شواهد به‌دست‌آمده از این داده‌ها هم زمینه ارتقا همه جانبه سازمان‌ها را فراهم می‌کند.
این ارتقا عملکرد در سازمان‌های سلامت‌محور، مستقیماً بر سطح شاخص‌های سلامت جامعه تاثیرگذار است. متاسفانه در کشور ما، شرایط به گونه‌ای متفاوت رقم می‌خورد (لازم به ذکر است که در زمینه گردآوری داده‌های  اولیه نیز مشکلات  عدیدی  متوجه  پژوهشگران است،  که موضوع
بحث اصلی این مقاله نیست).
پژوهشگران نظام سلامت ایران، معمولاً به‌هنگام نیاز به دریافت داده‌های ثانویه در سطوح خرد، میانی و کلان، حتی به هنگام داشتن معرفی‌نامه رسمی از مراکز تحقیقاتی که طرح اولیه مطالعه را بررسی و به تصویب خود رسانده‌اند، چالش‌های متعددی را تجربه می‌نمایند. این معضل جدی، ضمن وارد کردن حجم بالایی از استرس، پریشانی و ناامیدی به تیم تحقیق، تمرکز اصلی گروه را برهم می‌ریزد، زمان زیادی را از آنها تلف می‌کند و هزینه‌های جانبی اضافی بالایی برایشان در پی دارد. از جنبه‌ای متفاوت‌تر، تقلب در پژوهش از نوع داده‌سازی نیز یکی از پیامدهای سنگ‌اندازی و مانع‌تراشی سازمان‌های سلامت محور در مسیر در اختیار قرار دادن داده‌های ثانویه به پژوهشگران است.⁴
حجم زیادی از این داده‌های ارزشمند در اختیار سازمان‌های سلامت‌محور قرار دارد، که عملاً در مقیاس محدودی مورداستفاده درون‌سازمانی قرار می‌گیرند. از سوی دیگر، گروهی از پژوهشگران ممکن است که به‌راحتی از طریق ایجاد روابط به‌جای ضوابط قانونمند، به داده‌های مذکور دسترسی یابند و این حق به سادگی از سایر گروه‌ها گرفته شود. در ادامه نیز، عملکرد پژوهشی این دو گروه توسط یک شاخص معین نظیر h-index با یکدیگر مقایسه شود. قدر مسلم، این رخداد در نقطه مقابل عدالت علمی قرار دارد.
درمجموع، جامعه و پژوهشگران لازم و ملزوم یکدیگرند. پژوهشگران حیطه علوم سلامت، چالش‌های اصلی قرار گرفته در راستای تحقق سلامت در جامعه را شناسایی و با طرح مطالعات مختلف، درصدد رفع آنها برمی‌آیند، یک رابطه دوسویه، کارآمد و ساختارمند. هر عاملی که این رابطه را مختل کند، نظیر آنچه درخصوص داده‌های ثانویه به آن اشاره شد، باید سریعاً شناسایی و برطرف گردد. مدیران نظام سلامت در همه سطوح اجرایی (عملیاتی)، میانی و عالیه، بهتر است که با تعریف زیرساخت‌های مطلوب، حمایت کاملی (نرم‌افزاری، سخت‌افزاری، مادی، اطلاعاتی) از پژوهشگران کشور که همواره در سطوح ملی و بین‌المللی، عملکرد قابل‌توجهی را از خود نشان داده‌اند به‌عمل آورند.
همچنین، قاطعانه با انحصارگرایی و تعارض منافع فعلی درزمینه دسترسی به داده‌های ثانویه مقابله نمایند. بدین ترتیب، پژوهشگران به‌دور از هرگونه دغدغه‌مندی و با کسب تمرکز کامل، برای کمک به ارتقا هرچه ‌بیشتر سلامت کشور در همه ابعاد آن تلاش خواهند نمود. مقوله بنیادی پژوهش و پژوهش‌محوری نیز به سمت و سوی بهینه‌ای هدایت می‌گردد. پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آتی (کیفی، کمی)، چالش‌ها و موانع دسترسی به داده‌های ثانویه در رده‌های مختلف نظام سلامت بررسی شده و ساز و کارهای کاربردی برای رفع آن‌ها در اختیار سیاست‌گذاران قرار گیرد. بدین‌گونه می‌توان انتظار داشت که قوانین شفاف و مدونی برای سازمان‌های بهداشتی و درمانی در این زمینه وضع گردد و نظارت دقیقی بر اجرای آن‌ها اعمال شود.

 

---

167

---

سردبیر محترم
مطابق اصول عدالت اجتماعی و عدالت در سلامت، سلامت یک حق است. این حق باید از طرف دولت و با تولیت نظام سلامت، در اختیار همه گروه‌های مختلف جمعیتی قرار گیرد و مانعی برای دستیابی به آن وجود نداشته باشد. هر سازمانی در جامعه، برای پاسخ به نیازهای مشخصی ایجاد شده تا بتواند باری را از دوش مردم بردارد. سازمان‌های بهداشتی و درمانی نیز، از بالاترین سطح که همان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جمهوری اسلامی ایران است تا پایین‌ترین سطح که خانه‌های بهداشت روستایی هستند، هر کدام به طریقی پاسخگوی نیازهای سلامت جامعه‌اند. این سازمان‌ها شدیدا پیچیده بوده و توسط مدیران اداره می‌شوند.^1و2
سرمایه‌های انسانی، مهمترین گنجینه‌ هر سازمان هستند (اصطلاحات سرمایه‌های انسانی، کارکنان، کادر، پرسنل و ارایه‌دهندگان خدمات سلامت، مترادف یکدیگر بوده و هر کدام برای تنوع ‌بخشی به متن در موقعیتی استفاده شده‌اند). حیات سازمان به وجود آنها وابسته است. کارکنان باید از جهات گوناگون مورد توجه و رسیدگی متولیان مربوطه قرار گیرند.^3و4 هر گونه کوتاهی در این زمینه، اثرات کوتاه‌مدت، میان مدت و بلندمدت خود را بر روی شاخص‌های سلامت جامعه بروز خواهد داد. شرایط کاری مدافعان سلامت کشور را می‌توان در حال حاضر از دو جنبه اصلی بررسی کرد؛ وضعیت فعلی اقتصاد ایران و کمبود سرمایه‌های انسانی:
1- در خصوص جنبه اول، اقتصاد ایران از چالش‌های بی‌شماری همچون بی‌ثباتی، تک قطبی بودن (وابستگی به نفت)، تحریم‌های بین‌المللی، کسری بودجه، پایدار نبودن چرخه تامین مالی، بها ندادن به بخش غیردولتی و ... رنج می‌برد.⁵ بر کسی پوشیده نیست که این عوامل، باعث ایجاد تورم شدید در سال‌های اخیر شده و اقتصاد کشور را شکننده کرده است. وجود تورم بالا، باعث وخیم‌تر شدن اختلاف طبقاتی در کشور و افزوده شدن به جمعیت زیر خطر فقر می‌شود. هر دوی این حالات، تبعات اجتماعی زیادی با خود به همراه دارند و امید به آینده را از جامعه می‌گیرند.
2- در خصوص جنبه دوم، کمبود سرمایه‌های انسانی حوزه سلامت و عدم توزیع عادلانه آنها، از جمله چالش‌های همیشگی نظام‌های سلامت در کشورهای در حال توسعه است.^6و7 در ایران، وقوع همه‌گیری کووید-19 از انتهای سال 1398، فشار کاری مضاعفی را برای مدافعان سلامت در همه سطوح مراقبتی ایجاد کرد. ایثارگران سلامت برای مهار همه‌گیری با همه توانی که داشتند به دفاع از جان مردم‌شان پرداخته و شهدای بی‌شماری را تقدیم راه پرافتخار وطن کردند. پیش از آن هم، اجرای طرح تحول نظام سلامت از ابتدای سال 1393، بار کاری پرسنل بهداشت و درمان را افزایش داده بود. قدر مسلم تحت این فشار، استرس، فرسودگی شغلی و نارضایتی شغلی میان کارکنان افزایش یافته، و بهره‌وری تقلیل می‌یابد.^8و9 همچنین ورود به سایر مشاغل غیرپایه‌ای سلامت (همانند ترویج کلینیک‌های زیبایی) و ترک شغل نیز می‌تواند در این وضعیت رخ دهد.
قرارگیری دو مولفه مذکور دوشادوش یکدیگر، سرمایه‌های انسانی سلامت را برای دستیابی به استانداردهای زندگی بالاتر و جستجوی رفاه بهتر، به سوی مهاجرت وسیع‌تر به کشورهای دیگر سوق خواهد داد تا بتوانند متناسب با میزان مسئولیت‌های کاری که دارند درآمد کسب کنند. از طرفی، سایر جنبه‌های اجتماعی خود و خانواده ‌خود را ارتقا بخشند. نکته مهم اینکه مهاجرت فقط مختص ارایه‌دهندگان خدمات سلامت نیست، بلکه پژوهشگران، فعالان استارتاپ‌‎ها و اساتید دانشگاهی عضو هیات علمی را هم به این سرنوشت دچار کرده است.^10و11 مهاجرت یا فرار مغزها و نخبگان علوم سلامت، هزینه‌های بسیار بالایی برای کشور دارد. در این میان، سیستم سلامت ایران اکنون بیشتر از هر زمان دیگری نیازمند وجود مدیران الهام‌‌بخش است.
در نظام سلامت، سیاست‌گذاری، مدیریت و اقتصاد، در کنارهم تشکیل یک چرخه مسنجم و پویا را می‌دهند. سیاست‌گذاری‌های هر چند دقیق، اگر در مرحله اجرا با ضعف مدیریتی مواجه شوند نخواهند توانست که به درستی اهداف از پیش تعیین شده خود را لمس کنند.¹² یک مدیر اجرایی بهداشت و درمان، باید از توانمندی‌های بسیاری

812

برخوردار باشد، هم مهارت‌های سخت شامل دانش مدیریتی و هم مهارت‌های نرم شامل تبحر در مهارت‌های انسانی، ارتباطی و ادراکی. به‌عبارتی، یک مدیر فقط با تسلط بر مهارت‌های سخت نمی‌تواند سازمان را به درستی هدایت کرده و به موفقیت برساند، بلکه مهارت‌های نرم هم باید ضمیمه وظایف اساسی‌اش باشد. هر انسانی از جهات گوناگون متفاوت از دیگری بوده و با یک سیستم واحد مدیریتی، نمی‌توان انتظارات همه پرسنل را پوشش داد.یک مدیر الهام‌‌بخش، رهبری تربیت شده است که با مجهز بودن به مهارت‌ها و توانمندی‌های ظریف و دقیق انسانی و سلاحِ قدرتمند هوش هیجانی، به اصول و ارزش‌های اخلاقی جامعه پای‌بند است، به همه نیازهای کارکنان خود فعالانه توجه دارد، گوش شنوا دارد، اعتمادسازی می‌کند، با آنها همدل است، حامی و هم‌پا‌یشان است، به مشکلات آنها سریعا رسیدگی می‌نماید، احترام و اعتماد کارکنان خود را به‌دست می‌آورد، فرهنگ سازمانی مثبتی را در سازمان پرورش می‌دهد، ارتباطات سازمانی موثر پایه‌ریزی می‌کند، در دسترس است، خود کانال ارتباطی بازی دارد، چشم‌انداز روشنی برای دستگاه متصور است، برنامه‌ریزی گام به گام دارد، به شکل سالمی تیم‌سازی می‌کند، برای تیم اهداف شفافی تعیین می‌کند، آموزش‌های لازم در خصوص نحوه انجام فعالیت‌ها را فراهم می‌نماید، کار گروهی و یادگیری را تشویق می‌کند، انگیزه‌دهی و انرژی ‌بخشی مداوم در دستور کارش قرار دارد، راه‌حل محور است، مهارت حل مسئله دارد، تعارضات احتمالی میان افراد را برطرف می‌کند، انتقاداتش سازنده است، فرصت رشد فراهم می‌نماید، تفویض اختیار می‌کند، به نوآوری و خلاقیت بها می‌دهد، سیستم ارتقای شغلی عادلانه‌ای (مبتنی بر شایسته سالاری) تعریف می‌کند، مشوق‌های غیرمالی متنوعی دارد، به بازخوردهای دریافتی توجه دارد، سازمان را با محیط بیرونی منطبق می‌کند و در مواجهه با بحران‌ها، ضمن حفظ خونسردی، قدرت تصمیم‌گیری اثربخش دارد (موارد دیگری را نیز می‌توان به موارد فوق‌الذکر افزود). فعالیت در چنین محیطی، به احتمال بالا، برای سرمایه‌های انسانی در حیطه سلامت لذت بخش بوده و آنها را برای نشان دادن بهترین نسخه از عملکردشان تهییج می‌کند. طبق اصول بازاریابی داخلی نیز، لازمه ارایه خدمات باکیفیت به مشتریان بیرونی (مراجعه‌کنندگان)، رسیدگی دقیق به مسائل و مشکلات مشتریان درونی (کارکنان) است.³
در مجموع، حفظ، بازیابی و ارتقای سطح سلامت مردم، نیازمند وجود سرمایه‌های انسانی متخصص، تحت نظارت مدیران الهام‌بخش است. در درجه اول، مهاجرت کارکنان حوزه سلامت به ضرر جمعیت محروم و آسیب‌پذیر کشور خواهد بود، چرا که این گروه جمعیتی، بیشتر از سایرین به سیستم سلامت دولتی متکی بوده و نیازهای سلامت برآورده نشده بالاتری هم دارند. لازم به ذکر است که نگاه به موضوعات نظام سلامت باید نظام‌مند باشد. به بیانی، صرفا الهام‌بخشی مدیران نمی‌تواند سرمایه‌های انسانی را از گردونه مهاجرت خارج کند. همگام با فعالیت این مدیران، دولت‌ مردان نیز باید به اصلاح شاخص‌های اجتماعی-اقتصادی کشور اهتمام ورزند. سیاست‌گذاران و اقتصاددانان سلامت هم ضمن مذاکره و چانه‌زنی با مسئولان بالادستی، به وضعیت معیشتی کادر سلامت رسیدگی کرده و نظام پرداخت عادلانه‌ای را برای آنها تدارک ببینند. علاوه بر دلایل مطروحه، مهاجرت سرمایه‌ها ریشه‌های مهم دیگری نیز دارد. پیشنهاد می‌شود که در مطالعات آتی (کیفی، کمی)، وضعیت الهام‌بخشی مدیران فعلی نظام سلامت کشور مورد ارزیابی قرار گیرد. همچنین می‌توان شاخصی با همین عنوان را همراه با ابزار اندازه‌گیری معتبر طراحی و آماده بهره‌برداری از سوی پژوهشگران داخلی کرد.